ARTIKEL PENELITIAN

Hubungan antara Obesitas dan Keparahan Dengue di antara

Pasien Anak: Tinjauan Sistematis dan Meta-analisis

Mohd Syis Zulkipli1,2*, Maznah Dahlui1, Nor’ashikin Jamil1, Devi Peramalah1, Hoe Victor Chee Wai1, Awang Bulgiba1, Sanjay Rampal1*
1 Julius Centre University of Malaya, Department of Social and Preventive Medicine, Faculty of Medicine, University of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia, 2 Ministry of Health
Malaysia, Putrajaya, Malaysia

* msyizz@yahoo.com (MSZ); srampal@ummc.edu.my (SR)

Abstrak

Latar Belakang

Infeksi demam berdarah yang parah sering kali memiliki perkembangan dan hasil klinis yang tidak
terduga. Obesitas dapat berperan dalam memburuknya infeksi dengue karena respons imun tubuh yang lebih
kuat. Beberapa penelitian menemukan bahwa pasien dengue yang obesitas memiliki presentase yang lebih parah
dengan prognosis yang lebih buruk. Namun, hubungan itu tidak dapat disimpulkan karena variasi dalam hasil
penelitian sebelumnya. Oleh karena itu, kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis untuk
mengeksplorasi hubungan antara obesitas dan keparahan dengue.

Metode

Kami melakukan pencarian sistematis studi yang relevan pada Ovid (MEDLINE), EMBASE, Perpustakaan
Cochrane, Web of Science, Scopus dan grey literature database. Setidaknya dua penulis secara independen
melakukan pencarian literatur, memilih studi yang memenuhi syarat, dan mengekstraksi data. Analisis meta
menggunakan model efek-acak dilakukan untuk menghitung rasio odds yang dikumpulkan dengan interval
kepercayaan 95% (CI).

Temuan

Kami memperoleh total 13.333 artikel dari pencarian. Untuk analisis akhir, kami memasukkan total lima belas
studi di antara pasien anak. Tiga studi kohort, dua studi kasus-kontrol, dan satu studi cross-sectional menemukan
hubungan antara obesitas dan keparahan dengue.Sebaliknya, enam studi kohort dan tiga studi kasus-kontrol tidak
menemukan hubungan yang signifikan antara obesitas dan keparahan dengue. Meta-analisis kami mengungkapkan
bahwa ada peluang 38 persen lebih tinggi (Odds Ratio = 1,38; 95% CI: 1,10, 1,73) untuk mengembangkan infeksi
dengue parah di antara anak-anak yang obesitas dibandingkan dengan anak-anak yang tidak gemuk. Kami tidak
menemukan heterogenitas yang ditemukan di antara penelitian. Perbedaan dalam klasifikasi obesitas, kualitas
studi, dan desain studi tidak mengubah hubungan antara obesitas dan keparahan dengue.

Kesimpulan

Ulasan ini menemukan bahwa obesitas adalah faktor risiko keparahan demam berdarah di kalangan anak-
anak. Hasilnya menyoroti dan meningkatkan pemahaman kita bahwa obesitas mungkin mempengaruhi tingkat
keparahan infeksi dengue.
Ringkasan penulis
Demam berdarah, infeksi virus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes, adalah infeksi virus yang sembuh sendiri atau
tanpa gejala. Dalam bentuknya yang parah, demam berdarah parah, gejalanya meliputi kegagalan organ,
perdarahan yang mengancam jiwa, dan syok. Pasien dengan obesitas ditemukan memiliki risiko lebih tinggi
terkena komplikasi dan infeksi dengue parah dibandingkan dengan pasien yang tidak obesitas. Tinjauan sistematis
dan meta analisis kami secara kritis membandingkan potongan bukti yang tersedia terkait dengan obesitas dan
bentuk parah infeksi dengue. Sebanyak lima belas studi yang mencakup sembilan studi kohort, lima studi kasus-
kontrol, dan satu studi cross-sectional ditinjau untuk mengeksplorasi hubungan antara obesitas dan keparahan
dengue. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien obesitas memiliki kemungkinan lebih tinggi terkena infeksi
dengue parah dibandingkan dengan pasien non-obesitas. Ulasan ini menyoroti pentingnya obesitas dalam
perkembangan infeksi dengue. Dengan meningkatnya prevalensi individu obesitas serta memperluas area yang
berisiko tinggi untuk infeksi dengue, obesitas dapat berperan dalam meningkatkan beban dan kematian yang
terkait dengan infeksi dengue. Penelitian prospektif skala besar lebih lanjut di daerah dengan prevalensi tinggi
infeksi dengue akan memberikan informasi tambahan dan beberapa pemahaman yang lebih baik tentang relevansi
obesitas pada infeksi dengue.

Pengantar

Dengue adalah infeksi virus sistemik akut yang disebabkan oleh virus dengue. Saat ini, ada empat subtipe
virus dengue yang diketahui (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) dengan Aedes aegypti dan Aedes
albopictus sebagai vektor utama. Beban infeksi Dengue terkonsentrasi di daerah tropis dan sub-tropis terutama di
Asia, Karibia, Afrika, Pasifik, dan Amerika.

Secara global, rata-rata tahunan 9.221 kasus demam berdarah fatal tercatat antara tahun 1990 dan 2013
[ 1 ]. Pada tahun 2013 saja, infeksi Dengue bertanggung jawab atas 576.900 tahun-nyawa yang hilang (YLL) dan
1,14 juta tahun-kecacatan yang disesuaikan dengan kehidupan (DALY) [ 1 ]. Hanya 25% dari mereka yang
terinfeksi dengue bergejala [ 2 ]. Tanda dan gejala infeksi dengue termasuk demam, mual, muntah, nyeri sendi,
nyeri otot, nyeri retro-orbital, dan perdarahan spontan. Prediktor terpenting dari infeksi dengue yang merugikan
adalah penurunan trombosit yang cepat dengan peningkatan kadar hematokrit selama fase kritis.

Saat ini, klasifikasi demam berdarah yang paling umum digunakan adalah klasifikasi demam berdarah
WHO 2009. Klasifikasi WHO 2009 mengklasifikasikan demam berdarah menjadi Dengue without Warning Signs
(DWWS), Dengue with Warning Signs (DWS), dan Severe Dengue (SD) [ 3 ]. Sebelumnya, infeksi dengue
diklasifikasikan menggunakan klasifikasi WHO 1997. WHO 1997 mengklasifikasikan demam berdarah berbeda
dengan WHO 2009 menjadi Demam Berdarah (DF), Demam Berdarah Dengue (DBD), dan Sindrom Syok
Dengue (DSS).Studi telah menemukan bahwa klasifikasi Dengue WHO 2009 ke tingkat keparahan 53% lebih
sensitif dalam menangkap infeksi Dengue parah daripada klasifikasi Dengue WHO 1997 [ 4 , 5]. Klasifikasi
demam berdarah lainnya termasuk WHO 1986, 1999, dan 2011.

Studi epidemiologis telah mengenali beberapa faktor risiko untuk infeksi dengue berat. Di antara faktor-
faktor risiko adalah dua usia ekstrem, kurang gizi, kehamilan, dan infeksi sekunder [ 6 - 10 ]. Selain itu, ada tanda-
tanda klinis spesifik dan gejala infeksi dengue akut yang terkait dengan demam berdarah yang parah seperti sakit
perut, muntah, perdarahan spontan, dan diare [ 11 - 13 ]. Meskipun demikian, faktor risiko potensial lainnya
mungkin memiliki peran sebagai prediktor baru untuk keparahan demam berdarah seperti obesitas, diabetes, alergi
kronis, dan hipertensi [ 10 , 14 - 18 ].
 Kegemukan dan obesitas didefinisikan sebagai akumulasi lemak abnormal atau berlebihan yang
menghadirkan risiko bagi kesehatan. Tergantung pada usia, berbagai metode tersedia untuk mengukur berat badan
yang sehat menurut kelompok umur. Kami mendefinisikan kelebihan berat badan dan obesitas menggunakan
standar WHO. Pada anak-anak dan remaja yang menggunakan batas usia dan jenis kelamin: (1) kelebihan berat
badan didefinisikan sebagai indeks massa tubuh (IMT) ≥ persentil ke -85 dan persentil ke -95 atau persentasi berat-
untuk-tinggi> 110%; (2) obesitas didefinisikan sebagai BMI ≥ persentil ke-95 atau persentase berat-untuk-tinggi
lebih dari 120%. Pada orang dewasa, kelebihan berat badan didefinisikan sebagai BMI ≥ 25 kg / m2 dan <30 kg /
m2, dan obesitas didefinisikan sebagai ≥ 30 kg / m2 [ 19 ].

Obesitas adalah masalah Kesehatan Masyarakat yang utama. Secara global, prevalensi kelebihan berat
badan dan obesitas naik 27,5 persen untuk orang dewasa antara 1980 dan 2013. Jumlahnya meningkat dari 857
juta pada 1980 menjadi 2,1 miliar pada 2013 [ 20 ]. Pada tahun 2016, WHO melaporkan bahwa prevalensi
kelebihan berat badan dan obesitas berada pada: (i) 21,9% dan 4,7% di wilayah Asia Tenggara; (ii) 49% dan
20,8% di wilayah Mediterania Timur; (iii) 31,7% dan 6,4% di wilayah Pasifik Barat; (iv) 31,1% dan 10,6% di
wilayah Afrika;dan (v) 62,5% dan 28,6% di wilayah Amerika, masing-masing [ 21 , 22 ]. Perkiraan oleh Brady et
al. pada prevalensi demam berdarah menunjukkan bahwa 3,9 miliar orang di 128 negara berisiko terkena infeksi
virus dengue [ 23 ]. WHO juga melaporkan bahwa demam berdarah telah menyebar ke daerah-daerah baru seperti
Perancis, Eropa, Cina, dan Jepang [ 24 ].

Secara hipotesis, obesitas dapat mempengaruhi tingkat keparahan infeksi dengue melalui jalur
peradangan. Meningkatnya deposisi jaringan adiposa putih (WAT) pada individu yang kelebihan berat badan dan
obesitas menyebabkan peningkatan produksi mediator inflamasi yang diketahui meningkatkan permeabilitas
kapiler dan menyebabkan kebocoran plasma [ 25 - 27 ].

Pada 2013, Huy NT et al. menerbitkan ulasan sistematis dan meta-analisis dari 198 studi hingga September
2010 tentang faktor-faktor yang terkait dengan sindrom syok dengue. Dalam sub-analisis dari delapan studi utama,
penulis menemukan bahwa obesitas tidak ada hubungan antara DSS dan kelebihan berat badan atau obesitas
[ 28 ]. Baru-baru ini, pada tahun 2016, Trang et al. menerbitkan ulasan sistematis dan meta-analisis dari tiga belas
penelitian hingga Agustus 2013 tentang hubungan antara status gizi dan infeksi dengue [ 29 ]. Meta-analisis dari
delapan studi utama tentang kelebihan berat badan dan obesitas tidak menemukan hubungan yang signifikan
antara kelebihan berat badan / obesitas dan DSS. Namun, penulis gagal menunjukkan konsistensi substansial
mengenai hubungan antara studi dan menyimpulkan bahwa efek status gizi pada hasil demam berdarah
kontroversial. Demikian pula, kedua tinjauan sistematis oleh Huy NT et al. dan Trang et al. berfokus hanya pada
hubungan antara status gizi dan infeksi dengue dengan studi hingga Agustus 2013.

Ada bukti yang langka dan tidak meyakinkan yang menghubungkan kelebihan berat badan dan obesitas
dengan keparahan infeksi dengue [ 30 , 31 ]. Jumlah individu obesitas yang rentan terhadap demam berdarah akan
meningkat secara signifikan dengan meningkatnya prevalensi obesitas dan peningkatan populasi yang rentan
terhadap infeksi dengue. Dengan hubungan hipotesis antara obesitas dan peningkatan kebocoran plasma, individu
yang obesitas mungkin berisiko lebih tinggi terkena infeksi dengue parah. Ulasan kami bertujuan untuk
merangkum bukti terkini tentang hubungan antara obesitas dan infeksi dengue berat dan untuk mengidentifikasi
pasien dengan risiko tinggi infeksi parah. Sejauh pengetahuan kami, ini adalah tinjauan sistematis pertama dan
meta-analisis tentang hubungan antara obesitas dan keparahan dengue.

Material dan metode

Kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis ini sesuai dengan rekomendasi dari Item Pelaporan
Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis (PRISMA) pernyataan [ 32 ].Kami telah mendaftarkan
protokol untuk penelitian ini dengan daftar prospektif PROSPERO International untuk tinjauan sistematis (No.
CRD: 42016046944).
Kriteria pencarian dan pemilihan literatur

Tinjau pertanyaan dan strategi pencarian. Menggunakan strategi PICO (akronim untuk populasi atau masalah,
intervensi atau paparan minat, perbandingan, dan hasil) untuk membingkai pertanyaan ulasan [ 33 ], kami membingkai
pertanyaan ulasan sebagai: "apakah keparahan infeksi dengue terkait dengan obesitas?" Berdasarkan pertanyaan tinjauan,
kami mengembangkan strategi pencarian untuk setiap database menggunakan istilah pencarian seperti yang dijelaskan
dalam Tabel 1 . Secara total, kami mencari lima database, yaitu, Ovid (MEDLINE), Perpustakaan Cochrane, EMBASE, Web
of Science, dan Scopus untuk studi yang relevan.

Kami mencari empat database dengan tanggal pencarian dari inceptions hingga 12 Juli 2017. Karena
masalah administrasi, kami juga berhasil mencari EMBASE dari awal hingga 21 September 2016. Selanjutnya,
kami menjelajahi kata kunci "dengue" pada sisa lainnya perpustakaan termasuk New York Academy of Medicine
Grey Literature Report (NYAM), African Index Medicus (AIM), Sistem Informasi tentang Grey Literature in
Europe (SIGLE) dan African Journal OnLine (AJOL). Kami juga menyaring referensi ulasan yang relevan secara
manual untuk menemukan artikel terkait untuk ulasan kami [ 28 , 29 ].

Kriteria inklusi dan eksklusi

Kami memasukkan semua studi intervensi dan observasi yang mengevaluasi hubungan antara obesitas dan
hasil demam berdarah. Kami juga menambahkan studi yang memiliki informasi tentang pasien demam berdarah
bersama dengan informasi tentang komposisi tubuh seperti berat, tinggi, indeks massa tubuh (BMI) dan lingkar
pinggang (WC). Kami mengecualikan artikel dengan karakteristik berikut: (i) surat, laporan kasus, ulasan, atau
makalah konferensi;(ii) studi hewan; dan (iii) studi in vitro tanpa pasien. MSZ dan NAJ secara independen
memeriksa dan menyaring judul dan abstrak untuk kelayakan. Tidak ada batasan terkait usia dan bahasa publikasi.

Tabel 1. Strategi pencarian termasuk istilah pencarian dan basis data.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006263.t001

Skrining

Kami mengimpor artikel yang relevan yang diambil dari pencarian ke perangkat lunak EndNote X7.7.1 (Thomson
Reuters, Philadelphia). Duplikat dihapus terutama menggunakan perangkat lunak EndNote dan secara manual
dengan mengidentifikasi judul, penulis, dan tahun yang sama sebelum proses penyaringan. MSZ juga
menerjemahkan satu artikel Indonesia ke dalam bahasa Inggris selama proses penyaringan. Selanjutnya, studi
yang tersisa dinilai dengan hati-hati dari judul dan abstrak untuk mengidentifikasi orang-orang yang mungkin
terkait dengan pertanyaan ulasan. Kami mendasarkan proses identifikasi pada diagram alur PRISMA [ 32 ];yaitu,
identifikasi, penyaringan, kelayakan, dan inklusi studi. Kami menyelesaikan setiap ketidaksepakatan dalam
pemilihan melalui konsensus antara penulis.

Ekstraksi data

Kami memperoleh versi teks lengkap dari semua studi yang memenuhi syarat dari databasenya secara
digital. MSZ dan NAJ meninjau semua teks lengkap yang tersedia sebelum ekstraksi data secara
independen. Kami mengembangkan formulir Google untuk ekstraksi data yang mencakup informasi tentang
penulis pertama, tahun publikasi, rekrutmen, desain penelitian, proses pengumpulan data, alokasi pasien
(berurutan atau acak), dan lokasi penelitian. Bentuknya juga termasuk karakteristik populasi pasien, ukuran
sampel, kriteria demam berdarah), indeks obesitas (BMI, BMI-skor Z, BMI-untuk-usia, berat, berat-untuk-usia,
tinggi, lingkar pinggang), alat pengukuran untuk komposisi tubuh, dan distribusi usia pasien.Data kemudian
diekstraksi secara independen oleh MSZ dan NAJ, dan diverifikasi oleh SR dan MD.

Hasil yang diukur dalam ulasan ini adalah infeksi dengue yang parah dibandingkan dengan infeksi dengue yang
tidak parah. Kami mendefinisikan infeksi dengue berat sebagai istilah kolektif yang mencakup DHF grade III,
DHF grade IV, demam berdarah dengan tanda-tanda peringatan, DSS, atau demam berdarah yang
parah. Kelompok demam berdarah non-parah termasuk DF, DHF kelas I, DHF kelas II, atau demam berdarah
tanpa tanda-tanda peringatan.Paparan itu didefinisikan sebagai obesitas yang termasuk kelebihan berat
badan. Kelompok referensi paparan yang didefinisikan sebagai non-obesitas termasuk pasien dengan berat badan
normal dan berat badan kurang.

Penilaian kualitas

Kualitas studi yang dimasukkan dinilai menggunakan Skala Newcastle-Ottawa (NOS) [ 34 ].NOS mengevaluasi
kualitas penelitian berdasarkan tiga parameter kualitas (seleksi, komparabilitas, dan hasil) yang dibagi dalam
delapan item spesifik. Setiap item pada skala diberi skor dari satu poin ke skor hingga dua poin. Saat ini, tidak ada
skor cut-off spesifik untuk stratifikasi studi menjadi baik, buruk, dan sedang. Berdasarkan pencarian literatur
kami, kami menemukan bahwa skor cut-off tujuh atau lebih digunakan untuk mempertimbangkan penelitian yang
berkualitas baik. Skor antara lima dan enam dianggap sebagai studi kualitas sedang dan apa pun yang kurang dari
lima dianggap sebagai studi kualitas buruk [ 35 ]. Dengan demikian, kami mengadopsi skor cut-off yang sama dan
memasangkan skor dengan pengkodean warna lampu lalu lintas seperti yang dijelaskan dalam Tabel S1 untuk
penilaian kualitas studi dalam ulasan ini.

Analisis statistik

Kami melakukan meta-analisis menggunakan Stata 14 (StataCorp, Texas) dan menganggap p <0,05 sebagai
signifikan secara statistik. Kami menggunakan model efek-acak untuk meta-analisis hubungan antara obesitas dan
keparahan dengue. Efek acak dibandingkan dengan model efek tetap adalah model yang lebih kuat dengan
memperhitungkan variasi antara perkiraan efek aktual dari studi yang disertakan. Sebelum menyatukan estimasi
rasio odds, kami menghitung rasio odds individu untuk mengembangkan infeksi dengue parah di antara pasien
obesitas dibandingkan dengan pasien non-obesitas menggunakan informasi yang tersedia diekstraksi dari studi
yang disertakan. Kami menghitung estimasi rasio odds gabungan dengan menimbang setiap estimasi
menggunakan metode varians terbalik. Forest plot dan statistik I2 digunakan untuk menggambarkan estimasi
gabungan dan mengevaluasi heterogenitas, masing-masing.

Dalam analisis sensitivitas kami, kami menggunakan meta-regresi untuk mengeksplorasi efek heterogenitas
berdasarkan kategori obesitas (kelebihan berat badan / obesitas dan obesitas), kualitas penelitian (baik, sedang,
buruk), dan desain penelitian (kohort, case-control, cross-sectional) ). Bias publikasi dinilai menggunakan plot
corong dan Egger's Test. Kami berasumsi bahwa semua hasil hilang secara acak.
Hasil
Proses pemilihan studi

Kami mengidentifikasi total 13.333 laporan potensial dari lima database dan penyaringan referensi dari tiga ulasan
relevan sebelumnya [ 28 , 29 ], dengan 3.411 laporan rangkap. Kami menyertakan enam puluh empat laporan
untuk tinjauan teks lengkap. Selain itu, kami mengecualikan empat puluh sembilan laporan yang tidak memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi. Akhirnya, kami memasukkan lima belas laporan untuk tinjauan sistematis dan meta-
analisis. Proses pemilihan studi disajikan dalam PRISMA 2009 Flow Diagram ( Gbr 1 ) [ 32 ].

Analisis deskriptif

Desain, pengaturan, dan subjek. Lima belas studi berasal dari tahun 2000 hingga 2016 [ 10 , 31 , 36 - 48 ]. Tabel
2 merangkum semua informasi yang tersedia dari studi termasuk disajikan pada Tabel 2 . Sebagian besar penelitian
dilakukan di Asia (tujuh dari Indonesia, lima dari Thailand, dan satu dari Sri Lanka) [ 10 , 31 , 36 - 43 , 45 , 46 , 48 ]
sementara dua artikel lainnya berasal dari El Salvador dan Paraguay [ 44 , 47 ] Ada sembilan studi kohort [ 36-
39 , 42 , 44 , 45 , 47 , 48 ], lima studi kasus-kontrol [ 10 , 31 , 40 , 41 , 46 ], dan satu studi cross-sectional [ 43 ]. Semua lima
belas studi hanya memasukkan pasien anak sebagai subjek.

Tujuan studi termasuk studi

Ada berbagai tujuan di antara studi yang dimasukkan. Tiga studi menganalisis hubungan antara status gizi dengan
keparahan dengue [ 10 , 42 , 44 ]. Lima penelitian menilai faktor risiko keparahan demam berdarah dan sindrom
syok dengue di antara anak-anak yang terinfeksi dengue [ 31 , 38 , 40 , 41 , 47 ]. Studi yang tersisa mengevaluasi
obesitas pada masa kanak-kanak sebagai faktor prognostik untuk sindrom syok dengue [ 45 ]; menggambarkan
pola penyakit klinis di antara anak-anak yang dirawat di rumah sakit karena demam berdarah [ 39 ]; menentukan
persyaratan transfusi di antara pasien yang terinfeksi dengue [ 36 ];menganalisis faktor yang terlibat dalam
trombositopenia dan agregasi platelet di antara pasien demam berdarah dengue [ 37 ]; meneliti hubungan antara
kadar seng darah dan hubungannya dengan keparahan demam berdarah dengue secara klinis [ 43 ]; menilai
hubungan antara kadar transaminase serum dan adanya sindrom syok dengue di antara anak-anak [ 46 ]; dan
menentukan tingkat dan korelasi antara konsentrasi interleukin-8 pada saat masuk dan hasil sindrom syok dengue
pada anak-anak [ 48 ].

Ukuran sampel dan kriteria inklusi digunakan dalam studi yang disertakan

Lima belas studi termasuk total 7.133 pasien dengue dengan usia berkisar antara 0 dan 18 tahun. Semua penelitian
memiliki deskripsi yang jelas tentang kriteria inklusi. Sebelas studi termasuk laboratorium yang dikonfirmasi
kasus demam berdarah, dan empat lainnya [ 36 , 43 , 46 , 48 ] studi tidak melaporkan metode yang digunakan
untuk konfirmasi kasus demam berdarah. Diagnosis dipastikan menggunakan uji serologis (penghambatan
hemaglutinasi atau ELISA), isolasi virus, atau tes reaksi rantai polimerase (PCR).
Eksposur, alat pengukuran, dan ukuran asosiasi

Dari semua lima belas studi, sepuluh studi menggunakan obesitas [ 10 , 31 , 37 , 39 - 42 , 45 , 47 , 48 ], empat
studi menggunakan kelebihan berat badan [ 36 , 38 , 44 , 46 ], dan satu studi menggunakan kelebihan gizi [ 43 ]
sebagai pencahayaan. Pengukuran obesitas, kelebihan berat badan, dan kelebihan gizi berbeda di antara
penelitian. Enam studi menggunakan berat badan untuk usia [ 10 , 31 , 36 , 38 , 41 , 42 ], tiga studi menggunakan
BMI-untuk-usia [ 39 , 43- 45 ], satu studi menggunakan berat-untuk-tinggi [ 40 ], sementara lima penelitian lain
tidak menyebutkan metode yang digunakan untuk mengukur paparan [ 37 , 46 - 48 ].

Satu dari lima belas studi mengevaluasi kemungkinan obesitas sebagai faktor prognostik untuk sindrom syok
dengue [ 45 ]. Dua penelitian menggunakan status gizi sebagai paparan utama mereka untuk keparahan demam
berdarah [ 10 , 44 ]. Tujuh studi menganalisis faktor risiko keparahan demam berdarah yang meliputi usia, jenis
kelamin, status gizi, serta faktor risiko klinis dan laboratorium lainnya [ 31 , 38 - 42 , 47 ]. Dalam lima studi yang
tersisa, penulis menyajikan obesitas, kelebihan berat badan, atau kelebihan gizi sebagai hasil tambahan
[ 36 , 37 , 43 , 46 , 48 ].
Penulis Pertama, Tujuan Utama Kriteria Seleksi Metode dan Hasil
Tahun, Negara,
Ukuran Sampel,
Desain Studi
Chuansumrit et al., Untuk menentukan Kriteria inklusi: Pasien yang Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1986.
2000, Thailand, N = 175 persyaratan transfusi di didiagnosis dengan infeksi Eksposur ditentukan dengan menggunakan persentase berat untuk usia. Ada
patients, Cohort [36]. antara pasien dengan infeksi dengue. 44 pasien dalam kelompok kasus (demam berdarah dengue III dan IV) dan
dengue. 116 pasien dalam kelompok kontrol (demam berdarah dengue grade I dan
II). 15 pasien Demam Berdarah dikeluarkan dari analisis.
Definisi Paparan: a. Kelebihan berat badan = Berat badan untuk usia> 75
persen.
Kriteria eksklusi: Tidak Hasil: Berat badan rata-rata berada pada persentil ke-54 untuk usia. Para
disebutkan pasien yang berat tubuhnya melebihi persentil ke-50 untuk usia memiliki
peluang lebih tinggi untuk mengalami DBD tingkat III atau IV
dibandingkan dengan mereka yang memiliki tubuh lebih rendah.
berat (p = 0,039).
Paparan Kasus (%) Kontrol (%)
Berat badan < 25 9 (23.7%) 29 (76.3%)
Percentile

Berat badan > 25– 6 (13.9%) 37 (86%)

50 Percentile

Berat badan > 50– 12 (44.4%) 15 (55.6%)

75 Percentile

Berat badan > 75 17 (32.7%) 35 (67.3%)

percentile

Basuki, 2003, Indonesia, Untuk mengidentifikasi Kriteria Inklusi: Dugaan Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1997. 41
N = 41 patients, Cohort tingkat faktor von infeksi dengue dirawat di pasien termasuk demam berdarah, demam berdarah dengue derajat I, II, dan
[37]. Willebrand pada infeksi bangsal anak Dr. III.
dengue dan Rumah Sakit Soetomo, mulai Definisi Paparan: Tidak disebutkan.
mengkorelasikan September
peningkatan vWF dengan '00 hingga '01.
trombositopenia.
Kriteria eksklusi: tidak Hasil: 56,1% pasien memiliki berat badan normal, 29,3% kekurangan
disebutkan gizi dan 14,6% obesitas.
Paparan DF (%) DHF I (%) DHF II DHF III
(%) (%)
Malnutrisi 1 (25%) 1 (50%) 3 (60%) 7
(23.3%)
Normal 3 (75%) 0 (0%) 2 (40%) 18 (60%)
Obesitas 0 (0%) 1 (50%) 0 (0%) 5
(16.7%)
Kan et al., 2004, Untuk mengetahui faktor- Kriteria Inklusi: Pasien Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1997, dan
Indonesia, N = 85 faktor yang berhubungan rawat inap yang memenuhi pajanan ditentukan menggunakan berat badan sesuai usia. Ada 42 pasien
patients, Cohort [38]. dengan syok pada DBD. kriteria WHO untuk DBD dalam kelompok syok (pasien dengan demam berdarah dengue grade III
dengan ELISA positif. dan IV) dan 43 pasien dalam kelompok syok (pasien dengan demam
berdarah dengue grade I dan II).
Definisi Paparan: a. Kelebihan berat badan = Berat badan untuk usia> 75
persen.
Kriteria Eksklusi: Penyakit Hasil: Analisis regresi logistik menemukan bahwa durasi demam
menular lainnya atau orang tua (p = 0,001), sakit perut (p = 0,009), tingkat hematokrit (p = 0,005), dan
mereka tidak memberikan jumlah trombosit (p = 0,003) merupakan faktor independen yang
informasi persetujuan. berkorelasi dengan syok pada DBD.
Paparan Syok (%) Tidak syok
(%)
Underweight 15 (36%) 16 (37%)
Normal 22 (52%) 21 (49%)
Overweight 5 (12%) 6 (14%)
 Table 2. (Continued)

Penulis pertama,
Tahun, Negara,
Tujuan Utama Kriteria seleksi Metode dan hasil
Ukuran sampel,
Desain studi
Malavige et al., 2006, Sri Untuk menggambarkan pola Kriteria Inklusi: Anak-anak Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi demam berdarah WHO
Lanka, N = 104 patients, penyakit klinis dalam dengan gambaran klinis 1999, dan paparannya ditentukan dengan menggunakan BMI-untuk-usia
Cohort [39]. kelompok anak-anak menunjukkan infeksi dengue centile. Ada 52 pasien dalam kelompok kasus (pasien dengan demam
dirawat di rumah sakit yang dirawat di bangsal anak berdarah dengue grade II, III, dan IV) dan 52 pasien pada kelompok kontrol
dengan demam berdarah umum di Rumah Sakit Lady (pasien dengan demam berdarah, demam berdarah dengue grade I).
selama epidemi demam Ridgeway di Definisi Paparan: a. Obesitas = BMI-untuk-usia> 90 centiles.
berdarah utama di Sri Kolombo.
Lanka.
Kriteria eksklusi: tidak Hasil: Usia, jenis kelamin, adanya penyakit atopik (seperti asma atau
disebutkan eksim), dan status gizi tampaknya tidak mengubah risiko infeksi dengue
berat.
Paparan Ringan (%) Berat (%) OR (95% P
CI)
IMT untuk umur > 3 (5.8%) 4 (7.7%) 1.40 >0.05
90th centile (0.30,
6.50)
IMT untuk umur< 28 (53.8%) 27 (51.9%) 0.90 >0.05
5th centile (0.40,
2.20)
Bongsebandhu et al.,
Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1997, dan
2008, Thailand, N = 98 Kriteria inklusi: 0-15 tahun, pajanan ditentukan menggunakan persentase berat badan untuk berat badan
Untuk menganalisis faktor
patients, Cohort [42]. diduga infeksi dengue dirawat ideal (IBW). Ada 52 pasien dalam kelompok infeksi parah (pasien dengan
risiko potensial dan
di Rumah Sakit King demam berdarah dengue) dan 46 pasien dalam kelompok non-parah (pasien
mempelajari korelasinya
Chulalongkorn Memorial dari dengan demam berdarah).
dengan tingkat keparahan
Oktober '04 hingga September
infeksi dengue. Definisi Paparan: a. Obesitas => 110% standar berat badan ideal untuk
'06.
usia anak-anak Thailand.

Kriteria Eksklusi: Pasien
dengan gangguan koagulasi
sebelumnya atau yang terbukti
tidak
terinfeksi virus dengue.
Hasil: Sembilan puluh empat pasien (95,9%) memiliki status gizi normal
atau obesitas (berat badan 75-110% atau> 110% dari berat badan ideal
pasien Thailand pada usia yang sama. Tidak dapat disimpulkan apaka status
gizi adalah faktor risiko.
Paparan Tidak parah(%) Parah (%)

Kurang gizi 2 (4.3%) 2 (3.8%)

Normal 21 (45.7%) 22 (42.3%)
Obesitas 23 (50%) 28 (53.8%)
Maron et al., 2010, El Untuk memeriksa status gizi Kriteria Inklusi: Anak-anak Methods: This study uses the WHO 1997 dengue classification, and the
Salvador, N = 202 anak-anak di El Salvador usia 5-12 tahun, dengan DBD / exposures were determined using the weight-for-age and BMI-for-age Z-
patients, Cohort [44]. dan hubungannya antara ini DF, diidentifikasi secara score. There were 62 patients in the DHF group (patient with dengue
dan tingkat keparahan prospektif dari Bangsal hemorrhagic fever), 66 patients in the DF (patient with dengue fever), and
infeksi dengue. Penyakit Menular, Unit 74 patients in the control group (healthy control matched for
Perawatan Intensif, dan Area neighborhoods of residence from schools attended by cases).
Layanan Demam Berdarah. Definition of Exposures: a. Overweight = BMI-for-age Z-score (BAZ) >
+ 2 SD.
Kriteria eksklusi: Pasien Hasil: Tidak ada perbedaan dalam skor Z-berat-untuk-usia (WAZ) atau Z-
dengan imunodefisiensi yang skor-BMI-untuk-usia (BAZ) antara ketiga kelompok. Anak-anak dengan
diketahui. demam berdarah memiliki tinggi badan-untuk-usia yang lebih besar
daripada kontrol yang sehat tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam tingkat stunting. Tidak ada perbedaan ketinggian antara anak-anak
dengan demam berdarah dan demam berdarah dengue. Kelebihan gizi
tampaknya tidak menjadi faktor risiko untuk bentuk infeksi dengue yang
parah di El Salvador, juga malnutrisi tampaknya tidak dapat diprediksi.
hasil yang baik.
Paparan DHF (%) DF (%)
Normal 38 (86.3%) 48 (92.3%)
Kurang gizi 3 (6.8%) 0 (0.0%)
(WAZ < -2 SD)
Overweight 3 (6.8%) 4 (7.7%)
(WAZ > +2 SD)
(Continued )
 Table 2. (Continued)
Penulis pertama, Tujuan utama Kriteria seleksi Metode dan Hasil
Tahun, Negara,
Ukuran sampel,
Desain studi
Normal 45 (72.6%) 56 (84.9%)
Malnourished 5 (8.1%) 1 (1.5%)
(BAZ < -2 SD)
Overweight (BAZ 12 (19.4%) 9 (13.6%)
> +2 SD)
Widiyati et al., 2013, Untuk mengevaluasi Kriteria Inklusi: Usia 18 Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1997 dan
Indonesia, N = 342 obesitas pada masa tahun ke bawah, memenuhi paparannya ditentukan menggunakan BMI-untuk-usia Z-score (BAZ). Ada
patients, Cohort [45]. kanak-kanak sebagai kriteria untuk DBD / DSS, 116 pasien dalam kelompok kasus (pasien dengan demam berdarah dengue
faktor prognostik dirawat di Rumah Sakit grade III dan IV) dan 226 pasien dalam kelompok kontrol (pasien dengan
untuk DSS. Sardjito dari Juni '08 hingga demam berdarah dengue grade I dan II).
Februari '11. Definisi Paparan: a. Obesitas = BMI-untuk-usia Z-score (BAZ)> + 2 SD.
Kriteria Eksklusi: Pasien yang Hasil: Analisis univariat mengungkapkan bahwa faktor risiko signifikan
didiagnosis dengan demam untuk DSS adalah obesitas, jenis infeksi sekunder, jumlah trombosit
berdarah atau infeksi virus <20.000 / uL, kebocoran plasma dengan peningkatan hematokrit> 25% dan
lainnya. manajemen cairan yang tidak memadai dari rawat inap sebelumnya. Dalam
analisis multivariat, obesitas bukan merupakan faktor risiko untuk DSS,
tetapi kebocoran plasma dengan peningkatan hematokrit> 25% adalah
faktor risiko.
Paparan DSS (%) Tidak DSS OR (95% P
(%) CI)
Tidak obesitas 93 (80.2%) 201 (88.9%) - -
Obesitas > + 2 SD 23 (19.8%) 25 (11.1%) 1.88 0.07
(1.01,
3.51)
Lovera et al., 2016, Untuk menganalisis Kriteria Inklusi: Anak-anak Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi demam berdarah WHO
Paraguay, N = 471 karakteristik klinis dan dirawat di Institute of 2009. Ada 354 pasien dalam kelompok kasus (pasien dengan sindrom syok
patients, Cohort [47]. laboratorium, faktor risiko Tropical Medicine dengan DF dengue) dan 117 pasien dalam kelompok kontrol (pasien dengan tanda-
dan hasil DSS pada anak- selama '11 -'13 wabah tanda peringatan atau demam berdarah berat tanpa syok).
anak. serotipe 2. Definisi Paparan: Tidak disebutkan.
Kriteria Eksklusi: Pasien Hasil: DS tidak terkait dengan malnutrisi, obesitas, atau kelebihan berat
dengan kelainan hematologis, badan.
penyakit jantung bawaan,
bawaan atau didapat
defisiensi imun, kanker, dan
penyakit paru-paru atau ginjal
kronis.
Paparan Syok (%) Tidak (%) OR (95% P
CI)
Obesitas 21 (5.9%) 5 (4%) 1.40 0.49
(0.50,
4.00)
Obesitas dan 97 (27%) 27 (23%) 1.20 0.35
kelebihan berat (0.70,
badan 2.00)
Malnutrisi 41 (11.6%) 16 (14%) 0.8 (0.40, 0.54
1.50)
Gizi buruk 3 (0.8%) 4 (3.4%) 0.2 (0.00, 0.06
1.00)
Tatura et al., 2016, Untuk menilai kadar IL-8 Kriteria Inklusi: Pasien anak Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi Dengue WHO 2011. Ada
Indonesia, N = 58 pada pasien DBD dan berusia 1-14 tahun dan 27 pasien dalam kelompok kasus (penurunan sindrom syok dengue) dan 31
patients, Cohort [48]. menentukan korelasi didiagnosis dengan DSS, sesuai pasien dalam kelompok kontrol (peningkatan sindrom syok dengue).
antara konsentrasi IL-8 dengan kriteria WHO (2011). Definisi Eksposur: Tidak disebutkan.
saat masuk
dan hasil DSS.
Kriteria eksklusi: Anak-anak Hasil: Status gizi normal pada 19/31 anak-anak dalam kelompok
dengan infeksi bakteri dan peningkatan DSS dan 20/27 anak-anak dalam kelompok penurunan
mereka yang telah menerima DSS.
pengobatan kortikosteroid atau
transfusi darah.
(Continued
Table 2. (Continued)

Penulis pertama, Tujuan Utama Kriteria Seleksi Metode dan Seleksi

Tahun, Negara,
Ukuran sampel,
Ddesain Studi
Paparan Perbaikan Perburukan
(%) (%)
Obesitas 5 (16.1%) 2 (7.4%)
Kelebihan berat 3 (9.7%) 1 (3.7%)
badan
Normal 19 (61.3%) 20 (74.1%
Kurang gizi 4 (12.9%) 3 (11.1%)
Malnutrisi 0 (0.0%) 1 (3.7%)
Kalayanarooj et al., Untuk mengetahui apakah Kriteria Inklusi: Pasien Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1997, dan
2005, Thailand, status gizi memiliki efek demam berdarah yang paparannya ditentukan menggunakan persentil berat untuk usia. 1.123 pasien
N = 4,532 patients, pada keparahan penyakit dikonfirmasi di Institut dalam Grup DSS (pasien dengan demam berdarah dengue derajat III dan IV).
Case-control [10]. dengue. Kesehatan Anak Nasional 2.544 pasien dalam kelompok DBD (pasien demam berdarah dengue grade I
Queen Sirikit dengan berat dan II). 865 pasien dalam kelompok DF (pasien dengan demam berdarah),
badan saat masuk. dan 734 pasien dalam kelompok Kontrol (pasien dirawat di bangsal dengue
selama periode yang sama dengan diagnosis lain tidak termasuk HIV /
AIDS).
Definisi Paparan: a. Obesitas => 110% standar berat badan ideal untuk
anak-anak di Thailand.
Kriteria eksklusi: tidak Hasil: Sekitar 23-24% pasien kelebihan berat badan / obesitas, dan kontrol
disebutkan pasien dengan diagnosis lain memiliki lebih sedikit pasien obesitas (12,5%).
Dibandingkan dengan kontrol, ada hubungan yang signifikan antara obesitas
dan infeksi dengue (p <0,05). Pasien obesitas memiliki presentasi dan
komplikasi yang lebih tidak biasa dibandingkan dengan pasien normal dan
kurang gizi, seperti ensefalopati (1,3% vs 0,5% dan 1,2%), infeksi terkait
(4,8% vs 2,7% dan 3,1%), dan kelebihan cairan (6,5% vs 3,2% dan 2,1%).
Paparan DF (%) DHF (%) DSS (%) Kontrol
(%)
Kurang gizi 96 (11.1%) 201 (7.9%) 122 144
(10.9%) (19.6%)
Normal 566 (65.4%) 1,720 (67.6%) 732 498
(65.2%) (67.9%)
Obesitas 203 (23.5%) 623 (24.5%) 269 92
(24.0%) (12.5%)
Pichainarong et al., Untuk mengevaluasi efek Kriteria Inklusi: Pasien Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi demam berdarah WHO
2006, Thailand, N = 210 dari masa kanak-kanak, berusia 0-14 tahun yang 1999a, dan pajanan ditentukan menggunakan bobot-untuk-usia dengan
patients, Case-control pengasuh, lingkungan, dan dirawat di Institut Kesehatan standar deviasi (SD). Ada 105 pasien dalam kelompok kasus (pasien dengan
[31]. faktor etiologi pada tingkat Anak Nasional Queen Sirikit, demam berdarah dengue grade III dan IV) dan 105 pasien dalam kelompok
keparahan DF / DBD pada Bangkok antara Oktober '02 kontrol (pasien dengan demam berdarah dengue grade I dan II).
anak-anak dari berbagai dan Nov '03. Definisi Paparan: a. Obesitas = Berat badan untuk usia 1,5 SD di atas rata-
ukuran tubuh. rata.
Rincian tambahan tentang jumlah kejadian di antara kasus dan kontrol
diperoleh dari penulis melalui email.
Kriteria Eksklusi: Diagnosis Hasil: Pasien yang mengalami obesitas berada pada peningkatan risiko untuk
akhir oleh dokter adalah DF DBD yang lebih parah (OR = 2,77, 95% CI 1,19, 6,45) dibandingkan dengan
atau infeksi virus, atau tidak ada mereka yang memiliki berat badan normal.
data untuk bobot dan
ketinggian.
Paparan Kasus (%) Kontrol (%) OR (95% P
CI)
Normal 22 (30%) 31 (29.5%) 1 -
Kurus 60 (57.1%) 65 (61.9%) 0.77 0.45—
(0.38, disesuaikan
1.55)—
disesuaikan
Obesitas 23 (21.9%) 9 (8.6%) 3.00 < 0.01—
(1.20, Disesuaikan
7.48)—
disesuaikan

(Continued )
 Table 2. (Continued)
Penulis Pertama,
Tahun, Negara,
Ukuran sampel, Tujuan Utama Kriteria Seleksi Metode dan Hasil
Desain studi
Junia et al., 2007, Kriteria inklusi: pasien DBD Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1997, dan
Indonesia, N = 600 dan DSS berusia kurang dari paparan ditentukan dengan menggunakan persentase berat untuk tinggi
patients, Case-control Untuk menentukan 14 tahun, dirawat di rumah (WH) (%). Ada 200 pasien dalam kelompok kasus (pasien dengan demam
[40]. faktor risiko klinis untuk sakit dari Januari ‘04 hingga berdarah dengue grade III dan IV) dan 400 pasien pada kelompok kontrol
DSS. Des ‘05. (pasien dengan demam berdarah dengue grade I dan II).
Definisi Paparan: a. Obese = Persentase Berat / Tinggi lebih dari
110%.
Kriteria Eksklusi: Riwayat Hasil: Faktor-faktor yang terkait dengan faktor risiko DSS berusia 5-9
asma bronkial, diabetes tahun, kelebihan berat badan, muntah berkepanjangan, nyeri perut
mellitus, anemia sel sabit, persisten, dan perdarahan masif. Semua variabel independen dianalisis
demam tifoid, sepsis, dan menggunakan regresi logistik untuk p <0,25 kecuali untuk jenis kelamin.
campak. Dalam analisis multivariat, usia 5-9 tahun
tahun, kelebihan berat badan, dan nyeri perut persisten merupakan faktor
risiko signifikan untuk DSS (p <0,01).
Paparan Kasus (%) Kontrol (%) OR (95% P
CI)
Obesitas 18 (9%) 33 (8,2%) - -
Kelebihan berat 47 (23.5%) 55 (13.8%) - -
badan
Gizi baik 79 (39.5%) 201 (50.2%) - -
Kurang gizi 56 (28%) 111 (27.8%) - -
Analisis 65 (32.5%) 88 (22.0%) 1.88 0.01
univariat (1.22,
(kelebihan 2.90)
berat badan /
obesitas)
Tantracheewathorn Untuk menentukan faktor Kriteria Inklusi: Anak-anak Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1997, dan
et al., 2007, Thailand, risiko sindrom syok berusia 15 tahun ke bawah pajanan ditentukan menggunakan persentase weight-for-age (WA) (%).
N = 165 patients, Case- dengue pada anak-anak. yang kompatibel dengan Ada 55 pasien dalam kelompok kasus (pasien dengan demam berdarah
control [41]. definisi DBD / DSS. dengue grade III dan IV) dan 110 pasien dalam kelompok kontrol (pasien
dengan demam berdarah dengue grade I dan II).
Definisi Paparan: a. Obesitas = Persentase berat badan untuk usia lebih
dari 120%.
Kriteria Eksklusi: Pasien Hasil: Usia, jenis kelamin, status gizi, dan durasi demam antara kedua
dengan penyakit hematologi kelompok tidak berbeda secara statistik. Faktor risiko DSS adalah
yang mendasarinya atau perdarahan, infeksi dengue sekunder, dan hemokonsentrasi lebih dari 22%
infeksi simultan lainnya. dari hematokrit awal (OR disesuaikan (95% CI): 5,1 (1,50, 17,1), 21,8
(5,30,90,8), 15,5 (4,40, 54,6), masing-masing).
Paparan Kasus (%) Kontrol (%)
Normal 24 (43.6%) 46 (41.8%)
Malnutrisi 15 (27.3%) 37 (33.6%)
energi protein
Obesitas 16 (29.1%) 27 (24.5%)
Putra et al., 2014, Untuk menilai hubungan Kriteria Inklusi: Semua Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1997. Ada
Indonesia, N = 94 antara kadar transaminase anak dengan diagnosis 47 pasien dalam kelompok kasus (pasien dengan demam berdarah dengue
patients, Case-control serum dan keberadaan DSS dugaan infeksi dengue grade III dan IV) dan 47 pasien dalam kelompok kontrol (pasien dengan
[46]. pada anak-anak. menurut WHO 1997 demam berdarah dengue grade I dan II).
kriteria. Definisi Paparan: Tidak disebutkan.
Kriteria eksklusi: Didiagnosis Hasil: Peningkatan kadar AST dan ALT terkait dengan peningkatan
dengan keganasan, kelainan risiko DSS pada anak-anak dengan infeksi dengue.
imun, kelainan hemato-
onkologi, atau riwayat
hepatitis.
Paparan Kasus (%) Kontrol (%)
Underweight 12 (26%) 9 (19%)
Normal Weight 24 (51%) 32 (68%)
Overweight 11 (23%) 6 (13%)
(Continued )
 Table 2. (Continued)
Penulis Pertama, Tujuan utama Kriteria seleksi Metode dan Hasil
Tahun, Negara,
Ukuran sampel,
Desain studi
Widagdo, 2008, Untuk menyelidiki Kriteria Inklusi: Metode: Penelitian ini menggunakan klasifikasi dengue WHO 1999, dan
Indonesia, N = 45 hubungan antara kadar Memenuhi kriteria klinis pajanan ditentukan menggunakan BMI-for-age. 29 pasien dalam kelompok
patients, Cross-sectional seng darah dan tingkat untuk DBD dan memiliki DBD I (pasien demam berdarah dengue grade I). 12 pasien dalam
[43]. keparahan DBD. pengukuran kadar seng kelompok DBD II (pasien dengan demam berdarah dengue derajat II). 2
serum. pasien dalam kelompok DBD III (pasien dengan demam berdarah dengue
grade III), dan 2 pasien dalam kelompok DBD IV (pasien dengan demam
berdarah dengue grade IV).
Definisi Eksposur: Tidak disebutkan (BMI).
Kriteria Eksklusi: Kegagalan Hasil: Berat badan rata-rata adalah 20 ± 7,4 kg. Tinggi rata-rata
untuk memenuhi kriteria. 115 ± 19 cm dan indeks massa tubuh rata-rata 15,1 ± 3,2 kg / m2, sedikit
lebih rendah dari rata-rata usia. Status gizi rata-rata menjadi kurang gizi
(ringan, sedang, atau berat) pada 20 anak (44%), nutrisi normal
pada 21 anak (47%), dan kelebihan gizi pada 4 anak (9%).
Paparan DHF I (%) DHF II (%) DHF III DHF IV
(%) (%)
Kelebihan gizi 2 (6.9%) 1 (8.3%) 0 (0%) 1 (50%)
Normal 13 (44.8%) 5 (41.6%) 2 (100%) 1 (50%)
Kurang gizi 14 (41.4%) 6 (50%) 0 (0%) 0 (0%)
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006263.t002

Hasil primer dan klasifikasi demam berdarah

Semua lima studi kasus-kontrol mendefinisikan sindrom syok dengue sebagai hasil utama
[ 10 , 31 , 40 , 41 , 46 ]. Untuk studi kohort, lima studi menganggap sindrom syok dengue sebagai hasil utama
mereka [ 36 , 38 , 45 , 47 , 48 ]. Empat studi sisanya menggunakan demam berdarah dengue [ 42 , 44 ] dan infeksi
dengue parah (dengue hemorrhagic grade III dan IV) [ 37 , 39 ] sebagai hasil utama mereka. Sementara dalam
studi cross-sectional [ 43 ], penulis menggambarkan proporsi kelebihan gizi di antara semua kelas demam
berdarah (kelas I-IV).

Semua lima belas studi mengadopsi berbagai klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia dari demam berdarah. Satu
studi menggunakan kriteria WHO 1986 [ 36 ]. Sembilan penelitian menggunakan kriteria WHO 1997
[ 10 , 37 , 38 , 40 - 42 , 44 - 46 ]. Dua penelitian menggunakan kriteria WHO 1999 [ 39 , 43 ]. Satu studi
menggunakan kriteria WHO 1999a [ 31]. Satu studi menggunakan kriteria WHO 2009 [ 47 ], dan satu studi
menggunakan kriteria WHO 2011 [ 48 ].

Kualitas studi

Menurut penilaian kualitas penelitian menggunakan Skala Penilaian Kualitas Newcastle-Ottawa, kami
mengklasifikasikan sembilan studi sebagai studi kualitas yang baik [ 10 , 31 , 37-39 , 42 - 44 , 48 ] dan enam studi
sebagai studi kualitas sedang [ 36 , 40 , 41 , 45 - 47 ]. Tabel 3merangkum total skor yang diperoleh untuk setiap
domain kualitas. Berdasarkan domain pilihan, enam studi [ 36 , 40 , 41 , 45 - 47 ] mencetak dua dari empat poin,
enam studi [ 38 , 44- 48 ] mencetak tiga dari empat poin, dan tiga studi [ 37 , 39 , 42 ] mencetak empat dari empat
poin skor kualitas. Dalam domain komparabilitas, sebelas studi [ 10 , 31 , 36 , 38 , 40 - 43 , 45 - 47 ] mencetak
satu dari dua poin, dan empat studi [ 37 , 39 , 44 , 48 ] mencetak poin penuh dari dua dari dua . Dalam domain
paparan, semua lima belas studi mencetak tiga dari empat poin skor kualitas. Dengan desain penelitian, delapan
[ 37-39 , 42 , 44 , 45 , 47 , 48 ] dari sembilan studi kohort diklasifikasikan sebagai studi dengan kualitas baik dan
satu [ 36 ] sebagai studi dengan kualitas sedang. Selanjutnya, satu [ 46 ] studi kasus-kontrol diklasifikasikan
sebagai studi kualitas yang baik sedangkan empat studi kasus-kontrol [ 10 , 31, 40 , 41 ] diklasifikasikan sebagai
kualitas sedang. Satu-satunya studi cross-sectional [ 43 ] dalam ulasan ini diklasifikasikan sebagai studi kualitas
sedang.

Ringkasan hasil penelitian

Studi cross-sectional. Satu-satunya studi cross-sectional dalam ulasan ini menyelidiki hubungan antara kadar
seng darah dan keparahan dengue. Terutama, penulis tidak menemukan hubungan antara kadar seng dan
keparahan klinis DBD pada anak-anak. Namun, berdasarkan hasil analisis deskriptif yang tersedia, rata-rata indeks
massa tubuh (BMI) yang lebih tinggi di antara mereka dengan DBD kelas IV ditemukan (BMI 18,8 ± 7,2).

Studi kasus-kontrol. Di antara lima studi kasus-kontrol, dua studi menunjukkan hubungan antara obesitas dan
keparahan dengue [ 31 , 40 ]. Kedua studi menemukan kemungkinan keparahan dengue yang lebih tinggi di antara
mereka yang mengalami obesitas. Selain itu, Junia et al. juga menemukan bahwa kelebihan berat badan adalah
salah satu faktor risiko untuk sindrom syok dengue bersama dengan usia lima hingga sembilan tahun, muntah
berkepanjangan, sakit perut persisten, dan perdarahan masif [ 40 ].

Sebaliknya, tiga studi kasus-kontrol yang tersisa tidak menemukan hubungan yang signifikan antara obesitas dan
keparahan dengue [ 10 , 41 , 46 ]. Namun, Kalayanarooj et al. menemukan persentase yang lebih tinggi dari pasien
kelebihan berat badan dan obesitas di antara peserta studi mereka. Penulis juga menemukan bahwa pasien obesitas
memiliki presentasi dan komplikasi yang lebih tidak biasa dibandingkan dengan mereka yang berada dalam
kelompok normal dan kurang gizi. Lebih lanjut, komplikasi seperti ensefalopati (1,3%, 0,5% dan 1,2%), infeksi
terkait (4,8%, 2,7% dan 3,1%), dan kelebihan cairan (6,5%, 3,2%, dan 2,1%) juga ditemukan di antara pasien
obesitas .

Studi kohort. Di antara semua termasuk studi kohort, lima studi menganalisis faktor risiko potensial untuk
keparahan dengue [ 38 , 42 , 44 , 45 , 47 ] Tiga penelitian lain tidak mengukur hubungan antara obesitas dan
keparahan dengue sebagai tujuan utama mereka [ 36 , 37 , 48 ]

Enam studi tidak menemukan hubungan yang signifikan antara obesitas dan demam berdarah dengue serta
sindrom syok dengue [ 38 , 39 , 44 , 45 , 47 , 48 ]. Widiyati et al. yang mengevaluasi peran obesitas pada masa
kanak-kanak sebagai faktor prognostik untuk sindrom syok dengue, menyimpulkan bahwa obesitas bukan faktor
risiko yang signifikan untuk sindrom syok dengue (OR = 1,03; 95% CI: 0,32,3,31; p = 0,07) [ 45 ]. Demikian pula,
Malavige et al.menyimpulkan bahwa pasien dengan BMI-untuk-usia di atas 90 sentil tampaknya tidak
memodifikasi risiko infeksi dengue parah [ 39 ]. Maron et al. juga tidak menemukan perbedaan dalam skor-BMI-
untuk-usia atau berat-untuk-usia antara demam berdarah, demam berdarah dengue, dan kelompok kontrol yang
sehat [ 44 ]. Sebaliknya, tiga studi kohort menemukan persentase yang lebih tinggi dari pasien obesitas di antara
kelompok yang parah bila dibandingkan dengan kelompok yang tidak parah [ 36 , 37 , 42 ]. Chuansumrit et
al.menyimpulkan bahwa kejadian demam berdarah dengue derajat III atau IV lebih menonjol pada pasien yang
berat badannya melebihi persentil ke -50 untuk usia [ 36 ]. Demikian pula, Bongsebandhu et al. dan Basuki et
al. menemukan persentase obesitas yang lebih tinggi di antara pasien demam berdarah dengue [ 37 , 42 ].
Tabel 3. Poin skor penilaian kualitas.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006263.t003

Meta-analisis
Kami pertama kali mengumpulkan rasio odds untuk semua lima belas penelitian [ 10 , 31 , 36 - 48 ] mengevaluasi
hubungan antara obesitas dan keparahan dengue. Kami menemukan bahwa pasien dengue yang obesitas memiliki
peluang 38 persen lebih tinggi untuk mengembangkan presentasi infeksi dengue yang parah dibandingkan dengan
pasien dengue yang tidak obesitas (OR = 1,38; 95% CI: 1,10,1,73; p = 0,01; I 2 = 36,7% ) ( Gbr 2 ). Kami tidak
menemukan heterogenitas yang signifikan antara penelitian (p = 0,08). Tidak ada bukti statistik bias publikasi
berdasarkan plot corong ( Gambar 3 ) dan Uji Egger (p = 0,06). Dalam analisis sensitivitas menggunakan meta-
regresi, tidak ada bukti statistik heterogenitas dalam klasifikasi obesitas (p = 0,72), kualitas studi (p = 0,84), atau
desain penelitian (p = 0,67).

Gambar 2. Forest Plot hubungan antara obesitas dan keparahan demam berdarah.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006263.g002
Gambar 3. Funnel plot untuk hubungan antara obesitas dan keparahan dengue.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006263.g003

Sebagai analisis sekunder, kami membandingkan kelompok obesitas dalam tiga belas penelitian [ 10 , 31 , 36 -
42 , 44 , 46 - 48 ] dengan kelompok perbandingan yang berbeda yang meliputi: (i) berat badan normal dan berat
badan kurang; (ii) berat badan normal; dan (iii) kurang berat badan. Dari analisis yang dikumpulkan, kami
menemukan bahwa kemungkinan mengembangkan infeksi dengue parah di antara kelompok obesitas lebih rendah
dan tidak signifikan secara statistik bila dibandingkan dengan kelompok kurang berat badan (OR = 1,26; 95% CI:
0,93,1,72; p = 0,14). Rasio odds yang lebih tinggi yang signifikan ditemukan ketika kami membandingkan
obesitas dengan kelompok normal / kurang berat badan (OR = 1,31; 95% CI: 1,04,1,65; p = 0,02) dan kelompok
berat badan normal (OR = 1,33; 95% CI: 1,04,1,70; p = 0,03) ( Gambar 4 ).

Diskusi
Tinjauan sistematis kami menemukan hubungan yang signifikan antara obesitas dan keparahan demam berdarah di
antara anak-anak. Kami menemukan bahwa ada peluang 38 persen lebih tinggi untuk mengembangkan infeksi
dengue berat di antara pasien dengue obese dibandingkan dengan pasien non-obesitas. Hasil ulasan ini mendukung
hipotesis kami bahwa pasien obesitas memiliki infeksi dengue yang lebih parah dibandingkan dengan pasien non-
obesitas. Temuan ini mungkin berguna dalam identifikasi pasien dengue berisiko tinggi.Berdasarkan tinjauan
pustaka kami, pasien obesitas ditemukan berisiko tinggi mengembangkan komplikasi dan kematian karena respon
imun mereka yang lebih kuat dibandingkan dengan pasien malnutrisi [ 10 ]. Secara hipotesis, obesitas dapat
memengaruhi tingkat keparahan demam berdarah melalui jalur peradangan. Meningkatnya pengendapan jaringan
adiposa putih (WAT) pada orang gemuk menyebabkan peningkatan produksi Interleukin-enam (IL-6), Interleukin-
delapan (IL-8), dan Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-α) [ 25] - 27 ]. IL-6, IL-8, dan TNF-a adalah mediator
penting dari jalur inflamasi yang meningkatkan permeabilitas kapiler.
Gambar 4. Analisis sekunder tentang hubungan antara obesitas dan keparahan dengue dibandingkan
dengan kelompok yang tidak obesitas, berat badan normal, dan kurang berat badan.

Peningkatan permeabilitas kapiler pada pasien dengue yang obesitas dapat secara progresif mendasari proses
kebocoran plasma yang parah. Dengan demikian, dengan meningkatnya prevalensi obesitas di daerah-daerah
dengan risiko tinggi infeksi dengue dan hubungan hipotesis antara obesitas dan keparahan demam berdarah,
deteksi dini pasien obesitas berdarah diperlukan untuk pemantauan lebih dekat dan perawatan dini.

Tinjauan sistematis kami menemukan bahwa studi yang dimasukkan mendefinisikan dan mengukur obesitas
secara berbeda menggunakan indeks pengukuran yang berbeda seperti BMI-untuk-usia, berat-untuk-usia, dan
berat-untuk-tinggi. Kami juga menemukan bahwa ada perbedaan dalam kualitas studi dan desain studi. Namun,
berdasarkan analisis statistik kami, tidak ada heterogenitas yang ditemukan antara klasifikasi obesitas, kualitas
penelitian, dan desain penelitian. Dengan demikian, kami menyimpulkan bahwa perbedaan dalam klasifikasi
obesitas, kualitas penelitian, dan desain penelitian tidak mengubah hubungan antara obesitas dan tingkat
keparahan infeksi dengue.
Ada juga perbedaan dalam jenis klasifikasi demam berdarah yang digunakan antara studi.Sejak 2009, berbagai
revisi pada klasifikasi demam berdarah telah dilakukan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk
meningkatkan manajemen pasien demam berdarah. Saat ini, klasifikasi terbaru dari demam berdarah
mengkategorikan pasien demam berdarah menjadi demam berdarah, demam berdarah dengan tanda-tanda
peringatan, demam berdarah tanpa tanda-tanda peringatan dan demam berdarah yang parah. Sebagian besar
penelitian dalam ulasan ini menggunakan klasifikasi Dengue WHO 1997. Di antara semua, hanya dua penelitian
[ 47 , 48 ] menggunakan klasifikasi WHO terbaru (2009, 2011) untuk mengklasifikasikan kasus demam berdarah
mereka. Kami tidak mereklasifikasi kasus menggunakan klasifikasi WHO 2009 karena tidak tersedianya data
mentah dan juga fakta bahwa klasifikasi WHO 2009 mengklasifikasikan keparahan demam berdarah berbeda
berdasarkan adanya tanda-tanda peringatan dan demam berdarah parah. Dengan demikian, dengan informasi yang
tersedia saat ini, sulit bagi kami untuk mengklasifikasi ulang semua pasien karena dapat menyebabkan bias seleksi
terhadap kelompok yang lebih parah.

Terlepas dari itu, semua studi termasuk dalam ulasan ini difokuskan hanya pada usia subjek antara 0 dan 18
tahun. Tidak tersedianya pasien dewasa membatasi penerapan temuan kami pada populasi umum. Sehubungan
dengan pengaturan penelitian, sebagian besar studi yang dimasukkan hanya berfokus pada pasien yang dirawat di
rumah sakit. Pengaturan rumah sakit akan menghadapi kasus demam berdarah yang lebih parah daripada
pengaturan perawatan kesehatan primer. Dengan membatasi subjek penelitian untuk pasien yang dirawat di rumah
sakit mungkin menimbulkan bias. Ini juga membatasi analisis untuk kelompok dengue parah yang lebih terbatas
dan meninggalkan kelompok non-rawat inap yang mungkin kurang parah.Oleh karena itu, penelitian yang
berkaitan dengan faktor risiko atau faktor prognostik juga harus mencakup fasilitas kesehatan primer.

Berdasarkan tinjauan pustaka kami, ada risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan DBD dan DSS di antara
individu dengan komorbiditas seperti diabetes dan hipertensi [ 49 ]. Kami percaya hubungan antara komorbiditas
ini mungkin merupakan pengubah efek yang meningkatkan risiko infeksi dengue parah tetapi terbatas hanya untuk
pasien dewasa.Patofisiologi yang mendasari efek tidak dipahami dengan jelas karena tidak banyak penelitian
sebelumnya yang tersedia. Kami juga menemukan bahwa tingkat obesitas umum dan sentral yang secara
signifikan lebih tinggi dilaporkan di antara pria dan wanita dengan status sosial ekonomi yang lebih tinggi di
negara-negara Asia Selatan [ 50 , 51 ]. Di sebagian besar negara berkembang di kawasan Asia Selatan, besarnya
pengeluaran rumah tangga untuk kesehatan pada saat itu mencapai 80 persen dari jumlah total yang dihabiskan
untuk perawatan kesehatan per tahun [ 52 ].

Kami percaya bahwa ada perilaku pencarian kesehatan yang lebih baik di antara individu yang gemuk
dibandingkan dengan orang yang tidak obesitas karena aksesibilitas mereka untuk pilihan perawatan kesehatan
yang lebih baik. Dengan demikian, lebih banyak pasien obesitas dicatat dari rumah sakit dibandingkan dengan
pasien non-obesitas. Kami tidak dapat memastikan hubungan antara keberadaan komorbiditas di antara pasien
obesitas serta efek dari status sosial ekonomi pasien obesitas dan tingkat keparahan infeksi dengue karena
informasi yang tersedia yang langka.

Ulasan ini memiliki keterbatasan. Kami mengakui kesalahan klasifikasi obesitas karena dimasukkannya kelebihan
berat badan dan kelebihan gizi. Namun, kami memperkirakan bias menuju nol karena kelebihan berat badan dan
kelebihan gizi mengacu pada ukuran yang sama dari komposisi tubuh yang di atas berat normal. Selanjutnya, kami
menerima bahwa pengecualian lima belas pasien dari penelitian oleh Chuansumrit et al. adalah karena tidak
tersedianya data pengukuran tubuh [ 36 ]. Tujuh puluh empat lainnya [ 44 ] dan tujuh ratus tiga puluh empat
kontrol [ 10 ] juga tidak dimasukkan karena penelitian kami tidak termasuk pasien non-dengue. Selain itu, kami
juga mengakui bahwa tidak ada studi dengan peserta dewasa yang dimasukkan dalam ulasan ini. Tidak tersedianya
studi dengan peserta dewasa mungkin karena sebelumnya distribusi infeksi dengue lebih umum di kalangan anak-
anak dan kurang parah di antara orang dewasa.
Juga, kelima belas studi termasuk heterogen mengenai klasifikasi, paparan, dan hasil, sehingga membuatnya lebih
menantang untuk membandingkan dan menyimpulkan hasilnya.Namun, masalah-masalah ini ditangani secara
memadai dengan memasukkan semua studi yang terkait dengan pertanyaan penelitian, dan tidak
mengecualikannya karena kurangnya kualitas.

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, tinjauan sistematis dan meta-analisis kami mengidentifikasi hubungan yang signifikan antara
obesitas dan keparahan demam berdarah. Hasil yang disajikan menyoroti pentingnya obesitas pada infeksi
dengue. Ini juga meningkatkan pemahaman kita tentang efek obesitas dalam mempengaruhi tingkat keparahan
infeksi dengue di kalangan anak-anak. Penelitian kohort prospektif berskala lebih lanjut tentang efek obesitas
terhadap keparahan demam berdarah di antara orang dewasa dan anak-anak terutama di daerah dengan prevalensi
tinggi demam berdarah dapat memberikan informasi tambahan serta pemahaman yang lebih baik tentang relevansi
obesitas pada infeksi demam berdarah.

Supporting information
S1 File. PRISMA 2009 checklist.
(PDF)
S2 File. PRISMA 2009 Flow Diagram.
(PDF)
S1 Table. Cut-off score points for study quality assessment.
(PDF)
S2 Table. Search strategy results.
(PDF)
S3 Table. Calculated odds ratio of individual study.
(PDF)

Author Contributions
Conceptualization: Mohd Syis Zulkipli, Maznah Dahlui, Hoe Victor Chee Wai, Awang Bul- giba, Sanjay Rampal.
Data curation: Mohd Syis Zulkipli, Nor’ashikin Jamil, Devi Peramalah.
Formal analysis: Mohd Syis Zulkipli, Sanjay Rampal.
Methodology: Mohd Syis Zulkipli.
Project administration: Mohd Syis Zulkipli.
Resources: Mohd Syis Zulkipli. Supervision: Sanjay Rampal.
Validation: Sanjay Rampal.
Visualization: Maznah Dahlui, Hoe Victor Chee Wai, Awang Bulgiba, Sanjay Rampal.
Writing – original draft: Mohd Syis Zulkipli.
Writing – review & editing: Maznah Dahlui, Hoe Victor Chee Wai, Awang Bulgiba, Sanjay Rampal.

Referensi
1. Stanaway JD, Shepard DS, Undurraga EA, Halasa YA, Coffeng LE, Brady OJ, et al. The global burden of dengue: an analysis from the Global Burden of Disease Study
2013. Lancet Infect Dis. 2016; 16 (6):712–23. Epub 2016/02/15. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(16)00026-8 PMID: 26874619; PubMed Central PMCID:
PMCPMC5012511.
2. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL, et al. The global distribution and burden of dengue. Nature. 2013; 496(7446):504–7. Epub
2013/04/09. https://doi.org/10.1038/ nature12060 PMID: 23563266; PubMed Central PMCID: PMCPMC3651993.
3. World Health Organization. Handbook for Clinical Management of Dengue. 2012.

4. Basuki PS, Budiyanto, Puspitasari D, Husada D, Darmowandowo W, Ismoedijanto, et al. Application of revised dengue classification criteria as a severity marker of
dengue viral infection in Indonesia. South- east Asian J Trop Med Public Health. 2010; 41(5):1088–94. Epub 2010/11/16. PMID: 21073029.
5. Narvaez F, Gutierrez G, Perez MA, Elizondo D, Nunez A, Balmaseda A, et al. Evaluation of the tradi- tional and revised WHO classifications of Dengue disease
severity. PLoS Negl Trop Dis. 2011; 5(11): e1397. Epub 2011/11/17. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001397 PMID: 22087348; PubMed Central PMCID:
PMCPMC3210746.
6. Guzman MG, Alvarez M, Halstead SB. Secondary infection as a risk factor for dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome: an historical perspective and role of
antibody-dependent enhancement of infection. Arch Virol. 2013; 158(7):1445–59. Epub 2013/03/09. https://doi.org/10.1007/s00705-013- 1645-3 PMID: 23471635.
7. Lee MS, Hwang KP, Chen TC, Lu PL, Chen TP. Clinical characteristics of dengue and dengue hemor- rhagic fever in a medical center of southern Taiwan during the
2002 epidemic. J Microbiol Immunol Infect. 2006; 39(2):121–9. Epub 2006/04/11. PMID: 16604244.
8. Hammond SN, Balmaseda A, Perez L, Tellez Y, Saborio SI, Mercado JC, et al. Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based
study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg. 2005; 73(6):1063–70. Epub 2005/12/16. PMID: 16354813.
9. Machado CR, Machado ES, Rohloff RD, Azevedo M, Campos DP, de Oliveira RB, et al. Is pregnancy associated with severe dengue? A review of data from the Rio de
Janeiro surveillance information sys- tem. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(5):e2217. Epub 2013/05/16. https://doi.org/10.1371/journal.pntd. 0002217 PMID:
23675548; PubMed Central PMCID: PMCPMC3649957.
10. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Is dengue severity related to nutritional status? Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005; 36(2):378–84. Epub 2005/05/27.
PMID: 15916044.
11. Phuong CX, Nhan NT, Kneen R, Thuy PT, van Thien C, Nga NT, et al. Clinical diagnosis and assess- ment of severity of confirmed dengue infections in Vietnamese
children: is the world health organization classification system helpful? Am J Trop Med Hyg. 2004; 70(2):172–9. Epub 2004/03/03. PMID: 14993629.
12. Cao XT, Ngo TN, Wills B, Kneen R, Nguyen TT, Ta TT, et al. Evaluation of the World Health Organiza- tion standard tourniquet test and a modified tourniquet test in the
diagnosis of dengue infection in Viet Nam. Trop Med Int Health. 2002; 7(2):125–32. Epub 2002/02/14. PMID: 11841702.
13. Lee VJ, Lye DC, Sun Y, Leo YS. Decision tree algorithm in deciding hospitalization for adult patients with dengue haemorrhagic fever in Singapore. Trop Med Int
Health. 2009; 14(9):1154–9. Epub 2009/ 07/25. https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2009.02337.x PMID: 19624479.
14. Maria Aparecida A. Figueiredo, Rodviputal, Barrets ML. Allergies and diabetes as risk factors for DHF. Results of a case control study. Tropical Disease. 2010;(6):16–9.
15. Teixeira MG, Paixao ES, Costa Mda C, Cunha RV, Pamplona L, Dias JP, et al. Arterial hypertension and skin allergy are risk factors for progression from dengue to
dengue hemorrhagic fever: a case con- trol study. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9(5):e0003812. Epub 2015/05/23. https://doi.org/10.1371/journal. pntd.0003812 PMID:
25996882; PubMed Central PMCID: PMCPMC4440722.
16. Chen CY, Lee MY, Lin KD, Hsu WH, Lee YJ, Hsiao PJ, et al. Diabetes mellitus increases severity of thrombocytopenia in dengue-infected patients. Int J Mol Sci. 2015;
16(2):3820–30. Epub 2015/02/13. https://doi.org/10.3390/ijms16023820 PMID: 25674854; PubMed Central PMCID: PMCPMC4346928.
17. Pang J, Salim A, Lee VJ, Hibberd ML, Chia KS, Leo YS, et al. Diabetes with hypertension as risk factors for adult dengue hemorrhagic fever in a predominantly dengue
serotype 2 epidemic: a case control study. PLoS Negl Trop Dis. 2012; 6(5):e1641. Epub 2012/05/09. https://doi.org/10.1371/journal.pntd. 0001641 PMID: 22563519;
PubMed Central PMCID: PMCPMC3341340.
18. Htun NS, Odermatt P, Eze IC, Boillat-Blanco N, D’Acremont V, Probst-Hensch N. Is diabetes a risk fac- tor for a severe clinical presentation of dengue?—review and
meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9(4):e0003741. Epub 2015/04/25. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003741 PMID: 25909658; PubMed Central
PMCID: PMCPMC4409149.
19. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health 2017. Available from: http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_what/en/.
20. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults
during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014; 384(9945):766–81. Epub 2014/06/02.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60460-8 PMID: 24880830; PubMed Central PMCID: PMCPMC4624264.
21. World Health Organization. Global Health Observatory data repository: Prevalence of overweight among adults, BMI 30, age-standardized estimates by WHO
region. 2017. Available from: http:// apps.who.int/gho/data/view.main.REGION2480A?lang=en.
≤
22. World Health Organization. Global Health Observatory data repository: Prevalence of overweight among adults, BMI 25, age-standardized estimates by WHO
region. 2017. Available from: http:// apps.who.int/gho/data/view.main.GLOBAL2461A?lang=en.
≤
23. Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownstein JS, Hoen AG, et al. Refining the Global Spa- tial Limits of Dengue Virus Transmission by Evidence-Based
Consensus. PLoS Neglected Tropical Dis- eases. 2012; 6(8).
24. World Health Organization. Dengue and Severe Dengue 2017. Available from: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs117/en/.
25. Bosch I, Xhaja K, Estevez L, Raines G, Melichar H, Warke RV, et al. Increased production of interleu- kin-8 in primary human monocytes and in human epithelial and
endothelial cell lines after dengue virus challenge. J Virol. 2002; 76(11):5588–97. Epub 2002/05/07. https://doi.org/10.1128/JVI.76.11.5588- 5597.2002 PMID:
11991987; PubMed Central PMCID: PMCPMC137016.
26. Juffrie M, Meer GM, Hack CE, Haasnoot K, Sutaryo, Veerman AJ, et al. Inflammatory mediators in den- gue virus infection in children: interleukin-6 and its relation to C-
reactive protein and secretory phospho- lipase A2. Am J Trop Med Hyg. 2001; 65(1):70–5. Epub 2001/08/16. PMID: 11504411.
27. Calabro P, Chang DW, Willerson JT, Yeh ET. Release of C-reactive protein in response to inflammatory cytokines by human adipocytes: linking obesity to vascular
inflammation. J Am Coll Cardiol. 2005; 46 (6):1112–3. Epub 2005/09/20. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.06.017 PMID: 16168299.
28. Huy NT, Van Giang T, Thuy DH, Kikuchi M, Hien TT, Zamora J, et al. Factors associated with dengue shock syndrome: a systematic review and meta-analysis. PLoS
Negl Trop Dis. 2013; 7(9):e2412. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002412 PMID: 24086778; PubMed Central PMCID: PMCPMC3784477.
29. Trang NTH, Long NP, Hue TTM, Hung LP, Trung TD, Dinh DN, et al. Association between nutritional status and dengue infection: A systematic review and meta-
analysis. BMC Infectious Diseases. 2016; 16(1).
30. Mahdalena Tri Widiyati Maria, Safitri Laksanawati Ida, Paryanto Prawirohartono Endy. Obesity as a risk factor for dengue shock syndrome in children. Paediatrica
Indonesiana. 2013; 53(4):187–92. http://dx. doi.org/10.14238/pi53.4.2013.187-92.
31. Pichainarong N, Mongkalangoon N, Kalayanarooj S, Chaveepojnkamjorn W. Relationship between body size and severity of dengue hemorrhagic fever among
children aged 0–14 years. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2006; 37(2):283–8. Epub 2006/11/28. PMID: 17124987
32. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that
evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009; 62(10):e1–34. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi. 2009.06.006 PMID: 19631507.
33. O’Connor D GS, H JPT. Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Intervention. Version 5.1.0 (updated March 2011): The Cochrane Collaboration; 2011.
34. Wells BS GA, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, P. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses
2014. Available from: http://www.ohri. ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
35. McPheeters ML, Kripalani S, Peterson NB, Idowu RT, Jerome RN, Potter SA, et al. Closing the quality gap: revisiting the state of the science (vol. 3: quality
improvement interventions to address health dis- parities). Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012;(208.3):1–475. Epub 2012/08/01. PMID: 24422952; PubMed
Central PMCID: PMCPMC4781280.
36. Chuansumrit A, Phimolthares V, Tardtong P, Tapaneya-Olarn C, Tapaneya-Olarn W, Kowsathit P,
et al. Transfusion requirements in patients with dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000; 31(1):10–4. PMID: 11023057.
37. Basuki PS. A Glance at the Von Willebrand Factor in Dengue Virus Infection. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 2003; 34(3):559–63.
PMID: 15115128
38. Kan EF, Rampengan TH. Factors associated with shock in children with dengue hemorrhagic fever. Paediatrica Indonesiana. 2004; 44(9–10):-165. Epub 2004-10-30.
https://doi.org/10.14238/pi44.5. 2004.171–5
39. Malavige GN, Ranatunga PK, Velathanthiri VG, Fernando S, Karunatilaka DH, Aaskov J, et al. Patterns of disease in Sri Lankan dengue patients. Arch Dis Child. 2006;
91(5):396–400. https://doi.org/10.1136/ adc.2005.085191 PMID: 16449254; PubMed Central PMCID: PMCPMC2082720.
40. Junia J, Garna H, Setiabudi D. Clinical risk factors for dengue shock syndrome in children. Paediatrica Indonesiana. 2007; 47(1):7–11. Epub 2007-02-28.
https://doi.org/10.14238/pi47.1.2007.7–11
41. Tantracheewathorn T, Tantracheewathorn S. Risk factors of dengue shock syndrome in children. J Med Assoc Thai. 2007; 90(2):272–7. PMID: 17375631.
 Systematic review and meta-analysis on obesity and dengue severity among pediatrics

42. Bongsebandhu-Phubhakdi C, Hemungkorn M, Thisyakorn U, Thisyakorn C. Risk factors influencing severity in pediatric Dengue infection. Asian Biomedicine.
2008; 2(5):409–13.
43. Widagdo. Blood zinc levels and clinical severity of dengue hemorrhagic fever in children. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2008; 39(4):610–6. PMID:
19058597.
44. Marón GM, Clará AW, Diddle JW, Pleités EB, Miller L, MacDonald G, et al. Association between nutri- tional status and severity of dengue infection in children in el
salvador. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2010; 82(2):324–9. https://doi.org/10.4269/ajtmh.2010.09-0365 PMID: 20134012
45. Widiyati MMT, Laksanawati IS, Prawirohartono EP. Obesity as a risk factor for dengue shock syndrome in children. Paediatrica Indonesiana. 2013; 53(4):187–92. Epub
2013-08-31. https://doi.org/10.14238/ pi53.4.2013.187–92
46. Putra Y, Arhana BNP, Safitri I, Widiana R. Serum transaminase levels and dengue shock syndrome in children. Paediatrica Indonesiana. 2014; 54(3):181–5. Epub 2014-
06-30. https://doi.org/10.14238/pi54. 3.2014.181–5
47. Lovera D, de Cuellar CM, Araya S, Amarilla S, Gonzalez N, Aguiar C, et al. Clinical Characteristics and Risk Factors of Dengue Shock Syndrome in Children. Pediatr
Infect Dis J. 2016. https://doi.org/10. 1097/INF.0000000000001308 PMID: 27455442.
48. Tatura SNN, Daud D, Yusuf I, Wahyuni S, Bernadus JB. Association between interleukin-8 and severity of dengue shock syndrome in children. Paediatrica Indonesiana.
2016; 56(2):79–83. Epub 2016-07-19. https://doi.org/10.14238/pi56.2.2016.79–83
49. Mahmood Shahid, Hafeez Saadia, Nabeel Hiba, Zahra Urooj, Nazeer Hammad. Does Comorbidity Increase the Risk of Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue
Shock Syndrome? ISRN Tropical Medi- cine. 2013; 2013:5.
50. Siddiquee T, Bhowmik B, Da Vale Moreira NC, Mujumder A, Mahtab H, Khan AKA, et al.—Prevalence of obesity in a rural Asian Indian (Bangladeshi) population and
its determinants. 2015;- 15(- 1).
51. Jayawardena R, Byrne NM, Soares MJ, Katulanda P, Hills AP.—Prevalence, Trends and Associated Socio-Economic Factors of Obesity in South Asia. 2013;- 6(- 5):-
414.
52. Ha NT, Berman P, Larsen U. Household utilization and expenditure on private and public health ser- vices in Vietnam. Health Policy Plan. 2002; 17(1):61–70. Epub
2002/02/28. PMID: 11861587.
Systematic review and meta-analysis on obesity and dengue severity among pediatrics