Anda di halaman 1dari 20

KEMAJUAN DALAM DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

CHRISTOPH LANGE1 AND TORU MORI2


1Clinical Infectious Diseases, Research Center Borstel, Borstel, Germany, and 2Research
Institute of
Tuberculosis, Japan Anti-Tuberculosis Association, Tokyo, Japan

ABSTRAK
Berbagai Tuberkulosis memimpin penyebab kejadian dan kematian diseluruh dunia.
Sebuah pendekatan diagnosis untuk pasien dengan kemungkinan tuberkulosis, termasuk
riwayat kesehatan lengkap dan pemeriksaan klinis seperti radiologi, mikrobiologi,
imunologi, bio-molekuler dan pemeriksaan histologi telah tersedia. Baru-baru ini,
kemajuan penting telah dicapai pada lapang ini yang memimpin penambahan substansi
untuk akurasi dan kecepatan diagnosis Tuberkulosis. Metode profil diperbolehkan untuk
identifikasi yang lebih baik untuk individu terinfeksi secara laten yang beresiko menjadi
infeksi Tuberkulosis aktif, mereka juga menawarkan kemungkinan diagnosis yang lebih
cepat untuk diagnosis Tuberkulosis aktif pada pasien dengan apusan sputum negatif
untuk BTA cepat dan mengaktifkan identifikasi cepat dari strain Mycobacterium
Tuberkulosis yang resistan terhadap obat secara langsung melalui spesimen respiratori
dengan akurasi tinggi. Disamping itu, menjanjikan metode yang akan lebih optimal untuk
diagnosis Tuberkulosis yang dibawah perkembangan.
Dimasa depan, terapi intervensi berdasarkan hasil prosedur diagnosis lengkap dapat
lebih mudah dilakukan untuk meningkatkan perhatian kepada pasien.
Kata kunci : diagnosis, gambaran mikrobiologi, imunologi, tuberkulosis.

LATAR BELAKANG
Berbagai tuberkulosis memimpin penyebab kejadian dan kematian diseluruh dunia.
Berdasar pada data pengawasan dan data survei, WHO memperkirakan pada laporan
terakhir tahun 2009 tedapat 13,7 juta individu dengan tuberkulosis aktif pada tahun
2007 (206 per 100.000 penduduk) dan 9,27 juta orang (139 per 100.000 penduduk)
terjangkit Tuberkulosis pada tahun itu. Diantara 1,76 juta orang yang meninggal akibat
Tuberkulosis pada tahun 2007, 1,3 juta adalah seronegatif dan 455.000 seropositif untuk
infeksi HIV.
Pada praktek klinis, deteksi cepat untuk individu dengan Tuberkulosis cukup sulit, hanya
44% dari seluruh kasus baru (dan hanya 15-20% anak) yang teridentifikasi oleh adanya
BTA pada apusan sputum. Gold standar dari diagnosis Tuberkulosis adalah deteksi
Mycobacterium Tuberkulosis, mikroorganisme penyebab Tuberkulosis. Faktanya,
kapanpun M. Tuberkulosis ditemukan dalam spesimen manusia secara mikrobiologi,
diagnosis Tuberkulosis aktif dianggap sebagai diagnosis pasti. Bagaimanapun, biakan
kultur dari M. Tuberculosis rata-rata membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih. Keputusan
untuk memulai terapi anti-Tuberkulosis menjadi sulit dalam kasus dimana BTA tidak
ditemukan pada apusan sputum mikroskopis, mengesampingkan perkiraan klinis
Tuberkulosis. Diagnosis Klinis dari Tuberkulosis aktif kemudian dikelompokkan bergantung
dari hasil metode yang berbeda-beda, termasuk skin tes tuberkulin (TST), radiologi dada,
amplifikasi asam nukleat M. Tuberculosis, dan atau pemeriksaan patologi dari spesimen
biologi (Gambar1). Pada artikel ini, kami menilai epidemiologi dan manifestasi klinis dari
tuberkulosis dan kami membahas kemajuan terbaru yang dapat membawa kepada
diagnosis yang lebih cepat dan lebih baik pada Tuberkulosis paru aktif dalam praktek
klinis. Kelanjutan update dan diagnosis Tuberkulosis berbasis bukti juga dapat ditemukan
disitus http://www.Tuberkulosisevidence.org.

TREN TERBARU DALAM EPIDEMIOLOGI TUBERKULOSIS


Dunia dapat dibagi menjadi 2 bagian berdasarkan luasnya epidemic Tuberkulosis. Bagian
pertama adalah area ber prevalensi rendah. Terdiri dari negara-negara yang
berpengalaman epidemic Tuberkulosis serius setelah abad 18 tetapi telah lulus
mengatasinya dan akhirnya telah menurunkan insidensi rate ke 100 per100.000 atau
kurang. Kelompok kedua adalah dengan prevalensi tinggi melebihi 100 per 100.000
dalam epidemic Tuberkulosis setelah melewati abad ke 20. Negara berprevalensi rendah
adalah negara industri, sedangkan negara berprevalensi tinggi adalah kebanyakan
negara/daerah berkembang. Jumlah terakhir dari 2/3 populasi dunia, tetapi sebanyak 95
% dari perkiraan angka yang terbaru adalah pasien Tuberkulosis (dari segala macam
bentuk Tuberkulosis) secara global. Lebih lagi, 98% kematian Tuberkulosis terjadi dalam
daerah berprevalensi tinggi 1. Tuberkulosis berperan dalam 2,7% dari total kecacatan
dalam negara berpenghasilan rendah dan menengah 4. Disamping perbedaan dalam
tingkat ini, terdapat perbedaan jelas dalam karakter penyakit Tuberkulosis. Di negara
berprevalensi tinggi, kebanyakan pasien Tuberkulosis adalah 20-40 tahun, menyebabkan
kerugian sosial-ekonomi yang luarbiasa padahal merupakan generasi produktif.
Sebaliknya dalam negara berprevalensi rendah, Tuberkulosis menyimpang melibatkan
usia lanjut, orang dengan sosial-ekonomi terbatas, kelompok kesehatan resiko tinggi
(termasuk diabetes dan yang diterapi dengan agen imunosupresan, seperti TNF-alpha
blocker), yang menghasilkan persaingan baik dari pengobatan dan pelayanan
kesejahteraan. Sebagai konsekuensi dari usaha global mengendalikan Tuberkulosis
dengan strategi DOTS (Direct Observed Treatment Short-course) sejak 1990, insidensi
Tuberkulosis diperkirakan mulai turun sekitar tahun 2003, meskipun sangat lambat 1.
Pada saat yang sama, kabar diberikan bahwa hanya negara berkembang yang
dimunculkan sebagai kompetisi tidak terelakkan. Salah satu issue adalah Tuberkulosis
MDR (Multy drug resistant) yang mengenai setengah juta orang pertahun, menyebabkan
beban luarbiasa bagi pasien dan komunitas, seperti program Tuberkulosis nasional
dengan hasil perawatan yang buruk7. Sejajar dengan masalah ini, resistensi obat yang
luas (XDR) dari M. Tuberkulosis telah menjadi kegawatan segera 3. Penggunaan obat
kedua yang efektif berdasar dari hasil pemeriksaan sensitifitas obat diperlukan untuk
menangani masalah ini, dimana memerlukan inovasi tehnik. Issue emergensi kedua
adalah ko-infeksi dari HIV dan M. Tuberculosis. Terakhir, 16% dari pasien tuberkulosis
baru adalah terinfeksi HIV, dan dalam beberapa area/ negara proporsi ini mencapai 50%.
Seperempat dari kematian Tuberkulosis global adalah disebabkan HIV, dan ini sama
dengan 1/3 dari kasus HIV-TUBERKULOSIS positif dan 23% dari estimasi 2juta orang
meninggal terkait HIV pada tahun 2007. Diagnosis Tuberkulosis pada subjek dengan
pemeriksaan apusan sputum tidak bisa mencegah infeksi dan menyelamatkan hidup
mereka; banyak ditemukan kasus yang agresif dan perawatan kasus dengan sputum
negatif itu diperlukan. Kabar lain adalah Tuberkulosis pada anak dengan Mycobacterium
Bovis vaksin Bacille Calmette Guerin (BCG) sebenarnya telah mengukur kontrol pada
negara berkembang. Ini juga memerlukan diagnosis akurat pada stadium awal
Tuberkulosis 9.Seperti dipaparkan sebelumnya, Tuberkulosis nampak seperti masalah
kesehatan utara-selatan, tetapi segera di banyak negara berkembang lebih dari
setengah kasus Tuberkulosis baru adalah warga asing, yang merupakan imigrasi dari
daerah prevalensi tinggi, atau tumpahan Tuberkulosis 10,11. Usaha untuk menurunkan
Tuberkulosis pada negara prevalensi rendah diperlukan untuk memperkuat usaha kontrol
pada daerah berprevalensi tinggi misal dinegara berkembang 12.

GAMBAR 1
Diagram alur untuk diagnosis Tuberkulosis dalam praktek klinis, *NTMNAAT mungkin
membantu,bila tersedia_ Kerjasama denga nrekomendasi WHO. Perawatan Tuberkulosis.
Petunjuk untuk nasional tersedia. Seusai rekomendasi WHO (WHO. Perawatan
Tuberkulosis. Petunjuk untuk program Nasional. Geneva; 2003), klinis berhubungan
dengan terapi antibiotik mungkin dianggap sebelum pemeriksaan, bagaimanapun pada
negara dengan insidensi HIV kecil secara cepat perlu diagnosis lanjut dengan
bronkoskopi yang diindikasikan sebagai aturan yang lebih baik untuk stadium ini.
BAL_Bronchoalveolar lavage; IGRA_Interferon G release assay; MTUBERKULOSIS
Mycobacterium tuberculosis; NAAT, nucleic acid amplification test; NTM, non-tuberculous
Mycobacteria; TUBERKULOSIS, tuberculosis; TUBERKULOSISB, tubercle bacilli; TST,
tuberculin skin test; WHO, World Health Organisation.
MANIFESTASI KLINIK TUBERKULOSIS (PULMONER DAN EXTRAPULMONER DAN
TUBERKULOSIS ANAK)
Secara umum, manifestasi klinis penyakit merupakan petunjuk pertama dari diagnosis
Tuberkulosis. Bagaimanapun, kebanyakan bersifat tidak spesifik dan salah acuan,
sehingga diagnosis tidak selalu mudah. Ini khususnya pada kasus Tuberkulosis pada anak
dan pada usia lanjut, seperti dilihat sebelumnya. Lebih lagi, Tuberkulosis extrapulmoner
juga diperlukan diagnosis awal, terutama karena bervariasinya presentasi. Tanda klinis
dan gejala Tuberkulosis dari organ lain dan di paru dicantumkan dalam tabel 1.
TUBERKULOSIS PADA ANAK
Dikarenakan sifat pausibasiler, Tuberkulosis pada anak sulit untuk didiagnosis. Konfirmasi
bakteriologi jarang mencapai 30-40 % diantara anak dalam pertumbuhan seperti pada
negara berkembang 106,107. Konsekuensinya, diagnosis Tuberkulosis pada anak dalam
sumber yang sulit bergantung dari kombinasi riwayat kontak dengan pasien Tuberkulosis,
tanda dan gejala klinis, dan pemeriksaan khusus, seperti radiologi dada dan TST bila
tersedia. Edwards dan rekan mengamati total 91 kasus pasien Tuberkulosis < 15 tahun,

dimana setengahnya terinfeksi HIV, dan ditemukan mengikuti frekuensi gejala dan tanda
dalam anak HIV seronegatif anak kehilangan berat badan 69%, demam 100%, batuk
83%, keringat malam hari 43%, lemah 21%, kontak Tuberkulosis 60%, malnutrisi 57%,
limfadenopati 88%, organomegali 31%, positif TST 89%, peningkatan sedimentasi
eritrosit 79% dan infiltrasi foto rontgen dada 100 % 108. Berdasar pengamatan ini, sistem
nilai skore, diagnostik dan klasifikasi dan algoritme diagnosis dirancang untuk
mendukung diagnosis objektif. Marais et al, memeriksa pendekatan dan menemukan
bahwa kombinasi batuk non-remiten lebih dari 2 minggu, bukti kemunduran kesehatan
(dalam 3 bulan) dan lemah menyediakan diagnosis beralasan pada anak yang tidak
terinfeksi HIV(sensitivity 62,6%, spesifisitas 89,8%, nilai prediksi positif 83,6%). Kinerja
menurun pada anak terinfeksi HIV daripada pada kelompok resiko rendah, menawarkan
persaingan serius dalam daerah dengan epidemic HIV yang tinggi 109. Bagaimanapun
menggunakan set sensifitas dan spesifisitas ini, nilai prediksi positif dihitung hanya 24%
pada populasi pasien dengan prevalensi Tuberkulosis setinggi 5%.
TUBERKULOSIS PADA USIA LANJUT
Dalam situasi prevalensi rendah, Tuberkulosis adalah masalah predominan dari populasi
usia, dan termasuk banyak kasus perkembangan klinis dalam subjek imunocompromized.
Inilah mengapa banyak kasus Tuberkulosis dengan presentasi klinis tipikal pada usia
lanjut 110-111. Pasien usila lebih sering mengalami Tuberkulosis extraparu, termasuk
penyakit milier 111. Proporsi konfirmasi bakteriologi pasien Tuberkulosis pulmo lebih tinggi
pada pasien usila dibanding pasien lebih muda seperti yang dilaporkan dalam
metaanalisis 112. Demam, keringat dan hemoptisis lebih jarang pada pasien usila 112.
Penemuan laboratorium sperti rerata TST positif, tingkat serum total protein dan jumlah
sel darah putih lebih rendah pada pasien usila. Juga, formasi kavitas lebih jarang pada
usia lanjut, dimana lesi pada paru bagian atas serupa untuk 2 kelompok usia 112. Hasil X
ray dada yang sering ditemukan pada lansia dengan pasien Tuberkulosis
imunocompromised adalah lesi pada zona bawah disertai penebalan efusi basal 110.
Presentasi klinis atipikal dari Tuberkulosis pada usila dapat menyebabkan keterlambatan
diagnosis, yang bisa lebih menyulitkan karena adanya underlaying diagnosis.
Tabel 1. Presentasi Klinis dan Pemeriksaan Laboratorium untuk diagnosis dan
diagnosis banding untuk tipe utama Tuberkulosis extra pulmoner 134,30.
Situs

Gejala dan Tanda

Pleura

Kasus infeksi primer


secara umum memiliki
gejala
akut
dibandingkan
tipe
TUBERKULOSIS
reaktifasi.
Batuk (tidak berdahak)
dan
nyeri
dada
(pleuristik-tajam,
menusuk,
dihubungkan dengan
respirasi).
Demam,
dispnea,
menggigil,
keringat,
kehilangan
berat badan dalam
banyak
kasus.
TUBERKULOSIS
efusi
pleura secara umum
adalah tipe eksudat.
Kebanyakan
pada

limfadenopati

Pemeriksaan
Laboratorium
Radiologi, bakteriologi
sputum
(untuk
TUBERKULOSIS pulmo
tidak
terdiagnosis),
thorakosentesis
dengan cairan pleura
untuk
profil
sel,
protein, PH, glukosa,
LDH, apusan, kultur,
NAAT 13-16 ADA 17-20.
IFN-g 20-21, IGRA 22-26,
biopsi pleura untuk
histologi dan NAAT
27,25
.

Diagnosis Banding
Efusi disebabkan gagal
jantung
kongestif,
karsinoma, tipe infeksi
lain dan gangguan
reumatologi.

Infeksi NTM, limfoma,

Tulang
Sendi

dan

Diseminasi/
TUBERKULOSI
S Milier

daerah
leher
dan
kepala, jarang pada
axila
dan
regio
inguinal.
Dominan
sebelah kanan, tpi
bilateral
dan
78%
terdapat multipel lesi,
41%
adalah
TUBERKULOSIS
Pulmoner.
Pda
LN
superfisial, lesi dimulai
dari perbesaran tidak
nyeri,
tanpa
peradangan atas kulit,
dan mungkin ber-pus
dan berfistul setelah
beberapa
minggu/
bualn.
Pada
kasus
dengan lesi terbatas,
gejala umum jarang
didapati.
Tersering
pada
columna
vertebra,
diikuti pada pinggang
dan lutut. Demam dan
penyusutan mungkin
terlihat pada inflamasi
luas,
tetapi
manifestasi
lokal
bersifat
predominan.
Nyeri sangat sering.
Kumpulan
jaringan
lunak (abses dingin)
pada sekitar tulang
atau fokus join. Tanda
neurologis (kelemahan
atau ketidakberdayaan
dari kompresi tulang
spinal).
Dibedakan bergantung
pada
organ
yang
terkena.
Demam,
kelemahan/ debilitas,
anoreksia, kehilangan
berat
badan,
nyeri
kepala
(komplikasi
meningeal),
nyeri
abdomen (komplikasi
peritoneal), batuk.

Isolasi
kultur
dari
MTUBERKULOSIS, foto
rontgen dada, biopsi
(eksisi total) diikuti
kultur
bakteriologi/
PCR
dan
histologi.
Aspirasi jarum halus 29.

MTUBERKULOSIS dari
aspirasi (abses, cairan
sinovial) dan spesimen
biopsi (misal sinovia)
31-34
. CT dan MRI 25-35.

Radiologi dada (jarang


tampak
annormal
pada fase awal), CT
41,42
(HRCT)
,
bronkoskopi
fiberooptik,
43
TUBERKULOSISLB
,
hematologi
(anemi,
lekopeni
atau
leukositosis,
reaksi
leukemoid
jarang).
Fungsi
lver,
BMB,
biopsi liver (termasuk

sarkoidosis, penyakit
Kikuchi,
penyakit
Castleman,
Penyakit
Kimura,
corynebacterium
pseudotuiberculosis,
limfadenitis 30.

Untuk artritis: rematik


piogenik,
gout,
osteoporosis regional,
kondrolisis idiophatik.
Untuk kista tulang :
granuloma
eosinofil,
sarkoidosis,
angiomatosa
kistik,
mieloma sel plasma,
infek jamur, metastatis
keganasan.

Mikrolitiasis alveolar,
carsinoma diseminata,
sarkoidosis,
infeksi
NTM,
pneumonitis
hipersensitifitas.

Sistem
Pusat

Saraf

Abdomen

Gambarannya
bergantung
pada
ukuran dan lokasi dari
tuberkuloma
dan
tekanan
yang
dihasilkan. Gejala awal
(demam, mengantuk,
anoreksiairitabilita dan
nyeri kepala) diikuti
oleh gejala neurologis
(nyeri kepala progresif,
letargis,
perubahan
kepribadian, gangguan
ingatan,
gangguan
kognitif,
konfusi)dan
kemudian stupor-koma
dengan atau tanpa
defisit neurologis.
Frekuensi : peritonitis,
diikuti oleh ileocaecal,
anorektal dan infeksi
limfanodi
mesentericus.
Pada
TUBERKULOSIS
peritoneal,
pembengkakan
abdomen,
demam,
ascites,
nyeri,
anoreksia/kehilangan
berat badan sering
terjadi 62,63.

Perikarditis
Perikarditis, Dispnea,
takikardi, distensi vena
leher,
edema,
hepatomegali, denyut
paradoxical, gesekan
pericardial, demam 7475
.

Genitourinaria

Disuri,
frekuensi,
nokturi, urgensi, nyeri
punggung, sisa atau
nyeri tekan abdomen ,
pembengkakan testis
atau
epididimis,
hematuri.
Infeksi
traktur
urinarius
dengan bakteri lain

NAAT 44) funduskopi 45.


Cairen
serebrospinal
untuk
tekanan,
selularitas,
protein,
46
glukosa
,
MTUBERKULOSIS
(mikroskopi, kultur dan
PCR 49,50) imunologi
(ELISA, komplek imun
IgG, antibodi assay
dan IGRA 51-56)dan ADA.
Radiologi, CT, MRI 5761
,Biopsi
meningeal
(histologi,
MTUBERKULOSIS).

Infeksi lain (jamur,


virus,
tripanosoma,
bakteri),
pembuluh
darah
(multiemboli,
SBE, trombosis vena
sagital),
vaskuler
kolagen
(SLE,poliartritis
dan
lain-lain).

Peritonitis : USG 64-65,


laparoskopi
(dengan
petunjuk biopsi) 67-70,
parasentesis dari kultu
ascites dan IGRA 71,72
dan ADA 73.

Ascites malgina, sirosis


dengan
peritonitis
bakterial
spontan,
peritonititis
,
sarkoidosis,
NTM
peritonitis.

Jaringan
perikardial/
cairan
untuk
bakteriologi, histologi,
76,77
IGRA 78,79, dan ADA
50-52
, Ekokardiografi 5355
, CT dan MRI(efusi
perikardial
dan
56
penebalan)
ECG
(voltase
rendah,
inversi T) 57.

Bakterial
(pneumokokus), virus
(CMV,
HSV,
Coksackievirus)
atau
infeksi
jamur
(aspergillus), panyakit
vaskuler
kolagen,
uremia, pos miokar
infark,
post
pericardiotomi,
maligna, trauma
Tumor ganas ataupun
jinak,
ginjal
kistik,
pielonefritis,
xanthogranulomatosus
pielonefritis,
malakoplakia urinari.

Urin
atau
sekresi
(spesimen pagi hari)
untuk
MTUBERKULOSIS(apus
an, kultur, PCR) 34,
ultrasound35, BNO, iv
urografi (dosis tinggi),
endoskopi
intensif,
pielografi anterograd

dalam urin

55,93

95-102
perkutaneus
,
biopsi untuk suspek
lesi genital 103-105.

KETERLAMBATAN DIAGNOSIS
Salah satu indikator dasar dalam kualitas diagnosis Tuberkulosis adalah keterlambatan
diagnosis (dokter terlambat, atau sistem kesehatan terlambat), waktu dari kunjungan
pertama pasien sampai penegakan diagnosis Tuberkulosis. gambar 2 menggambarkan
keterlambatan terpisah dalam prevalensi rendah, sedang dan tinggi, bersama dengan
keterlambatan pasien, ini adalah waktu dari onset gejala klinis sampai kunjungan
pertama ke fasilitas kesehatan, berdasar studi publikasi (T. Mori, pers. Comm.). perlu
digarisbawahi bahwa keterlambatan dalam prevalensi rendah selalu lebih lama daripada
pada prevalensi tinggi.
Sasaki et.al mereview proses diagnosis dari praktisi pribadi dengan pasien Jepang dan
menyimpulkan bahwa pemeriksaan kesehatan yang tidak memadai, termasuk
pemeriksaan sputum BTA dan foto radiologi dada subjek dengan dugaan kuat
Tuberkulosis, adalah penyebab utama keterlambatan diagnosis 113-114. Di Hong Kong,
praktisi umum mereview dan menjadi jelas bahwa mereka terlalu banyak bergantung
pada foto rontgen dibanding pemeriksaan sputum, dan itu memperlama acuan pada
pasien Tuberkulosis ke pelayanan Tuberkulosis pemerintah 115. Rozovsky- Weinberger et
al.membandingkan manajemen kasus suspek Tuberkulosis pada 3 RS umum dan 7 RS
non-profit di USA dalam rerata pemeriksaan apusan dan isolasi, dan mengingatkan RS
privat untuk lebih waspada pada Tuberkulosis 116. Penilaian serupa dari manajemen RS
dilaporkan oleh beberpa penelitian lain 117-119, hasilnya menggambarkan perlunya
peningkatan pendidikan dokter. Semua penelitian ini mengingatkan index yang lebih
tinggi dari suspek Tuberkulosis dalam staf medis di negara berprevalensi rendah.

Gambar 2. Gambaran plot untuk kasus deteksi di negara dengan prevalensi Tuberkulosis
tinggi, sedang dan rendah. Gambaran parentese mengindikasikan jumlah analisis studi.
(a) keterlambatan pasien (waktu yang dibutuhkan pasien dari gejala pertama sampai ke

perawatan kesehatan dan (b) keterlambatan sistem kesehatan (waktu penegakan


diagnosis Tuberkulosis sejak dari pertama pasien datang ke fasilitas kesehatan).
KEMAJUAN DALAM DIAGNOSIS RADIOLOGI TUBERCULOSIS
Tidak ada abnormalitas radiologi pada Tuberkulosis pulmoner bersifat khas untuk
penyakit ini. Bagaimanapun, beberapa gambaran menggambarkan tuberkulosis.
Abnormalitas radiologi klasik telah banyak diamati 120. Termasuk didalamnya tuberkulosis
primer, misalnya pembesaran limfe hiler unilateral, konsolidasi ruang udara parenkim
dan atau efusi pleura 121-123 atau campuran tuberkulosis reaktivasi, misalnya konsolidasi
fokal atau heterogen pada apex dan segmen posterior pada lobus atas dan bagian atas
dari lobus bawah, nodul yang jelas, opaksitas linier dan kavitas 123-125. Dalam klasifikasi
Tuberkulosis primer dan reaktivasi masih secara luas meragukan, bukti dari
penelitian genotip mengkonfirmasi bahwa gambaran radiologi mengikuti infeksi awal dan
ulangan sangat mirip dan intergritas dari sistem imun memperkirakan tampaknya bentuk
Tuberkulosis aktif pada radiologi dada: individu imunocompromise (misal orang dengan
infeksi HIV) memiliki gambaran Tuberkulosis primer dan individu imunokompeten
memiliki gambaran Tuberkulosis reaktifasi 126-127. Radiologi dada konvensional masih
merupakan metode utama yang digunakan untuk skreening, diagnosis dan follow up
terapi dari respon terapi pada pasien dengan Tuberkulosis pulmoner. Bagaimanapun, CT
dada pada resolusi tinggi lebih sensitif daripada radiologi konvensional untuk meng
identifikasi lesi parenkim awal atau pembesaran limfenodi mediastinal dan
untuk
memeriksa aktifitas penyakit Tuberkulosis 128-131. Gambaran radiologi pada CT yang
sugestif untuk Tuberkulosis aktif termasuk kavitasi dan abnormalitas parenkim, dan atau
nodul centrilobuler dan gambaran pohon budd 120. Belum lama, serial pulmoner emisi
[(18)F]-2-fluoro-deoxy- D-glucose positron tomografi telah diteliti sebagai metode
monitor noninvasif untuk aktivitas penyakit dan respon kemoterapi anti Tuberkulosis
132,133
. Meskipun sangat mahal, tehnik ini berguna dan mungkin efektif secara biaya untuk
manajemen pasien dengan MDR dan XDR pada kasus tertentu.
DIAGNOSIS MIKROBIOLOGI: METODE KONVENSIONAL
Usaha luar biasa telah secara global dibuat untuk percepatan perkembangan dan
perluasan tehnologi diagnosis yang baru. Bagaimanapun deteksi kasus Tuberkulosis
masih bergantung pada apusan sputum dan kultur, radiologi dan gejala klinis dan hampir
57% pasien Tuberkulosis global menerima diagnosis bakteriologi. Karena itu, usaha untuk
menambah kualitas metode yang ada diperlukan dan sesungguhnya beberapa
pencapaian pada bagian ini.
PEMERIKSAN APUSAN SPUTUM DENGAN MIKROSKOPI
Salah satu pencapaian terbaru dalam mikroskopis Tuberkulosis konvensional adalah
pengakuan dari manfaat mikroskopi fluoresen untuk peningkatan spesifisitas yang lebih
daripada mikroskop cahaya biasa tanpa berkurangnya spesifisitas 135. Mikroskop fluoresen
secara luas digunakan dalam berbagai sumber. Negara maju telah menerimanya
sebagai media yang lebih sensitif dibanding mikroskop biasa, meskipun dengan
keutamaan hilangnya spesifisitas, terutama dibawah kondisi perkembangan dunia.
Penilaian literatur terbaru mengkonfirmasi kemungkinan keunggulan dalam inovasi. Ini
mungkin dapat lebih ditingkatkan dengan menambahkan sumber cahaya yang kuat yang
disebut ultra-bright lightemitting diode (LuminTM, Lifeenergy, German) 136,140. Penilaian
sistematik lain pada proses pemeriksaan apusan sputum men demonstrasikan bahwa
kombinasi sentrifuge dengan beberapa metode kimia (termasuk cahaya) adalah lebih
sensitif dan mungkin sedimentasi yang didahului oleh proses kimia lebih sensitif dengan
spesifisitas yang sama 137. Studi operasional diperlukan untuk menentukan
keseimbangan antara penambahan sensitifitas dan biaya dalam kompleksitas dan
biohazard potensial. Dalam rangka meningkatkan sensitivitas pemeriksaan apusan
sputumm pemeriksaan harus dilakukan tiga kali, tetapi prinsipnya masih sulit sehingga
pemeriksaan ketiga ditambahkan ke dua pemeriksaan utama, paling tidak dalam
laboratorium dengan kualitas kontrol yang baik 138-141. Ini tergabung dalam International
Standards of Tuberculosis Care dalam praktik rutin 142. Bila pasien tidak dapat
memproduksi sputum, berbagai metode induksi sputum diusahakan. Ini khususnya

bermanfaat untuk memastikan sensitifitas tinggi dari pemeriksaan apusan sputum pada
sumber yang kurang memadai seperti pada metode drastis dengan bilas lambung atau
bronkoskopi fibro-optik tidak dapat dilakukan 143. Telah ditunjukkan bahwa induksi
dilakukan dengan baik pada negara berkembang dengan penambahan sedikit biaya 144.
Akhirnya, alat baru untuk induksi sputum yang bernama seruling paru/ lung flute telah
dirangkai dan mungkin layak dicoba 145 (lihat tabel 2 untuk koleksi dan proses alat untuk
diagnosis Tuberkulosis). Kualitas dari pemeriksaan apusan secara luas telah diakui dan
juga penting untuk implementasi kualitas pada setiap laboratorium yang secara kuat
telah dianjurkan.

Tabel 2 Spesimen Biologis untuk Diagnosa Tuberkulosis


Spesimen
Jumlah
Aplikasi
Pengawetan/
pengiriman
Sputum
2-5 ml
A, B, C
Tidak diproses

Sputum induksi

2-5 ml

A, B, C

Tidak diproses

Sekresi Bronkial
atau
lavagebronkoalveolar

2-5 ml

A, B, C, D

Tidak diproses

A, B, C

Aspirasi Gaster

>2ml

Biopsi spesimen
(misal limfe)

2 porsi terpisah

A, B, C, E

Efusi pleura
ascites

20 ml

A, B, C, D

dalam2 mL
phosphate
buffer
(trinatrium
phosphate)
1)dalam 0,9%
NaCl
untuk
pemeriksaan
mikrobiologi
(2)
dalam
formalin untuk
histopatologi
Tidak diproses

Cairan
serebrospinal

2-3 ml

A, B, C, D

Tidak diproses

Urin

30 ml

A, B, C

Tidak diproses

Komentar
3 kali diapgi
hari-perut
kosong
Ekspectoran
diikuti inhalasi
0,3
NaCl
solusio.
BAL-ELISPO
harus dilakukan
pada
hari
pengambilan
sampel.
Hanya
bila
sputum
tidak
bisa diperoleh
dan BAL tidak
diindikasi.
1. tidak dalam
formalin

ELISPOT harus
dilakukan pada
hari
pengambilan
sampel
ELISPOT harus
dilakukan pada
hari
pengambilan
sampel
3kali

spesimen

Kotoran
Darah

5- 10 ml
5-10 ml

A, B, C
A, B, C, D

Tidak diproses
Heparin
atau
tabung litiumcitrat

Sumsusm
Tulang

2 porsi terpisah

A, B, C, E

Dalam heparin
atau
litium
citrat, 2 dalam
apusan kering
udara/
biopsi
dalam formalin.

pertama pada
urin pagi hari,
restriksi cairan
pada
malam
sebelumnya.
3 kali
Indikasi hanya
untuk
pasien
imunosupresanjangan
menggunakan
EDTA
Indikasi hanya
untuk
pasien
imunosupresan
Biopsi
atau
aspirasi untuk
(1)
tidak
menggunakanE
DTA
atau
formalin.

PROSES DALAM PEMERIKSAAN KULTUR


Sejak 1990, serial sistem pemeriksaan kultur telah dikembangkan menggunakan media
untuk mendeteksi secara cepat adanya M. Tuberculosis. Sebuah penilaian sistematik
mendemonstrasikan bahwa kultur cair lebih cepat dan sensitif dibandingkan dengan
media cultur yang padat 147,148. Waktu paruh untuk deteksi adalah 12,9 hari oleh BACTEC
MGIT960 dan 15,0 hari untuk BACTEC 460, dibandingkan dengan 27 hari untuk medium
padat Lowenstein Jensen 148. Karena itu, WHO segera mendukung penggunaan kultur
cairan Tuberkulosis dan pemeriksaan kerentanan obat untuk M Tuberculosis dalam
sumber terbatas 149. Cairan kultur terbaru yang diteliti memiliki sistem penginderaan
yang unik untuk mendeteksi pertumbuhan bakteri yang brjumlah sedikit, seperti
radioaktifitas atau perubahan konsentrasi oksigen, secepat yang bisa dilakukan. Sistem
ini juga dapat dilakukan untuk pemeriksaan kerentanan obat Tuberkulosis 150,151.
Pemeriksaan diagnosis lengkap menggunakan micobakteriumpage untuk identifikasi
spesimen frombiological M. Tuberkulosis hanya memerlukan 2 hari untuk perputaran
waktu dilaboratorium. Mereka memiliki spesfisitas yang tinggi (rentang 83% hingga
100%) tetapi kurang sensitif (rentang 21% sampai 88%) untuk mengganti tehnik kultur
konvensional152. Uji berbasis Bakteripage juga telah dikembangkan untuk deteksi cepat
resistensi rifampisin pada M. Tuberculosis. Bagaimanapun, akurasi diagnostik dari uji ini
tidak cukup ketika diaplikasikan secara langsung untuk isolasi klinis 153. Sistem lain
berbasis fenotip masih secara utama dirancang untuk pemeriksaan kerentanan obat 154,
dimana karakter pertumbuhan M. Tuberculosis dalam medium cair bisa teramati baik
dalam pengamatan dibawah mikroskop cahaya. Dalam sistem lainnya, pertumbuhan
bakteri dikonfirmasi dari aktifitas bakteri untuk mereduksi nitrat ke nitrit dalam media
cair, diindikasikan dari perubahan warna media (uji reduksi nitrat) 155,156. Metode indikator
colorimetri lain juga diuji untuk kecepatan deteksi MDR pada M Tuberculosis 157. Metode
DST ini dapat diterapkan untuk sampel klinis sputum dan menunjukkan kinerja yang
berguna dibandingkan dengan metode genetik, dalam sensitifitas dan spesifisitas, dan
waktu paruh hasilnya adalah 21-23 hari 158. Kesulitan tehnik prosedur dan luasnya variasi
hasil, kebutuhan untuk jaminan kualitas sangat menekan pemeriksaan kerentanan obat,
terutama dalam media padat. WHO/ IUATLD mendirikan sebuah sistem pemeriksaan
kemampuan untuk menghitung tingkat tehnik dari laboratorium lokal 159 dan
memperkenalkan sistem jaringan laboratorium supra-nasional dimana sebuah
laboratorium didesign untuk mendukung secara tehnik, laboratorium-laboratorium lokal.

DIAGNOSIS MIKROBIOLOGI: METODE MOLEKULER


TEHNIK AMPLIFIKASI ASAM NUKLEAT
Pemeriksaan amplifikasi asam Nukleat M. Tuberculosis (NAAT) yang dilakukan pada
spesimen bronkopulmoner adalah pemeriksaan molekuler yang paling sering digunakan
untuk diagnosis laboratoris dari Tuberkulosis pulmoner. Hasil NAAT dapat tersedia bagi
klinik dalam 1 hari setelah memperoleh sputum atau cairan Lavage Bronkoalveolar (BAL)
dan dapat memiliki implikasi penting untuk manajemen pasien. Sayangnya,target
amplifikasi NAAT tidak distandarkan dan akurasi diagnostik dari pemeriksaan ini sangat
heterogen. Nilai klinis dan komersial dari kinerja NAAT pada spesimen respirasi untuk
diagnosis Tuberkulosis pulmoner telah diulang kajiannya dalam meta analisis 161-164. Pada
individu dengan apusan sputum BTA positif, sensitifitas NAAT untuk mendeteksi asam
nukleat M. Tuberculosis pada spesimen ini lebih dari 95% 161,162. Ketika BTA ditemukan
dalam sputum atau apusan BAL, diagnosis dugaan Tuberkulosis dapat segera
terkonfirmasi. Terpisah dari perkecualian yang jarang hasil NAAT negatif dalam situasi ini
secara kuat mengindikasikan kehadiran Micobacterium non Tuberculosis (NTM) pada
spesimen. Sebaliknya, pada individu dengan apusan sputum BTA negatif, estimasi
sensitifitas NAAT untuk diagnosis Tuberkulosis aktif bervariasi lebih tinggi (terutama bila
dibandingkan uji rumah) dan ini tidak konsisten cukup kuat untuk direkomendasikan
secara rutin untuk diagnosis Tuberkulosis 163,164. Secara umum, menggunakan metode
NAAT dan menggunakan IS61 10 sebagai target implikasi berhubungan dngan akurasi
diagnostik yang lebih tinggi. Pada individu dengan apusan sputum negatif, spesifisitas
NAAT untuk diagnosis Tuberkulosis aktif mencapai 97% dan 98% pada metaanalisis awal
dan pada penelitian terbaru mandiri161,165. Hasil positif dalam kinerja NAAT pada spesimen
respiratori lebih mengindikasikan Tuberkulosis pulmoner. Bagaimanapun dalam
pengalaman kami, kurang dari 50% pasien dengan apusan Tuberkulosis negatif memiliki
sputum positif atau hasil BAL NAAT positif 165. Hasil positif palsu terlihat pada individu
dengan riwayat penyakit dahulu Tuberkulosis dan pada pasien dengan karsinoma
brokogenik.
UJI PEMBUKTIAN LINIER
Uji pembuktian linier adalah NAAT untuk mendeteksi mutasi genom umum yang
bertanggungjawab untuk resistansi antibiotik dari pembuktian biologis atau kultur dari
hibridisasi DNA (Uji GenoType MTUBERKULOSISDR, Hain Lifescience, Nehren,
Germany166 or INNO-LiPA Rif. TUBERKULOSIS kit, Innogenetics, Zwijndrecht, Belgium 167).
Diawali, pemeriksaan ekstraksi DNA , multipel NAAT, fase hibridisasi pembalikan padat
dan deteksi mutasi resistansi 168-170. Genotip dari uji MTUBERKULOSISDRplus mendeteksi
beberapa mutasi dalam geb rpoB, gen katG dan bagian promotor gen inhA 168,171-174.
Dalam metaanalisis, sensitiftas kutub dalam deteksi resistensi pada spesimen klinis
untuk rifampisin, mirip dengan kultur DST konvensioanal. Bagaimanapun, sensitifitas
kutub untuk pemeriksaan resistensi INH kurang optimal 85% (72-92%). Versi terbaru
pada uji pembuktian linier, uji genotip MTUBERKULOSISDR dapat mendeteksi mutasi
genetik berhubungan dengan resistensi obat M. Tuberculosis, termasuk fluorokuinolon
dan obat injeksi (amikacin atau capreomicin) menunjukkan diagnosis cepat pada
Tuberkulosis XDR pada >85% kasus, termasuk pemeriksaan langsung pada spesimen
klinis 176.
DIAGNOSIS IMUNOLOGI
Kemajuan dalam deteksi antibodi/antigen serologi
Terdapat sejarah yang panjang dalam sistem perkembangan untuk diagnosis Tuberkulosis
berdasar sistem reaksi serologi, yaitu deteksi antibodi spesifik antibodi. Segera,
perkembangan pada sistem seperti kegawatan untuk menekan diagnosis awal pada
staudium paucibasiler, termasuk Tuberkulosis pulmoner dengan apusan sputum negatif
pada dewasa, Tuberkulosis extrapulmoner, Tuberkulosis pada anak dan pasien
Tuberkulosis dengan koinfeksi HIV. Sistem tersebut harus sederhana untuk digunakan
dalam dunia perkembangan perawatan dan harus memiliki kecepatan, dalam rangka
akurasi diagnostik dalam sensitifitas dan spesifisitas. Kadang, sistem tertentu secara
khusus diharapkan mampu mendeteksi infeksi Tuberkulosis laten (LTUBERKULOSISI) dan
memonitor proses perawatan Tuberkulosis. Bagaimanapun, kebalikan dari banyak kasus

infeksi bakteri atau virus akut, terdapat beberapa barier untuk mensukseskan reaksi
serologi pada diagnosis Tuberkulosis, termasuk jarak antara penyakit aktif dan infeksi
laten, profile luas penyakit dari satu dengan lesi cavitas ektensif kebanyakan inaktif,
penyakit yg minimal, dan infeksi NTM 134. Karakter dari faktor Tuberkulosis kompromise
melawan sensitifitas dan spesifisitas dari diagnostik yang diharapkan. Terdapat daftar
penyakit dari sistem yang dibentuk dan dibangun sebagai diagnosis serologi memiliki
karakter yang berbeda dalam penggunaan karakteristik penggunaan antigen dan
karakteristik lain (tabel 3). Tidak lama, Steingart dan rekan membangun penilaian sistem
dan meta analisis penelitian publikasi untuk tehnik ini. Mereka menemukan 254
penelitian yang mengevaluasi 51 antigen single dan 30 kombinasi multipel antigen
dalam performa dan diagnosis Tuberkulosis 177. Penulis menambahkan bahwa darah dari
apusan sputum negatif atau pasien pediatrik tidak cukup tapi dapat disimpulkan bahwa
tidak ada antigen yang cukup sensitif untuk menggantikan apusan sputum mikroskopi.
Dalam penilaian lain, sekelompok penulis yang sama membuat kesimpulan serupa untuk
Tuberkulosis ekstrapulmoner 178. Lebih lagi, WHO/TDR mengevaluasi ketersedian
pemeriksaan dengan kaitan pada kinerja, reproduksibilitas dan karakter operasional
180
.Mereka menggunakan 355 sampel serum karakter untuk menilai 19 pemeriksaan
Tuberkulosis cepat dari sebuah laboratorium. Sensitifitas dari uji cepat ini berkisar antara
1% hingga 60%
dalam spesifisitas, dari 53% sampai 99% dan secara umum
pemeriksaan dengan spesifisitas tinggi memiliki sensitifitas yang rendah. Kinerja
pemeriksaan lebih rendah pada pasien Tuberkulosis dengan sputum negatif dan pasien
HIV positif. Lagi mereka menyimpulkan bahwa tidak ada uji yang dapat menggantikan
mikroskopi. Seperti disarankan dalam penilaian lainnya, kombinasi dari kandidat2
antigen dapat meningkatkan sensitifitas tanpa menghilangkan spesifisitas, dan karena
itu penelitian terkait perlu dikembangkan, seperti usaha untuk mengembangkan profil
antigen. Pada saat yang sama, kualitas penilaian dari pemeriksaan tehnik yang baru
perlu ditingkatkan, termasuk studi design dan pengembangan indikator efektifitas kinerja
antara sensitifitas dan spesifitas, dan membangun bank spesimen Tuberkulosis,seperti
proyek WHO/TDr. Juga ketersediaan pemeriksaan serologi tidak disarankan untuk
diagnosis Tuberkulosis.
Tabel 3. Tipe dan sifat metode serodiagnostik (berdasar 134,177182))
Antigen

Komponen
Komposisi
Sumber
Kelas Ig
Tehnik
Laboratori

38 kDa, 16 kDa, 88 kDa, MPT51, malate


synthase,
CFP-10,
TuberkulosisF6
polyprotein, antigen 85B, antigen A60,
antigen
5,
alpha-crystallin,
2,3diacyltrehalose,
2,3,6-triacyltrehalose,
2,3,6,6-tetraacyltrehalose 2-sulfate (SL-1),
cord
factor,
tuberculophosphatide,lipoarabinomannan,
Rv3425
Protein,
lipid,
polysaccharide
(dan
polisakarida komplek)
Antigen single dan antigen multipel
Native, rekombinan
IgG, IgA, IgG (single atau kombinasi)
Enzyme-linked
immunosorbent
assay,
immunochromatography, immunodot rapid
test, pemeriksaan aglutinasi kaolin

KEMAJUAN DALAM IMUNODIAGNOSIS SELULER


Uji TST dan interferon-g release assays (IGRA) mengevaluasi secara in vivo (TST) dan ex
vivo (IGRA) adanya persistensi mikobacteria spesifik respon sell T 183,184. Mereka adalah
penanda tidak langsung dari infeksi lampau atau aktif dan kinerja TST dan IGRA pada
darah perifer saja tidak bisa membedakan antara individu dengan LTUBERKULOSISI,
Tuberkulosis aktif atau riwayat Tuberkulosis 185,186.

UJI TUBERKULIN KULIT


TST dibangun oleh Pediatrik Austria Clemen dan Pirquet sebagai pemeriksaan alergi
untuk diagnosis Tuberkulosis pada anak 187. Ini menjadi pemeriksaan standar untuk
imunodiagnosis Tuberkulosis sejak awal abad ke 20. Mengesampingkan penemuan IGRA,
TST masih dipergunakan secara luas sebagai metode skreening untuk identifikasi orang
dengan respon imun positif melawan M. Tuberculosis 188. Persiapan standar untuk PPD
(Derifat protein murni), sebuah ektrak untuk mensteril filtrat kultur Tuberkulosis, yang
dimasukkan secara intradermal dan menghasilkan reaksi hipersensitifitas yang tampak
dari indurasi kulit lokal 139. Untuk realibiltas hasil tes terbaik, reaksi TST pada manusia
diukur dari pengukuran diameter indurasi 48-72 jam dari injeksi antigen dengan tehnik
ballpoint . Studi meta analisis terbaru menyatakan bahwa sensitifitas rerata TSTS
untuk Tuberkulosis adalah 77% 191. Bagaimanapun, sensitifitas dari pemeriksaan dapat
disertakan misalnya pada janin dan bayi 192. Sperti pada lansia 193, pada individu dengan
imuno defisiensi didapat atau kongenital (misal pada infeksi HIV 194-196), pasien dirawat
dengan kortikosteroid, atau obat imunosupresi lain 198, pasien dengan gagal ginjal kronik
199-200
, malnutrisi 201,202, kanker 203, dan Tuberkulosis bentuk lain 204-205. Spesifisitas dari TST
bergantung pada status vaksinasi BCG 206 dan status imun individu yang diperiksa 191.
Reaksi silang dari antigen dapat menyebabkan hasil TST positif setelah pembalikkan NTM
207
atau mengikuti vaksinasi BCG 206,208. Reaksi indurasi TST melebihi 15 mm nampaknya
terkait Tuberkulosis atau LTUBERKULOSISI 209, tidak sesuai status BCG 210. Ketika
sensitifitas TST menurun dari nilai batas 5 sampai 10 dan 15 mm, spesifisitas TST
meningkat dengan penambahan nilai ambang yang digunakan untuk mendeinifikan
indurasi positif 212,212. Bergantung dari tingkat paparan dari index kasus dalam kontak dan
status imun individu, perbedaan nilai batas untuk reaksi positif pemeriksaan
direkomendasikan dari kisaran indurasi 5-15 mm213. Terbaru, hasil dari fase percobaan
skin test yang menggunakan target antigen rekombinan lebih cepat (ESAT)-6 meskipun
tuberkulin telah dibuktikan keamanan dan tolerabilitas sebagain pemeriksaan 214. Dalam
kombinasi kultur antigen protein filtrat (CFP) 10 untuk meningkatkan sensitifitas
diagnostik, seperti pemeriksaan skin tes dapat secara luas tersedia untuk diagnosis
LTUBERKULOSISI dalam sumber yang terbatas dimana penggunaan IGRA terbatas oleh
biaya dan ketergantungan dari infrastruktur laboratori yang memadai.
UJI PENGLEPASAN INTERFERON-G
Perkenalan IGRA ke praktek klinik dihargai oleh banyak perkembangan penting dalam
diagnosis Tuberkulosis dalam dekade terakhir. IGRA adalah pemasangan dari antigen
ESAT-6 dan CFP 10, yang relatif spesifik untuk M. Tuberculosis 215 dan perkembangan
tehnologi sederhana dari mengukur interferon-G. Terdapat 2 sistem komersial untuk
tehnologi terbaru. QuantiFERON-Gold (QFT-G) (Cellestis Ltd, Carnegie, Australia216)
mengukur interferon-G dalam IU/mL menggunakan ELISA danT-SPOT (Oxford Immunotec
Ltd, Abingdon, UK217) menghitung pengeluaran sel interferon-G tampak dalam bentuk
titik dengan tehnik enzyme-linkedimmunospot (ELISPOT). Selama beberapa tahun
terakhir, sistem ini telah diterima diberbagai negara dan penemuan diagnosis telah
diakumulasikan dan digambarkan dalam pemeriksaan QFT-G versi tabung (QFT-G-IT),
yang juga termasukm penambahan ESAT-6 dan CFP-10, antigen Tuberkulosis 7. Kami
menyajikan kesimpulan dari kinerja sistem ini dari berbagai tatanan, berdasar dari review
dan meta analisis 191-218. IGRA secara langsung dapat mendiagnosis LTUBERKULOSISI,
tetapi karena tidak ada gold standar untuk infekti Tuberkulosis, penyakit aktif biasanya
digunakan sebagai pertanda infeksi ketika menghitung sensitifitas. Spesifisitas diukur
pada subjek resiko rendah terhadap M. Tuberculosis, misalnya subjek muda dan sehat
tanpa kontak dengan pasien Tuberkulosis. Seperti diindikasikan pada tabel 4, spesifisitas
IGRA tinggi secara konsisten dan tampak melebihi TST, dimana sensitifitas bervariasi
dalam beberapa penelitian. Variasi ini dapat secara hebat dipilih untuk perbedaan
karakter pasien dalam kondisi penyakit Tuberkulosis seperti usia, imunosupresan dari
penyakit lain, dsb. Bagaimanapun, IGRA secara umum memiliki kinerja lebih baik
dibanding TST dalam sensitifitas. Membandingkan QFT0G dan T-SPOT TUBERKULOSIS, TSPOT Tuberkulosis nampak lebih sensitif dibandingkan QFTG-G dan lebih bernilai untuk
spesifisitasnya. Perbandingan ini lebih jelas ketika membandingkan kesehatan kepala
perkepala dalam penelitian yang sama 191. Persamaan juga didapati pada perbandingan

antara QFT-G dan QFT-G-IT, dimana penemuan terbaru memiliki sensitifitas perbandingan
kepala per kepala 219 Mungkin karena penambahan antigen ketiga yaitu
TUBERKULOSIS7.7, ketika perbedaan secara langsung dibandingkan antara kelompok
subjek yang berbeda, yang terlihat dalam seri 1 dan seri 2 dalam tabel 4. Kinerja IGRA
dalam imunodiganosis infeksi Tuberkulosis telah diteliti dalam subjek dengan
imunocomnpromised, seperti pada infeksi HIV 195,220-233, usila 234-246, gagal ginjal kronik 237239
dan pengguna kortikosteroid 240-242 atau TNF-alpha bocker 243-248. Umumnya, respon
terhadap IGRA (T-SPOT.TUBERKULOSIS>QFT-GIT) lebihs ering nampak pada individu dari
kelompok pasien dibandingkan dengan TST. Ini secara umum menginterpretasikan bahwa
uji ini lebih superior dibandingkan TST untuk mendeteksi LTUBERKULOSISI 218,233. Terpisah
dari kinerja dengan menggunakan pasien Tuberkulosis sebagai penyelidikan infeksi M.
Tuberculosis, terdapat perdebatan mengenai koordinasi antara IGRA dan TST dalam
suspek infeksi yang terbaru 249-250. Bagaimanapun, sekarang telah diyakini bahwa IGRA
dapat menggambarkan dinamika infeksi imun dengan lebih sensitif, karena itu tingkat
interferon-G dapat berfluktuasi berkisar diatas dan dibawah nilai mabang batas 251.
Perhatian serupa dibangun mengenai prediktabilitas dari perkembangan klinik masa
depan berdasar respon tingkat IGRA, dimana tujuan utama dari kontak pemeriksaan
untuk kemungkinan infeksi laten. Sebuah laporan menyarankan resiko tinggi dari
perkembangan Tuberkulosis dalam kasus dengan respon lenih tinggi pada waktu infeksi
252
. Ini dapat lebih menyakinkan dan diskusi perlu diperluas terhadap tingkat respon
menetap setelah bertahun-tahun infeksi. Untuk diagnosis Tuberkulosis dalam individu
tanpa imunocompromised, penggunaan IGRA yang terbaik adalah untuk Tuberkulosis
aktif 186 daripada nilai prediksi negatif untuk Tuberkulosis lebih dari 95% bila kombinasi
pemeriksaan IGRA dan TST adalah negatif253,254.
Tabel 4. Kesimpulan sensitifitas dan spesifisitas untuk IGRA
Seri
Diagnosa
Subjek
Jumlah
Penelitian
Sensitifit
as
1
QFT-G
Pasien
21
Tuberkulosis
, dewasa
2
QFT-G-IT
Pasien
6
Tuberkulosis
, dewasa
3
QFT-G/G-IT
Pasien
9
Tuberkulosis
anak
4
QFT-G/G-ITPasien
5
SPOTTuberkulosis
TUBERKULOSIS
-Infeksi HIV
7
SPOTPasien
13
TUBERKULOSIS
TUBERKULO
SIS
8
TST
Individu
20
sehat
Spesifisit
as
1
QFT-G/G-IT
Dewasa
12
muda sehat
2
QFT-G/G-IT
Dewasa
8
muda
sehat(BCG -)
3
QFT-G/G-IT
Dewasa
8
muda sehat

(Metaanalisis)
Kesimpulan

Rentang

0.80 (0.78
0.82)

0.620.95

0.74 (0.69
0.78)

0.640.93

0.82 (0.75
0.87)

0.531.00

0.70 (0.60
0.79)

0.630.85

0.90 (0.86
0.93)

0.831.00

0.77 (0.71
0.82)

0.571.00

0.98 (0.97
0.99)
0.99 (0.98
1.00)

0.921.00

0.96 (0.94
0.98)

0.890.99

0.951.00

SPOT.TUBERKUL
OSIS
TST

TST

(BCG+)
Predominan
vaksin BCG
Tanpa
vaksin BCG
Vaksin BCG

0.93 (0.86
1.00)

0.851.00

0.97 (0.95
0.99)
0.59 (0.46
0.73)

0.931.00

0.350.79

BIOMARKER LAIN UNTUK STATUS PENYAKIT TUBERKULOSIS DAN DIAGNOSIS


Evaluasi dari biomarker lain untuk Tuberkulosis aktif atau LTUBERKULOSISI adalah
prioritas penelitian pada daerah Tuberkulosis. Keterangan lengkap dari perkembangan
yang telah dicapai dalam pen carian untuk biomarker baru saja dinilai 255-262 dan
disamping bagian dari penilaian ini (pemilihan metode dibawah perkembangan diagnosis
Tuberkulosis ditunjukkan dalam tabel 5). Berdasar pada tehnologi IGRA, kombinasi lain
dari antigen spesifik M. Tuberculosis 253,254,273-275 dan daerah titik sitokin 265,276 telah
dijelajahi untuk meningkatkan akurasi dari uji ini sebagai diagnosa Tuberkulosis dan
LTUBERKULOSISI. Diantara penanda biomarker dalam penelitian protein induksi interferon
IP-1), a CXC chemokin dan monosit preotein kemotraktan MCP-2, sebuah CC Cemokin,
telah dievaluasi secara klinis 266,276-279. Ketika dihitung supernatan dari seluruh simulasi
darah dengan ESAT-6 dan antigen CFP-10 pada individu dengan Tuberkulosis Ip-10> MCP2 ditemukan teregulasi tinggi, ketika dibandingkan dengan dugaan kontrol yang tidak
terinfeksi 279. Bagaimanapun, akurasi diagnostik dari uji QFT-G-IT dan pemeriksaan ini
tidak dapat mengidentifikasi individu dengan Tuberkulosis aktif bila dilakukan pada sel
dari darah perifer.
IMUNODIAGNOSIS
LOKAL
UNTUK
TUBERKULOSIS
AKTIF
DENGAN
MENGGUNAKAN IGRA
Ketidakmampuan untuk mendeteksi individu dengan Tuberkulosis aktif dari mereka
dengan LTUBERKULOSISI dari pemeriksaaan darah nampaknya terkait dengan fakta
usaha atau memori sel T yang tidak berprevalensi tinggi dalam ruang penyakit aktif
253,280,281. Bagaimanapun, antigen spesifik sel t untuk Tuberkulosis diperluas dan
dikonsentrasikan pada tempat infeksi.22,51,71,78,282286. Pada suspek Tuberkulosis dengan
apusan sputum BTA negatif, perbandingan respon sel T sistemik (darah perifer) dan lokal
(BAL) melawan antigen bakteri oleh ELISPOT berguna untuk secara cepat mendeteksi
kasus Tuberkulosis pulmoner aktif dari orang dengan LTUBERKULOSISI 165,287289. Mayoritas
pasien dengan Tuberkulosis pulmoner aktif memiliki apusan sputum BTA negatif,
imunodiagnosis lokal untuk Tuberkulosis aktif dengan BAL-ELISPOT memiliki dampak
penting untuk diagnosis awal Tuberkulosis. Dalam percobaan imunodiagnosis klinik
terbaru untuk micobacteria spesifik sel T dengan BAL-ELISPOT memiliki sensitifitas dan
spesifisitas untuk deteksi dari apusan sputum Tuberkulosis BTA negatif dari kisaran 91%
dan 80% 165. BAL-ELISPOT ditandai lebih sensitif untuk diagnosis Tuberkulosis apusan
sputum BTA negatif daripada M tuberculosis spesifik NAAT. Akurasi diagnosis serupa dari
BAL-ELISPOT untuk diagnosis Tuberkulosis pulmoner dengan apusan sputum BTA negatif
telah diamati dalam penelitian di Republik Afrika Selatan, meskipun penelitian ini
mencapai 1/3 hasil pemeriksaan yang tidak menyimpulkan karena kegagalan dari kontrol
positif dan kontrol negatif 290. Di negara dengan insidensi Tuberkulosis yang tinggi, respon
imun terhadap antigen M. Tuberculosis diuji dengan ELISPOT dapat berbeda dari yang
diamati dalam individu dari daerah dengan insdiensi rendah berkaitan dengan jarangnya
frekuensi paparan Tuberkulosis 291. Bagi praktisi klinis, BAL-ELSIPOT mungkin dapat
teraplikasi untuk keputusan cepat untuk memulai terapi anti Tuberkulosis di negara
dengan insidensi Tuberkulosis rendah, dimana bronkospkopi dilakukan secara rutin oleh
individu yang diduga terkena Tuberkulosis dengan apusan sputum BTA negatif dan
tehnologi ELISPOT tersedia.
TABEL 5
Metode

Target
Pemeriksaan

Spesimen

Sensitifita
s/

Hasil
Pemeriksa

Citation

Analisis
FACS
penghitungan
cepat darah dan
kultur sel

Produksi
kemokin
diikuti
stimulasi
dengan
ESAT6/CFP10/
TUBERKULOSIS7.7
Produksi
IFN-g
diikuti
stimulasi
dengan
ESAT6/CFP10

Produksi IFN-G
diikuti stimulasi
dengan antigen
berbeda dari ESAT6/
CFP10

Proteomik

Frekuensi dari
CD27+ limfosit

Darah

Spesifisita
s
100/86

an
yang
tersedia
24 jam

263

Identifikasi dari
IFN
Identifikasi dari
IFN

dan
sekresi sel IL2
IFN-g-terinduksi
protein IP-10

Sputum

89/80

24 jam

264

darah

Belum
diperiksa

24 jam

266

Darah

82/97

24 jam

266

Identifikasi dari
sel
produksi
IFN-G

BAL

91/80

24 jam

166

Identifikasi dari
sel
produksi
IFN-G
Identifikasi dari
sel
produksi
IFN-G
Identifikasi dari
sel
produksi
IFN-G
Produksi IFN-G
diikuti stimulasi
dengan heparin
binding
hemaglutinin

Cairan
pleura

95/76

24 jam

22

Cairan
serebrospin
al
Cairan
peritoneal

90/100

24 jam

51

89/78

4 jam

61

Darah

89/69

24 jam

71

Produksi IFN-G
diikuti stimulasi
dengan
Rv3879c peptia
dalam
ESAT-6
dan
CFP10
Produksi IFN-G
diikuti stimulasi
dengan peptida
selektif RD-1
Analisis jumlah
spektrometri
dengan serum
protein
untuk
mengidentifikas
i sidik spesifik

Darah

73/71

24 jam

267

daraH

94/95

Beberapa
hari

263

Darah

94%/95%

4 jam

264

Deteksi komponen
dinding sel
spesifikMTUBERKUL
OSIS

Tuberkulosis
Lipoarabinoman
nan

Urin

18%/88%

24 jam

268

Uji
pembuktian
gold nonpartikel

Hybridisasi DNA
spesifik
MTUBERKULOSI
S dengan uji
gold nonpartikel

Sputum

95%/100%

24 jam

269

Uji amplikasi
isotermal mediasi
kuat

Hibridisasi DNA
spesifik
MTUBERKULOSI
S
Identifikasi
penanda volat

Sputum

100%/94%

24 jam

270

Pernafasan

83%/100%

24 jam

271

Uji pernafasan

PEMILIHAN SEL AKTIVASI FLUORESEN


Imunofenotip dari sel stimulasi antigen oleh aktivasi pemilihan sel fluoresen dengan sel
BAL 286,292,293 atau sel 264sputum telah nampak dalam membangun diagnosa cepat dari
pasien suspek Tuberkulosis dengan apusan sputum BTA negatif. Ketika aliran analisa
citometri multiwarna membimbing untuk identifikasi lebih baik dari populasi sel yang
mengaktifkan diikuti penghitungan antigen, metode ini secara tehnik lebih berguna
dibandingkan IGRA untuk imunodiagnosis TUBERKULOSIS. Pada individu dengan
LTUBERKULOSISI, sel BAL 294 dan sputum sel T adalah lebih kaya untuk limfosit PPD
spesifik dan uji aliran sitometri distimulasikan dengan PPD tidak dapat memisahkan
individu dengan Tuberkulosis aktif dan LTUBERKULOSISI. Sayangnya, frekuensi dari
perbedaan bagian sel T spesifik M tuberculosis terlalu kecil ketersediaanya. Aliran
citometri adalah instrumen yang sangat menjanjikan untuk meningkatkan akurasi
diagnosis dari imunodiagnosis lokal diagnosis Tuberkulosis dengan apusan sputum
negatif 286.
KEMUNGKINAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS LAIN
Menjadi pengetahuan dalam struktur dan fungsi protein, proteomic telah diidentifikasi
sebagai protein signifikan untuk diagnosis atau penanda prognosis, atau sebagai target
terapi dalam rentang kesakitan termasuk Tuberkulosis 296-298. Agrano ff dkk menerapkan
tehnik ini untuk menganalisis sidik jari serumproteomic, atau pengakuan profil proteomic
individu, sebagai tujuan untuk memisahkan subjek dengan atau tanpa Tuberkulosis 268.
Efikasi diagnosis cukup baik dengan sensitifitas 93,5% dan spesifisitas 94,9%. Juga untuk
menerjemahkan
tanda proteomic ke
format
tulisan konvensional,
mereka
mengidentifikasi amiloid A dan transtyretin dari peak informasi tinggi dan diukur
tingkatnya oleh uji imuno, bersama dengan parameter yang telah dikenal sebelumnya
yaitu C-reactif protein dan neopterin. Kombinasi dari biometer kami dilengkapi akurasi
diagnostik hingga 84% 268. Terpisah dari diagnosis serologi, lipoara binomannan diakui
sebagai penanda urin dalam antigen gambungan berdasar ELISA untuk mendeteksi
Tuberkulosis. Berdasar evaluasi dari kotak komersial, baik sensitifitas dari
lipoarabinomannan ELISA sungguh rendah 269,tetapi sensitifitasnya lebih kuat pada
subjek seropositif HIV pada beberapa penelitian 299,300, yang menyarankan kemungkinan
efikasi untuk menggunakannya bersama dengan pemeriksaan apusan sputum pada
pasien terinfeksi HIV.
KESIMPULAN

Kombinasi yang baik dari diagnosis dan terapi adalah elemen terbaik dari pengendalian
Tuberkulosis dan ini akan dipakai sampai kepada profil vaksin atau kekuatan obat yang
cukup untuk mencegah perkembangan Tuberkulosis secara tepat. Pada pertengahan
abad 20 terapi Tuberkulosis membuat revolusi dengan ditemukannya serial kemoterapi,
dimana hanya sangat sedikit perubahan dalam diagnosis.Ini menyebabkan disrupsi dari
kombinasi yang membawa kepada tingkat deteksi kasus yang rendah, berlawanan
dengan tingkat kesuksesan terapi yang tinggi yang kiota lihat diseluruh dunia.
Bagaimanapun, pengendalian Tuberkulosis tidak mungkin, bila diagnosis kasus aktif m
tuberculosis terrtunda melanjutkan penularan kepada individu dari kasus ke kasus. Disisi
laian diagnosis positif palsu dari Tuberkulosis menyebabkan perlakuan tidak perlu untuk
individu dan sistem kesehatan. Kebutuhan penting untuk inovasi dalam diagnosis
sangatlah jelas. Bagaimanapun, sangat baik untuk melihat perubahan dalam diagnostik
yang dimulai dari awal abad terakhir, dibantu oleh proses biotehnologi dan peringatan
terbaru dari masalah. Keseimbangan antara kemajuan dibidang tehnologi dan terapi
Tuberkulosis telah berubah. Kemajuan diagnosis terakhir mencapai proses inefisien dari
ditemukannya obat baru melawan Tuberkulosis. Sekarang, kami memiliki tehnologi untuk
secara cepat mengidentifikasi individu dengan hasil apusan positif MDR atau XDR tetapi
tidak memiliki obat untuk merawat pasien ini secara adekuat 8, 30. Artikel telah melihat
seperti aspek perubahan dari setiap tehnik penegakkan diagnosis seperti yang
disimpulkan dalam tabel 6. Setiap daftar tehnik telah didiskusikan dalam bagian yang
mengarah secara jelas dan penambahan lebih dalam. Juga, kami menilai usaha yang
telah berjalan dalam model profil inovasi. Kebanyakan dari mereka cukup menjanjikan,
karena itu kami akan dapat membuat tehnik antikuat dan membuat thenik baru yang
dapat digunakan penuh dalam berbagai situasi, hanya dengan cara itu kami
mengkombinasian hasil kegiatan penemuan kasus dengan pelayanan terapi yang masih
berjalan dalam rangka membuat pengendalian Tuberkulosis efektif secara maksimal
Tabel 6
Metode

Kelebihan

Kekurangan

Durasi

Riwayat
kesehata
n

Percakapan,
penilaian
catatan
medis

Informasi
individu dengan
resiko
tinggi
TUBERKULOSIS

<
jam

Pemeriks
aan Klinik

Pemeriksaan
Fisik

Identifikasi
keparahan
penyakit

Radiologi

CXR

Murah,
cepat,
paparan radiasi
kecil
Kualitas
lebih
baik
dibandingkan
CXR
(resolusi
tinggi).
Dapat
mengidentifikasi
lesi
minimal
yang aktif
Tidak
mahal,
tersedia secara
luas

Resiko
Tuberkulosis
mungkin
tidak
jelas,
gejala
klinis mungkin
tidak spesifik
Tanda
klinis
mungkin
tidak
jelas
atau
spesifik
Spektrum luas
dari
dignosis
banding
Gambaran tidak
khas
untuk
TUBERKULOSIS.
Radiasi
lebih
tinggi
dibandingkan
dengan CXR
Hasil
positif
pada
individu
dengan vaksin
BCG.
Menurunkan

CT dada

TST

Injeksi
intrakutan
dari
tuberkulin

Signifikansi
klinis
Sangat
penting

<1 jam

Sangat
penting

Bebera
pa
menit
<1 jam

Diagnostik
standar

48-72
jam

Prosedur
standar
untuk
diagnosis
LTUBERKULO

Meningkatka
n
kemampuan
Diagnosis
banding dan
evaluasi
perawatan

sensitiftas
dalam individu
imuunokompro
mise. Membaca
hasil nya perlu
kunjungan
kedua .
IGRA

Mikroskop

NAAT

Uji
Kuantiferon
Gold-IT:
releasing Ifng dalam
darah.
Stimulasi ex
vivo dengan
with ESAT-6,
CFP-10 and
TUBERKULOS
IS 7.7

Spesifisitas
sangat tinggi (TSPOT.TUBERKUL
OSIS < QTF-GIT,
sensitifitas
tinggi (T-SPOT)

Respon
IGRA
dari
darah
perifer
tidak
memberikan
diskriminasi dari
Tuberkulosis
aktif
dal
LTUBERKULOSISI
. Lebih mahal
dari TST

1 hari

T-SPOT,
Uji
TUBERKULOS
IS: releasing
IFN-g dengan
darah perifer
sel
mnonuklear
diikuti
stimulasi ex
vivo dengan
ESAT-6
dan
CFP-10

Dapat
diterapkan
untuk
membandingka
n respon imun
di perifer dan
lokal (BAL)

Memerlukan
fasilitas
laboratorium

1 hari

Pertumbuhan
BTA
(ZiehlNeelsen atau
metode
Kinyoun)fluoresen
Identifikasi
subsekuen
spesifik
MTUBERKULO
SIS

Tidak
mahal,
cepat,
tehnik
tidak sulit

Tidak
ada
perbedaan
antara
MTUBERKULOSI
S dan NTM

2 jam

Perbedaan
antara
MTUBERKULOSI
S
dan
NTM.
Spesifisitas
sangat
tinggi,
sensitifitas
sangat
tinggi

akurasi metode
diagnostik
mungkin sangat
bervarias.
Sensitifitas
terbatas
pada
kasus
apusan
negatif

1-2
hari

SISI
pada
individu
belum
divaksin BCG
dari negara
berinsidensi
Tuberkulosis
rendah
Menggantika
n TST dalam
praktek klinis
rutin,
terutama
pada daerah
prevalensi
BCG

Imunodiagno
sis
lokal
untuk
sel
sesifik
MTUBERKULO
SIS
pada
BAL,
efusi
pleura,
cairan
peritoneal
atau
SCF
dapat
membedakan
TUBERKULOS
IS aktif dari
LTUBERKULO
SISI
Prosedur
diagnostik
standar

Memerlukan
fasilitas
laboratorium
khusus. Tidak
cukup
sensitif untuk
kasus apusan
negatif.

Kultur

Histologi

Serologi

Lainnya

Pertumbuhan
MTUBERKULO
SIS
dalam
media padat
atau cair
Menemukan
granuloma
dalam
spesimen
biopsi

Identifikasi
spesifik
untuk
antibodi
MTUBERKULO
SIS
Adenosisn de
aminase
pada cairan
cerebrospinal
atau pleura

bila BTA tampak


dalam
apusan
sputum.
Amplifikasi
cepat
dalam
gen
terkait
bentuk
resistensi obat
pada dasar uji
pembuktian
Bukti pasti dari
penyakit aktif

Sangat
mendukung
untuk
Tuberkulosis
aktif

Spesifisitas
tinggi

Tidak
mahal,
akurasi
diagnostik tinggi

Hasil
langsung
tersedia

tidak

2-6
minggu

Gold standar
untuk
Tuberkulosis
aktif

Histologi
tidak
membedakan
TUBERKULOSIS
(atau
infeksi
NTM)
dari
penyakit
granulomatosa
(kecuali dengan
adanya BTA)
Sensitifitas
rendah

1-2
hari

Penting bila
BTA
basil
negatif

2 jam

Belum
teradvokasi

Bukan indikasi
untuk
TUBERKULOSIS
aktif

2 jam

Tidak mahal
dan berguna
untuk
diagnosis
cepat dari
Tuberkulosis
pleural dan
Tuberkulosis
meningeal