PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARUDA
JL. Dadali No. 81 Bandung 40184
Telp. (022) 6013885 Faxs : (022) 6013885
Email: uptgaruda@gmail.com

SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

Sehubungan akan dilaksanakan pemberian imunisasi dalam kegiatan Bulan Imunisasi

Anak Usia Sekolah (BIAS). Mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan di bawah

ini ( dengan tanda √ ) sebagai skrining awal status kesehatan anak.

A. Identitas
Hari/Tanggal Pengisian Form : …………………………………………………………………………………
Nama Anak : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………
Sekolah & Kelas : …………………………………………………………………………………

B. Informasi Klinis
1. Suhu : ……… °C
2. Riwayat alergi :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan : ……………………………........
3. Riwayat kejang :  Tidak Pernah  Pernah, Kapan : ……………………………........
4. Riyawat penyakit :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan : ……………………………........
yang pernah diderita
5. Penyakit yang :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan : ……………………………........
sedang diderita
6. Sedang dalam :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan : ……………………………........
pengobatan dokter
7. Dalam 14 hari terakhir apakah timbul gejala :
Deman :  Tidak Ada  Ada
Batuk :  Tidak Ada  Ada
Pilek :  Tidak Ada  Ada
Sakit Tenggorokan :  Tidak Ada  Ada
Sesak Nafas :  Tidak Ada  Ada
Sakit Kepala :  Tidak Ada  Ada
Lemah (malaise) :  Tidak Ada  Ada
Nyeri otot :  Tidak Ada  Ada
Mual / muntah :  Tidak Ada  Ada
Nyeri Perut :  Tidak Ada  Ada
Diare :  Tidak Ada  Ada
 Hilang Penciuman :  Tidak Ada  Ada
Hilang Perasa :  Tidak Ada  Ada
Lainnya :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan : …………………
C. Faktor Riwayat Perjalanan
Dalam 14 hari terakhir apakah melakukan :
1. Perjalanan Luar Negeri :  Tidak  Ya, Sebutkan : ……………
2. Perjalanan Luar Kota :  Tidak  Ya, Sebutkan : ……………
3. Tinggal di Luar Kota :  Tidak  Ya, Sebutkan : ……………

D. Faktor Kontak/Paparan
1. Tinggal dengan pegawai Fasilitas Kesehatan :  Tidak  Ya, Sebutkan : ……………….
2. Kontak dengan kasus terduga Covid-19 :  Tidak  Ya  Tidak Tahu
3. Kontak dengan kasus konfirmasi Covid-19 :  Tidak  Ya  Tidak Tahu

Bandung. ……………………………….
Orang Tua /Wali Murid

(...........................................)

NB : Form ini wajib dibawa saat pelaksanaan BIAS

Vaksin Hari / Tanggal Pemberian*

MR dan DT
Td

*Diisi saat pelaksanaan BIAS