KLINIK PRATAMA BUDI NUGROHO KLINIK PRATAMA BUDI NUGROHO

KEBONAGUNG-BANDONGAN-MAGELANG KEBONAGUNG-BANDONGAN-MAGELANG
TELP. (0293) 3195321/ HP. 085869065044 TELP. (0293) 3195321/ HP. 085869065044

Surat Keterangan Dokter Surat Keterangan Dokter

No. / / / No. / / /
Yang bertandatangan di bawah ini dr. …………………………………………. Dokter Yang bertandatangan di bawah ini dr. …………………………………………. Dokter
Klinik Pratama Budi Nugroho, mengingat sumpah waktu menerima jabatan Klinik Pratama Budi Nugroho, mengingat sumpah waktu menerima jabatan
menerangkan bahwa: menerangkan bahwa:
Nama : Nama :
Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Pada saat dilakukan pemeriksaan keadaan umumnya tampak sehat dan Pada saat dilakukan pemeriksaan keadaan umumnya tampak sehat dan
tidak ditemukan gejala penyakit tertentu. tidak ditemukan gejala penyakit tertentu.
Surat ini dapat dipergunakan sebagai ……………………………………………………… Surat ini dapat dipergunakan sebagai ……………………………………………………
Surat ini tidak menerangkan bahwa yang bersangkutan bebas dari covid 19 Surat ini tidak menerangkan bahwa yang bersangkutan bebas dari covid 19
karena tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium. karena tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Berat badan : Tekanan darah: Berat badan : Tekanan darah:

Tinggi badan : Mata : Tinggi badan : Mata :
Cacat : Telinga : Cacat : Telinga :
Golongan darah : Lain-lain : Golongan darah : Lain-lain :

Magelang, Magelang,
BUKAN SURAT BUKAN SURAT
KETERANGAN BEBAS KETERANGAN BEBAS
COVID 19 COVID 19
dr.
dr.