Case Report Session

TUBERCULOSIS PARU

oleh : Risnanur Rahman M Rizka Arsil Riskawati Usman 07120123 07120095 07923076

Pembimbing : Dr. Syaiful Azmi Sp.PD KGH

BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M DJAMIL PADANG 2011

TUBERKULOSIS PARU

A. DEFENISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis

B. BIOMOLEKULER MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS 1. Morfologi dan struktur bakteri Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 m. Dinding Mycobacterium tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi ( 60% ) . penyusun utama dinding sel Mycobacterium tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks ( complex waves ), terhalosa dimikolat yang disebut cord factor dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat adalah asam lemak berantai panjang ( C60C90 ) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding bakteri tersebut adalah polisakarida. Stuktur dinding bakteri yng kompleks tersebut menyebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. 2. Biomolekuler Genom Mycobacterium tuberculosis mempunyai kandungan Guanin ( G ) dan Cytosine ( C ) terbanyak.

C. EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis ( TB ) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Orgnization ( WHO ) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency . Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta kasus dengan hasil BTA ( Basil Tahan Asam ) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia Tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk dunia maka terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia Tenggara yaitu 350 kasus per 100.000 penduduk.

Tabel 1. Perkiraan insidens TB dan angka mortalitas, 2002

Pembagian daerah WHO Afrika Amerika

Semua kasus (%) 2543 (26) 370 (4)

Sputum positif 1000 165 279

Semua kasus (%) 350 43 124

Sputum positif 149 19 55

Jumlah (ribu) 556 53 143

Per 100.000 penduduk 83 6 28

Mediteranian 622 (7) Timur Eropa Asia Tenggara Pasifik Barat Global 472 (5) 2890 (33)

211 1294

54 182

24 81

73 625

8 39

2090 (24) 8797 (100)

939 2887

122 141

55 63

373 1823

22 29

Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia Tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.

D. PATOGENESIS

Kuman Myccobacterium tuberculosis yang masuk melalui saluran nafas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut dengan sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah beningdi hilus ( limfadenitis regional ). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami nasib salah satu dari yang berikut ini : Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus Menyebar dengan cara : o o Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan atau paru yang disebelahnya atau tertelan Penyebaran secara hematogen dan limfogen, penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh spontan, tapin bila daya tahan tubuh menurun penyebaran dapat menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberculosis milier, meningitis tuberculosis. Penyebaran melalui hematogen dapat menyebabkan tuberculosis pada organ yang diserang tersebut seperti tulang, ginjal

Semua kejadian diatas merupakan proses tuberculosis primer. Tuberculosis post primer muncul setelah bertahun-tahun kemudian setelah tuberculosis primer, biasanya terjadi pada umur 15-45 tahun. Bentuk tuberculosis inilah yang akan menyerbabkan masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan.

E. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan TA sputum a. Tuberkulosis paru BTA ( + ) adalah : i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif ii. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan hasil BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan ganbaran tuberculosis aktif iii. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif b. Tuberkulosis paru BTA (-) i. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif ii. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan Myccobacterium tuberculosis positif

2. Berdasarkan tipe pasien ( riwayat pengobatan sebelumnya ) a. Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan b. Kasus kambuh ( relaps ) adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan OAT dan telah dinyatakan sembuh, atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif c. Kasus defaulted atau drop out adalah pasien yang telah menjalani pengobatan 1 bulan dan tidak mengambil obat bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai d. Kasus gagal adalah pasien BTA positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke5 ( satu bulan sebelum akhir pengobatan ) atau akhir pengobatan e. Kasus kronik adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik f. Kasus bekas TB : Hasil pemeriksaan BTA negative ( biakan juga negatif bila ada ) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif atau foto serial menunjukkkan gambaran yang tetap. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto thorak ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

F. DIAGNOSIS 1. Gejala TB a. Gejala Utama Batuk terus menerus dan berdahak selama 2 (dua) minggu atau lebih

b. Gejala tambahan yang sering dijumpai : Dahak bercampur darah. Batuk darah Sesak nafas dan rasa nyeri dada Badan lemah nafsu makan menurun, berat badan turun rasa kurang enak badan (malaise) berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan deman meriang lebih dari sebulan.

Gejala-gejala tersebut diatas dijumpai pula pada penyakit paru selain tuberkulosis . Oleh sebab itu setiap orang yang datang dengan gejala tersebut diatas harus dianggap sebagai seorang Suspek tuberkulosis atau tersangka penderita TBC dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

2. Penemuan Penderita Tuberkulosis ( TB ) a) Penemuan penderita tuberkulosis pada orang dewasa Penemuan penderita TBC dilakukan secara pasif artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita cara ini biasa dikenal dengan sebutan passive promotive case finding ( penemuan penderita secara pasif dengan promosi yang aktif ). Selain itu semua kontak penderita TBC Paru BTA positif dengan gejala sama harus diperiksa dahaknya. Seorang petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin, mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian. Semua tersangkas penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut yaitu sewaktu pagi sewaktu ( SPS). b) Penemuan penderita tuberkulosis pada anak Penemuan penderita tuberkulosis pada anak merupakan hal yang sulit sebagian besar diagnosis tiberkulosis anak didasarkan atas gambar klinis gambar radiologis dan uji tuberkulin.

3. Diagnosis TB (a) Diagnosis tuberkulosis pada orang Dewasa Diagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BAT hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang. Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil rantgen tidak mendukung TBC maka pemeriksaan dahak SPS diulangi dan apabila fasilitas memungkinkan maka dilakukan pemeriksaan lain misalnya biakan.

Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif diberikan antibiotik spektrum luas ( misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin ) selama 1-2 minggu bila tida ada perubahan namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC ulangi pemeriksaan dahak SPS. Kalau hasil SPS positif diagnosis sebagai penderita TBC BTA positif Kalau hasil SPS tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rontgen dada untuk mendukung diagnosis TBC Bila hasil rontgen mendukung TBC didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif rontgen positif Bila hasil rantgen tidak di dukung TBC penderita tersebut bukan TBC yang tidak memiliki fasilitas rontgen penderita dapat dirujuk untuk foto rontgen dada.

G. PENGOBATAN 1. Tujuan Menyembuhkan penderita Mencegah kematian Mencegah kekambuhan Menurunkan tingkat penularan

2. Prinsip pengobatan Obat TBC diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis, dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan, supaya semua kuman (termasuk kuman persister) dapat dibunuh.Dosis tahap intensif dan dosis tahap lanjutan ditelan sebagai dosis tunggal, sebaiknya pada saat perut kosong. Aapabila paduan obat yang digunakan tidak adekuat (jenis, dosis dan jangka waktu pengobatan), kuman TBC akan berkembang menjadi kuman kebal obat (resisten). uNtuk menjamin kepatuhan penderita menelan obot , pengobatan perlu dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT=Direcly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO ) 3. Jenis dan dosis OAT a) Isoniasid ( H ) Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90 % populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sanat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang,Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kk BB,sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB.

b) Rifampisin ( R ) Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman semi dormant ( persister ) yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk mengobatan harian maupun intermiten 3 kal seminggu. c) Pirasinamid ( Z ) Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kg BB ,sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg BB. d) Streptomisin ( S ) Bersifat bakterisid . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama penderita berumur sampai 60 tahun dasisnya 0,75 gr/hari sedangkan unuk berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50 gr/hari. e) Etambulol ( E) Bersifat sebagai bakteriostatik . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg/BB. Pengobatan TBC diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan :

Tahap Intensif Pada tahap intensif ( awal ) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OATterutama rifampisin . Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalamkurun waktu 2 minggu sebagian besar penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif ( konversi ) pada akhir pengobatan intensif.

Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit , namum dalam jangka waktu yang lebih lama, pengawasan ketat dalam tahap intensif sangat penting untuk mencegah terjadinya kekebalan obat. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister ( dormant ) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

4. Panduan OAT DI Indonesia Program Nasional Penanggulangan TBC di Indonesia menggunakan paduan OAT Kategori 1 : 2 HRZE / 4H3R3 Kategori 2 : 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3 Kategori 3 : 2 HRZ / 4H3R3

Disamping ketiga kategori ini disediakan paduan obat sisipan ( HRZE ). Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket kombipak dengan tujuan untuk memudahkam pemberian obat dan menjamin kelangsungan ( kontinuitas ) pengobatan sampai selesai satu (1) paket untuk satu ( 1) penderita dalam satu (1) masa pengobatan.

a) Kategori -1 ( 2HRZE / 4H3R3 ) Tahap intensif terdiri dari Isoniasid ( H), Rifampisin ( R ), Pirasinamid ( Z) dan Etambutol ( E ) Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan ( 2HRZE ). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari isoniasid ( H) dan Rifampisin ( R ) diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan ( 4 H 3R3 ).

Obat ini diberikan untuk : Penderita baru TBC Paru BTA Positif Penderita TBC Paru BTA negatif Rontgen positif yang sakit berat dan Penderita TBC Ekstra Paru berat.

b) Kategori 2 ( 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3 ) Tahap intensif diberikan selama 3 bulan yang terdiri dari 2 bulan dengan Isoniasid ( H) , Rifampisin ( R), Pirasinamid ( Z ),dan Etambutol ( E) setiap hari . Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah pemderita selesai menelan obat.

Obat ini diberikan untuk : Penderita kambuh ( relaps )

Penderita Gagal ( failure ) Penderita dengan Pengobatan setelah lalai ( after default )

c) Kategori 3 ( 2HRZ / 4H3R3 ) Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan ( 2HRZ ) diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu (4H3R3). Obat ini diberikan untuk : Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan Penderita ekstra paru ringan yaitu TBC kelenjar limfe ( limfadenitis ) pleuritis eksudativa unilateral TBC kulit , tb tulang ( kecuali tulang belakang ) sendi dan kelenjar aderenal.

d) OAT sisipan ( HRZE ) Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2 hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif diberikan obat sisipan ( HRZE ) setiap hari selama 1 bulan

DOT-S Penggunaan obat yang benar sesuai dengan jadwal (kepatuhan) sangat penting untuk menghindari timbulnya jenis TB yang resistan. Agar meyakinkan kepatuhan, terutama pada fase lanjutan setelah kita merasa sembuh, WHO menerapkan strategi DOT-S (Directly Observed Therapy-Short course atau pengobatan dengan pengawasan langsung). Pengawasan ini dilakukan oleh pengawas menelan obat atau PMO, yang bertugas untuk mendampingi pasien dalam menjalani pengobatan sampai tuntas. PMO dapat anggota keluarga atau petugas kesehatan yang mudah terjangkau oleh pasien TB.

Tujuan DOT-S adalah: Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping OAT Mencegah timbulnya resistansi akibat ketidakpatuhan

Pengawasan Menelan Obat ( PMO ) Salah satu dari komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untukmenjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO a) Persyaratan PMO Seseorang yang dikenal , dipercaya dan disetujui baik oleh petugas kesehatan maupun penderita. Selain itu harus disegani dan dihormati oleh penderita seseorang yang tinggal dekat dengan penderita Bersedia membantu penderita dengan sukarela Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan penderita

b) Siapa yang bisa jadi PMO Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa , Perawat , Pekarya Sanitarian , juru imunisasi dll . Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan , PMO dapat berasal dari kader Kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga. c) Tugas Seorang PMO Mengawasi penderita TBC agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan Memberi dorongan kepada penderita agar mau berobat teratur Mengingatkan penderita untuk pemeriksa ulang dahak pada waktu waktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga penderita TBC yang mempunyai gejalagejala tersangka TBC untuk segera memeriksakan diri ke unit Pelayanan kesehatan.

d) Informasi penting yang perlu difahami PMO untuk disampaikan 1. TBC bukan penyakit keturunan atau kutukan 2. TBC dapat disembuhkan dengan berobat teratur 3. Tata laksana pengobatan penderita pada Tahap intensif dan lanjutan 4. Pentingnya berobat secara teratur karena itu pengobatan perlu diawasi 5. Efek samping obat dan tindakan yang harus dilakukan bila terjadi efek samping tersebut.

H. INDIKASI RAWAT INAP PADA TB PARU 1. batuk darah masif 2. keadaan umum memburuk 3. pneumothorak 4. empiema 5. efusi pleura masif / bilateral 6. sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) 7. TB Extraparu : TB milier, meningitis TB

Laporan Kasus
Seorang pasien wanita 55 tahun, tinggal di kampong Jambak, Anduring pekerjaan ibu rumah tangga di rawat di Bangsal IW RSUP. Dr. M. Djamil sejak tanggal 10 Oktober 2011 dengan : Keluhan Utama : sesak nafas meningkat sejak 1 minggu yang lalu Riwayat penyakit sekarang : Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu yang lalu, sesak nafas tidak menciut, tidak dipengaruhi oleh emosi, cuaca dan makanan, sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan tidak berhubungan dengan perubahan waktu, sesak tidak berkurang perubahan posisi. Batuk- batuk sejak 5 bulan yang lalu, semakin meningat sejak 2 minggu yang lalu, batuk berdahak, warna kuning hehijauan, nyeri saat batuk(+). Riwayat keringat malam (+) sejak 5 bulan yang lalu. Penurunan nafsu makan disertai penurunan BB (+) sejak 2 bulan yang lalu 6kg Demam (+) sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul, tidak mengigil. Demam meningkat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual (+) sejak 1 minggu sebelum masuk RS, muntah (-). Badan terasa letih (+), lesu (+) sejak 1 bulan yang lalu. Buang air kecil biasa. Buang air besar tak ada keluhan, berak hitam tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya dan tidak ada riwayat mendapat pengobatan OAT.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ada riwayat keluarga yang menderita asma. Tidak ada riwayat keluarga hipertensi. Tidak ada riwayat keluarga DM. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Riwayat tetangga yang menderita gejala yang sama (+), tapi tidak diketahui riwayat mendapat OAT atau tidak.

Pemeriksaan Fisik Tanda Vital : Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Status Generalisata : Kulit KGB Kepala Mata Telinga Hidung : pallor (-), ikterik (-), pucat (+). : Tak ada pembesaran KGB : Tak ditemukan kelainan, normochepal. : konjuntiva anemis (+), sklera tak ikterik : Tak ada kelainan : Tak ada kelainan. : tampak sakit sedang : Compos mentis cooperatif : 100/60 mmHg : 65 x / menit : 26x / menit : 38,5 C

Gigi dan mulut: Caries (+) Leher : Kelenjar Getah Bening tak membesar Kelenjar thyroid tidak membesar JVP 5-2 CmH2O Thorax Pulmo : normochest

: Statis Dinamis

: simetris kiri dan kanan : pergerakan hemithorak kiri sama dengan kanan

Pa : fremitus kanan meningkat Pe : sonor pada kedua lapangan paru Aus: ronchi (+) di kedua lapangan tengah paru kiri dan kanan dan d apeks

Cor I Pa Pe : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC IV : batas jantung kiri 1 jari medial LMCS RIC V Batas jantung kanan 1 jari lateral LSD Batas jantung atas : RIC II sinistra Aus : bunyi jantung murni, irama teratur, M1>M2, bising (-)

Abdomen I Pa Pe Aus

: tak membuncit : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : tympani : Bising Usus (+) normal

Genitalia Extremitas

: tidak dilakukan pemeriksaan : edem -/-

reflex fisiologis +/+ reflex patologis -/-

Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan darah rutin : (10 oktober 2011) Hb Leukosit Trombosit HT : 7,8 gram/dl : 15800 /mm : 660.000 /mm : 23,3%

Kimia Klinik : Cl darah Kalium Natrium GDS Ureum Kreatinin Trigliserida Asam Urat LDH Protein total Albumin Globulin : 98 mmol/l : 4,5 mmol/l : 125 mmol/l : 137 mg/dl : 21 mg/dl : 1,4 mg/dl : 84,21 mg/dl : 4,5 mg/dl : 727 u/l : 6,0 gr/dl : 2,2 gr/dl : 3,8 gr/dl

Bilirubin total : 0,64 mg/dl

Analisa Gas Darah : pH : 7,54

pCO2 : 25mmHg pO2 : 138 mmHg

HCO3- : 21,4 mmol/l BE : -0,8 mmol/l

SO2C : 99 % THbc : 7,1 gr/dl

Pemeriksaan Urin Rutin : ( 11 Oktober 2011) Mikroskopis : -leukosit :7-8/LPB -eritrosit : 12-13/ LPB -epitel : gepeng Kimia : -protein (-) -glukosa (-) -bilirubin (-) -urobilinogen (+)

Gambaran Darah Tepi (11 oktober 2011) Eritrosit : normositik normokrom (+) Leukosit : leukositosis dengan netrofilia shift to the right Trombosit: kesan jumlah meningkat

Pemeriksaan Penunjang: Rontgen foto toraks PA Ex: Tampak gambaran fibroinfiltrat dikedua lapangan paru. Kesan : TB paru duplex.

Diagnosis Kerja : Sepsis ec TB paru Susp TB paru duplex Anemia sedang normositik normokrom Hiponatremi ec low intake

Periksaan penunjang : 1. BTA sputum 3 kali 2. rontgen thorak AP lateral 3. Darah lengkap 4. analisa gas darah 5. Kultur sputum dan urin
6. Gambaran darah tepi

Therapi : 1. Ist/ DT II 2. O2 2 l/ menit 3. IVFD NaCL 0.9 % 8 jam/ kolf 4. Ceftriakson injeksi 2x2gr ( IV ) 5. Azytromisin 1x500mg 6. Dexametason 3 x 5 mg 7. Ambroxol 3x1 tablet 8. Paracetamol 3x500mg 9. Terapi TB kategori I

Gambaran Darah Tepi (15 oktober 2011) Eritrosit : normokrom anisositosis hipokrom (+) Leukosit : leukositosis dengan netrofilia shift to the left

Trombosit: kesan jumlah meningkat