TUBERKULOSIS DAN DIABETES MELLITUS: CONVERGENCE DUA EPIDEMI

Abstrak
Hubungan antara diabetes mellitus dan tuberkulosis telah diakui selama berabad-abad. Dalam
beberapa dekade terakhir, kejadian TB telah menurun di negara-negara berpenghasilan tinggi,
namun insiden tetap tinggi di negara-negara yang memiliki tarif tinggi infeksi HIV, prevalensi
tinggi kekurangan gizi dan kondisi hidup yang penuh sesak, atau infrastruktur penanggulangan
TB miskin. Pada saat yang sama, prevalensi diabetes mellitus melonjak secara global, didorong
oleh obesitas. Ada bukti yang berkembang bahwa diabetes mellitus merupakan faktor risiko
penting untuk tuberkulosis dan dapat mempengaruhi presentasi penyakit dan respon pengobatan.
Selanjutnya, tuberkulosis mungkin menyebabkan intoleransi glukosa dan memperburuk kontrol
glikemik pada penderita diabetes. Kami meninjau epidemiologi TB dan diabetes epidemi, dan
memberikan sinopsis dari bukti untuk peran diabetes mellitus di kerentanan terhadap, presentasi
klinis, dan respons terhadap pengobatan tuberkulosis. Selain itu, kami meninjau mekanisme
potensial dimana diabetes mellitus dapat menyebabkan tuberkulosis, efek TBC pada kontrol
diabetes, dan masalah farmakokinetik terkait dengan co-manajemen diabetes dan TBC.

Pendahuluan
Hubungan antara diabetes mellitus dan tuberkulosis dan peran sinergis dalam menyebabkan
penyakit pada manusia telah diakui selama berabad-abad. Karya-karya kuno oleh
Yugimahamuni, sebuah siddhar India, menggambarkan gejala pasien dengan "meganoikal"
(gangguan berkemih), yang berkembang dari obesitas impotensi, haus, dan glikosuria, dan
akhirnya, untuk tidak sadarkan diri atau tuberculosis.1 Pengenalan insulin dalam 1920,
penemuan streptomisin pada 1940-an, dan perkembangan selanjutnya dari antibiotik lain secara
substansial menurunkan kasus tingkat kematian bagi individu dengan diabetes mellitus atau
tuberkulosis. Sanitasi, gizi yang lebih baik, dan kurang berkerumun menyebabkan nyata
berkurang kejadian tuberkulosis. Dalam beberapa dekade terakhir, tuberkulosis telah semakin
menjadi masalah di negara-negara berpenghasilan rendah, terutama mereka dengan epidemi HIV,
dan diabetes mellitus non-insulin-dependent (NIDDM) peningkatan memiliki obesitas, muncul
berubah sebagai pola berkembang di seluruh dunia dari diet dan kronis fisik kegiatan kesehatan,
kondisi, dan penuaan sebagai populasi konsekuensi. 2 dari 5 Efek diabetes pada pengembangan
dan keparahan TB, dan keterkaitan yang kompleks dalam kesehatan masyarakat antara dan gizi
klinis, obesitas medicine.6, -8 diabetes, dan TBC tetap masalah provokatif Dalam pengaturan
meningkatnya tumpang tindih populasi beresiko untuk kedua penyakit, kombinasi tuberkulosis
dan diabetes mellitus merupakan ancaman kesehatan di seluruh duniaberikut:.

Tujuan kami adalah untuk mengevaluasi pekerjaan diterbitkan dan mensintesis Ulasan singkat
dari topik-topik epidemiologi diabetes mellitus dan penyakit TBC; pengaruh diabetes mellitus
pada kejadian tuberkulosis, presentasi radiografi, tingkat keparahan, dan hasil; mekanisme
potensial dimana diabetes mellitus meningkatkan kejadian TB; efek hubungan sebab akibat
tuberkulosis pada diabetes mellitus insiden; dan isu-isu farmakologi di cotreatment tuberkulosis
dan diabetes mellitus.

beban ganda TB dan diabetes

Beban penyakit menular terkonsentrasi di negara-negara berpenghasilan rendah. Namun,
penyakit tidak menular, yang mewakili 47% dari beban penyakit pada tahun 1990 di
negara-negara berpenghasilan rendah, telah diprediksi naik menjadi 69% oleh 2.020,9
Peningkatan industrialisasi dan urbanisasi menyebabkan tingkat yang lebih tinggi dari obesitas
dan diabetes. Jumlah penderita diabetes, yang 171 juta pada tahun 2000, diperkirakan akan
tumbuh menjadi 366 juta-440 tiga-perempat dari pasien dengan diabetes yang tinggal di
berpenghasilan rendah negara (gambar) 0,10 juta, 12 2030,, pose Diabetes beban keuangan besar
di negara-negara dengan sumber daya yang terbatas. Misalnya, di Afrika, di mana berarti
pengeluaran per kapita pada kesehatan US $ 30-800, rata-rata biaya tahunan untuk perawatan
diabetes berkisar antara $ 2.144 dan $ 11 430 (biaya langsung $ 876-1220) .14 Di banyak negara,
insulin adalah mahal atau ketersediaan miskin: pasokan 1 bulan insulin dapat biaya hingga
wages.15 20 hari 'Jadi, sosial dan kondisi ekonomi sangat mempengaruhi perawatan options.16

Dalam rangkaian terbatas sumber daya tersebut, TBC terus memiliki angka kematian yang
tinggi. Sedangkan penyebab paling umum kematian di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah adalah penyakit jantung iskemik dan penyakit serebrovaskular, HIV dan TBC berada
di lima penyebab utama dari death.17 Tuberkulosis, kemiskinan, dan akses ke layanan kesehatan
terkait erat , rumit penyediaan tuberkulosis komorbiditas care.18 seperti diabetes mellitus
menyulitkan dan diabetes mellitus TB adalah umum, perawatan lebih lanjut. baik Beberapa studi
berpenghasilan rendah menunjukkan dan berpenghasilan tinggi yang coaffliction countries.19-22
dengan tuberkulosis Bagaimana akan terbebani pelayanan kesehatan masyarakat mengelola
biaya penyakit non-infeksi kronis sebagai tumpang tindih antara mereka dengan penyakit
menular dan tidak menular meningkat?

pengaruh diabetes terhadap risiko TBC dan keparahan

historis, kejadian TB pada pasien dengan diabetes telah tinggi. sebuah risalah pada hubungan
antara diabetes dan TBC ditulis oleh Howard Root (seorang dokter di Rumah Sakit Deaconess,
Boston, MA, USA), sebelum ketersediaan drugs.24 antimycobacterial buku tebal yang
panjang-Nya menggambarkan epidemiologi, patologi, dan perjalanan klinis pasien dual terkena.
Dalam studinya, tuberkulosis pada orang dewasa dengan diabetes lebih umum dari yang
diharapkan, dan risiko itu sangat tinggi di sekolah dan remaja dengan diabetes. Dalam seri otopsi
nya dari 126 pasien, tidak ada temuan patologis yang unik untuk "diabetes TBC" ditemukan. Di
antara total kasus osis 245 tubercul pada pasien diabetes, ia menemukan "tidak ada insidiousness
khusus" dari tanda-tanda dan gejala, dan temuan radiografi mirip dengan pasien non-diabetes.
TB paling sering dikembangkan pada pasien dengan kontrol diabetes yang buruk. Survei
Diabetes Philadelphia, Boucot dan colleagues25 menemukan peningkatan dua kali lipat dalam
TB lazim oleh rontgen dada di 3106 pasien diabetes dibandingkan dengan 70.767 kontrol dari
demografi yang sama. Selain itu, mereka menemukan bahwa pasien diabetes yang membutuhkan
lebih dari 40 unit insulin per hari dua kali lebih mungkin untuk mengembangkan TB sebagai
mereka yang menggunakan dosis yang lebih rendah, sehingga menghubungkan keparahan
diabetes mellitus dengan risiko tuberkulosis.

Dalam 20 tahun terakhir, perdebatan apakah diabetes mellitus menyebabkan peningkatan

kerentanan terhadap tuberkulosis, serta perbedaan dalam presentasi, keparahan, dan respon
terhadap terapi, telah menghidupkan kembali. Kami meringkas penelitian menangani masalah
ini.

Insiden Tuberkulosis pada pasien dengan diabetes

Risiko mengembangkan TB aktif adalah proses dua langkah, dimulai dengan paparan awal untuk
dan infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis diikuti oleh perkembangan selanjutnya penyakit.
Studi diabetes mellitus dan TBC umumnya berfokus pada penyakit TB aktif. Namun, dalam
sebuah studi di klinik umum kedokteran di Spanyol, 69 (42%) dari 163 pasien diabetes memiliki
tes kulit tuberkulin positif, menunjukkan tingkat tinggi TB laten pada pasien diabetes, meskipun
ini bisa saja dikacaukan oleh usia dan ada itu tidak ada kontrol group.26 Beberapa studi
kasus-kontrol telah menunjukkan bahwa kemungkinan relatif berkembang tuberkulosis diabetes
30 Beberapa pasien skala besar berkisar membujur dari 2 · 44 untuk Cohort 8 · 33 penelitian
dibandingkan telah dengan menunjukkan non-diabetes findings.19 serupa . pasien (tabel33,di 40
Di Korea, sebuah studi longitudinal 3 tahun yang melibatkan 800 000 pegawai negeri sipil
menunjukkan bahwa rasio risiko tuberkulosis pada pasien diabetes dibandingkan kontrol
non-diabetes adalah 3 · 47 (95% CI 2 · 98- 4 · 03) .33 Dalam studi di Inggris Praktik Umum
Penelitian Dtabase, yang meliputi catatan dari lebih dari 2 juta pasien, Jick dan colleagues37
mengidentifikasi semua kasus TB yang dilaporkan antara 1990 dan 2001 dan
membandingkannya dengan kontrol, dan menemukan bahwa rasio odds yang disesuaikan
(disesuaikan dengan usia, jenis kelamin , dan praktek) untuk TB adalah 3 · 8 (95% CI 2 · 3-6 · 1)
untuk pasien diabetes dibandingkan dengan mereka yang tidak diabetes. Di Hong Kong, dalam
sebuah studi 5 tahun dari 42 000 orang lanjut usia, bahaya disesuaikan TB aktif lebih tinggi pada
pasien diabetes dibandingkan pada individu tanpa diabetes (1 · 77; 95% CI 1 · 41- 2 · 24), tetapi
peningkatan risiko ini hanya hadir pada mereka dengan konsentrasi hemoglobin A1c lebih besar
dari 7% .40 penelitian besar ini melibatkan ribuan peserta memberikan data yang meyakinkan
bahwa diabetes mellitus merupakan faktor risiko sedang hingga kuat untuk pengembangan TB
aktif. Memang, meta-analisis besar terbaru menunjukkan bahwa pasien diabetes adalah 3 · 1 kali
(95% CI 2 · 27-4 · 26) lebih cenderung memiliki TB dibandingkan kontrol, dengan ukuran efek
lebih tinggi pada populasi Amerika non-Utara. 41 Beberapa studi menunjukkan bahwa risiko
pengembangan TB aktif di antara pasien diabetes sangat tinggi di kalangan orang Hispanik,
mungkin karena infeksi TB laten lebih umum pada populations.338 ini antara orang Hispanik
berusia 25-54 tahun, risiko TBC disebabkan diabetes adalah 25%, setara denganHIV.

Jika diabetes dikaitkan dengan tuberkulosis, orang mungkin bertanya apakah keparahan diabetes
terkait dengan besarnya risiko. Dua penelitian telah membandingkan kejadian TB aktif antara
insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) dan NIDDM. Dalam kohort 1529 penderita diabetes
di Chile, yang diikuti secara prospektif 1959-1982, 10 tahun probabilitas aktuaria
mengembangkan TB adalah 24% di IDDM dan 4 · 8% di NIDDM.31 Dalam sebuah studi
prospektif pasien diabetes diikuti untuk 1-7 tahun di Tanzania, 9 · 0% pasien dengan IDDM dan
2 · 7% dari pasien dengan NIDDM dikembangkan tuberculosis.32 paru kedua penelitian
memberikan bukti bahwa ketergantungan insulin, sebagai penanda untuk keparahan penyakit,
memprediksi peningkatan tuberkulosis risiko. Dalam sebuah penelitian terbaru dari 4690 pasien
diabetes usia lanjut di Hong Kong, orang-orang dengan hemoglobin A1c lebih dari 7% memiliki
tiga kali peningkatan bahaya TB aktif dibandingkan dengan mereka dengan hemoglobin A1c
kurang dari 7% (hazard ratio 3 · 11; 95% CI 1 · 63-5 · 92) .40 Data ini menunjukkan bahwa
kontrol glikemik yang buruk merupakan faktor risiko untuk TB.

Meskipun tidak ada alasan, apriori, untuk mengharapkan hubungan dengan diabetes mellitus dan
resistensi obat, pengaturan tahan menunjukkan tuberkulosis dua studi tidak signifikan
dibandingkan telah mereka ditampilkan meningkat tanpa bahwa pasien diabetes.42,43 risk.44-47
diabetes The ilmiah Namun, lebih mekanisme kemungkinan empat studi untuk mengembangkan
dengan yang berbeda multidrug- diabetes mellitus akan menyebabkan akuisisi preferensial
TB-MDR tidak jelas.

Temuan radiografi pada pasien diabetes TB

Presentasi radiografi TB tergantung pada banyak faktor, termasuk durasi penyakit dan tuan
rumah status kekebalan. Pada tahun 1927, Sosman dan Steidl48 melaporkan bahwa sebagian
besar pasien diabetes dengan tuberkulosis memiliki keterlibatan yang lebih rendah-paru,
sedangkan pasien non-diabetes dikuatkan biasanya ini telah menemukan, 49 atas-lobus, 50 dan
infiltrat. itu secara luas penelitian percaya selanjutnya yang di paru tahun 1970 TB dan 1980-an
pada pasien diabetes disajikan dengan pola radiografi atipikal dan distribusi, khususnya
keterlibatan rendah-paru. Secara klinis, ini penting karena rendah-lobus TB mungkin salah
didiagnosis sebagai pneumonia atau kanker diperoleh masyarakat. Juga, pasien dengan TB paru
yang tidak memiliki keterlibatan atas-lobus cenderung untuk memiliki BTA positif dan
cultures.51 Sedangkan dalam satu seri, 20% dari pasien dengan diabetes mellitus disajikan
dengan (8 dari Lancet Infect Dis Penulis naskah.; tersedia di PMC 2010 tanggal 1 Desember
keterlibatan rendah-lobus, 49 438 pasien) dan 8 · 3% (1 di dari 12 pasien lainnya) 0,52, studi,
lebih rendah-lobus 53 studi keterlibatan berikutnya itu hanya menghasilkan terlihat pada
campuran 1 · 8% hasil (tabel 2).

Dari catatan, orang yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki keterlibatan yang lebih
rendah-lobus, dan perubahan preferensial di bawah lobus ketegangan alveolar oksigen
disarankan untuk mendukung penyakit yang lebih rendah-lobus di ini groups.51 terkait, usia 61
Dalam atau paling seri diabetes, mellitus multilobar telah penyakit atau adanya beberapa rongga
lebih umum pada pasien diabetes, tetapi penyakit yang lebih rendah-paru jarang pasien berusia di
atas lebih 40 years.54 umum,di diabetes, Hasil pasien bervariasi dibandingkan kontrol, kecuali,
mungkin, di substansial antara studi, dan frekuensi temuan radiografi yang tidak biasa pada
pasien diabetes mungkin telah dibesar-besarkan.

Keparahan penyakit dan hasil pada pasien diabetes dengan tuberkulosis

beban mikobakteri, konversi kultur, dan kambuh-Jika diabetes mengubah kekebalan terhadap
TBC, yang mengarah ke mikobakteri awal yang lebih tinggi beban dan waktu lebih lama untuk
konversi kultur dengan pengobatan, tingkat yang lebih tinggi kambuh mungkin timbul. Tiga
studi retrospektif kecil di controls.27,64,65 menunjukkan bahwa Namun, hasil mikobakteri dasar
studi beban menilai mungkin dahak-budaya lebih tinggi pada pasien konversi diabetes
menunjukkan dari hasil yang beragam tergantung pada variabel hasil digunakan (tabel 3). Dalam
penelitian yang menilai konversi sputum-budaya setelah setidaknya 2 bulan pengobatan
(penanda pengganti yang umum digunakan dan kontrol. untuk memprediksi TBC Misalnya,
kambuh), konversi studi di Indonesia, diabetes proporsi yang mirip bukan pada pasien faktor
diabetes risiko dahak-smear atau positif sputum-budaya pada 2 bulan setelah penyesuaian untuk
usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh-, lokasi penelitian, temuan radiografi dada, dan dasar
beban mikobakteri sputum. 67 Demikian pula, di antara 692 pasien TB BTA positif di Arab
Saudi, 98 · 9% dari pasien diabetes dan 94 · 7% dari kontrol memiliki kultur sputum negatif pada
3 months.66 Namun, dalam studi menilai waktu untuk dahak-budaya konversi, diabetes pasien
tampaknya mengambil lebih lama untuk mencapai negatif budaya. Dalam satu penelitian di
Turki, pasien dengan diabetes yang menerima pengobatan TB memiliki lagi sputum-budaya kali
konversi dibandingkan pasien non-diabetes (67 vs 55 hari; p = 0 · 02) .69 Dalam sebuah
penelitian yang digunakan analisis survival untuk mengukur waktu untuk konversi kultur, waktu
rata-rata untuk negatif budaya secara signifikan lebih lama pada pasien diabetes dibandingkan
kontrol (42 vs 37 hari; p = 0 · 03) .70 Menggunakan teknik yang sama, sebuah studi ketiga juga
menemukan kecenderungan peningkatan rata-rata waktu untuk konversi kultur di pasien diabetes
(49 vs 39 hari; p = 0 · 09). 20 Bersama-sama, data ini menunjukkan bahwa meskipun beban
basiler mungkin lebih tinggi pada presentasi pada pasien diabetes, mengarah kali untuk
merendah lebih lama untuk konversi sputum-budaya, tingkat konversi sputum-budaya yang
mirip dengan pasien non-diabetes dengan 2-3 bulan pengobatan. Apakah peningkatan waktu
untuk konversi kultur pada pasien diabetes menyebabkan risiko lebih tinggi kambuh belum
diteliti secara memadai.

Kegagalan pengobatan dan kematian-Apakah diabetes mellitus mempengaruhi pasien untuk

kegagalan pengobatan atau kematian? Dalam satu penelitian di Mesir, yang dibandingkan 119
pasien dengan kegagalan pengobatan untuk kontrol, diabetes diberikan 3 · 9 kali peningkatan
risiko kegagalan pengobatan pada pasien yang menerima terapi yang diawasi langsung jangka
pendek (tabel 4) 0,72 Dalam sebuah penelitian di Indonesia pada pasien dengan kepatuhan yang
tinggi terhadap pengobatan, kultur dahak 6 bulan positif di 22 · 2% dari pasien dengan diabetes
mellitus dan dalam 6 · 9% dari kontrol; perbedaan ini tetap setelah penyesuaian untuk usia, jenis
kelamin, indeks massa tubuh, dan factors.67 lainnya penting, resistensi obat lebih rendah, dan
kepatuhan minum obat lebih tinggi pada pasien diabetes, sehingga peningkatan kegagalan itu
bukan karena resistensi atau non-kepatuhan terhadap pengobatan. Dalam studi kasus-kontrol
deskriptif dengan Mboussa dan rekan, kegagalan 27 pengobatan atau kematian terlihat di 41%
dari pasien dengan tuberkulosis dan diabetes mellitus, tetapi hanya 13% dari mereka dengan
tuberkulosis saja. Dari delapan pasien yang meninggal pada kelompok tuberkulosis dan diabetes,
tujuh pasien meninggal karena gagal pernapasan yang berkaitan dengan tuberculosis sedangkan
satu pasien meninggal karena koma diabetes.

Dua penelitian kohort retrospektif pasien dengan TB paru di Maryland, Amerika Serikat, telah
menunjukkan 6 · 5 -6 · 7 kali peningkatan risiko kematian dalam kontrol diabetes setelah
penyesuaian untuk kofaktor penting. diabetes pasiendibandingkan non- Dalam penelitian terbaru
oleh Wang dan rekan, 64 1-tahun semua penyebab kematian adalah 17 · 6% pada pasien diabetes
versus 7 · 7% di kontrol non diabetes, dan kematian secara khusus disebabkan tuberkulosis paru
adalah secara signifikan lebih umum pada pasien diabetes (12 · 2% vs 4 · 2%). Di antara 416
tuberculosis- terkait kematian di Sao Paulo, Brasil pada tahun 2002, diabetes adalah
co-morbiditas umum, hadir di 16% .21

Studi ini menunjukkan bahwa kegagalan pengobatan dan kematian lebih sering pada pasien
diabetes. Namun, apakah manajemen yang agresif diabetes mellitus akan meningkatkan
pengobatan respon masih belum jelas. Selanjutnya, karena penyebab kematian yang tidak
dilaporkan di kebanyakan studi, kita tidak tahu apakah tingkat kematian dijelaskan oleh
peningkatan keparahan TB pada pasien diabetes atau dengan adanya komorbiditas disebabkan
diabetes mellitus diperparah dengan zaman yang semakin maju.

Bagaimana mungkin diabetes mellitus menyebabkan TBC?

diabetes yang tidak terkontrol dapat menyebabkan beberapa komplikasi, termasuk penyakit
pembuluh darah, neuropati, dan peningkatan kerentanan terhadap infection.74 diabetes mungkin
juga menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap penyakit yang disebabkan oleh M
tuberculosis melalui beberapa mekanisme. Mekanisme termasuk yang terkait langsung dengan
hiperglikemia dan insulinopenia seluler, serta efek tidak langsung pada makrofag dan fungsi
limfosit, menyebabkan kurangnya kemampuan untuk mengandung organisme.

Sel-sel efektor yang paling penting untuk penahanan tuberkulosis adalah fagosit (makrofag
alveolar dan monosit prekursor mereka ) dan limfosit. Diabetes diketahui mempengaruhi
kemotaksis, fagositosis, aktivasi, dan presentasi antigen oleh fagosit dalam menanggapi M
tuberculosis. Pada pasien diabetes, kemotaksis monosit terganggu, dan cacat ini tidak membaik
dengan insulin.75 di tikus dengan streptozotocin-induced diabetes mellitus persisten
(streptozotocin adalah racun-sel islet), makrofag memiliki sepersepuluh dari aktivitas fagosit
tikus kontrol tetapi mirip killing.76 intraseluler Dalam eksperimen ini, 90% dari tikus meninggal
setelah tantangan dengan tuberkulosis dibandingkan dengan 10% dari tikus normal. Dalam studi
pasien dengan TB, makrofag alveolar yang kurang aktif dan mengalami penurunan produksi
peroksida hidrogen pada mereka dengan diabetes.77 di peran mereka sebagai sel
antigen-presenting untuk inisiasi aktivasi limfosit, fagosit mengikat dan kemudian
menginternalisasi antigen untuk pengolahan dan penyajian melalui reseptor Fc mereka; sekali
diaktifkan, mereka menghasilkan interleukin 2, meningkatkan proliferasi sel T. Defisiensi insulin
dapat menyebabkan gangguan internalisasi material.78 Fc-reseptor-terikat Pancreatectomised
tikus memiliki miskin Fc-reseptor-mediated phagocytosis.75 Pada pasien dengan NIDDM, satu
studi menunjukkan yang normal interleukin-2 produksi monosit dengan jumlah normal reseptor
Fc tetapi menurun populasi monosit bantalan reseptor komplemen 3, yang dapat menyebabkan
kepatuhan berkurang dan fagositosis.

Diabetes mungkin mempengaruhi produksi T-sel γ interferon, dan pertumbuhan sel-T, fungsi,
dan proliferasi. Interferon γ mempotensiasi aktivitas pembunuhan intraseluler nitrat
oksida-dependent-makrofag. Dalam percobaan yang melibatkan tikus dengan diabetes
streptozotocin-diinduksi yang ditantang dengan M tuberculosis, konsentrasi γ interferon yang
berkurang, dan produksi nitrat sintase-oksida diinduksi oleh makrofag rendah; 80 beban bakteri
juga lebih tinggi dari pada kontrol mice.81 interferon γ produksi selanjutnya terganggu pada
conditions.80 glukosa yang tinggi Selain itu, konsentrasi interleukin 12, T-cell-stimulating factor
diproduksi oleh makrofag, lebih rendah di paru-paru dan limpa hewan diabetes. Demikian pula,
dalam model tikus Goto Kakizaki dari NIDDM, interferon-γ, interleukin-12, dan nitrat oksida
produksi yang berkurang dalam menanggapi M tuberculosis.82 Limfosit proliferasi dalam
menanggapi phytohaemagglutinin lemah pada pasien dengan terkontrol IDDM.83 Dalam sebuah
studi pasien dengan NIDDM, perubahan konsentrasi glukosa atau penambahan interleukin 12
tidak meningkatkan T-limfosit proliferasi atau ekspresi interleukin-2 receptor.79

ini penelitian dan lain-lain menunjukkan fungsi imunologi tertekan di IDDM dan NIDDM yang
mungkin mempengaruhi sebuah pasien untuk infeksi yang imunitas seluler memiliki peran
penting, seperti tuberkulosis. Penurunan fagosit dan fungsi T-cell merupakan kontributor
kemungkinan. Implikasi dari perbedaan terkait diabetes dalam respon kekebalan tubuh untuk
tuberkulosis sedang faktor investigated.84 dengan peningkatan risiko yang kontribusi
tuberkulosis relatif diabetes genetika, pasien vitamin tetap kekurangan danfacto lainrsuntuk
peningkatan risiko tuberkulosis pada pasien diabetes tetap akan didirikan

Apakah tuberkulosis menyebabkan diabetes?

Jika diabetes dapat mempengaruhi pasien untuk TBC, bisa infeksi tuberkulosis menyebabkan
diabetes mellitus? Infeksi, termasuk tuberkulosis, sering memperburuk kontrol glikemik pada
pasien diabetes, dan kurang diabetes terkontrol mungkin pada gilirannya meningkatkan
keparahan infections.85 Beberapa studi menunjukkan bahwa tuberkulosis bahkan dapat
menyebabkan diabetes pada orang-orang yang sebelumnya tidak diketahui diabetes. Banyak
penelitian telah menggunakan pengujian toleransi glukosa oral untuk menunjukkan bahwa pasien
controls.78,86,87 dengan Sedangkan tuberculosis memiliki tinggi tingkat insiden lebih tinggi
dari normal toleransi glukosa intoleransi glukosa oral dari masyarakat ditemukan pada pasien TB
menjadi perhatian, tidak jelas apakah intoleransi glukosa atau diabetes mellitus adalah
benar-benar kejadian, atau apakah diabetes mellitus lazim sedang baru didiagnosa pada pasien
yang menerima layanan medis diperluas terkait dengan pengobatan TB. Juga, implikasi dari
temuan ini tergantung pada apakah diabetes mellitus berlanjut pada pasien ini, dan apakah
kehadirannya secara substansial lebih umum dengan tuberkulosis dari penyakit menular lainnya.

Dalam sebuah penelitian di Nigeria, pasien TB dengan gangguan toleransi glukosa memiliki tes
normal setelah 3 bulan tuberkulosis treatment.88 Di Turki, tes toleransi glukosa oral diberikan
kepada 58 pasien dengan TB aktif dan 23 pasien dengan pneumonia. 89 Dari mereka dengan TB,
10% adalah glukosa toleran dan 9% memiliki diabetes; pasien dengan pneumonia, tidak ada yang
memiliki intoleransi glukosa dan 17% adalah diabetes. Semua pasien memiliki tes yang normal 3
bulan dan 2 tahun setelah dimulainya pengobatan. Yang terakhir dua studi menunjukkan bahwa
infeksi menyebabkan intoleransi glukosa reversibel dan bahwa efek ini tidak spesifik untuk
tuberkulosis. Di Indonesia, 13% (60 dari 454) dari pasien dengan TB memiliki diabetes,
dibandingkan dengan 3 · 2% (18 dari 556) dari kontrol usia yang sama dan jenis kelamin dari
unit perumahan yang sama; 60% dari pasien-pasien ini, diabetes adalah diagnosis.90 baru
Sedangkan penurunan metabolisme glukosa mungkin didahului TB pada pasien ini bukan
sebaliknya, data ini menggarisbawahi pentingnya skrining pasien tuberkulosis untuk diabetes.

isu Farmakologi di co-manajemen diabetes mellitus dan TBC

Infeksi diketahui memperburuk kontrol diabetes, dan TBC tidak terkecuali. Meskipun TB dapat
menyebabkan intoleransi glukosa dan mungkin mempengaruhi pasien diabetes mellitus, obat
yang digunakan untuk mengobati tuberkulosis mungkin juga memperburuk kontrol glikemik
pada pasien dengan diabetes. Toksisitas tumpang tindih juga harus dipertimbangkan ketika
co-mengelola tuberkulosis dan diabetes, seperti neuropati perifer yang disebabkan oleh treatmetn
dengan isoniazid. Mengingat risiko neuropati perifer, piridoksin harus diberikan dengan
isoniazid selama pengobatan TB di atau Lancet Infect Disdiabetic patients.91 Selain itu, secara
tidak langsung melalui interaksi dengan pengobatan hipoglikemik oral dengan rifampisin
drugs.can menyebabkan hiperglikemia langsung

Rifampisin adalah inducer kuat dari sejumlah proses metabolisme enzim, termasuk enzim sistem
sitokrom P450 dan fase II enzymes.94 Induksi enzim ini dapat menyebabkan metabolisme
dipercepat dari obat yang diberikan dengan rifampisin dan efek pengobatan berkurang. The urea
sulfonyl antara obat yang paling umum digunakan lisan hipoglikemik untuk pasien dengan
NIDDM. Glyburide dan glipizide keduanya substrat sitokrom P450 isoenzim 2C9 (CYP2C9),
dan studi farmakokinetik menunjukkan bahwa konsentrasi serum obat ini mengalami penurunan
sebesar 39% dan 22%, masing-masing, jika diberikan dengan data farmakodinamik
rifampicin.92 lanjut menunjukkan efek hipoglikemik yang glyburide ini berkurang bila diberikan
dengan rifampisin. Thiazolidinediones sering digunakan sebagai substrat untuk enzim sitokrom
P450. Rosiglitazone dimetabolisme rosiglitazone oleh 54-65% dan sebagian besar dari terkait
dengan CYP2C8, pioglitazone obat dan rifampicin oleh 54% .95 menurun konsentrasi
Nateglinide, sebuah dari short-acting secretagogue insulin diberikan untuk mencegah
hiperglikemia postprandial, dimetabolisme oleh biotransformasi oksidatif, dengan keterlibatan
dari CYP2C9 dan CYP3A4; daerah di bawah kurva dikurangi dengan hanya 24% tanpa efek
glikemik cukup jika diberikan dengan rifampicin.98 Repaglinide, obat terkait lain, memiliki
daerah di bawah kurva yang menurun satu studi 31-57% dan ketika berubah diberikan dengan di
another.99,100 rifampisin, meskipun pada pasien penurun glukosa dengan IDDM, insulin
persyaratan efeknya berkurang kekuatannya di meningkatkan hiperglikemia ketika pada dengan
rifampicin.99 terkait Rifampicin hiperinsulinemia bahkan telah ditunjukkan pada non-diabetes
menyebabkan awal fase efek langsung dan tidak langsung patients.101,102 Rifampicin pada
kontrol glikemik membuat pemantauan hati dengan penyesuaian dosis yang tepat dari agen
diabetes penting pada pasien diabetes dengan tuberkulosis.

Sama seperti tuberkulosis pengobatan mempengaruhi pengobatan diabetes, diabetes mungkin

mengubah farmakokinetik obat antituberkulosis. Dalam satu penelitian di Indonesia, pasien
diabetes dengan tuberkulosis memiliki konsentrasi serum rifampisin yang 53% lebih rendah dari
pada pasien non-diabetes dengan tuberkulosis, dan ada hubungan tidak langsung antara glukosa
puasa dan concentrations.103 rifampisin Mengingat bahwa konsentrasi rendah anti-tuberkulosis
obat telah dikaitkan dengan kegagalan pengobatan atau resistance, temuan ini menjadi perhatian
khusus. Diabetes juga dapat menyebabkan perubahan dalam penyerapan lisan, penurunan protein
yang mengikat obat, dan ginjal insufisiensi atau fatty liver dengan obat gangguan clearance.104
Pengaruhnya pada konsentrasi obat tuberkulosis belum resmi diteliti; dalam kasus respon yang
buruk terhadap pengobatan pada pasien diabetes dengan tuberkulosis, pemantauan obat
terapeutik mungkin considered.105

penelitian Masa Depan

Dalam meninjau dan meringkas karya yang diterbitkan pada hubungan kompleks antara
tuberkulosis dan diabetes mellitus dan perawatan masing-masing, kami telah menemukan bahwa
banyak penting topik telah buruk dipelajari atau tidak belajar sama sekali. Meskipun TB jelas
lebih umum pada pasien diabetes, beberapa pertanyaan yang masih belum terjawab yang akan
sangat mempengaruhi manajemen klinis dari dua penyakit dan, dengan demikian, prestasi
peningkatan perhatian: tidak diabetes mellitus mengarah pada peningkatan kerentanan untuk
awal infeksi TB, atau, lebih tepatnya, tidak diabetes mellitus menyebabkan peningkatan
perkembangan dari TB laten menjadi TB aktif? Akan skrining untuk dan pengobatan TB laten
pada pasien diabetes tepat dan hemat biaya; jika demikian, di mana populasi? Pasien TB yang
harus kita menyaring diabetes melitus? Apakah diabetes secara substansial memperpanjang
sputum BTA dan positif budaya; jika demikian, apakah pasien diabetes berisiko lebih tinggi
kambuh dibandingkan pasien non-diabetes, dan mungkin ini mempengaruhi durasi pengobatan
yang tepat? Apakah manajemen agresif diabetes mellitus pada pasien dengan TB mempengaruhi
hasil pengobatan? Jika kematian lebih tinggi pada pasien TB dengan diabetes, apa penyebab
dicegah paling umum kematian pada individu coaffected? Apakah ada hubungan antara
konsentrasi rifampisin rendah dan kegagalan pengobatan TBC atau akuisisi resistensi pada
pasien diabetes; jika demikian, apa yang mungkin menjadi peran pemantauan obat terapeutik?

Dengan meningkatnya tingkat obesitas dan diabetes di seluruh dunia dan terus tingginya tingkat
tuberkulosis di negara-negara berpenghasilan rendah, kita dapat berharap bahwa jumlah individu
yang memiliki kedua tuberkulosis dan diabetes mellitus akan meningkat nyata dalam dekade
mendatang. Penelitian lebih di daerah ini sebagian besar diabaikan oleh karena itu akan
bermanfaat.