R/ R/
Pro : ……………………………...
Pro : ……………………………... Umur : ……………………………...
Umur : ……………………………... Alamat : ……………………………...
Alamat : ……………………………...
Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter