FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) LAMPIRAN 6

KABUPATEN BOGOR

NAMA FASYANKES : ................................ Nama Pewawancara : ................................................ HP ..............................

TEMPAT TUGAS : ................................. Tanggal : ..... /......2020

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN SUSPEK
: .......................................................
NIK KTP KRITERIA* KASUS PROBABEL
NAMA ORANG (BERI
KASUS KONFIRMASI
: ....................................................... TANDA
TUA NO KONTAK ERAT
: 08 , , CHEKLIST )
HANDPHONE
TGL Lahir : ......./...../............... Umur ....... Tahun.........Bulan Jenis Kelamin : Laki / Perempuan
.
PEKERJAAN : .........................................

Longitude Latitude
B.INFORMASI KLINIS
Tgl pertama kali timbul : ......... / ......... /
gejala Lemah (Malaise) Ya Tidak Tidak Tahu
2020
Demam : .......... OC Riwayat demam Nyeri Otot Ya Tidak Tidak Tahu
Batuk Ya Tidak Tidak Tahu Mual Ya Tidak Tidak Tahu
Pilek Ya Tidak Tidak Tahu Muntah Ya Tidak Tidak Tahu
Sakit Tenggorokan Ya Tidak Tidak Tahu Nyeri Abdomen Ya Tidak Tidak Tahu
Sesak Napas Ya Tidak Tidak Tahu Diare Ya Tidak Tidak Tahu
Sakit Kepala Ya Tidak Tidak Lainnya Sebutkan .......................................................................
Tahu

Hamil Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak Gagal Ginjal kronis Ya Tidak

Diabets Ya Tidak Keganasan Ya Tidak Gagal hati kronis Ya Tidak
Penyakt Jantung Ya Tidak Gangguan Imunologi Ya Tidak PPOK Ya Tidak
Lainnya sebutkan ...................................
Diagnosis
Pneumonia ( Klinis atau Radiologi) Ya Tidak Tidak Tahu
ARDS ( Acute Respiratory Distress Ya Tidak Tidak Tahu
Syndrome)
Jika Ya sebutkan : ...................................................................................
Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit
Jika Ya Sebutkan
pernapasannya? Ya Tidak Tidak Tahu

Apakah pasien dirawat di rumah Sakit Ya Tidak

Jika ya Nama RS Terakhir ................................................. Tanggal Masuk RS ...............................
Ruang Rawat 1. Dirawat di ICU Ya Tidak
Tindakan Perawatan 2. Intubasi Ya Tidak
3. Penggunan EMCO***) Ya Tidak
Jika ada nama Rumah Sakit sebelumnya : ....................................................
status pasien terakhir Selesai isolasi/sembuh, Tanggal .............. Masih sakit Meninggal tanggal .......................
C.INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
C.1LABORATORIUM KONFIRMASI
TEMPAT PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN SPECIMEN TGL PENGAMBILAN HASIL
KE LAB

1. NASOPHARINGEAL & OROPHARYNGEAL KE 1 ........../............. 2020 POS / NEG

NASOPHARINGEAL & OROPHARYNGEAL KE 2 ........../............. 2020 POS / NEG
NASOPHARINGEAL & OROPHARYNGEAL KE 3 ........../............. 2020 POS / NEG
NASOPHARINGEAL & OROPHARYNGEAL KE 4 ........../............. 2020 POS / NEG
NASOPHARINGEAL & OROPHARYNGEAL KE 5 ........../............. 2020 POS / NEG
2. SPUTUM KE ..... ........../............. 2020 POS / NEG
3. SERUM KE ..... ........../............. 2020 POS / NEG
D. FAKTOR PERJALANAN DAN FAKTOR KONTAK / PAPARAN
1 Dalam 14 hari sebelum sakit Memiliki Riwayat perjalanan
dari Ya Tidak Tidak Tahu
luar negeri
Negara Kota TGL Perjalanan TGL Tiba di Ket
Indonesia
........./.........../ 2020 ........./.........../ 2020
........./.........../ 2020 ........./.........../ 2020
2 Dalam 14 hari sebelum sakit Memiliki Memiliki riwayat
perjalanan Ya Tidak Tidak Tahu
dari area Transmisi Lokal ?
Propinsi Kota TGL Perjalanan TGL Tiba Ket

........./.........../ 2020 ........./.........../ 2020

........./.........../ 2020 ........./.........../ 2020
3 Dalam 14 hari sebelum sakit Memiliki Memiliki riwayat tinggal
di Ya Tidak Tidak Tahu
area Transmisi Lokal
Propinsi Kota Keterangan Mulai Tgl ........ S.d ........ /.. /2020

4 Dalam 14 hari sebelum sakit Memiliki riwayat kontak dengan

Kasus Ya Tidak Tidak Tahu
Suspek/Probable
Alamat Hubungan dengan TGL Kontak TGL Kontak
Nama Pasien Terakhir
Pasien Pertama

....../......./ 2020 ....../......./ 2020

....../......./ 2020 ....../......./ 2020

5 Dalam 14 hari sebelum sakit Memiliki riwayat kontak dengan
Kasus Ya Tidak Tidak Tahu
KONFIRMASI COVID19
Nama Pasien Alamat Hubungan dengan TGL Kontak TGL Kontak
KONFIRMASI COVID19 Pasien Pertama Terakhir

....../......./ 2020 ....../......./ 2020

....../......./ 2020 ....../......./ 2020

Jelaskan aktifitas kontak yang dilakukan dengan
pasien COVID 19:

Apakah Pasien termasuk dalam cluster ISPA berat (demam &

Ya Tidak Tidak Tahu
Pneumonia membutuhkan perawatan RS yang tidak diketahui
penybabnya
Apakah Pasien memiliki hewan peliharaan? Ya Tidak Tidak Tahu
Jika ya sebutkan Anjing / kucing/hewan lain sebutkan ............
Apakah Pasien seorang petugas Kesehatan ?
Jika ya Alat pelindung diri (APD) apa yang di pakai Ya Tidak Tidak Tahu

Gown Masker Medis Sarung Tangan Masker NIOSH N95, AN EU STANDARD FFP2

FFP3 Kaca mata pelindung Tidak Memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol Ya Tidak Tidak Tahu

Lain-lain Sebutkan
E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS*
UMUR(TH) Aktifitas kontak
NO NAMA HUB DENGAN KASUS ALAMAT NO HP
L P yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Surveilans Kab. Bogor
 150

200

30000

150

4500000

Surveilans Kab. Bogor