LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH

NOMOR : 033/PER/DIR/III/2022 TENTANG PANDUAN PRAKTIK KLINIS
TB
TANGGAL : 3 MARET 2022

BAB I
PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang bahkan bisa

menyebabkan kematian, penyakit ini menyebar melalui droplet orang yang telah
terinfeksi basil tuberkulosis (Depkes RI, 2013). Masalah Tuberkulosis di dunia
diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium
Tuberculosis. Tuberkulosis sampai saat ini masih menjadi tantangan dalam masalah
kesehatan masyarakat baik global maupun nasional. Berdasarkan Global
Tuberculosis Control WHO Report Organization (WHO) memperkirakan setiap
tahun masih terdapat sekitar sembilan juta penderita TB paru baru dengan kematian
sekitar 1,1 sampai 1,6 juta orang termasuk kasus TB dengan HIV positif. Penyakit TB
masih menjadi pembunuh nomor dua di dunia dari seluruh penyakit infeksi setelah
HIV yang diperkirakan telah membunuh 1,8 juta tahun 2008 (Depkes RI, 2009).
Tuberkulosis sampai saat ini masih menjadi tantangan dalam masalah kesehatan
masyarakat baik global maupun nasional. Berdasarkan Global Tuberculosis Control
WHO Report tahun 2007, Indonesia berada di peringkat ketiga jumlah kasus
tuberkulosis terbesar di dunia (528.000 kasus) setelah India dan Cina. Dalam
laporan serupa tahun 2009, Indonesia mengalami kemajuan menjadi peringkat
ke lima (429.730 kasus) setelah India, Cina, Afrika Selatan dan Nigeria (Depkes
RI, 2011). Jumlah kasus tertinggi yang dilaporkan terdapat di provinsi dengan jumlah
penduduk yang besar yaitu Jawa Barat, Jawa Timur, dan Jawa Tengah. Kasus baru
Batang Tahan Asam (BTA) positif di tiga provinsi tersebut hampir sebesar 40% dari
jumlah seluruh kasus baru di Indonesia. Pravelensi TB berdasarkan diagnosis sebesar
0,4% dari jumlah penduduk. Dengan kata lain, rata-rata tiap 100.000 penduduk
Indonesia terdapat 400 orang yang terkena Tuberculosis. Kuman ini tergolong dalam
kuman Basil Tahan Asam (BTA), dimana sebagian kuman TB ini menyerang paru
namun dapat juga menyerang organ lain. Kuman TB ditularkan melaluai udara,
melalui percikan dahak, atau droplet dari penderita TB. Seseorang yang tertular TB
dengan kuman TB belum tentu langsung menderita TB karena kuman ini dapat
menjadi tidak aktif (dorman) selama bertahun-tahun.
Sejak tahun 2003, diperkirakan masih terdapat 9,5 juta kasus baru TB, dan
sekitar 0,5 juta orang meninggal akibat TB di seluruh dunia (WHO, 2009). Pada
laporan WHO tahun 2013 diperkirakan terdapat 8,6 juta kasus TB, pada akhir tahun
2012 dimana 1,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien dengan HIV
(+)Indonesia ter,masuk dalam5 besar Negara dengan beban TB 22 negara didunia.
Kontribusi TB di Indonesia sebesar 5,8 %. Indonesia sebenarnya berpeluang
mencapai penurunan angka kesakitan dan kematian akibat TB menjadi setengahnya
pada tahun 2015 jika dibandingkan dengan data 1990. Angka prevalensi TB yang ada
pada tahun 1990 sebesar 443 per 100.000 penduduk, pada tahun 2015 ditargetkan
menjadi 280 per 100.000 penduduk. Berdasarkan hasil survai tahun 2013, prevalensi
TB paru smear positif per 100.000 penduduk umur 15 tahun keatas sebesar 257.
Angka notifikasi kasus (Case Notivication Rate/ CNR) pada tahun 2015 semua kasus
sebesar 117 per 100.000 penduduk. Saat ini timbul kedaruratan baru dalam
penanggulangan TB yaitu resisten multi obat (MDR). Agar penanggulan TB lebih
efektif dan efisien, maka pada tahun 1995 WHO merekomendasikan strategi DOTS
(Directly Observed Treatment Short – course).
Pelaksanaaan DOTS di RSU Zahirah sudah dilaksanakan sejak tahun 2000,
dimana diharapkan dengan pelaksanaan DOTS ini dapat memperbaiki dalam hal
penemuan kasus (Case Detection Rate), angka keberhasilan pengobatan (Cure Rate),
dan angka keberhasilan rujukan (Success Referral Rate), strategi DOTS ini harus
diekspansi dan diakselerasi pada seluruh unit pelayanan kesehatan di RSU Zahirah
maupun di unit layanan kesehatan di lingkungan kesehatan RSU Zahirah. Untuk
membantu keberhasilan strategi DOTS maka perlu dibuatkan panduan
penanggulangan TB di RSU Zahirah diharapkan dengan adanya panduan ini maka
Unit pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSU Zahirah maupun unit terkait di
lingkungan RSU Zahirah terdapat keseragaman pelayanan TB yang bermutu.
 BAB II
DEFINISI

Panduan Praktek klinis tuberkulosis adalah suatu panduan untuk dokter

yang menjalani praktek klinis yang berhubungan dengan Tuberkulosis paru
maupun tuberkulosis ekstra paru, baik di unit rawat jalan maupun rawat inap di
RSU Zahirah.
Panduan praktek klinis ini bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan
bertujuan untuk memberikan acuan bagi dokter dalam memberikan pelayanan
kesehatan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, sekaligus
menurunkan angka putus obat, oleh karena itu panduan klinis ini perlu disusun
dan dilaksanakan agar pelayanan kesehatan di bidang penyakit TB dapat
dilakukan dengan baik, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 5
tahun 2014 dan strategi DOTS. Panduan ini dibuat agar terdapat keseragaman
dalam penanganan TB sesuai dengan ISTC (International Standards for
Tuberculosis Care) dan Pedoman Nasional Penanggulan Tuberkulosis. Panduan
ini berisi tentang langkah-langkah penanganan TB mulai dari penegakkan
diagnosa hingga penatalaksanaan baik bagi pasien dewasa maupun anak-anak.

BAB III
 RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup pelayanan Tuberkulosis di Rumah Sakit Umum

Zahirah adalah sebagai berikut :
1. Pasien yang datang berobat melalui Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi
Rawat Jalan
2. Penjaringan pasien TB, menegakkan diagnosa dan pengobatan
3. Poliklinik DOTS yang memberikan pelayanan meliputi pengobatan,
penyuluhan terhadap pasien, dan keluarganya serta melakukan pencatatan
serta pelaporan
4. Ruang perawatan melakukan perawatan pasien tuberkulosis paru maupun
ekstra paru dengan strategi DOTS.
5. Laboratorium klinik atau mikrobiologi yang melakukan pemeriksaan
mikroskopik dahak secara langsung maupun kultur.

BAB IV
 TATA LAKSANA

1. Masalah Kesehatan
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan
oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Sebagian kuman TB menyerang paru,
namun dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Indonesia merupakan Negara
yang termasuk 5 besar dari 22 negara di dunia dengan beban TB, Kontribusi TB
sebesar 5,8%. Saat ini timbul kedaruratan baru dalam penanggulangan TB, yaitu
TB resisten Obat (Multi Drug Resistence / MDR)
2. Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan pasien dating dengan keluhan batuk berdahak ≥ 2 minggu. Batuk
disertai dahak, dapat bercampur darah atau batuk darah, keluhan dapat disertai
sesak napas, nyeri dada, atau Pleuritic chest Pain (bila disertai peradangan
pleura), badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise,
berkeringat malam tanpa kegiatan fisik, dan demam meriam lebih dari 1 bulan.
3. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana (Objective)
1. Pemeriksaan Fisik
Demam (pada umumnya sub febris, walaupun bisa juga tinggi sekali),
respirasi meningkat, berat badan menurun, (BMI pada umumnya < 18,5), pada
auskultasi terdengar suara napas bronchial/amforik/ronchi basah/ suara napas
melemah di apex paru, tergantung luas lesi dan kondisi pasien.
2. Pemeriksaan penunjang
a. Darah limfositosis / monositosis, LED meningkat, HB menurun.
b. Pemeriksaan mikroskopik kuman TB (bakteri tahan asam / BTA) atau
kultur kuman dari spesimen sputum/dahak sewaktu- pagi sewaktu.
c. Untuk TB non Paru, spesimen dapat diambil dari bilasan lambung, cairan
cerebrospinal, cairan pleura atau biopsi jaringan.
d. Test Tuberkulin (Mantoux test), pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan
penunjang utama untuk pemeriksaan Diagnosis pada TB anak.
e. Pembacaan hasil tuberculin yang dilakukan dengann Mantoux test (intra
kutan) dilakukan 48 – 72 jam setelah penyuntikan dengan mengukur
diameter transfersal. Uji tuberkulin dinyatakan positif bila :
1) Pada kelompok anak dengan imunokompeten termasuk anak dengan
riwayat BCG dengan diameter ≥10 mm
2) Pada kelompok anak dengan imonokompromais (HIV, gizi buruk,
keganasan dan lainya) diameter indurasinya ≥ 5 mm.

f. Radiologi dengan foto thoraks PA-lateral / Top Lordotik.

 Pada TB pada umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercak-bercak
awan dengan batas yang tidak jelas, atau bila dengan batas jelas
membentuk tuberculoma. Gambaran lain yang dapat menyertai yaitu,
kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan
dinding pleura), efusi pleura (sudut kostrofrenikus tumpul).
4. Penegakan Diagnosis (Assessment)
Diagnosis pasti TB ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang (Sputum untuk dewasa, dan test tuberculin untuk
anak). Kriteria diagnosis berdasarkan International Standards for Tuberculosis
Care (ISTC):
1. Standar Diagnosis
a. Semua pasien dengan batuk produktif yang berlangsung selama ≥ 2
minggu yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk TB.
b. Semua pasien (dewasa, dewasa muda, dan anak yang mampu
mengeluarkan dahak) yang diduga menderita TB, harus diperiksa
mikroskopis specimen sputum / dahak 2 kali
c. Semua pasien dengan gambaran foto thoraks tersangka TB, harus
diperiksa mikrobiologi dahak
d. Diagnosis dapt ditegakan walaupun apus dahak negatif berdasarkan
kriteria berikut
1) Bila hasil pemeriksaan dahak negatif, sementara gambaran foto
thoraks tersangka TB
2) Kurangnya respon terhadap terapi antibiotik, spektrum luas ( periksa
kultur sputum jika memungkinkan), atau pasien diduga HIV (evaluasi
diagnosis Tuberculosis harus dipercepat)
e. Diagnosis TB intratorasik (seperti TB Paru, Pleura,dan kelenjar limfe
mediastinal atau hilar) pada anak :
1) Keadaan klinis (+), walaupun apus sputum (-)
2) Foto thoraks sesuai gambaran TB
3) Riwayat paparan terhadap kasus infeksi TB
4) Bukti adanya infeksi TB ( test Tuberkulin positif > 10 mm setelah 48 –
72 jam)
2. Diagnosis TB pada anak
Pasien TB anak dapat ditemukan melalui dua pendekatan utama, yaitu
infestigasi terhadap anak yang kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif dan
menular, serta anak yang dating ke pelayanan kesehatan, dengan gejala dan
tanda klinis yang mengarah ke TB. Gejala klinis TB pada anak tidak khas,
karena gejala serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.
Gejala sistemik / umum TB pada anak :
 a. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh
(Failure To Thrive)
b. Masalah berat badan ( BB)
c. BB turun selama 2-3 bulan berturut-turut tanpa sebab
d. BB tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi
e. BB tidak naik dengan adekuat
f. Demam lama ( ≥ 2 minggu ) dan atau berulang tanpa sebab yang jelas
(bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain lain).
Demam yang umumnya tidak tinggi (subfebris) dan dapat disertai keringat
malam.
g. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain
h. Batuk lama atau persisten ≥ 3 minggu, batuk bersifat non remitting (tidak
pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan penyebab
batuk telah disingkirkan.
i. Keringat malam dapat terjadi, namun keringat malam saja apabila tidak
disertai gejala gejala sistemik/umum lain bukan merupakan gejala spesifik
TB pada anak

Sistem skoring
Diagnosis TB membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalam
mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana
sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya under diagnosis maupun
over diagnosis
Tabel 1 sistem skoring TB anak
Parameter 0 1 2 3 Jumlah
Kontak TB Tidak Terdapat keluarga Terdapat
jelas BTA (-) atau keluarga
tidak jelas/tidak BTA (+)
tahu
Uji Tuberculin (-) (+) ≥ 10 mm
atau ≥ 5 mm
immunokom
promise
Berat badan / BB/TB - Klinis Gizi buruk
keadaan gizi 90% atau atau BB/TB
BB < 80 <70% atau BB/U
% < 60 %
Demam yang ≥2
tidak diketahui minggu
penyebabnya
Batuk kronis ≥3
minggu
Pembengkakan ≥1
 KGB kolli, cm,lebih
aksila,inguinal dari
1KGB
tidak
nyeri
Pembengkakan Ada
tulang, sendi pembeng
pinggul, lutut, -kakan
falang
Foto Thoraks Normal Gambar-
atau an
kelainan sugestif
tidak TB Paru
jelas
Jumlah

Anak dinyatakan probable TB jika skoring mencapai nilai 6 atau lebih. Namun
demikian, jika anak yang kontak dengan pasien BTA (+) dan uji tuberkulinnya
positif namun tidak didapatkan gejala, maka anak cukup diberikan profilaksis
INH terutama anak balita dengan catatan :
1. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi 1 bulan
2. Demam (>2 minggu) dan batuk (> 3 minggu) yang tidak membaik setelah
diberikan pengobatan sesuai baku terapi dari puskesmas
3. Gambaran foto thoraks mengarah ke TB berupa pembesaran kelenjar
hilus, atau para trakeal dengan atau tanpa infiltrat, atelektasis, konsolidasi
segmental/ lobar, milier, kalsifikasi, dengan infiltrat, tuberkuloma.
4. Semua bayi dengan reaksi cepat (< 2minggu) saat imunisasi BCG harus
dievakuasi dengan skoring TB anak.
Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang
meragukan, maka pasien tersebut dirujuk kerumah sakit untuk evaluasi lebih
lanjut.
Komplikasi :
1. Komplikasi paru, atelectasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis,
pneumothoraks, gagal napas.
2. TB Ekstra paru, pleuritis, efusi pleura, peritonitis, TB kelenjar limfe
3. Kor Pulmonal
5. Rencana penatalaksanaan komprehensif
a. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan :
1. Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktifitas pasien
2. Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan
3. Mencegah kekambuhan TB
 4. Mengurangi penularan TB kepada orang lain
5. Mencegah kejadian dan penularan TB resisten obat
b. Prinsip prinsip terapi :
1. Praktis harus memastikan bahwa obat-obatan tersebut digunakan sampai
terapi dinyatakan selesai
2. Semua pasien (termasuk pasien dengan infeksi HIV) yang tidak pernah
diterapi sebelumnya harus mendapatkan terapi Anti TB (OAT) lini
pertama sesuai ISTC
3. Rekomendasi Dosis OAT (Tabel 2)
a. Fase awal selama 2 bulan, terdiri dari: Isoniazid, Rifampisin,
Pirazinamid, dan Etambutol.
b. Fase lanjutan selama 4 bulan, terdiri dari : Isoniazid dan Rifampisin
c. Dosis OAT yang digunakan harus sesuai dengan terapi rekomendasi
international, sangat dianjurkan untuk penggunaan Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/ Fixed dose combination /FDC) yang terdiri dari 2 tablet
(INH dan RIF), 3 tablet (INH dan RIF), 3 tablet (INH<RIF dan PZA)
dan 4 tablet (INH, RIF, PZA, EMB)

Tabel 2.Dosis obat TB

Rekomendasi dosis dalam mg / kg BB
Obat Harian 3 x seminggu
INH 5 (4-6) max 300mg/hr 10 (8 -12) max 900 mg/dosis
RIF 10 (8-12) max 600 mg/hr 10(8-12) max 600 mg/dosis
PZA 25 (20-30) max 1600 mg/hr 35(30-40) max 2400 mg/dosis
EMB 15 (15-20) max 1600 mg/hr 30(25-35) max 2400 mg/dosis
Note : Tahap lanjutan di beberapa literatur dianjurkan untuk setiap hari

4. Untuk membantu dan mengevaluasi kepatuhan, harus dilakukan prinsip

pengobatan dengan :
a. Sistem Patient controled strategy, yaitu memilih bentuk obat, cara
pemberian, cara mendapatkan obat, serta control pasien sesuai dengan
cara yang mampu dilaksanakan bagi pasien
b. Pengawasan langsung menelan obat (DOT / Direct observed therapy)
5. Semua pasien dimonitor respon terapi, penilaian terbaik adalah Follow up
mikrokopis dahak (2 spesimen) pada saat :
a. Akhir fase awal (setelah 2 bulan terapi)
b. 1 bulan sebelum akhir terapi, dan pada akhir terapi
 c. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak positif pada 1 bulan sebelum
akhir terapi dianggap gagal dan harus meneruskan terapi modifikasi
yang sesuai.
d. Evaluasi dengan foto Thorax bukan merupakan pemeriksaan prioritas
dalam follow up TB paru
6. Catatan tertulis harus ada mengenai :
a. Semua pengobatan yang telah diberikan
b. Respon hasil mikrobiologi
c. Kondisi fisik pasien
d. Efek samping obat
7. Di daerah prevalensi infeksi HIV tinggi, infeksi TB–HIV sering
bersamaan, konsultasi dan tes HIV diindikasikan sebagai bagian dari tata
laksana rutin
8. Semua pasien dengan infeksi TB- HIV harus dievaluasi untuk :
a. Menentukan indikasi ARV pada tuberkulosis
b. Inisasi Tuberkulosis tidak boleh ditunda
c. Pasien infeksi TB –HIV harus di terapi kotrimoksazol apabila CD4
<200
Selama terapi : evaluasi foto setelah pengobatan 2 bulan dan 6 bulan.
6. Pengobatan TB Anak
Alur Tatalaksana pasien TB anak pada sarana pelayanan Kesehatan dasar
Diagnosis TB dengan pemeriksaan selengkap mungkin
(Skor ≥ 6 sebagai Entry Point)

Beri OAT 2 bulan

Ada perbaikan klinis Tidak ada perbaikan Klinis

Terapi TB Terapi TB diteruskan Untuk RS fasilitas terbatas

Diteruskan sambil mencari Penyebanya rujuk ke RS dengan
Fasilitas lebih Lengkap
 Tabel 3. OAT KDT (Rekomendasi IDAI)
Berat Badan (Kg) 2 Bulan tiap hari 3 KDT anak 4 Bulan tiap hari 2KDT Anak
RHZ (75/50/115) RH (75/50)
3-9 1 tablet 1 tablet
10 - 14 2 tablet 2 tablet
15 - 19 3 tablet 3 tablat
20 -32 4 tablet 4 tablet
Keterangan ;
a. Bayi dengan BB kurang dari 5kg harus dirujuk ke RS
b. Anak dengan BB ≥ BB, harus dirujuk ke RS
c. Obat harus diberikan secara Utuh tidak boleh dibelah
d. OAT KDT dapat diberikan dengan cara ditelan secara utuh atau digerus saat
diminum
7. Saran dan prasarana :
1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum
2. Mantoux test
3. Obat obatan Anti Tb
4. Radiologi
8. Prognosis
Prognosis pada umumnya baik apabila pasien melakukan terapi sesuai aturan
dengan ketentuan pengobatan untuk TB dengan komorbid, prognosis jadi kurang
baik.

Tabel 4. Kriteria hasil pengobatan

Sembuh Pasien telah melakukan pengobatanya secara lengkap dan
pemeriksaan apusan dahak ulang (Folow Up), hasilnya
negative pada AP dan pada satu pemeriksaan sebelumnya
Pengobatan Pasien yang telah menyelesaikan pengobatanya secara
lengkap lengkap, tetapi tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak
ulang pada AP dan pada satu pemeriksaanya.
Meninggal Pasien yang meninggal selama masa pengobatan karena
sebab apapun
Putus berobat Pasien yang tidak berobat selama 2 bulan berturut turut
(Default) atau lebih sebelum masa pengobatanya selesai
Gagal Pasien yang hasi pemeriksaan dahaknya tetap posistif atau
kembali menjadi posistif pada bulan ke lima atau selama
pengobatan
Pindah (Transfer Pasien yang dipindah ke Unit pencatan dan pelaporan
Out) (register) lain dan hasilnya tidak diketahui
 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi pada praktek klinis Tuberkulosis dibuat dengan pengisian Formulir TB

yaitu:
Formulir TB 01 (Kartu Pengobatan Pasien TB)
Kartu ini disimpan di poliklinik DOTS, pada formulir TB 01 terdapat
 Nama Penderita
 Nomor telepon bila ada
 Alamat lengkap
 Nomer Induk kependudukan
 Nama Pengawas Menelan Obat
 Telepon dan alamat Pengawas Menelan Obat
Formulir TB 02 ( Kartu Identitas )
Kartu TB 02 disimpan oleh pasien selain mencatat identitas pasien, kartu ini dipakai
untuk mencatat panduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah obat yang telah
diberikan kepada pasien, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan dahak, dan
catatan lain oleh dokter dan perawat.
Formulir TB 03 (Register TB kabupaten)
Buku ini dipergunakan wasor TB kabupaten/kota madya untuk mencatat semua,
penderita yang diobati di Unit Pelayanan kesehatan dan pasien yang terdaftar pada
TB 03 akan diberikan nomer register kabupaten/kota madya.
Formulir TB 04 ( Register Laboratorium TB)
Formulir ini dipergunakan untuk mencatat setiap melakukan pemerikasaan dahak,
dari seseorang penderita baik yang suspek maupun yang untuk Follow Up.
Formulir TB 05 (Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk pemerikasaan
dahak)
Formulir ini diisi oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak dan bagian bawah
diisi oleh petugas yang membaca pemeriksaan dahak.
Formulir TB 06 ( Daftar suspek yang diperiksakan dahak SPS)
Formulir ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di UPK yang mengobati
penderita.
Formulir TB 07 (Laporan triwulan Penemuan dan Pengobatan Pasien TB)
Laporan ini dibuat oleh petugas kabupaten/kota, sumber data dari buku register TB
03. Laporan ini dibuat dan dikirim ke propinsi setiap triwulan.
Formulir TB 08 (Formulir Laporan Triwulan)
Laporan yang dibuat dari laporan TB 03 kabupaten 12 - 15 bulan yang lalu.
Formulir TB 09 (Formulir Rujukan/Pindah Pasien TB)
Formulir ini digunakan apabila ada pasien yang akan dirujuk atau akan pindah ke
UPK di luar wilayah kabupaten/kota.
Formulir TB 10 (Formulir hasil akhir Pengobatan dari pasien TB pindahan )
Formulir ini diisi oleh UPK yang menerima pasien TB dan bila selesai, drop out,
meninggal, maka harus dilaporkan ke UPK yang mengirim.
Formulir TB 11 (Laporan Triwulan hasil pemeriksaan Dahak mikroskopis
akhir tahap Intensif untuk pasien terdaftar 3-6 bualn yang lalu)
Laporan hasil pemeriksaan dahak yang dibuat dari pasien pada TB 03, pada 3-6 bulan
yang lalu, setelah menjalani fase intensif.
Formulir TB 12 (Formulir Uji silang sediaan Mikroskopis )
Formulir ini dipakai untuk uji silang pemeriksaan dahak dari laboratorium UPK
untuk dikirim ke laboratorium rujukan untuk menjaga mutu pemeriksaan
Formulir TB 13 (Laporan Penerimaan dan pemakaian OAT)
Laporan ini dipergunakan untuk monitoring persediaan OAT di tingkat
kabupaten/kota.