No Faktor Risiko
1 Merokok
2 Kurang makan sayur dan buah
3 Kurang aktivitas fisik
4 Konsumsi minuman beralkohol
5 Stres / Gangguan Pendengaran
6 Berat badan (kg)
7 Tinggi badan (cm)
8 Indeks massa tubuh (kg/m2)
9 Lingkar perut (cm)
10 Tekanan darah (mmHg)
11 Gula darah puasa (mg/dL)
12 Gula darah sewaktu (mg/dL)
13 Kolesterol total (mg/dL)
14 Urid Acid (mg/dL)
15 Gangguan Penglihatan
16 Risiko kaki DM
17 Penyuluhan/ konseling berhenti merokok
18 Penyuluhan/ konseling diet sehat
19 Penyuluhan/ konseling ttg ajakan
pemeriksaan klinis payudara & IVA
20 Penyuluhan/ konseling kesehatan indera &
penglihatan dan pendengaran
21 Dirujuk
22 Obat-obatan dari Faskes/Dokter
Hasil No Faktor Risiko
1 Merokok
2 Kurang makan sayur dan buah
3 Kurang aktivitas fisik
4 Konsumsi minuman beralkohol
5 Stres / Gangguan Pendengaran
6 Berat badan (kg)
7 Tinggi badan (cm)
8 Indeks massa tubuh (kg/m2)
9 Lingkar perut (cm)
10 Tekanan darah (mmHg)
11 Gula darah puasa (mg/dL)
12 Gula darah sewaktu (mg/dL)
13 Kolesterol total (mg/dL)
14 Urid Acid (mg/dL)
15 Gangguan Penglihatan
16 Risiko kaki DM
17 Penyuluhan/ konseling berhenti merokok
18 Penyuluhan/ konseling diet sehat
19 Penyuluhan/ konseling ttg ajakan
pemeriksaan klinis payudara & IVA
20 Penyuluhan/ konseling kesehatan indera &
penglihatan dan pendengaran
21 Dirujuk
22 Obat-obatan dari Faskes/Dokter
Hasil No Faktor Risiko Hasil
1 Merokok
2 Kurang makan sayur dan buah
3 Kurang aktivitas fisik
4 Konsumsi minuman beralkohol
5 Stres / Gangguan Pendengaran

6 Berat badan (kg)

7 Tinggi badan (cm)
8 Indeks massa tubuh (kg/m2)
9 Lingkar perut (cm)

10 Tekanan darah (mmHg)

11 Gula darah puasa (mg/dL)

12 Gula darah sewaktu (mg/dL)

13 Kolesterol total (mg/dL)

14 Urid Acid (mg/dL)

15 Gangguan Penglihatan
16 Risiko kaki DM

17 Penyuluhan/ konseling berhenti merokok

18 Penyuluhan/ konseling diet sehat

19 Penyuluhan/ konseling ttg ajakan

pemeriksaan klinis payudara & IVA

20 Penyuluhan/ konseling kesehatan indera &

penglihatan dan pendengaran

21 Dirujuk

22 Obat-obatan dari Faskes/Dokter

 No. Urut: No. Urut:
Tgl Pemeriksaan: KMS POSBINDU PTM ................. Tgl Pemeriksaan: KMS POSBINDU PTM ................. Tgl Pemeriksaan: KMS POSBINDU PTM
........................... ........................... ...........................
(Penyakit Tidak Menular) (Penyakit Tidak Menular) (Penyakit Tidak Menular)

No KTP : No KTP : No KTP :

Nama : Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

JK : Laki-laki / Perempuan JK : Laki-laki / Perempuan JK : Laki-laki / Perempuan

Agama : Agama : Agama :

Alamat : Alamat : Alamat :

Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :

Status Pernikahan : Status Pernikahan : Status Pernikahan :

Gol Darah : Gol Darah : Gol Darah :

No Telp / HP : No Telp / HP : No Telp / HP :

Riwayat Penyakit Riwayat PTM Riwayat PTM Diri Riwayat Penyakit Riwayat PTM Riwayat PTM Diri Riwayat Penyakit Riwayat PTM
Keluarga Sendiri Keluarga Sendiri Keluarga

Diabetes Melitus (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Diabetes Melitus (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Diabetes Melitus (Ya / Tidak)

Hipertensi (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Hipertensi (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Hipertensi (Ya / Tidak)

Penyakit Jantung (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Penyakit Jantung (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Penyakit Jantung (Ya / Tidak)

Stroke (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Stroke (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Stroke (Ya / Tidak)

Asma (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Asma (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Asma (Ya / Tidak)

Kanker (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Kanker (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Kanker (Ya / Tidak)

Kolesterol Tinggi (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Kolesterol Tinggi (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Kolesterol Tinggi (Ya / Tidak)

PPOK (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) PPOK (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) PPOK (Ya / Tidak)

Thalasemia (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Thalasemia (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Thalasemia (Ya / Tidak)

Lupus (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Lupus (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Lupus (Ya / Tidak)

Gangguan Penglihatan (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Gangguan Penglihatan (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Gangguan Penglihatan (Ya / Tidak)

Gangguan Pendengaran (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Gangguan Pendengaran (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Gangguan Pendengaran (Ya / Tidak)
Gangguan Mental Gangguan Mental Gangguan Mental
Emosional (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Emosional (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) Emosional (Ya / Tidak)
 No. Urut:
TM .................

nular)

rempuan

Riwayat PTM Diri

Sendiri

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)

(Ya / Tidak)