PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. RINA dr. RINA

SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022 SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022
Ds. Jetak 001/001 Kec. Wedarijaksa, Kab.Pati Ds. Jetak 001/001 Kec. Wedarijaksa, Kab.Pati
Hp / WA : 082143306006 Hp / WA : 082143306006

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter
umum praktek mandiri menerangkan bahwa : umum praktek mandiri menerangkan bahwa :

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Jenis Kelamin: Jenis Kelamin:

Pekerjaan : Pekerjaan :

Berhubungan dengan sakit yang diderita, perlu Berhubungan dengan sakit yang diderita, perlu
beristirahat selama ……. (……………) hari beristirahat selama ……. (……………) hari
mulai dari tanggal ……….. s/d …….… 202…. mulai dari tanggal ……….. s/d …….… 202….

Pati, ……………………
Pati, ……………………
Dokter yang memeriksa,
Dokter yang memeriksa,

dr. Rina
dr. Rina
SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022
SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022