KUNJUNGAN BERKALA

TAHUN : TAHUN : KARTU MENUJU SEHAT

FAKTOR RESIKO PERILAKU BULAN BULAN FAKTOR RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PENYAKIT TIDAK MENULAR
L UPT.PUSKESMAS MUARA WAHAU II
MEROKOK
P
MAKAN SAYUR DAN BUAH L IDENTITAS PASIEN
<5 PORSI SEHARI P No Urut Pendaftaran : .........................................................
L NO KTP : .........................................................
KURANG AKTIFITAS FISIK
P Nama Lengkap : .........................................................
KONSUMSI MINUMAN L Tanggal Lahir/Umur : .........................................................
BERALKOHOL P Jenis Kelamin : .........................................................
Suku : .........................................................
MASALAH KESEHATAN
NO TANGGAL TANGGAL DII RUJUK ALASAN DI RUJUK Agama : .........................................................
YANG DI TEMUKAN SARAN DAN TINDAK LANJUT
Alamat : .........................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Status Perkawinan : .........................................................
Golongan Darah : .........................................................

KUNJUNGAN PERTAMA
PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA DIRI SENDIRI
Penyakit Diabetes (Ya/Tidak) Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)
Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak) Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)
Penyakit Jantung (Ya/Tidak) Penyakit Jantung (Ya/Tidak)
Penyakit Stroke (Ya/Tidak) Penyakit Stroke (Ya/Tidak)
Penyakit Asma (Ya/Tidak) Penyakit Asma (Ya/Tidak)
Penyakit Kanker (Ya/Tidak) Penyakit Kanker (Ya/Tidak)
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)
PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PTM
KUNJUNGAN BERKALA
Tahun Tahun
TOLAK UKUR Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
>27 KG/M2
IMT 25-27 KG/M2
18.5-25 KG/M2

P > 90 CM; W > 80 CM

LINGKAR PERUT
P< 90 CM; W < 80 CM

>140/90mmHg
TEKANAN DARAH 130-139/80-89mmHg
<130/80/mmHg

>200 mg/dl
GULA DARAH SEWAKTU 145 - 199 mg/dl
80-144 mg/dl

> 190 mg/dL

KOLESTEROL TOTAL 150 - 189 mg/dL
< 150 mg/dL

> 150 mg/dL

TRIGLISERIDA TOTAL 140 - 150 mg/dL
< 140 mg/dL

BENJOLAN TIDAK NORMAL PADA Di temukan

PAYUDARA Tidak Di temukan

< NILAI PREDIKSI (ltr/mnt)

ARUS PERNAFASAN EKSPIRASI (APE)
> NILAI PREDIKSI (ltr/mnt)

POSITIF
INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA)
INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA)
NEGATIF