BUKTI PELAKSANAAN MONITORING HA

Bulan :
Tahun :
Unit :

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ya/Tidak

1 2 3 4 5
Ya
1 Tidak terjadinya salah identifikasi pasien
Tidak
Ya
2 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
Tidak
Terjadi komunikasi yang efektif antara pemberi layanan dengan Ya
3 pasien Tidak
Ya
4 Tidak terjadi kesalahan tindakan medis dan keperawatan
Tidak
Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas : petugas Ya
5
kesehatan mencuci tangan sesuai SOP Tidak
Ya
6 Tidak terjadinya pasien jatuh
Tidak
N MONITORING HARIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Petugas Monitoring

…………………………………
 27 28 29 30 31

Petugas Monitoring

…………………………………