Sehubungan akan dilaksanakan pemberian imunisasi dalam kegiatan Bulan Imunisasi Anak Usia Sekolah (BIAS). Mohon kesediaan Bapak/Ibu
mengisi beberapa pertanyaan di bawah ini ( dengan tanda √ ) sebagai skrining awal status kesehatan anak.
A. Identitas
Hari/Tanggal Pengisian Form : …………………………………………………………………………………
Nama Anak : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………
Sekolah & Kelas : …………………………………………………………………………………
B. Informasi Klinis
1. Suhu : ……… °C
2. Riwayat alergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan : ……………………………........
3. Riwayat kejang : Tidak Pernah Pernah, Kapan : ……………………………........
4. Riyawat penyakit : Tidak Ada Ada, Sebutkan : ……………………………........
yang pernah diderita
5. Penyakit yang : Tidak Ada Ada, Sebutkan : ……………………………........
sedang diderita
6. Sedang dalam : Tidak Ada Ada, Sebutkan : ……………………………........
pengobatan dokter
7. Dalam 14 hari terakhir apakah timbul gejala :
D. Faktor Kontak/Paparan
1. Tinggal dengan pegawai Fasilitas Kesehatan : Tidak Ya, Sebutkan : ……………….
2. Kontak dengan kasus terduga Covid-19 : Tidak Ya Tidak Tahu
3. Kontak dengan kasus konfirmasi Covid-19 : Tidak Ya Tidak Tahu
Bandung. ……………………………….
Orang Tua /Wali Murid
(...........................................)