REFLEKSI KASUS

Cedera Kepala Ringan

Oleh:
Lailia Nisfa Yudhi Dina Pratiwi
30101507480
Pembimbing:
Letkol CKM dr. Aditya Wicaksana, SpBS
 IDENTITAS PASIEN
● Nama : Tn. JW
● Umur : 56 Tahun
● Agama : Islam
● Pekerjaan : Pedagang
● No rekam medis : 202XXX
● Alamat : Bandongan
● Ruang rawat : Edelweiss
KELUHAN UTAMA

Nyeri kepala
PRIMARY SURVEY
 Airway

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 98%

Assessment : Airway Clear

Breathing
Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 20
x/menit, pengembangan dinding dada
simetris, tidak ada jejas pada dada
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru,
nyeri (+)

Assessment : Breathing Adekuat

Circulation
TD : 180/100 mmhg
Nadi : 90x/menit
RR : 20 x/ menit
Akral : superior (hangat/hangat), inferior (hangat/ hangat)
CRT : <2 detik
Perdarahan : internal (-), external (-)

Assessment : Tidak ada tanda tanda syok

Dissability
GCS E3 V5 M6 = 14
Pupil : 3 mm/3 mm isokor
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

Exposure
Jejas kepala (+) luka lecet pada kepala samping sebelah
kanan
Jejas wajah (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (-)
SECONDARY
SURVEY
 AMPLE History
• Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan

• Medikasi

Tidak ada

• Past illness

Tidak ada

• Last meal

6 jam yang lalu SMRS

• Event / environment
Pasien ditabrak mobil dari depan saat akan menyalip, lalu terjatuh dari motor dan
menyebabkan kepala dan dadanya terbentur
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RST dr. Soedjono Magelang pada

tanggal 2 Desember 2020 pada jam 12.00 WIB diantar oleh
pengendara mobil yang menabrak pasien. Kronologi kejadian
pasien mengalami KLL. Pasien mengendarai sepeda motor
dan ditabrak mobil dari depan saat akan menyalip. Lalu
pasien terjatuh dari motor dan kepala bagian samping
sebelah kanan terbentur aspal jalan. Pasien juga mengatakan
bahwa dada pasien terbentur stang motor. pasien tidak
menggunakan helm. Saat di IGD pasien pingsan. Pada saat
kesadarannya membaik, pasien dipindahkan ke bangsal.
Keluhan lain terdapat nyeri kepala (+), mual (+) muntah (-),
nyeri pada bagian dada (+)
• Riw. Penyakit Dahulu
Alergi (-), Asma (-), DM (-), HT (+),
Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada
• Riw. Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS non PBI
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS Keadaan umum : tampak kesakitan
Kesadaran : GCS E3V5M6 (14)
GENERALIS Tekanan Darah : 180/ 100 mmHg
Nadi : 90x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36.3 o C

Kepala : Mesocephal, luka lecet pada bagian samping

kepala kanan
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor
3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (+) pada daerah Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
clavicula dextra, massa (-), Sterm fremitus D=S
fremitus D=S
Perkusi Sonor (+)
Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Nyeri tekan (+) pada

daerah clavicula dextra
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-),
pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral dari linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-),
spider naevi (-),massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric
(-), peristaltic (-) jejas (-)
Aukultasi Peristaltic (+) normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali

(-)

Interpretasi normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik
 STATUS LOKALIS

• Look

Kepala
 Tampak hematom dan vulnus excoriatum pada regio parietal kanan
Nyeri tekan (+)

Thorax
Nyeri tekan (+) pada daerah clavicula dextra
STATUS NEUROLOGIS
● PEMERIKSAAN MOTORIK

Motorik Superior Inferior

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

● PEMERIKSAAN SENSORIK

Sensorik Superior Inferior

Taktil DBN DBN

Nyeri DBN DBN

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik DBN DBN

Posisi DBN DBN

● REFLEK FISIOLOGIS
Fisiologis Dx Sx

Biceps + +

Triceps + +

Patella + +

Achilles + +

REFLEK PATOLOGIS
Hoffman - -

Trommer - -

Babinski - -

Chaddock - -
● Gerakan-gerakan Abnormal
● Tremor :-
● Athetosis :-
● Korea :-
● Hemibalismus : -

● Alat Vegetatif
● Miksi : DBN
● Defekasi : DBN
● Pemeriksaan nervi cranialis
N. I olfactorius Penghidu (+/+)
N,. II opticus Fundus okuli tidak dilakukan
Px buta warna tdk dilakukan
N.III Eksoftalmus (-/-)
occulomotorius Pupil : bulat, isokor 3mm/3mm
Reflek cahaya :
• Direct (+/+)
• Indirect (+/+)
Diplopia (-)
Exotropia (-)

N. IV trochlearis Pergerakan bola mata (bawah medial)

Strabismus (-)
Diplopia (-)

N.V trigeminus Membuka mulut (min 3 jari)

Mengunyah
Menggigit
N. VI abducens Pergerakan bola mata (lateral)
(-) strabismus
(-) diplopia

N.VII facialis Mengerutkan dahi

Menutup mata
Dapat meringis/tersenyum/bersiul
Pengecapan 2/3 anterior lidah

N.VIII Suara gesekan jari ( +/ +)

vestibulocochlearis Tes webber tidak dilakukan
Tes rinne tidak dilakukan
Tes swabach tidak dilakukan

N.IX sensibilitas faring (reflek muntah tdk dilakukan),

glossopharyngeus pengecapan 1/3 posterior lidah N
N.X vagus arcus pharing simetris,
dapat menelan,
nadi a.radialis teraba 74x/menit, kuat angkat,
regular
N. XI accesorius dapat mengangkat bahu,
dan memalingkan kepala
N. XII hypoglosus Deviasi lidah (-),
tremor (-),
fasikulasi (-),
artikulasi N
DIAGNOSIS
● Cedera kepala ringan
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: 02-12-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 15.7 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 47 (H) 33-45 %
Eritrosit 5.51 3.7-5.8 10^6 uL
Leukosit 6.5 3,8 – 10,6 ribu/uL
Trombosit 230 140 - 392 ribu/uL
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1.3 1,0 – 3,0 %
Basofil 2.4 (H) 0-1
Limfosit 7.5 25-40 %
Monosit 5.3 2-8%
Neutrofil 83,5 (H) 50-70%
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Index Eritrosit
MCV 86 80-100 fL
MCH 28,5 26-34 pg
MCHC 33.3 32-36 g/dl
TATALAKSANA IGD
● Infus RL 20 tpm
● O2 nasal kanul 3 l/menit
● Inj. Ketorolac 1x30 mg
● Inj. Ranitidin 1x50 mg
TATALAKSANA BANGSAL

Rabu 2 Desember 2020

● Infus RL 20 tpm
● Inj ketorolac 30 mg/ 12 jam
● Inj ranitidine 50 mg/ 12 jam
● Meloxicam tab 7,5 mg 2x1
Kamis 3 Desember 2020
● Infus RL 20 tpm
● Meloxicam tab 7,5 mg 2x1
● Flunarizin tab 5 mg 2x1
Kamis 3 Desember 2020
● Infus RL 20 tpm
● Meloxicam tab 7,5 mg 2x1
● Flunarizin tab 5 mg 2x1
● Na Diklofenak
● BLPL
Tinjauan Pustaka
CEDERA KEPALA

Suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital atupun degeneratif,

tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

(Brain injury association of America)

• Dewasa muda  kecelakaan kendaraan

• Orang tua  jatuh
• Pria lebih sering daripada wanita  2:1
• 1.000.000 kasus/ tahun
• 80 %  CKR, 10 %  CKS, 10%  CKB
• Akselerasi: gerakan yang cepat dan mendadak yang terjadi jika benda yang sedang
bergerak membentur kepala yang diam
• Deselerasi: penghentian akselerasi secara mendadak yaitu jika kepala membentur
yang tidak bergerak.

• Coup: Lesi yang terjadi pada saat akselerasi tengkorak ke arah dampak
• Contrecoup: Lesi yang terjadi pada saat akselerasi tengkorak berlawanan dari arah
dampak primer
KLASIFIKASI Cedera tumpul

Mekanisme Cedera
Cedera tembus

Cedera kepala ringan

Beratnya Cedera Cedera kepala sedang

CEDERA KEPALA

Cedera kepala berat

Fraktur kranium

Cedera difus

Morfologi
Perdarahan

Kontusio
 PERDARAHAN
INTRAKRANIAL

PERDARAHAN PERDARAHAN PERDARAHAN PERDARAHAN

EPIDURAL SUBDURAL SUBARACHNOID INTRASEREBRAL
 PERDARAHAN EPIDURAL

• Pengumpulan darah
diantara tabula interna dan
duramater (ruang epidural)
• Fraktur linier  laserasi A.
meningea media
(tersering) atau vena
• Bikonveks atau cembung
• Gejala klinis khas :
interval lucid
• Gejala  sakit kepala,
mual, muntah, penurunan
kesadaran, pupil mata
anisokor, yaitu pupil
ipsilateral melebar,
hemiparesa kontralateral.
 PERDARAHAN SUBDURAL
• Perdarahan yang
mengumpul diantara
duramater dan
arachnoid (ruang
subdural)
• Robekan pembuluh
darah/ vena-vena kecil di
permukaan korteks
serebri.
• Biasanya mengikuti dan
menutupi hemisfer otak
• Gejala: sakit kepala,
mual, muntah,
papiledema, pupil
anisokor, sampai
penurunan kesadaran.
 PERDARAHAN SUBARACHNOID

• Perdarahan subarachnoid
terjadi pada ruang
subarachnoid (antara
piamater dan arachnoid).
• Perdarahan subarachnoid
juga sering terjadi pada
kondisi nontrauma seperti
aneurisma dan malformasi
arteri-vena.
• Gejalan : nyeri kepala,
gangguan kesadaran, dan
kaku kuduk.
 PERDARAHAN INTRASEREBRAL

• Pengumpulan darah
fokal diakibatkan oleh
cedera regangan atau
robekan pembuluh-
pembuluh darah
intraparenkimal otak.
• Kebanyakan
dihubungkan dengan
kontusio serebri
• Gejala  defisit
neurologis, sakit kepala,
muntah, papiledema
 BERATNYA
CEDERA KEPALA
 GCS SCORE

GCS 13-15  Cedera Kepala Ringan (CKR)

GCS 9-12  Cedera Kepala Sedang (CKS)
GCS ≤8  Cedera Kepala Berat (CKB)
 CKS (GCS 9-
CKR (GCS 13-15) CKB (GCS ≤8)
12)
• Sering, ± 80%
• Di tandai  sadar • ± 10%
• ± 10 %
penuh & dapat • Ditandai  masih • Ditandai  tidak
berbicara, namun mampu menuruti mampu melakukan
riwayat disorientasi, perintah sederhana, perintah sederhana
amnesia, atau namun tampak walaupun status
kehilangan kesadaran kardiopulmonernya
bingung atau
sesaat. telah stabil.
mengantuk.
• ± 90%  pulih • Memiliki resiko
• Defisit neurologis
sempurna. fokal seperti morbiditas dan
• ± 3%  perburukan hemiparesis. mortalitas paling
dengan hasil • 10-20%  besar.
gangguan neurologis perburukan dan
hebat. jatuh dalam koma.
• Gejala sisa yang
menetap  nyeri
kepala kronik,
gangguan tidur, dan
ingatan.
DIAGNOSTIK
● Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, GDS, analisa gas darah, elektrolit, dll)
● Pemeriksaan Radiologi (rontgen kepala, CT scan)
INDIKASI CT SCAN
1. Bila secara klinis didapatkan
klasifikasi trauma kepala sedang dan
berat.
2. Trauma kepala ringan yang disertai
fraktur tengkorak.
3. Adanya kecurigaan dan tanda
terjadinya fraktur basis kranii.
4. Adanya defisit neurologi, seperti
kejang dan penurunan gangguan
kesadaran.
5. Sakit kepala yang hebat.
6. Adanya tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial atau herniasi
jaringan otak.
7. Mengeliminasi kemungkinan
perdarahan intraserebral
 INDIKASI CT SCAN PADA CKR
CT Scan diperlukan pada cedera otak ringan (antara lain : adanya riwayat pingsan,
amnesia, disorientasi dengan GCS 13-15) dan pada keadaan berikut :

Faktor resiko tinggi perlu tindakan bedah Faktor resiko sedang perlu tindakan
saraf bedah saraf
Nilai GCS < 15 2 jam setelah cedera Amnesia sesudah cedera (> 30menit)

Dicurigai ada fraktur depress atau terbuka
Mekanisme cedera berbahaya (mis : pejalan
kaki tertabrak kendaraan bermotor,
penumpang terlempar dari kendaraannya,
jatuh dari ketinggian >3 kaki atau 5 anak
tangga)

Adanya tanda-tanda fraktur dasar tulang

tengkorak (mis : raccoon sign,rinorhea dan
otorhea, battle sign)

Muntah ( > 2x episode)

Usia > 65 tahun
TATALAKSANA PRIMARY SURVEY
AIRWAY
A • Periksa jalan nafas jika ada obstruksi atau benda asing, pasang endotracheal
Tube (ETT) atau pipa orofaring, suction

B BREATHING
• Perhatikan laju dan dalam respirasinya, bila tidak mampu respirasi normal
berikan oksigen

C CIRCULATION
• Periksa warna kulit, capillary refill time, tekanan darah dan denyut nadi

DISABILITY
D • Periksa GCS dan refleks pupil

EXPOSURE
E • Lepaskan pakaian  mencari cedera lain yang mungkin ada, dengan log roll
SECONDARY SURVEY

• Pemeriksaan ulang TTV

• Pemeriksaan Head To toe
PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK RINGAN (GCS 13-15)

Definisi : Pasien sadar & berorientasi (GCS 13-15)

RIWAYAT
• Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan
· Mekanisme cedera
· Waktu cedera
· Tidak sadar segera setelah cedera
· Tingkat kewaspadaan
· Amnesia : Retrograde, Antegrade
· Sakit kepala : ringan, sedang, berat
 Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik

Pemeriksaan neurologis terbatas

Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi

Pemeriksaan kadar alcohol darah dan zat toksik dalam urin

Pemeriksaan CT Scan kepala merupakan indikasi bila memenuhi

kriteria kecurigaan perlunya tindakan bedah saraf sangat tinggi
Observasi atau dirawat di RS Dipulangkan dari RS

• CT Scan abnormal · Tidak memenuhi criteria

rawat
• Semua cedera tembus
· Diskusikan kemungkinan
• Riwayat hilang kesadaran
kembali ke RS bila
• Kesadaran menurun memburuk dan berikan
• Nyeri kepala sedang-berat kertas observasi

• Intoksikasi alcohol/obat-obatan · Jadwalkan untuk control

ulang
• Kebocoran likuor: Rhinorrhea,
otorhea
• GCS < 15
• Deficit neurologis fokal
 PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK SEDANG (GCS 9-12)

Definisi : GCS 9-12

Pemeriksaan inisial
• Sama dengan pasien cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan
darah sederhana
· Pemeriksaan CT Scan kepala pada semua kasus
· Duirujuk ke RS yang memiliki fasilitas bedah saraf

Setelah dirawat inap

• Lakukan pemeriksaan neurologis periodik
· Lakukan pemeriksaan CT Scan ulang bila kondisi pasien memburuk
dan bila pasien akan dipulangkan
Bila kondisi membaik (90%) Bila kondisi memburuk (10%)

· Pulang bila • Bila pasien tidak mampu

memungkinkan melakukan perintah
· Control di sederhana lagi, segera
poliklinik lakukakn pemeriksaan CT
scan ulang dan
penatalaksanaan
selanjutnya sesuai protocol
cedera kepala berat
 PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK BERAT (GCS 3-6)

Definisi : Pasien tidak mampu melakukan perintah

sederhana karena kesadaran yang menurun (GCS 3-8)

Pemeriksaan dan penatalaksanaan

• Primary survey : ABCDE
· Secondary survey dan riwayat AMPLE
· Rujuk ke RS dengan fasuilitas Bedah Saraf
· Reevaluasi neurologis : GCS
NON FARMAKOLOGI

● Cairan intravena  Ringer Laktat atau garam fisiologis

● Tidak sadar  asupan oral ditunda terlebih dahulu
● Kepala dielevasikan 200-300
FARMAKOLOGI

● Manitol
● Antikonvulsan  Fenitoin atau fenobarbital
● Antibiotik