HASIL PENGUKURAN HASIL PENGUKURAN

TAHUN..................... TAHUN.....................
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tanggal Tanggal
Tinggi Badan Tinggi Badan

Berat Badan Berat Badan

IMT IMT

Lingkar Perut Lingkar Perut

Tekanan darah Tekanan darah

Gula Gula

Kolesterol Kolesterol

Asam Urat Asam Urat

Pemeriksaan lain Pemeriksaan lain

FAKTOR RESIKO PERILAKU FAKTOR RESIKO PERILAKU

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tanggal Tanggal
Merokok Merokok
Kurang aktifitas fisik Kurang aktifitas fisik
Kurang sayur & buah Kurang sayur & buah
Konsumsi alkohol Konsumsi alkohol
LEMBAR KONSULTASI DAN TINDAK LANJUT
KARTU BANTU
NO TANGGAL MASALAH KESEHATAN SARAN DAN TINDAK TANGGAL ALASAN MONITORING POSBINDU PTM
YANG DITEMUKAN LANJUT DIRUJUK DIRUJUK PUSKESMAS HULU GURUNG
FKTP
DESA...........................
No. Pendaftaran : .....................................................................................
Tanggal Kunjungan Pertama : .....................................................................................

DATA PRIBADI

No. Kartu Identitas (KTP) NIK : .....................................................................................

No. Kartu BPJS : .....................................................................................
Nama Lengkap : .....................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : .....................................................................................
Jenis Kelamin :P/L*
Agama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
No. Telepon/HP : .....................................................................................
Pendidikan Terakhir : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Status : Belum / Menikah / Janda / Duda *
Golongan Darah : .....................................................................................

FAKTOR RISIKO

Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Riwayat Penyakit Tidak Menular pada
Keluarga Diri Sendiri
Penyakit Diabetes Ya Tidak Penyakit Diabetes Ya Tidak
Pentakit Hipertensi Ya Tidak Pentakit Hipertensi Ya Tidak