BAB 27

DIABETES MELITUS

Diabetes Melitus di Kaki Diabetes 2367 yZ

Indonesia 2315
Ketoasidosis Diabetik
Diagnosis dan Klasifikasi 2375
Diabetes Melitus 2323
Koma Hiperosmolar
Farmakoterapi Pada Hiperglikemik Nonketotik
Pengendalian Glikennia 2381
Diabetes Melitus Tipe 2
2328 Nefropati Diabetik 2386

Terapi Nonfarmakologi Neuropati Diabetik 2395

pada Diabetes Melitus
Retinopati Diabetik 2395
2336
Kardiomiopati Diabetik
Insulinonna 2347
2408
Insulin : Mekanisnne
Komplikasi Kronik DM:
Sekresi dan Aspek
Penyakit Jantung
Metabolisme 2350
Koroner 2414
Hipoglikemi:
Diabetes Melitus pada
Pendekatan Klinis dan
Usia Lanjut 2420
Penatalaksanaan 2355
Diabetes Melitus
Komplikasi Kronik
Diabetes: Mekanisme Gestasional 2426 -
Terjadinya, Diagnosis, Diabetes Melitus dalam
dan Strategi Pembedatian
Pengelolaan 2359
2432

ILMU PENYAKIT DALAM Edisi vi 2014

 300
DIABETES MELITUS DI INDONESIA
Slamet Suyono
EPIDEMIOLOGI DIABETES MELITUS
Pola penyakit saat ini dapat dipahami dalann rangka transisi
epidemiologis, suatu konsep mengenai perubahan pola
kesehatan dan penyakit. Konsep tersebut hendak mencoba
menghubungkan hal-hal tersebut dengan morbiditas
dan mortalitas pada beberapa golongan penduduk dan
menghubungkannya dengan faktor sosioekonomi serta
demografi masyarakat masing-masing.
Dikenal 3 periode dalam transisi epidemiologis. Hal
tersebut terjadi tidak saja di Indonesia tetapi j u g a di
negara-negara lain yang sedang berkembang.
P e r i o d e I. Era p e s t i l e n c e d a n k e l a p a r a n . D e n g a n
kedatangan orang-orang barat ke Asia pada akhir abad
ke-15, datang pula penyakit-penyakit menular seperti pes,
kolera, influenza, tuberkulosis dan penyakit kelamin, yang
meningkatkan angka kematian. Harapan hidup bayi-bayi
rendah dan pertambahan penduduk juga sangat rendah
pada waktu itu.
Periode II. Pandemi berkurang pada akhir abad ke-19.
Dengan perbaikan gizi, higiene serta sanitasi, penyakit
menular berkurang dan mortalitas menurun. Rata-rata
harapan hidup pada waktu lahir meningkat dan jumlah
penduduk seperti di pulau Jawa nampak bertambah.
P e r i o d e I I I . P e r i o d e ini m e r u p a k a n e r a p e n y a k i t
degeneratif dan pencemaran. Karena komunikasi yang
lebih baik dengan masyarakat barat serta adopsi cara
kehidupan barat, penyakit-penyakit degeneratif seperti
hipertensi, penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus
meningkat. Tetapi apabila kontak dengan barat kurang
dan masih terdapat kehidupan tradisional, seperti di
daerah pedesaan penyakit-penyakit tersebut umumnya
jarang ditemukan.
Dari penelitian Zimmet (1978) dapat dilihat bahwa
beberapa golongan etnik mempunyai semacam proteksi
terhadap efek buruk pengaruh barat, antara lain bangsa
Melanesia dan Eskimo. Di samudera Pasifik, diabetes
melitus sangat jarang terdapat pada orang Polinesia yang
masih melakukan gaya hidup tradisional, beda dengan
daerah urban seperti Mikronesia, G u a m , Nauru dan
negara-negara Polinesia seperti Tonga, Hawai, Tahiti, di
mana jumlah pasien diabetes sangat tinggi. Begitu pula
banyak penelitian yang menunjukkan adanya kenaikan
prevalensi diabetes pada penduduk emigran seperti pada
orang Yahudi yang berasal dari Yaman dan pindah ke Israel,
masyarakat India di Afrika Selatan, orang Indian di Amerika
Serikat dan penduduk asli di Australia yang ber"migrasi"
ke daerah perkotaan.
Sebagai dampak positif pembangunan yang
dilaksanakan oleh pemerintah dalam kurun waktu 60
tahun merdeka, pola penyakit di Indonesia mengalami
pergeseren yang cukup meyakinkan. Penyakit infeksi
dan kekurangan gizi berangsur turun, meskipun diakui
bahwa angka penyakit infeksi ini masih dipertanyakan
dengan timbulnya penyakit baru seperti Hepatitis B dan
AIDS, j u g a angka kesakitan TBC yang tampaknya masih
tinggi.dan akhir-akhir ini flu burung, demam berdarah
dengue (DBD), antraks dan polio melanda negara kita
yang kita cintai ini. Di lain pihak penyakit menahun
yang disebabkan oleh penyakit degeneratif, di antaranya
diabetes m e n i n g k a t d e n g a n t a j a m . Perubahan pola
penyakit itu diduga ada hubungannya dengan cara hidup
yang berubah. Pola makan di kota-kota telah bergeser
dari pola makan tradisional yang mengandung banyak
karbohidrat dan serat dari sayuran, ke pola makan ke
barat-baratan, dengan komposisi makanan yang terlalu
banyak mengandung protein, lemak, gula, garam dan
mengandung sedikit serat. Komposisi makanan seperti
ini terutama terdapat pada makanan siap santap yang
akhir-akhir ini sangat digemari terutama oleh anak-anak
muda.
2316
Di samping itu cara hidup yang sangat sibuk dengan
pekerjaan dari pagi sampai sore bahkan kadang-kadang
sampai malam hari duduk di belakang meja menyebabkan
tidak adanya kesempatan untuk berekreasi atau berolah
raga, apalagi bagi para eksekutif hampir tiap hari harus
lunch atau dinner dengan para relasinya dengan menu
m a k a n a n barat y a n g ' a d u h a i ' . Pola h i d u p b e r i s i k o
seperti inilah yang menyebabkan tingginya kekerapan
penyakit j a n t u n g koroner (PJK), hipertensi, diabetes,
hiperlipidemia.
Menarik sekali apa yang dimuat dalam majalah Fortune
edisi bulan Juni 1991 yang menganalisis perkembangan
e k o n o m i di A s i a . D i k a t a k a n b a h w a perkembangan
ekonomi di kawasan ini sangat menggembirakan. Yang
aneh tetapi nyata adalah di antara parameter untuk
mengukur kemajuan ekonomi itu adalah jumlah restoran
McDonald. Di Thailand ada 6 buah, di Malaysia 23 buah,
di Singapura 37 buah, di Filippina 34 buah dan di Jepang
809 buah dan dua negara yang mempunyai hanya 1
buah restoran McDonald yaitu Indonesia dan Cina. Pada
tahun 1996 hanya dalam waktu 5 tahun saja di Indonesia
sudah ada 40 gerai. 33 di antaranya berada di Jakarta.
Data terakhir tahun 2006 jumlah restoran McDonald di
Indonesia sudah mencapai 120 gerai. Akibat lain dari cara
hidup berisiko ini adalah biaya kesehatan menjadi sangat
mahal. Sebagai contoh, dapat dikemukakan angka-angka
di bawah ini. Di Massachussetts AS, seorang laki-laki
berumur 80 tahun dirawat karena sakit jantung. Biaya
perawatannya mencapai 800.000 dollar Masyarakat AS
memang mulai gelisah menghadapi biaya kesehatan
yang makin membengkak ini. Anggaran biaya kesehatan
tahun 1991 di negara ini mencapai 671 miliar dollar (12
% GNP AS). Anehnya adalah, meskipun sudah sedemikian
besarnya biaya yang dikeluarkan, taraf kesehatan mereka
tetap tidak lebih baik daripada negara maju lain, seperti
Kanada, Inggris, Jerman, Swedia dan Jepang. Keadaan
ini dapat dilihat pada angka kematian bayi (tiap 1000
kelahiran) misalnya di AS 10,4, jauh lebih tinggi daripada di
Kanada 7,3, Inggris 7,3, Jerman 5,6, Swedia 5,9 dan Jepang
4,5. Begitu juga dengan usia harapan hidup di AS baru
mencapai 75,6 tahun, sedangkan di Kanada 79,2 tahun,
Inggris 76,3 tahun, Jerman 77,2 tahun, Swedia 77,7 tahun
dan Jepang 79,3 tahun. Ironisnya adalah bahwa biaya
kesehatan di negara-negara itu jauh lebih murah.
Diakui bahwa perkembangan ilmu dan teknologi
kedokteran telah banyak menyelamatkan nyawa manusia.
Penyakit-penyakit yang selama ini tidak terdiagnosis
dan terobati s e k a r a n g sudah banyak y a n g t e r a t a s i .
Tetapi untuk memperbaiki taraf kesehatan secara global
tidak dapat mengandalkan hanya pada tindakan kuratif
karena penyakit-penyakit yang memerlukan biaya mahal
itu sebagian besar dapat dicegah dengan pola hidup
sehat dan menjauhi pola hidup berisiko. Artinya para
DIABETES MILITUS
pengambil kebijakan harus mempertimbangkan untuk
mengalokasikan dana kesehatan yang lebih menekankan
kepada segi preventif daripada kuratif Rupanya inilah
keunggulan negara-negara maju di luar AS yang tadi
disebut.
D I A B E T E S M E L I T U S DI M A S A D A T A N G
Di antara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu
di antara penyakit tidak menular yang akan meningkat
jumlahnya di masa datang. Diabetes sudah merupakan
salah sau ancaman utama bagi kesehatan umat manusia
pada a b a d 2 1 . P e r s e r i k a t a n B a n g s a - B a n g s a ( W H O )
membuat perkiraan bahwa pada tahun 2000 j u m l a h
pengidap diabetes di atas umur 20 tahun berjumlah 150
juta orang dan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian,
pada tahun 2025, jumlah itu akan membengkak menjadi
300juta orang.
Masalah diabetes m e l i t u s di negara-negara
berkembang tidak pernah mendapat perhatian para ahli
diabetes di negara-negara barat sampai dengan Kongres
International Diabetes Federation (IDF) ke IX tahun 1973
di Brussel. Baru pada tahun 1976, ketika kongres IDF di
New Delhi India, diadakan acara khusus yang membahas
diabetes melitus di daerah tropis. Setelah itu banyak sekali
penelitian yang dilakukan di negara berkembang dan
data terakhir dari WHO menunjukkan justru peningkatan
tertinggi jumlah pasien diabetes malah di negara Asia
Tenggara termasuk Indonesia (Gambar 1).
Meningkatnya prevalensi diabetes melitus di beberapa
negara berkembang, akibat peningkatan kemakmuran
di negara bersangkutan, akhir-akhir ini banyak disoroti.
Peningkatan pendapatan per kapita dan perubahan
gaya hidup terutama di kota-kota besar, menyebabkan
peningkatan prevalensi penyakit degeneratif, seperti
penyakit jantung koroner (PJK), hipertensi, hiperlipidemia,
diabetes dan Iain-Iain. Data epidemiologis di negara
berkembang memang masih belum banyak. Oleh karena
itu angka prevalensi yang dapat ditelusuri terutama berasal
dari negara maju.
DIABETES MELITUS TIPE 2
Prevalensi DM Tipe 2 pada bangsa kulit putih berkisar
antara 3-6% dari orang dewasanya. Angka ini merupakan
baku emas untuk membandingkan kekerapan diabetes
antar berbagai kelompok etnik di seluruh dunia, hingga
dengan demikian kita dapat membandingkan prevalensi di
suatu negara atau suatu kelompok etnik tertentu dengan
kelompok etnik kulit putih pada u m u m n y a . Misalnya
di negara-negara berkembang yang laju pertumbuhan
DIABETES MELITUS DI INDONESIA
Afrika Amerika Medlteranlan
tlmur
j Sumber; World Health Organization. The World Health Report 1997
I.
Gambar 1. Prediksi perkembangan rata-rata pasien DM di dunia
e k o n o m i n y a sangat m e n o n j o l , seperti di Singapura,
kekerapan diabetes sangat meningkat dibanding dengan 10
tahun yang lalu. Demikian pula pada beberapa kelompok
etnik di beberapa negara yang mengalami perubahan
gaya hidup yang sangat berbeda dengan cara hidup
s e b e l u m n y a karena m e m a n g mereka lebih makmur,
kekerapan diabetes bisa mencapai 3 5 % seperti misalnya
di beberapa bangsa Mikronesia dan Polinesia di Pasifik,
Indian Pima di AS, orang Meksiko yang ada di AS, bangsa
Creole di Mauritius dan Suriname, penduduk asli Australia
dan imigran India di Asia. Prevalensi tinggi juga ditemukan
di Malta, Arab Saudi, Indian Canada dan Cina di Mauritius,
Singapura dan Taiwan.
Tentang baku emas yang tadi dibicarakan, sebenarnya
j u g a ada kekecualiannya, misalnya suatu penelitian di
Wadena AS2, mendapatkan bahwa prevalensi pada orang
kulit putih sangat tinggi dibandingkan dengan baku emas
tadi (Eropa) yaitu sebesar 23,2% untuk semua gangguan
t o l e r a n s i , terdiri dari 1 5 , 1 % TGT (Toleransi G l u k o s a
Terganggu) dan 8 , 1 % DM Tipe 2. Dengan kenyataan
ini dapat diambil kesimpulan bahwa faktor lingkungan
sangat berperan. Hal ini dapat dilihat pada studi Wadena
tadi bahwa secara genetik mereka sama-sama kulit putih,
tetapi di Eropa prevalensinya lebih rendah. Di sini jelas
karena orang-orang di Wadena lebih gemuk dan hidupnya
lebih santai. Hal ini akan berlaku bagi bangsa-bangsa lain,
terutama di negara yang tergolong sangat berkembang
seperti Singapura, Korea dan barangkali Indonesia.
Contoh lain yang baik bahwa faktor lingkungan
sangat berpengaruh adalah di Mauritius, suatu negara
kepulauan, yang p e n d u d u k n y a terdiri dari berbagai
kelompok etnik. Pada suatu penelitian epidemiologi yang
dilakukan di sana dengan jumlah responden sebanyak
5080 orang, didapatkan prevalensi TGT dan DMTTI. Pada
bangsa-bangsa India, Cina dan Creole (campuran Afrika,
2317
Eropa Asia tenggara Pasifik barat
Eropa dan India) prevalensi DM j a u h lebih tinggi dari
baku emas, padahal di negara asalnya prevalensi DM
sangat rendah. Perlu diketahui bahwa keadaan ekonomi
di Mauritius untuk golongan etnik tadi jauh lebih baik
dibanding dengan di negara asalnya. Dari data ini semua
dapatlah disimpulkan bahwa faktor lingkungan terutama
p e n i n g k a t a n k e m a k m u r a n suatu bangsa m e r u p a k a n
faktor kuat yang akan meningkatkan kekerapan diabetes.
Keadaan ini tentu saja harus diantisipasi oleh pembuat
k e b i j a k s a n a a n di t i a p n e g a r a b e r k e m b a n g s u p a y a
dalam menentukan rencana jangka panjang kebijakan.
pelayanan kesehatan di negaranya, masalah ini harus
dipertimbangkan.
D M T I P E 2 DI I N D O N E S I A
Menurut penelitian epidemiologi yang sampai saat ini
dilaksanakan di Indonesia, kekerapan diabetes di Indonesia
berkisar antara 1,4 dengan 1,6%, kecuali di dua tempat
yaitu di Pekajangan, suatu desa dekat Semarang, 2,3%
dan di Manado 6% (Gambar 2).
Di Pekajangan prevalensi ini agak tinggi disebabkan di
daerah itu banyak perkawinan antara kerabat. Sedangkan
di Manado, Waspadji menyimpulkan mungkin angka
itu tinggi karena pada studi itu populasinya terdiri dari
orang-orang yang datang dengan sukarela, jadi agak
lebih selektif. Tetapi kalau dilihat dari segi geografi dan
budayanya yang dekat dengan Filipina, ada kemungkinan
bahwa prevalensi di Manado memang tinggi, karena
prevalensi diabetes di Filipina j u g a tinggi yaitu sekitar
8,4% sampai 12% di daerah urban dan 3,85 sampai 9,7%
di daerah rural.
Suatu penelitian yang dilakukan di Jakarta tahun
1993, kekerapan DM di daerah urban yaitu di kelurahan
2318 DIABETES MILITUS

Kayuputih adalah 5,69%, sedangkan di daerah rural yang dengan demikian dapat dimengerti bila suatu saat atau
dilakukan oleh Augusta Arifin6 di suatu daerah di Jawa lebih tepat lagi dalam kurun waktu 1 atau 2 dekade yang
Barat tahun 1995, angka itu hanya 1,1%. Di sini jelas ada akan datang kekerapan DM di Indonesia akan meningkat
perbedaan antara prevalensi di daerah urban dengan dengan drastis.
daerah rural. Hal ini menunjukkan bahwa gaya hidup Ini sesuai dengan perkiraan yang dikemukakan oleh
mempengaruhi kejadian diabetes. Tetapi di Jawa Timur WHO seperti tampak pada tabel 1, Indonesia akan menem-
angka itu tidak berbeda yaitu 1,43% di daerah urban pati peringkat nomor 5 sedunia dengan jumlah pengidap
dan 1,47% di daerah rural. Hal ini mungkin disebabkan
tingginya prevalensi Diabetes Melitus Terkait Malnutrisi
Tabel 1. Urutan 10 Negara dengan Jumlah Pengidap
(DMTM) atau yang sekarang disebut diabetes tipe lain
Diabetes Terbanyak pada Penduduk Dewasa di Seluruh
di daerah rural di Jawa Timur, yaitu sebesar 21,2% dari
Dunia 1995 Dan 2025
seluruh diabetes di daerah itu.
1995 2025
Penelitian antara tahun 2001 dan 2005 di daerah Urutan Negara Urutan Negara
(Juta) (Juta)
Depok didapatkan pevalensi DM Tipe 2 sebesar 14.7%,
1 India 19.4 1 India 57.2
suatu angka yang sangat mengejutkan. Demikian juga
2 Cina 16.0 2 Cina 37.6
di Makasar prevalensi diabetes terakhir tahun 2005
yang mencapai 12.5%. Pada tahun 2006, Departemen 3 Amerika 13.9 3 Amerika 21.9
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Serikat

Indonesia bekerja sama dengan Bidang Penelitian dan 4 Federasi 8.9 4 Pakistan 14.5
Pengembangan Departemen Kesehatan melakukan Russia
Surveilans Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular di Jakarta 5 Jepang 6.3 5 Indonesia 12.4
yang melibatkan 1591 subyek, terdiri dari 640 laki-laki 6 Brazil 4.9 6 Federasi 12.2
dan 951 wanita. Survei tersebut melaporkan prevalensi Russia
DM (unadjusted) di lima wilayah DKI Jakarta sebesar 7 Indonesia 4.5 7 Meksiko 11.7
1 2 , 1 % dengan DM yang terdeteksi sebesar 3,8% dan DM 8 Pakistan 4.3 8 Brazil 11.6
yang tidak terdeteksi sebesar 11,2%. Berdasarkan data ini
9 Meksiko 3.8 9 Mesir 8.8
diketahui bahwa kejadian DM yang belum terdiagnosis
10 Ukraina 3.6 10 Jepang 8.5
masih cukup tinggi, hamper 3x lipat dari Jumlah kasus DM
Semua 49.7 103.6
yang sudah terdeteksi.
negara
Melihat tendensi kenaikan kekerapan diabetes secara lain
global yang tadi dibicarakan terutama disebabkan oleh
Jumlah 135.3 300
karena peningkatan kemakmuran suatu populasi, maka
DIABETES MELITUS DI INDONESIA
diabetes sebanyak 12,4 juta orang pada tahun 2025, naik
2 tingkat dibanding tahun 1995.
Untuk dapat meramal keadaan diabetes di masa
datang ada baiknya kita menyimak sedikit apa yang
dilakukan oleh ahli-ahli demografi di Indonesia.
Ananta menyatakan bahwa revolusi demografi di
Indonesia adalah salah satu contoh di mana perubahan
demografik tidak perlu menunggu perubahan sosio-
ekonomi. Intervensi pemerintah secara langsung dalam
memperbaiki angka fertilitas dan mortalitas jelas
mempercepat proses transisi demografi. Angka kematian
bayi menurun dan usia harapan hidup orang Indonesia
makin panjang. Piramida penduduk akan mengalami
perubahan dari yang berbentuk kerucut (ekspansif)
menjadi lebih berbentuk panjang, mendekati stasionerdi
mana penduduk usia dewasa dan lanjut usia lebih banyak
dari pada keadaan tahun 1990. Dari segi diabetes hal ini
sangat menarik karena seperti tadi sudah dikatakan bahwa
umumnya DM Tipe 2 timbul setelah dekade 4. Ini berarti
bila nanti pada tahun 2020 menjadi kenyataan jumlah
pengidap diabetes akan mengalami ledakan yang luar
biasa besarnya.
Kenaikan ini sungguh sangat besar dibandingkan
kenaikan seluruh penduduk dari 180,383,697 orang
menjadi 253,667,565 orang atau kenaikan hanya sebesar
40,6%. Selain itu penduduk perkotaan yang pada tahun
1990 berjumlah 51,932,467 orang atau 2 8 , 7 9 % dari
penduduk, pada tahun 2020 akan meningkat menjadi
132,465,221 orang atau 52,2% dari semua penduduk.
Hal lain y a n g m e n a r i k a d a l a h j u m l a h usia l a n j u t .
Penduduk 65 tahun akan bertambah dari 7,1 j u t a pada
tahun 1990 menjadi 18,5 j u t a pada tahun 2020. Jadi
selama 30 tahun itu j u m l a h penduduk d e n g a n usia
lanjut akan bertambah sebanyak 11,4juta yang menurut
A n a n t a j u m l a h itu s a m a d e n g a n j u m l a h penduduk
Jakarta ditambah penduduk Yogya saat ini. Kekerapan
diabetes pada usia lanjut j a u h lebih tinggi lagi bisa 4
kali lipat dari rata-rata.
Dari angka-angka tadi dapat diambil kesimpulan
bahwa dalam jangka waktu 30 tahun penduduk Indonesia
akan naik sebesar40% dengan peningkatan jumlah pasien
diabetes yang j a u h lebih besar yaitu 86-138%, yang
disebabkan oleh karena:
faktor demografi: 1). Jumlah penduduk meningkat; 2).
Penduduk usia lanjut bertambah banyak; 3). Urbanisasi
makin tak terkendali
gaya hidup yang ke barat-baratan: 1).Penghasilan per
capita tinggi; 2). Restoran siap santap; 3). Teknologi
canggih menimbulkan sedentary life, kurang gerak
badan
• berkurangnya penyakit infeksi dan kurang gizi
meningkatnya pelayanan kesehatan hingga umur
pasien diabetes menjadi lebih panjang.
2319
DM TIPE LAIN
Salah satu jenis ini adalah Diabetes Melitus Tipe Lain.
Jenis ini sering ditemukan di daerah tropis dan negara
berkembang. Bentuk ini biasanya disebabkan oleh adanya
malnutirisi disertai kekurangan protein yang nyata. Diduga
zat sianida yang terdapat pada cassava atau singkong yang
menjadi sumber karbohidrat di beberapa kawasan di Asia
dan Afrika berperan dalam patogenesisnya. Di Jawa Timur
sudah dilakukan survei dan didapatkan bahwa prevalensi
diabetes di pedesaan adalah 1,47% sama dengan di
perkotaan (1,43%). Sebesar 21,2% dari kasus diabetes di
pedesaan adalah jenis ini. Diabetes jenis ini di masa datang
masih akan banyak, mengingat jumlah penduduk yang
masih berada di bawah kemiskinan yang masih tinggi. Dulu
jenis ini disebut Diabetes Terkait Malnutrisi (MRDM), teapi
oleh karena patogenesis jenis ini tidakjelas maka jenis ini
pada klasifikasi terakhir (1999) tidak lagi disebut sebagai
MRDM tetapi disebut diabetes tipe lain.
Diabetes Gestasional
Diabetes gestasional adalah diabetes yang timbul selama
kehamilan. Ini meliputi 2-5% dari seluruh diabetes. Jenis
ini sangat penting diketahui karena dampaknya pada janin
kurang baik bila tidak ditangani dengan benar. Adam
mendapatkan prevalensi diabetes gestasi sebesar 2-2,6%
dari wanita hamil. Karena pentingnya. masalah ini akan
dibicarakan lebih lanjut dalam bab tersendiri.
Langkah-langkah yang Dapat Dikerjakan
Mengingat jumlah pasien yang akan membengkak dan
besarnya biaya perawatan pasien diabetes yang terutama
disebabkan oleh karena komplikasinya, maka upaya yang
paling baik adalah pencegahan.
Menurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan pada
diabetes ada tiga jenis atau tahap yaitu:
Pencegalian primer. Semua aktivitas yang ditujukan
untuk pencegah timbulnya hiperglikemia pada individu
yang berisiko untuk jadi diabetes atau pada populasi
umum.
Pencegahan sekunder. Menemukan pengidap DM sedini
mungkin, misalnya dengan tes penyaringan terutama pada
populasi risiko tinggi, Dengan demikian pasien diabetes
yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat terjaring,
hingga dengan demikian dapat dilakukan upaya untuk
mencegah komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi
masih reversibel,
Pencegahan tersier. Semua upaya untuk mencegah
komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu. Usaha
ini meliputi:
mencegah timbulnya komplikasi
mencegah progresi dari pada komplikasi itu supaya
2320
tidak menjadi kegagalan organ
mencegah kecacatan tubuh
Dalam hal ini Indonesia cukup beruntung karena sejak
tahun 1993 PERKENI telah menyusun dan memberlakukan
k o n s e n s u s p e n g e l o l a a n diabetes di Indonesia y a n g
ditandatangani oleh seluruh ahli di bidang diabetes. Di
dalam buku konsensus itu sudah dicanangkan bahwa
pencegahan adalah upaya yang harus dilaksanakan sejak
dini. Mengenai pencegahan ini ada sedikit perbedaan
m e n g e n a i definisi p e n c e g a h a n y a n g t i d a k t e r l a l u
mengganggu. Dalam konsensus yang mengacu ke pada
WHO 1985, pencegahan ada 3 jenis yaitu pencegahan
primer berarti m e n c e g a h t i m b u l n y a h i p e r g l i k e m i a ,
pencegahan sekunder mencegah komplikasi sedangkan
pencegahan tersier mencegah kecacatan akibat komplikasi.
Menurut laporan WHO 1994 pada pencegahan sekunder
termasuk deteksi dini diabetes dengan skrining, sedangkan
mencegah komplikasi dimasukkan ke dalam pencegahan
tersier
Strategi Pencegahan
Dalam menyelenggarakan upaya pencegahan
diperlukan suatu strategi yang efisien dan efektif untuk
mendapatkan hasil yang maksimal. Seperti j u g a pada
pencegahan penyakit menular, ada 2 macam strategi untuk
dijalankan, antara lain:
Pendelotan populasi/masyaralcat {population/
community approach). Semua upaya yang bertujuan
untuk m e n g u b a h perilaku m a s y a r a k a t u m u m . Yang
dimaksud adalah mendidik masyarakat agar menjalankan
cara hidup sehat dan menghindari cara hidup berisiko.
Upaya ini ditujukan tidak hanya untuk mencegah diabetes
tetapi juga untuk mencegah penyakit lain sekaligus. Upaya
ini sangat berat karena target populasinya sangat luas,
oleh karena itu harus dilakukan tidak saja oleh profesi
tetapi harus oleh segala lapisan masyarakat termasuk
pemerintah dan swasta (LSM, pemuka masyarakat dan
agama)
P e d e k a t a n individu berisiko t i n g g i . Semua upaya
pencegahan yang dilakukan pada individu-individu yang
berisiko untuk menderita diabetes pada suatu saat kelak.
Pada golongan ini termasuk individu yang: berumur >40
tahun, gemuk, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat
melahirkan bayi >4 kg, riwayat DM pada saat kehamilan,
dislipidemia.
Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah cara yang paling sulit karena
yang menjadi sasaran adalah orang-orang yang belum
sakit artinya mereka masih sehat. Cakupannya menjadi
sangat luas. Yang b e r t a n g g u n g j a w a b bukan hanya
profesi tetapi seluruh masyarakat termasuk pemerintah.
DIABETES MILITUS
Semua pihak harus m e m p r o p a g a n d a k a n pola hidup
sehat dan menghindari pola hidup berisiko. Menjelaskan
kepada masyarakat bahwa m e n c e g a h penyakit j a u h
lebih baik daripada mengobatinya. Kampanye makanan
sehat dengan pola tradisional yang mengandung lemak
rendah atau pola makanan seimbang adalah alternatif
terbaik dan harus sudah mulai ditanamkan pada anak-
anak sekolah sejak taman kanak-kanak. Tempe misalnya
adalah makanan tradisional kita yang selain sangat bergizi,
ternyata juga banyak khasiatnya misalnya sifat anti bakteri
dan menurunkan kadar kolesterol.
Caranya bisa lewat guru-guru atau lewat acara radio
atau televisi. Selain makanan juga cara hidup berisiko
lainnya harus dihindari. Jaga berat badan agar tidak
gemuk, dengan olah raga teratur Dengan menganjurkan
olah raga kepada k e l o m p o k risiko t i n g g i , misalnya
anak-anak pasien diabetes, merupakan salah satu upaya
pencegahan primer yang sangat efektif dan murah.
Motto memasyarakatkan olah raga dan mengolah-
ragakan masyarakat sangat menunjang upaya pencegahan
primer Hal ini tentu saja akan menimbulkan konsekuensi,
yaitu penyediaan sarana olah raga yang merata sampai
ini
ke pelosok, misalnya di tiap sekolahan harus ada sarana
olah raga yang memadai.
Pencegahan Sekunder
Mencegah timbulnya komplikasi, menurut logika lebih
mudah karena populasinya lebih kecil, yaitu pasien
diabetes yang sudah diketahui dan sudah berobat, tetapi
kenyataannya tidak demikian. Tidak gampang memotivasi
pasien untuk berobat teratur, dan menerima kenyataan
bahwa penyakitnya tidak bisa s e m b u h . Syarat untuk
mencegah komplikasi adalah kadar glukosa darah harus
selalu terkendali mendekati angka normal sepanjang
hari sepanjang tahun. Di samping itu seperti tadi sudah
dibicarakan, tekanan darah dan kadar lipid juga harus
normal. Dan supaya tidak ada resistensi insulin, dalam
upaya p e n g e n d a l i a n kadar glukosa darah dan lipid
itu harus diutamakan cara-cara nonfarmakologis dulu
secara maksimal, misalnya dengan diet dan olah raga,
tidak merokok dan Iain-Iain. Bila tidak berhasil baru
menggunakan obat baik oral maupun insulin.
Pada pencegahan sekunder pun, penyuluhan tentang
perilaku sehat seperti pada pencegahan primer harus
dilaksanakan, ditambah dengan peningkatan pelayanan
kesehatan primer di pusat-pusat pelayanan kesehatan
mulai dari rumah sakit kelas A sampai ke unit paling
depan yaitu puskesmas. Di samping itu juga diperlukan
penyuluhan kepada pasien dan keluarganya tentang
berbagai hal mengenai penatalaksanaan dan pencegahan
komplikasi. Penyuluhan ini dilakukan oleh tenaga yang
terampil baik oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang
sudah dapat pelatihan untuk itu (diabetes edukator). Usaha
DIABETES MELITUS DI INDONESIA
ini akan lebih berhasil bila cakupan pasien diabetesnya juga
luas, artinya selain pasien yang selanna ini sudah berobat
juga harus dapat mencakup pasien diabetes yang belum
berobat atau terdiagnosis, misalnya kelompok penduduk
dengan risiko tinggi. Kelompok yang tidak terdiagnosis ini
rupanya tidak sedikit. Di AS saja kelompok ini sama besar
dengan yang terdiagnosis, bisa dibayangkan keadaan di
Indonesia.
Oleh karena itu pada tahun 1994 WHO menyatakan
bahwa pendeteksian pasien baru dengan cara skrining
dimasukkan ke dalam upaya pencegahan sekunder agar
supaya bila diketahui lebih dini komplikasi dapat dicegah
karena masih reversibel. Untuk negara b e r k e m b a n g
termasuk Indonesia upaya ini termasuk mahal.
Reran profesi sangat d i t a n t a n g untuk m e n e k a n
angka pasien yang tidak terdiagnosis ini, supaya
pasien j a n g a n datang minta pertolongan kalau sudah
sangat terlambat d e n g a n berbagai komplikasi yang
^'apat m e n g a k i b a t k a n kematian y a n g sangat t i n g g i .
Dari sekarang harus sudah dilakukan upaya bagaimana
caranya menjaring pasien yang tidak terdiagnosis itu
agar mereka dapat melakukan upaya pencegahan baik
primer maupun sekunder
P e n c e g a h a n Tersier
Upaya mencegah komplikasi dan kecacatan yang
diakibatkannya termasuk ke dalam pencegahan tersier.
Upaya ini terdiri dari 3 tahap:
pencegahan komplikasi diabetes, yang pada konsensus
dimasukkan sebagai pencegahan sekunder
mencegah berlanjutnya (progresi) komplikasi untuk
tidak menjurus kepada penyakit organ
• mencegah terjadinya kecacatan disebabkan oleh
karena kegagalan organ atau jaringan
Dalam upaya ini diperlukan kerja sama yang baik
sekali baik antara pasien dengan dokter maupun antara
dokter ahli diabetes dengan dokter-dokter yang terkait
dengan komplikasinya. Dalam hal peran penyuluhan
sangat dibutuhkan untuk meningkatkan motivasi pasien
untuk mengendalikan diabetesnya. Peran ini tentu saja
akan merepotkan dokter yang jumlahnya terbatas. Oleh
karena itu dia harus dibantu oleh orang yang sudah dididik
untuk keperluan itu yaitu penyuluh diabetes (diabetes
edukator).
PENYULUH DIABETES
Dalam rangka mengantisipasi ledakan j u m l a h pasien
diabetes dan meningkatnya komplikasi terutama PJK,
tadi sudah diuraikan upaya pencegahan, baik primer,
sekunder maupun tersier adalah yang paling baik. Karena
2321
upaya itu sangat berat, adalah tidak mungkin dilakukan
hanya oleh dokter ahli diabetes atau endokrinologis. Oleh
karena itu diperlukan tenaga trampil yang dapat berperan
sebagai perpanjangan tangan dokter endokrinologis itu.
Di luar negeri tenaga itu sudah lama ada disebut diabetes
edukator yang terdiri dari dokter perawat, ahli gizi atau
pekerja sosial dan Iain-Iain yang berminat. Di Indonesia
atau tepatnya di Jakarta oleh Pusat Diabetes dan Lipid
FKUI/ RSCM melalui SIDL-nya (Sentral Informasi Diabetes
dan Lipid) sejak tahun 1993 telah diselenggarakan kursus
penyuluh diabetes yang sampai saat ini masih berlangsung
secara teratur Kursus itu ternyata mendapat sambutan
luar biasa dari rumah sakit seluruh Indonesia, bahkan
di beberapa kota misalnya di Bandung, Surabaya, Bali,
Ujung Pandang, Manado dan Iain-Iain. Mereka sudah
melaksanakan sendiri kursus itu. Untuk sementara kursus
itu dibatasi hanya untuk dokter, perawat dan ahli gizi yang
merupakan satu-kesatuan kerja di rumah sakit masing-
masing. Sampai tahun 2006 sudah dididik sebanyak 1000
orang penyuluh, tersebar di 80 rumah sakit di seluruh
Indonesia. Karena kegiatan ini sudah dianggap mapan,
mulai tahun 1996 kursus ini dilaksanakan oleh Diklat
RSCM bersama dengan SIDL, hingga dengan demikian
s e c a r a f o r m a l k e b e r a d a a n p e n y u l u h d i a b e t e s tidak
diragukan lagi. Ini penting untuk yang bersangkutan dalam
pengembangan kariernya. Bila tenaga penyuluh diabetes
sudah banyak, maka penyuluhan akan lebih banyak
dilakukan oleh mereka dari pada oleh dokter spesialis
yang jumlah dan waktunya terbatas.
Dalam pelaksanaannya para penyuluh diabetes itu
sebaiknya memberikan pelayanan secara terpadu dalam
suatu instansi misalnya dalam bentuk sentral informasi
yang bekerja 24 j a m sehari dan akan melayani pasien atau
siapapun yang ingin menanyakan seluk-beluk tentang
diabetes terutama sekali tentang penatalaksanaannya
termasuk diet dan komplikasnya.
KESIMPULAN
J u m l a h pasien d i a b e t e s d a l a m kurun w a k t u 2 5 - 3 0
tahun yang akan datang akan sangat meningkat akibat
peningkatan kemakmuran, perubahan pola demografi dan
urbanisasi. Di samping itu juga karena pola hidup yang
akan berubah menjadi pola hidup berisiko. Pencegahan
baik primer, sekunder maupun tersier merupakan upaya
yang paling tepat dalam mengantisipasi ledakan jumlah
ini, dengan melibatkan berbagai pihak y a n g terkait
seperti pemerintah, LSM, guru-guru dan Iain-Iain. Dari
segi t e k n i s , karena c a k u p a n n y a sangat luas d a l a m
p e l a k s a n a a n n y a perlu d i b a n t u oleh para p e n y u l u h
diabetes yang trampil
2322 DIABETES MILITUS

REFERENSI

A d a m J M F . Diabetes melitus gestasi. C a r a s k r i n i n g dan

penatalaksanaan. Acta Med Indones, 1991; X X I I I : 87-94.
A g u s t a A Y L . D e s k r i p s i pasien Diabetes di suatu masyarakat
di J a w a Barat. B u k u P r o g r a m d a n K u m p u l a n R i n g k a s a n
Simposium Nasional Endokrinologi I I Bandung 1995; 3.
Ananta A , Adioetomo S M . Perkembangan Penduduk Indonesia
Menuju tahun 2005. Lembaga Demografi Fakultas E k o n o m i
U I . Jakarta, 1990.
Cheah JS, Yeo P P B , T h a i A C , L u i K F , W a n g K W , Lee K O , T a n
Y T , N g Y K T a n B Y . Epidemiology of diabetes melitus i n
Singapore: comparison w i t h other A S E A N countries. J A F E S
1982; 2: 39-47.
Dowse G K , Gareeboo H , Zimmet P. et al. T h e high prevalence of
glucose intolerance in Indian, Creole, and Chinese Mauritians.
Diabetes 1990; 39: 390-6.
French L A , Boen JR, Martinez A M et al .Population-based study of
impaired glucose tolerance and type I I diabetes in Wadena,
Minnesota. Diabetes 1990; 39:1131-7.
Konsensus Pengelolaan diabetes melitus di I n - donesia . P E R K E N I
1993.
Samsuridjal. Catatan dari Salzburg. Dari orientasi penyakit ke
perilaku sehat. A n i k e l opini pada harian Pelita tgl 11 Oktober ^
1991.
Soegondo S, P u m a m a s a r i D, Waspadji S, Saksono D. Prevalence
of diabetes mellitus in Jakarta. T h e Jakarta P r i m a r y N o n -
C o m m u n i c a b l e Disease R i s k Factors S u r v e i l l a n c e 2006.
Unpublished.
S u g i j a r t o , S u y o n o S, W a s p a d j i S, B u d i s a n t o s o A , Soegondo
S. P e n g a r u h tempe kedelai terhadap profil l i p i d p a s i e n
hiperkolesterolemia yang berobat di Bagian I l m u Penyakit
D a l a m F K U I / R S C M Jakarta. K u m p u l a n makalah K O P A P D I
V I I I Yoyakarta,(1990), Jilid \, 551-61.
Tjokroprawiro A . Prevalensi dan profil klinik diabetes melitus d i
pedesaan Jawa T i m u r . Naskah Lengkap Simposium Nasional
Perkembangan Mutakhir Endokrinologi Metabolisme. 1991
; 33-47.
Waspadji S. Penelitian diabetes melitus suatu tinjauan tentang
hasil penelitian dan kebutuhan penelitian masa yang a k a n
datang. Acta Med Indonesiana 1988; X X : 87-98.
W H O Technical Report Series N o 844: Prevention of Diabetes
Melitus 1994.
 301
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI DIABETES MELITUS
Dyah Purnamasari

PENDAHULUAN d e n g a n b e b e r a p a faktor g e n e t i k y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n
t e r j a d i n y a D M t i p e 2.
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok S e l a i n itu k a r e n a d i a b e t e s s u d a h m e r u p a k a n suatu
penyakit metabolik d e n g a n karakteristik hiperglikemia penyakit global dan malahan menurut P Z i m m e t sudah
y a n g terjadi k a r e n a k e l a i n a n s e k r e s i i n s u l i n , kerja i n s u l i n merupakan suatu epidemi, banyak penelitian dilakukan
atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes u n t u k m e n c o b a m e n g a t a s i n y a . S a a t ini t e r d a p a t b e r b a g a i
berhubungan dengan kerusakan j a n g k a panjang, disfungsi penelitian yang bertujuan untuk memperbaiki kehidupan
atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, orang dengan diabetes, ada yang berusaha untuk mencari
g i n j a l , saraf, j a n t u n g d a n p e m b u l u h d a r a h . World Health obat untuk menyembuhkannya dan ada pula yang
Organization ( W H O ) sebelumnya telah m e r u m u s k a n bahwa mempelajari dampak diabetes pada beberapa populasi
DM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan di d u n i a .
dalam satu j a w a b a n yang jelas dan singkat tetapi secara
u m u m dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema
a n a t o m i k d a n k i m i a w i a k i b a t d a r i s e j u m l a h f a k t o r di m a n a PENAPISAN DAN DIAGNOSIS
d i d a p a t d e f i s i e n s i insulin a b s o l u t a t a u relatif d a n g a n g g u a n
fungsi insulin. Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan
Perubahan dalam diagnosis dan klasifikasi DM konsentrasi glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis
t e r u s m e n e r u s terjadi baik o l e h W H O m a u p u n American D M harus diperhatikan asal bahan darah y a n g diambil
Diabetes Association ( A D A ) . P a r a p a k a r di I n d o n e s i a p u n dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis,
bersepakat melalui PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa
Indonesia) pada tahun 1993 untuk m e m b i c a r a k a n standar dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.
pengelolaan diabetes melitus, yang kemudian juga Untuk memastikan diagnosis D M , pemeriksaan glukosa
m e l a k u k a n revisi k o n s e n s u s t e r s e b u t p a d a t a h u n 1 9 9 8 d a n d a r a h s e y o g y a n y a d i l a k u k a n di l a b o r a t o r i u m klinik y a n g
2002 yang menyesuaikan dengan perkembangan baru. terpercaya (yang melakukan program pemantauan
Secara epidemiologik diabetes seringkali tidak kendali mutu secara teratur). W a l a u p u n demikian sesuai
terdeteksi dan dikatakan onset atau mulai terjadinya dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan
diabetes adalah 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan, darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler dengan
sehingga morbiditas dan mortalitas dini terjadi pada m e m p e r h a t i k a n a n g k a - a n g k a kriteria diagnostik yang
k a s u s y a n g t i d a k t e r d e t e k s i i n i . P e n e l i t a n lain m e n y a t a k a n berbeda sesuai p e m b a k u a n oleh W H O . Untuk p e m a n t a u a n
bahwa d e n g a n a d a n y a urbanisasi, populasi diabetes tipe h a s i l p e n g o b a t a n d a p a t d i p e r i k s a g l u k o s a d a r a h kapiler.
2 a k a n m e n i n g k a t 5-10 kali lipat k a r e n a terjadi p e r u b a h a n Ada perbedaan antara uji d i a g n o s t i k DM dan
perilaku r u r a l - t r a d i s i o n a l m e n j a d i u r b a n . Faktor risiko p e m e r i k s a a n p e n y a r i n g . Uji d i a g n o s t i k D M d i l a k u k a n p a d a
yang berubah secara epidemiologi diperkirakan adalah: mereka yang menunjukkan gejala/tanda D M , sedangkan
b e r t a m b a h n y a usia, lebih banyak dan lebih lamanya pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi
obesitas, distribusi lemak tubuh, kurangnya aktivitas m e r e k a y a n g t i d a k b e r g e j a l a , y a n g m e m p u n y a i risiko D M .
j a s m a n i d a n h i p e r i n s u l i n e m i a . S e m u a f a k t o r ini b e r i n t e r a k s i ( S e r a n g k a i a n uji d i a g n o s t i k a k a n d i l a k u k a n k e m u d i a n p a d a
2324 DIABETES MILITUS

m e r e k a y a n g hasil p e m e r i k s a a n p e n y a r i n g n y a positif, Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca

u n t u k m e m a s t i k a n d i a g n o s i s definitif.) pembebanan dibagi menjadi 3 yaitu:
PERKENI m e m b a g i alur diagnosis D M menjadi dua <140 mg/dL = normal
bagian besar berdasarkan ada tidaknya gejala khas D M . 140-<200 mg/dL = toleransi glukosa terganggu
G e j a l a k h a s D M terdiri dari p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i f a g i a d a n >200 mg/dL = diabetes
berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, sedangkan
gejala tidak khas D M diantaranya lemas, k e s e m u t a n , luka
y a n g sulit s e m b u h , g a t a l , m a t a kabur, d i s f u n g s i e r e k s i (pria)
d a n pruritus vulva (wanita). Apabila d i t e m u k a n gejala khas TTGO***
D M , p e m e r i k s a a n g l u k o s a d a r a h a b n o r m a l s a t u kali s a j a
sudah cukup untuk m e n e g a k k a n diagnosis, namun apabila G D 2 j a m pasca p e m b e b a n a n
t i d a k d i t e m u k a n g e j a l a k h a s D M , m a k a d i p e r l u k a n d u a kali
pemeriksaan glukosa darah abnormal. Diagnosis D M j u g a
S200
r

140-199
1
< 140
dapat ditegakkan melalui cara pada tabel 1.

r r
DM TGT Normal
Tabel 1 . Kriteria Diagnosis D M

1. Gejala klasik D M + glukosa plasma s e w a k t u >200 m g /

d L ( 1 1 , 1 mmol/L) G a m b a r 1. Langkah diagnostik D M d a n TGT dan T T G O
Glukosa plasma s e w a k t u m e r u p a k a n hasil p e m e r i k s a a n
sesaat pada suatu hari t a n p a m e m p e r h a t i k a n w a k t u
Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada semua
m a k a n terakhir
individu d e w a s a d e n g a n Indeks Massa Tubuh (IMT) >25
2. Atau
k g / m 2 d e n g a n f a k t o r risiko lain s e b a g a i b e r i k u t : 1) a k t i v i t a s
Gejala klasik D M + g l u k o s a p l a s m a p u a s a >126 m g /
f i s i k k u r a n g , 2) r i w a y a t k e l u a r g a m e n g i d a p D M pada
dL (7,0 m m o l / L )
t u r u n a n p e r t a m a {first degree relative), 3) m a s u k k e l o m p o k
Puasa diartikan pasien tidak m e n d a p a t kalori t a m b a h a n
etnik risiko tinggi (African A m e r i c a n , Latino, Native
sedikitnya 8 j a m
A m e r i c a n , A s i a n A m e r i c a n , Pacific Islander), 4 ) . W a n i t a
3. Glukosa plasma 2 j a m pada T T G O >200 m g / d L (11,1
d e n g a n riwayat m e l a h i r k a n bayi d e n g a n berat >4000
mmol/L)
gram atau riwayat Diabetes Melitus Gestasional (DMG),
T T G O dilakukan d e n g a n standar W H O , m e n g g u n a k a n
5). H i p e r t e n s i ( t e k a n a n d a r a h > 1 4 0 / 9 0 m m H g a t a u s e d a n g
beban glukosa y a n g setara d e n g a n 75 g r a m glukosa
d a l a m t e r a p i o b a t a n t i h i p e r t e n s i ) , 6) K o l e s t e r o l H D L <35
anhidrus y a n g dilarutkan ke d a l a m air
m g / d L d a n a t a u t r i g l i s e r i d a > 2 5 0 m g / d L , 7) w a n i t a d e n g a n
s i n d r o m p o l i k i s t i k o v a r i u m , 8) r i w a y a t T o l e r a n s i g l u k o s a
t e r g a n g g u (TGT) atau G l u k o s a d a r a h p u a s a t e r g a n g g u

Cara pelaksanaan T T G O ( W H O 1994): ( G D P T ) , 9) k e a d a a n lain y a n g b e r h u b u n g a n dengan

r e s i s t a n s i i n s u l i n ( o b e s i t a s , a k a n t o s i s n i g r i k a n s ) d a n 10)
3 (tiga) hari s e b e l u m p e m e r i k s a a n t e t a p makan
riwayat penyakit kardiovaskular.
seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat
yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani Pada penapisan dapat dilakukan pemeriksaan glukosa
seperti biasa darah puasa atau sewaktu atau TTGO. Untuk kelompok
berpuasa paling sedikit 8 j a m (mulai m a l a m hari) risiko t i n g g i y a n g hasil p e m e r i k s a a n p e n y a r i n g n y a negatif,
s e b e l u m p e m e r i k s a a n , m i n u m air p u t i h t a n p a g u l a pemeriksaan penyaring ulangan dilakukan tiap tahun;
tetap diperbolehkan s e d a n g k a n bagi m e r e k a y a n g berusia >45 t a h u n t a n p a
diperiksa konsentrasi glukosa darah puasa faktor risiko, p e m e r i k s a a n penyaring dapat dilakukan
d i b e r i k a n g l u k o s a 7 5 g r a m ( o r a n g d e w a s a ) a t a u 1,75 setiap 3 t a h u n a t a u lebih c e p a t t e r g a n t u n g dari klinis
g r a m / k g B B ( a n a k - a n a k ) , d i l a r u t k a n d a l a m air 2 5 0 m L masing-masing pasien.
dan diminum dalam waktu 5 menit Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk
berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah D M pada penduduk u m u m n y a (mass screening) tidak
untuk pemeriksaan 2 j a m setelah minum larutan d i a n j u r k a n k a r e n a di s a m p i n g b i a y a y a n g m a h a l , r e n c a n a
glukosa selesai tindak lanjut bagi m e r e k a y a n g positif b e l u m a d a . Bagi
diperiksa glukosa darah 2 (dua) j a m sesudah beban mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan
glukosa p e n y a r i n g b e r s a m a p e n y a k i t lain ( g e n e r a l check-up)
selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa adanya pemeriksaan penyaring untuk D M dalam rangkaian
tetap istirahat d a n tidak merokok pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan.
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI DIABETES MELITUS 2325

Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui
p a s i e n D M , t o l e r a n s i g l u k o s a t e r g a n g g u (TGT) d a n g l u k o s a pemeriksaan konsentrasi glukosa darah sewaktu atau
' 'arah p u a s a t e r g a n g g u ( G D P T ) , s e h i n g g a d a p a t d i t e n t u k a n konsentrasi g l u k o s a darah puasa, k e m u d i a n d a p a t diikuti
langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT d e n g a n t e s t o l e r a s i g l u k o s a oral ( T T G O ) s t a n d a r .
dan GDPT merupakan tahapan sementara menuju DM.
Tabel 2. Konsentrasi G l u k o s a D a r a h S e w a k t u d a n Puasa
S e t e l a h 5-10 t a h u n k e m u d i a n 1/3 k e l o m p o k T G T a k a n
S e b a g a i Patokan Penyaring d a n Diagnosis D M (mg/dL)
b e r k e m b a n g m e n j a d i D M , 1/3 t e t a p T G T d a n 1/3 l a i n n y a
Belum
kembali normal. Adanya TGT sering berkaitan dengan Bukan
pasti DM
r e s i s t e n s i i n s u l i n . P a d a k e l o m p o k T G T ini risiko t e r j a d i n y a DM
DM
aterosklerosis lebih tinggi d i b a n d i n g k a n kelompok n o r m a l .
Konsentrasi Plasma v e n a <100 100-199 >200
TGT sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular,
glukosa
hipertensi dan dislipidemia. Peran aktif para pengelola
Darah sewaktu Darah kapiler <9 90-199 >200
kesehatan sangat diperlukan agar deteksi DM dapat
(mg/dL)
ditegakkan sedini mungkin dan pencegahan primer dan
Konsentrasi Plasma vena <100 100-125 >126
sekunder dapat segera diterapkan.
glukosa darah Darah kapiler <90 90-99 >100
p u a s a (mg/dL)

K e l u h a n Klinis Diabetes

I
K e l u h a n khas(+) K e l u h a n khas(-)

I
GDP
atau
GDS
>126

>200
<126

<200
GDP
atau
GDS
>126
>200
110-125

110-199
• <110

Ulang G D S atau G S P

—=1=—
GDP >126 <126
TTGO
atau
GDS >200 <200 GD 2 Jam

>200 140-199 <140

DIAB E T E S M E L I T U S TGT Normal

1 GDPT

- E v a l u a s i Status Gizi
T
Nasihat U m u m
- E v a l u a s i Penyullt DM Perencanaan makan
- Evaluasi dan Perencanaan Makan latihan j a s m a n i
sesuai Kebutuhan B e r a t Idaman
belum Perlu Obat P e n u r u n G l u k o s a

GDP = Glukosa Darah P u a s a

GDS = Glukosa Darah Sewaktu
GDPT = G l u k o s a D a r a h P u a s a Terganggu
TGT = Toleransi G l u k o s a Terganggu

Gambar 2. L a n g k a h - l a n g k a h d i a g n o s t i k D M d a n t o l e r a n s i g l u k o s a t e r g a n g g u
2326 DIABETES MILITUS

T a b e l 3. K r i t e r i a D i a g n o s t i k D i a b e t e s M e l i t u s * d a n mencapai persejutuan internasional tentang prosedur

G a n g g u a n Toleransi G l u k o s a diagnostik, kriteria dan terminologi. Dahulu terdapat

1. Konsentrasi glukosa darah sewaktu (plasma vena) banyak perbedaan dalam masing-masing bidang walaupun

>200 mg/dl telah diusahakan untuk mendapat suatu konsensus.

atau W a l a u p u n s e c a r a klinis t e r d a p a t 2 m a c a m diabetes

tetapi sebenarnya ada y a n g berpendapat diabetes hanya
2. Konsentrasi g l u k o s a d a r a h p u a s a >126 m g / d l a t a u
merupakan suatu spektrum defisiensi insulin. Individu
3. K o n s e n t r a s i g l u k o s a d a r a h >200 m g / d l p a d a 2 j a m
y a n g k e k u r a n g a n insulin secara total atau h a m p i r total
s e s u d a h b e b a n g l u k o s a 75 g r a m pada T T G O * *
dikatakan sebagai diabetes "Juvenile o n s e t " atau "insulin

* Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada

hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia
dengan dengan dekompensasi metabolik berat, seperti Tabel 4. Klasifikasi Diabetes Melitus ( A D A 2 0 0 9 )
ketoasidosis, gejala klasik: poliuri, polidipsi, polifagi dan I. Diabetes Melitus Tipe 1 (destruksi sel beta, u m u m n y a
berat badan menurun cepat m e n j u r u s ke defisiensi insulin absolut)
** Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinik.
a. Melalui proses i m u n o l o g i k
Untuk penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan
memakai kriteria diagnostik kadar glukosa darah puasa b. Idiopatik
dan 2 j a m pasca pembebanan Untuk DM Gestasional j u g a
dianjurkan kriteria diagnostik yang sama II. Diabetes Melitus Tipe 2 (Bervariasi mulai yang
p e d o m i n a n resistensi insulin disertai diefisiensi insulin
relatif s a m p a i y a n g p r e d o m i n a n g a n g g u a n s e k r e s i
Nilai atau Indeks Diagnostik Lainnya insulin b e r s a m a resistensi insulin)
Definisi k e a d a a n d i a b e t e s a t a u g a n g g u a n t o l e r a n s i g l u k o s a III. D i a b e t e s Melitus Tipe Lain
tergantung pada pemeriksaan konsentrasi glukosa darah.
a. Defek g e n e t i k fungsi sel beta
Beberapa tes tertentu y a n g non glikemik dapat berguna
• k r o m o s o m 12, H N F - a (dahulu M O D Y 3)
dalam m e m n e n t u k a n subklas, penelitian epidenmiologi,
k r o m o s o m 7, g l u k o k i n a s e (dahulu M O D Y 2)
dalam m e n e n t u k a n m e k a n i s m e dan perjalanan alamiah
diabetes. • k r o m o s o m 20, H N F a (dahulu M O D Y 1)

Untuk diagnosis d a n klasifikasi ada indeks t a m b a h a n k r o m o s o m 13, insulin promoter factor (IPF
yang dapat dibagi atas 2 bagian : dahulu MODY 4)

• k r o m o s o m 17, H N F - l p (dahulu M O D Y 5)
I n d e k s p e n e n t u a n d e r a j a t k e r u s a k a n s e l b e t a . H a l ini
k r o m o s o m 2 , N e u r o D I (dahulu M O D Y 6)
dapat dinilai d e n g a n p e m e r i k s a a n konsentrasi insulin,
DNA Mitokondria
pro-insulin, dan sekresi peptida p e n g h u b u n g (C-peptide).
lainnya
Nilai-nilai "Glycosilated h e m o g l o b i n " ( W H O memakai
istilah " G l y c l a t e d h e m o g l o b i n " ) , nilai d e r a j a t g l i k o s i l a s i d a r i b. Defek g e n e t i k kerja insulin: resistensi insulin tipe

p r o t e i n lain d a n t i n g k a t g a n g g u a n t o l e r a n s i g l u k o s a j u g a A, l e p r e c h a u n i s m , s i n d r o m R a b s o n M e n d e n h a l l
diabetes lipoatrofik, lainnya
b e r m a n f a a t untuk penilaian k e r u s a k a n ini.
c. Penyakit Eksokrin Pankreas: pankreatitis, t r a u m a /
Indeks proses diabetogenik. Untuk penilaian proses p a n k r e a t e k t o m i , n e o p l a s m a , fibrosis kistik h e m o -
diabetogenik pada s a a t ini t e l a h d a p a t dilakukan kromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya
p e n e n t u a n tipe d a n sub-tipe H L A ; a d a n y a tipe dan titer d. Endokrinopati: a k r o m e g a l i , s i n d r o m cushing, feok-
antibodi d a l a m sirkulasi y a n g ditujukan pada pulau-pulau romositoma, hipertiroidisme somatostatinoma,
L a n g e r h a n s (islet cell a n t i b o d i e s ) , Anti G A D (Glutamic a l d o s t e r o n o m a , lainnya
A c i d D e c a r b o x y l a s e ) d a n sel e n d o k r i n lainnya adanya e. Karena O b a t / Z a t k i m i a : vacor, p e n t a m i d i n , a s a m
cell-mediated immunity terhadap pankreas; ditemukannya nikotinat, g l u k o k o r t i k o i d , h o r m o n tiroid, d i a z o x i d ,
susunan DNA spesifik pada genoma manusia dan a l d o s t e r o n o m a , lainnya
d i t e m u k a n n y a p e n y a k i t lain p a d a p a n k r e a s d a n p e n y a k i t i Infeksi: rubella c o n g e n i t a l , CMV, lainnya
endokrin lainnya. g. I m u n o l o g i ( j a r a n g ) : s i n d r o m "Stiffman", antibodi
anti reseptor insulin, lainnya
Perkembangan Klasifikasi Diabetes Melitus h. S i n d r o m a g e n e t i k lain: s i n d r o m D o w n , s i n d r o m
D a l a m b e b e r a p a d e k a d e a k h i r ini h a s i l p e n e l i t i a n b a i k Klinefelter, s i n d r o m Turner, s i n d r o m W o l f r a m ' s ,
klinik m a u p u n l a b o r a t o r i k m e n u n j u k k a n b a h w a d i a b e t e s ataksia Friedreich's, c h o r e a H u n t i n g t o n , s i n d r o m
m e l i t u s m e r u p a k a n s u a t u k e a d a a n y a n g h e t e r o g e n baik Laurence M o o n Biedl distrofi m i o t o n i k , porfiria,
s i n d r o m Prader Willi, lainnya
s e b a b m a u p u n m a c a m n y a . S e l a m a b e r t a h u n - t a h u n hal ini
telah d i g u m u l i oleh banyak ahli t e r n a m a d e n g a n t u j u a n IV. Diabetes Kehamilan
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI DIABETES MELITUS 2327

d e p e n d e n t " atau "ketosis prone", karena tanpa insulin

dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang
d i s e b a b k a n k e t o a s i d o s i s . P a d a e k s t r e m y a n g lain t e r d a p a t
i n d i v i d u y a n g "stable" a t a u "maturity onset" atau "non-
insulin dependent". O r a n g - o r a n g ini h a n y a m e n u n j u k k a n
d e f i s i e n s i i n s u l i n y a n g relatif d a n w a l a p u n b a n y a k d i a n t a r a
m e r e k a m u n g k i n m e m e r l u k a n s u p l e m e n t a s i insulin {Insulin
requiring), t i d a k a k a n terjadi k e m a t i a n k a r e n a k e t o a s i d o s i s
w a l a p u n insulin e k s o g e n dihentikan. Bahkan diantara
m e r e k a m u n g k i n terdapat kenaikan j u m l a h insulin secara
a b s o l u t bila d i b a n d i n g k a n d e n g a n o r a n g n o r m a l , t e t a p i
ini b i a s a n y a b e r h u b u n g a n d e n g a n o b e s i t a s dan/atau
i n a k t i v i t a s fisik.

Sesuai dengan konsep mutakhir, kedua kelompok

b e s a r d i a b e t e s d a p a t d i b a g i lagi a t a s k e l o m p o k k e c i l . P a d a
satu k e l o m p o k besar " I D D M " atau Diabetes tipe 1, terdapat
hubungan dengan HLA tertentu pada kromosom 6 dan
beberapa auto-imunitas serologik dan cell-mediated.
Infeksi virus p a d a atau d e k a t s e b e l u m onset j u g a disebut-
sebut berhubungan dengan patogenesis diabetes. Pada
percobaan binatang, virus d a n toksin diduga berpengaruh
pada kerentanan proses a u t o - i m u n i t a s ini.
Kelompok besar lainnya ( N I D D M atau diabetes tipe
2) t i d a k m e m p u n y a i h u b u n g a n d e n g a n H L A , v i r u s a t a u
autoimunitas d a n biasanya m e m p u n y a i sel beta y a n g
masih berfungsi, sering m e m e r l u k a n insulin tetapi tidak
b e r g a n t u n g k e p a d a insulin s e u m u r hidup.
Dalam terminologi j u g a terdapat perubahan dimana
p a d a k l a s i f i k a s i W H O 1 9 8 5 t i d a k lagi t e r d a p a t i s t i l a h t i p e
1 d a n t i p e 2. T e t a p i k a r e n a istilah ini s u d a h m u l a i d i k e n a l
u m u m maka untuk tidak m e m b i n g u n g k a n maka kedua
istilah ini m a s i h d a p a t d i p a k a i t e t a p i t a n p a mempunyai
arti k h u s u s s e p e r t i i m p l i k a s i e t i o p a t o g e n i k . Istilah ini p u n
kemudian kembali digunakan oleh A D A pada tahun 1997
sampai 2005, sehingga D M tipe 1 d a n tipe 2 merupakan
i s t i l a h y a n g s a a t ini d i p a k a i k e t i m b a n g N I D D M (DMTTI)
dan IDDM (DMTI).

REFERENSI

Stadtes dan Lipid R S U P N Dr. Cipto Mangunkusumo/Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Balai Penerbit F K U I ,
Jakarta 2005 : hal 17-28.
W H O . Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus and its Complications. World Health Organization
Department of Noncommunicable Disease Surveil;lance.
Geneva 1999.

FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN
GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2
PENDAHULUAN
Kegagalan pengendalian glikemia pada
melitus (DM) setelali melakukan perubahan gaya
hidup memerlukan intervensi farmakoterapi agar dapat
mencegah terjadinya komplikasi diabetes atau paling
sedikit dapat menghambatnya. Untuk mencapai tujuan
tersebut sangat diperlukan peran serta para pengelola
k e s e h a t a n di t i n g k a t p e l a y a n a n k e s e h a t a n primer.
Pedoman pengelolaan diabetes sudah ada dan disepakati
bersama oleh para pakar diabetes di Indonesia dan
dituangkan dalam suatu Konsensus Pengelolaan Diabetes
Melitus tipe 2 di Indonesia yang mulai disebarluaskan seiak
tahun 1994 dan beberapa kali mengalami revisi dan yang
terakhir pada tahun 2006.
Kasus diabetes y a n g terbanyak dijumpai adalah
diabetes melitus tipe 2, yang ditandai adanya gangguan
sekresi insulin ataupun gangguan kerja insulin (resistensi
insulin) pada organ target terutama hati dan otot. Awalnya
resistensi insulin masih belum menyebabkan diabetes
secara klinis. Pada saat tersebut sel beta pankreas masih
dapat mengkompensasi keadaan ini dan terjadi suatu
hiperinsulinemia dan glukosa darah masih normal atau
baru sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi ketidak
sanggupan sel beta pankreas, baru akan terjadi diabetes
melitus secara klinis, yang ditandai dengan terjadinya
p e n i n g k a t a n kadar g l u k o s a d a r a h y a n g m e m e n u h i
kriteria diagnosis diabetes melitus. Otot adalah pengguna
glukosa yang paling banyak sehingga resistensi insulin
mengakibatkan kegagalan ambilan glukosa oleh otot.
Fenomena resistensi insulin ini terjadi beberapa dekade
sebelum onset DM dan telah dibuktikan pada saudara
kandung DM tipe 2 yang normoglikemik. Selain genetik,
faktor lingkungan juga mempengaruhi kondisi resistensi
302
Sidartawan Soegondo
insulin. Pada a w a l n y a , kondisi resistensi insulin ini
dikompensasi oleh peningkatan sekresi insulin oleh sel
diabetes beta pankreas. Seiring dengan progresifitas penyakit maka
produksi insulin ini berangsur menurun menimbulkan
klinis hiperglikemia yang nyata. Hiperglikemia awalnya
terjadipada fase setelah makan saat otot gagal melakukan
ambilan glukosa dengan optimal. Pada fase berikutnya
dimana produksi insulin semakin menurun, maka
terjadi p r o d u k s i g l u k o s a hati y a n g b e r l e b i h a n d a n
mengakibatkan meningkatnya glukosa darah pada saat
puasa. Hiperglikemia yang terjadi memperberat gangguan
sekresi insulin yang sudah ada dan disebut dengan
fenomena glukotoksisitas.
Selain pada otot, resistensi insulin j u g a terjadi
pada j a r i n g a n adiposa sehingga merangsang proses
lipolisis dan meningkatkan asam lemak bebas. Hal ini
juga mengakibatkan gangguan proses ambilan glukosa
oleh sel otot d a n m e n g g a n g g u sekresi insulin oleh
sel beta pankreas. Fenomena ini yang disebut dengan
lipotoksisitas.
D e n g a n d a s a r p e n g e t a h u a n ini m a k a d a p a t l a h
diperkirakan bahwa dalam mengelola diabetes tipe 2,
pemilihan penggunaan intervensi farmakologik sangat
tergantung pada fase mana diagnosis diabetes ditegakkan
yaitu sesuai dengan kelainan dasar yang terjadi pada saat
tersebut seperti (Gambar 1):
Resistensi insulin pada jaringan lemak, otot dan hati
Kenaikan produksi glukosa oleh hati.
Kekurangan sekresi insulin oleh pankreas.
Pilar penatalaksanaan DM dimulai dengan pendekatan
non farmakologi, yaitu berupa pemberian edukasi, peren-
canaan makan/terapi nutrisi medik, kegiatan jasmani dan
penurunan berat badan bila didapat berat badan lebih atau
obesitas. Bila dengan langkah-langkah pendekatan non
2328
FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 2329

farmakologi tersebut belum mampu mencapai sasaran t e r a p i i n s u l i n . K e a d a a n s e p e r t i ini m e m e r l u k a n p e r a w a t a n

pengendalian DM belum tercapai, maka dilanjutkan di r u m a h s a k i t .
d e n g a n p e n g g u n a a n perlu p e n a m b a h a n terapi m e d i k a -
mentosa atau intervensi farmakologi disamping tetap
m e l a k u k a n p e n g a t u r a n m a k a n d a n aktivitas fisik y a n g M A C A M - M A C A M OBAT ANTI HIPERGLIKEMIK
sesuai. Dalam melakukan pemilihan intervensi farmako- ORAL
l o g i s p e r l u d i p e r h a t i k a n titik kerja o b a t s e s u a i dengan
m a c a m - m a c a m penyebab terjadinya hiperglikemia sesuai
Golongan Insulin Sensitizing
d e n g a n g a m b a r 2.
Pada beberapa kondisi saat kebutuhan insulin
Biguanid
sangat m e n i n g k a t akibat a d a n y a infeksi, stres akut (gagal
j a n t u n g , iskemi j a n t u n g akut), tanda-tanda defisiensi Farmakokinetik dan Farmakodinamik

insulin y a n g berat ( p e n u r u n a n berat b a d a n y a n g cepat, S a a t ini g o l o n g a n b i g u a n i d y a n g b a n y a k d i p a k a i a d a l a h

ketosis, ketoasidosis) atau pada kehamilan y a n g kendali metformin. Metformin terdapat dalam konsentrasi yang

glikemiknya tidak terkontrol dengan perencanaan m a k a n , tinggi didalam usus d a n hati, tidak d i m e t a b o l i s m e tetapi

maka pengelolaan farmakologis umumnya memerlukan secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. Proses tersebut

C a u s e of h y p e r g l y c e m i a in N I D D M

S e l perifer
D e f e k reseptor (otot)
dan post reseptor

¥ GlukosaT-
(Produksi Glukosa
meningkat)

Pankreas
s e k r e s i insulin berkurang

G a m b a r 1. Sebab hiperglikemia pada D M

Masukan Makanan
< Diet
Insulin m a l a m hari
i A l f a g l u k o s i d a s e inhibitor

Produksi
Pool glukosa
Glukosa
ekstraselular
Hatit

Defisiensi Sulfonylureas
Insulin

Transpor glukosa Insulin

Resistensi
Insulin . Metformin

Troglitazone
Pemakaian glukosa sel

G a m b a r 2. Sarana farmakologis d a n titik kerja obat untuk pengendalian kadar

glukosa darah
2330 DIABETES MILITUS

berjalan dengan cepat sehingga metformin bisanya Efektivitas metformin m e n u r u n k a n glukosa darah
d i b e r i k a n d u a s a m p a i t i g a kali s e h a r i k e c u a l i d a l a m b e n t u k pada orang gemuk sebanding dengan kekuatan SU.
extended release. Setelah diberikan secara oral, metformin Mengingat keunggulan metformin dalam mengurangi
akan mencapai kadar tertinggi dalam darah setelah 2 j a m resistensi insulin, m e n c e g a h p e n a m b a h a n berat badan
d a n diekskresi lewat urin d a l a m keadaan utuh dengan d a n m e m p e r b a i k i profil lipid m a k a m e t f o r m i n sebagai
waktu paruh 2 5 j a m . monoterapi pilihan u t a m a pada awal pengelolaan diabetes
pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistensi
M e k a n i s m e Kerja
i n s u l i n b e r a t . Bila d e n g a n m o n o t e r a p i t i d a k b e r h a s i l m a k a
M e t f o r m i n m e n u r u n k a n g l u k o s a d a r a h melalui p e n g a r u h n y a
dapat dilakukan kombinasi d e n g a n SU atau obat anti
t e r h a d a p kerja i n s u l i n p a d a t i n g k a t selular, d i s t a l r e s e p t o r
diabetik lain.
insulin dan m e n u r u n k a n produksi glukosa hati. M e t f o r m i n
K o m b i n a s i s u l f o n i l u r e a d e n g a n m e t f o r m i n s a a t ini
m e n i n g k a t k a n p e m a k a i a n g l u k o s a oleh sel usus s e h i n g g a
m e r u p a k a n kombinasi yang rasional karena m e m p u n y a i
menurunkan glukosa darah dan juga diduga menghambat
cara kerja sinergis sehingga kombinasi ini dapat
a b s o r p s i g l u k o s a di u s u s s e s u d a h a s u p a n m a k a n .
menurunkan glukosa darah lebih banyak daripada
Penelitian terakhir m e l a p o r k a n bahwa efek metformin
p e n g o b a t a n t u n g g a l m a s i n g - m a s i n g , baik pada dosis
di a t a s d i d u g a terjadi m e l a l u i p e n i n g k a t a n penggunaan
maksimal keduanya m a u p u n pada kombinasi dosis rendah.
glukosa oleh jaringan perifer yang dipengaruhi AMP
Kombinasi dengan dosis maksimal dapat menurunkan
acticated protein kinase (AMPK), y a n g m e r u p a k a n regulator
glukosa darah y a n g lebih banyak.
s e l u l a r u t a m a bagi m e t a b o l i s m e lipid d a n g l u k o s a . A k t i v a s i
Pemakaian kombinasi dengan SU sudah dapat
A M P K pada hepatosit akan m e n g u r a n g i aktivitas Acetyl
d i a n j u r k a n sejak a w a l p e n g e l o l a a n d i a b e t e s , b e r d a s a r k a n
Co-A karboksilase (ACC) dengan induksi oksidasi asam
hasil penelitian U n i t e d K i n g d o m Prospective Diabetes
lemak dan m e n e k a n ekspresi enzim lipogenik.
Study (UKPDS) dan hanya 5 0 % pasien D M tipe 2 yang
Metformin j u g a dapat menstimulasi produksi Glucagon
kemudian dapat dikendalikan dengan pengobatan tunggal
like Peptide-^ (GLP-1) dari gastrointestinal y a n g dapat
metformin atau SU sampai dosis maksimal.
m e n e k a n f u n g s i sel a l f a p a n k r e a s s e h i n g g a m e n u r u n k a n
Kombinasi metformin dan insulin juga dapat
glukagon serum dan mengurangi hiperglikemia saat
dipertimbangkan pada pasien gemuk dengan glikemia
puasa.
yang sukar dikendalikan. Kombinasi insulin d e n g a n SU
Di s a m p i n g berpengaruh pada glukosa darah,
l e b i h baik d a r i p a d a k o m b i n a s i i n s u l i n d e n g a n m e t f o r m i n .
metformin juga berpengaruh pada komponen lain
Peneliti lain a d a y a n g m e n d a p a t k a n k o m b i n a s i m e t f o r m i n
resistensi insulin yaitu pada lipid, t e k a n a n darah d a n j u g a
d a n insulin lebih baik d i b a n d i n g d e n g a n insulin saja.
pada plasminogen activator inhibitor (PAI-1).
Efek S a m p i n g dan Kontraindikasi
P e n g g u n a a n D a l a m Klinik d a n Efek H i p o g l i k e m i a Efek s a m p i n g gastrointestinal tidak j a r a n g (-50%)
M e t f o r m i n t i d a k m e m e i l i k i e f e k s t i m u l a s i p a d a sel b e t a d i d a p a t k a n p a d a p e m a k a i a n a w a l m e t f o r m i n d a n ini d a p a t
pankreas sehingga tidak mengakibatkan hipoglikemia dan dikurangi dengan memberikan obat dimulai dengan dosis
p e n a m b a h a n berat badan. Pemberian metformin dapat rendah dan diberikan bersamaan dengan makanan.
m e n u r u n k a n berat badan ringan hingga sedang akibat Efek s a m p i n g lain y a n g d a p a t terjadi a d a l a h a s i d o s i s
penekanan nafsu makan dan menurunkan hiperinsulinemia laktat, meski k e j a d i a n n y a c u k u p j a r a n g (0,03 per 1000
akibat resistensi insulin, s e h i n g g a tidak d i a n g g a p sebagai pasien) n a m u n d a p a t berakibat fatal pada 3 0 - 5 0 % kasus.
obat hipoglikemik, tetapi obat antihiperglikemik. Pada g a n g g u a n fungsi ginjal y a n g berat, m e t f o r m i n dosis
Metformin dapat digunakan sebagai monoterapi t i n g g i a k a n b e r a k u m u l a s i di m i t o k o n d r i a d a n m e n g h a m b a t
dan sebagai terapi kombinasi dengan sulfonylurea (SU), proses fosforilasi oksidatif sehingga mengakibatkan
repaglinid, nateglinid, p e n g h a m b a t alfa glikosidase d a n asidosis laktat (yang dapat diperberat d e n g a n alkohol).
glitazone. Pada pemakaian tunggal metformin dapat Untuk m e n g h i n d a r i n y a sebaiknya tidak diberikan pada
menurunkan glukosa darah sampai 2 0 % dan konsentrasi pasien d e n g a n g a n g g u a n fungsi ginjal (kreatinin >1,3
insulin plasma pada keadaan basal j u g a t u r u n . Penelitian m g / d L pada p e r e m p u a n dan >1,5 m g / d L pada laki-laki).
klinik m e m b e r i k a n hasil m o n o t e r a p i y a n g b e r m a k n a d a l a m Metformin j u g a dikontraindikasikan pada gangguan fungsi
penurunan glukosa darah puasa (60-70 mg/dL) dan H b A l c hati, infeksi berat, p e n g g u n a a n alkohol berlebihan serta
(1-2%) dibandingkan dengan plasebo pada pasien yang penyandang gagal jantung yang memerlukan terapi.
t i d a k d a p a t t e r k e n d a l i h a n y a d e n g a n diet. P a d a p e m a k a i a n P e m b e r i a n m e t f o r m i n perlu p e m a n t a u a n ketat p a d a usia
k o m b i n a s i d e n g a n S U , h i p o g l i k e m i a d a p a t terjadi a k i b a t l a n j u t (> 8 0 t a h u n ) d i m a n a m a s a a o t o t b e b a s l e m a k n y a
pengaruh SUnya. Pengobatan terapi kombinasi dengan sudah berkurang. Pada pasien yang akan m e n g g u n a k a n
o b a t a n t i d i a b e t e s y a n g lain d a p a t m e n u r u n k a n HbAlc radiokontras disarankan untuk menghentikan metformin
3-4%. 24 j a m sebelum dan 48 j a m sesudah tindakan.
FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 2331

Metformin j u g a dapat menganggu absorbsi vitamin Glitazon dapat sedikit m e n u r u n k a n tekanan darah,
B12 dan dapat m e n u r u n k a n konsentrasi vitamin 812 meningkatkan fibrinolisis dan memperbaiki fungsi
serum dengan mekanisme yang belum diketahui endotel.
s e p e n u h n y a . P a d a s u a t u uji k l i n i k d i d a p a t k a n anemia
P e n g g u n a a n D a l a m Klinik d a n Eefek Hipoglikemia
p a d a 7 % p e n g g u n a m e t f o r m i n d a n k o n d i s i ini m e m b a i k
R o s i g l i t a z o n d a n p i o g l i t a z o n s a a t ini d a p a t digunakan
d e n g a n c e p a t d e n g a n p e n g h e n t i a n o b a t . O l e h k a r e n a itu
sebagai monoterapi dan j u g a sebagai kombinasi dengan
disarankan untuk melakukan monitor hematologi.
metformin dan sekretagok insulin. Kemasan rosiglitazon
t e r d i r i d a r i 4 d a n 8 m g s e d a n g k a n p i o g l i t a z o n 15 d a n 3 0
Glitazone m g . Pemakaian bersama d e n g a n insulin tidak disarankan
Farmakokinetik dan Farmakodinamik karena dapat mengakibatkan peningkatan berat badan
Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan mencapai y a n g b e r l e b i h d a n r e t e n s i c a i r a n . S e c a r a klinik r o s i g l i t a z o n
k o n s e n t r a s i t e r t i n g g i t e r j a d i s e t e l a h 1-2 j a m . Makanan dengan dosis 4 dan 8 mg/hari (dosis tunggal atau
t i d a k m e m p e n g a r u h i f a r m a k o k i n e t i k o b a t ini. W a k t u p a r u h d o s i s t e r b a g i 2 kali s e h a r i ) m e m p e r b a i k i konsentrasi
b e r k i s a r a n t a r a 3-4 j a m b a g i r o s i g l i t a z o n e d a n 3-7 j a m g l u k o s a p u a s a s a m p a i 55 m g / d L d a n H b A l c sampai
bagi pioglitazon. 1,5% d i b a n d i n g k a n d e n g a n p l a s e b o . S e d a n g pioglitazon
juga mempunyai kemampuan menurunkan glukosa
IMekanisme Kerja
d a r a h bila d i g u n a k a n s e b a g a i m o n o t e r a p i a t a u s e b a g a i
Glitazon (Thiazolidinediones), merupakan agonist
terapi kombinasi dengan dosis maksimal 45 mg/dL dosis
p e r o x i s o m e p r o l i f e r a t o r - a c t i v a t e d r e c e p t o r g a m m a (PPARy)
tunggal. Monoterapi dengan glitazon dapat memperbaiki
y a n g s a n g a t s e l e k t i f d a n p o t e n . R e s e p t o r PPARy t e r d a p a t di
konsentrasi glukosa darah puasa hingga 59-80 mg/dL dan
j a r i n g a n t a r g e t kerja i n s u l i n s e p e r t i j a r i n g a n a d i p o s a , o t o t
H b A l c 1,4-2,6% d i b a n d i n g k a n d e n g a n plasebo (ekuivalen
skelet d a n hati. G l i t a z o n m e r u p a k a n r e g u l a t o r h o m e o s t a s i s
dengan metformin dan SU).
l i p i d , d i f e r e n s i a s i a d i p o s i t , d a n kerja i n s u l i n . S a m a s e p e r t i
m e t f o m i n , g l i t a z o n tidak m e n s t i m u l a s i p r o d u k s i insulin o l e h Efek S a m p i n g dan Kontraindikasi
sel b e t a p a n k r e a s b a h k a n m e n u r u n k a n k o n s e n t r a s i i n s u l i n Glitazon dapat menyebabkan penambahan berat
lebih besar daripada m e t f o r m i n . M e n g i n g a t efeknya b a d a n y a n g b e r m a k n a s a m a atau b a h k a n lebih dari S U
d a l a m m e t a b o l i s m e glukosa dan lipid, glitazon dapat serta e d e m a . Keluhan infeksi saluran nafas atas (16%),
m e n i n g k a t k a n efisiensi d a n r e s p o n s sel beta pankreas sakit kepala (7,1%) dan a n e m i a dilusional (penurunan
d e n g a n m e n u r u n k a n glukotoksisitas dan lipotoksisitas. hemoglobin (Hb) sekitar 1 gr/dL) j u g a dilaporkan. Insiden
Glitazon dapat merangsang ekspresi beberapa fraktur ekstremitas distal pada wanita pasca m e n o p a u s e
protein yang dapat memperbaiki sensitivitas insulin dilaporkan meningkat.
dan memperbaiki glikemia, seperti glucose transporter- P e m a k a i a n g l i t a z o n d i h e n t i k a n bila t e r d a p a t k e n a i k a n
l ( G L U T - l ) , G L U T 4, p85aPI-3K dan uncoupling protein-2 e n z i m hati ( A L T d a n A S T ) l e b i h d a r i t i g a kali b a t a s a t a s
( U C P - 2 ) . S e l a i n itu j u g a d a p a t m e m p e n g a r u h i ekspresi normal. Pemakaiannya harus hati-hati pada pasien d e n g a n
dan pelepasan mediator resistensi insulin, seperti T N F - a r i w a y a t p e n y a k i t hati s e b e l u m n y a , g a g a l j a n t u n g k e l a s 3
dan leptin. d a n 4 (klasifikasi N e w york Heart Association, N Y H A ) d a n
Glitazon dapat meningkatkan berat badan dan e d e m a p a d a e d e m a . M e s k i p a d a hasil m e t a a n a l i s i s d i l a p o r k a n
pada 3-5% pasien akibat beberapa m e k a n i s m e antara risiko kematian akibat kardiovaskular m e n i n g k a t 4 3 %
lain: d a n infark m i o k a r d 4 3 % , b e l u m a d a s i m p u l a n y a n g j e l a s
penumpukan l e m a k s u b k u t a n di p e r i f e r dengan m e n g e n a i hal tersebut.
p e n g u r a n g a n lemak viseral
m e n i n g k a t n y a v o l u m e p l a s m a akibat aktivasi reseptor Golongan Sekretagok Insulin
P P A R y di g i n j a l Sekretagok insulin m e m p u n y a i efek hipoglikemik d e n g a n
e d e m a dapat disebabkan penurunan ekskresi natrium cara stimulasi sekresi insulin o l e h sel beta pankreas.
di g i n j a l s e h i n g g a t e r j a d i p e n i n g k a t a n n a t r i u m d a n G o l o n g a n ini m e l i p u t i S U d a n n o n S U ( g l i n i d ) .
retensi cairan.
Sulfonilurea
R o s i g l i t a z o n d a n p i o g l i t a z o n m e m i l i k i e f e k p a d a profil Sulfonilurea telah digunakan untuk pengobatan D M tipe
lipid p a s i e n . R o s i g l i t a z o n m e n i n g k a t k a n k o l e s t e r o l L D L d a n 2 s e j a k t a h u n 1 9 5 0 - a n . O b a t ini d i g u n a k a n s e b a g a i t e r a p i
HDL n a m u n tidak pada trigliserida. S e d a n g k a n pioglitazon farmakologis pada awal pengobatan diabetes dimulai,
memiliki efek netral pada kolesterol LDL, menurunkan t e r u t a m a bila k o n s e n t r a s i g l u k o s a tinggi d a n sudah
t r i g l i s e r i d a d a n m e n i n g k a t k a n H D L . B a i k rosi maupun terjadi g a n g g u a n pada sekresi insulin. Sulfonilurea sering
pioglitazon dapat m e n u r u n k a n small dense LDL. d i g u n a k a n s e b a g a i terapi k o m b i n a s i k a r e n a k e m a m p u a n n y a
2332 DIABETES MILITUS

untuk m e n i n g k a t k a n atau m e m p e r t a h a n k a n sekresi insulin. m a m p u m e n s e k r e s i i n s u l i n . G o l o n g a n o b a t ini t i d a k d a p a t

M e m p u n y a i sejarah p e n g g u n a a n yang panjang d e n g a n dipakai p a d a d i a b e t e s melitus tipe 1.
s e d i k i t e f e k s a m p i n g ( t e r m a s u k h i p o g l i k e m i a ) d a n relatif Efek hipoglikemia sulfonilurea adalah dengan
m u r a h . B e r b a g a i m a c a m o b a t g o l o n g a n ini u m u m n y a m e r a n g s a n g c h a n n e l K y a n g t e r g a n t u n g p a d a A T P d a r i sel
m e m p u n y a i sifat f a r m a k o l o g i s y a n g s e r u p a , d e m i k i a n j u g a b e t a p a n k r e a s . Bila s u l f o n i l u r e a terikat p a d a r e s e p t o r ( S U R )
e f e k klinis d a n m e k a n i s m e k e r j a n y a . c h a n n e l t e r s e b u t m a k a a k a n terjadi p e n u t u p a n . K e a d a a n
ini a k a n m e n y e b a b k a n t e r j a d i n y a p e n u r u n a n p e r m e a b i l i t a s
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
K pada m e m b r a n sel beta, terjadi depolarisasi m e m b r a n
Efek akut obat g o l o n g a n sulfonilurea b e r b e d a dengan
dan membuka channel Ca tergantung voltase, dan
efek pada pemakaian j a n g k a lama. Glibenklamid misalnya
m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n C a intrasel. Ion Ca a k a n terikat
m e m p u n y a i masa paruh 4 j a m pada pemakaian akut, tetapi
pada Calmodulin, dan menyebabkan eksositosis granul
pada pemakaian j a n g k a lama >12 minggu, masa paruhnya
yang m e n g a n d u n g insulin.
memanjang sampai 12jam. (Bahkan sampai >20jam pada
p e m a k a i a n k r o n i k d e n g a n d o s i s m a k s i m a l ) . K a r e n a itu P e n g g u n a a n D a l a m Klinik
dianjurkan untuk memakai glibenklamid sehari sekali. B e b e r a p a o b a t g o l o n g a n S U y a n g a d a di I n d o n e s i a d a p a t
dilihat pada tabel 1. S e m u a n y a m e m p u n y a i cara kerja
M e k a n i s m e Kerja
y a n g s e r u p a , b e r b e d a d a l a m h a l m a s a kerja, d e g r a d a s i
G o l o n g a n o b a t ini b e k e r j a d e n g a n m e r a n g s a n g s e l b e t a
dan aktivitas metabolitnya. Berdasarkan lama kerjanya,
pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan,
SU dibagi menjadi tiga g o l o n g a n yaitu generasi p e r t a m a
sehingga hanya bermanfaat pada pasien yang masih

Tabel 1 . O b a t Hipoglikemik Oral y a n g Tersedia di Indonesia

Generik Nama dagang mg/tab Dosis arian L a m a Kerja Frek/ hari

Biguanid Metformin Glucophage 500-850 250-3000 6-8 1-3

Glumin 500 500-3000 6-8 2-3

M e t f o r m i n XR Glucophage-XR 500-750 1
Glumin-XR 500 500-2000 24 1

Tiazolidindion/ Rosiglitazon Avandia 4 4-8 24 1

glitazone Pioglitazon Actos 15,30 15-30 24 1

Deculin 15,30 15-45 24 1

Sulfonilurea Klorpropamid Diabenese 100-250 100-500 24-36 1

Glibenklamid Daonil Euglukon 2,5-5 2,5-15 12-24 1-2

Glipizid Minidiab 5-10 5-20 10-16 1-2

Glucotrol-XL 5-10 5-20 12-16** 1

Gliklazid Diamicron 80 80-240 10-20 1-2

Diamicron-MR 30 30-120

Glikuidon Glurenorm 30 30-120

Glimepirid Amaryl 1,2,3,4 0,5-6 24 1

Gluvas 1,2,3,4 1-6 24 1

Amadiab 1,2,3,4 1-6 24 1

Metrix 1,2,3,4 1-6 24 1

Glinid Repaglinid NovoNorm 0.5, 1,2 1,5-6 - 3

Nateglinid Starlix 120 360 - 3

Penghambat Acarbose Glucobay 50-100 100-300 3

Glukosidase a
O b a t Kombinasi Tetap Metformin + Glucovance 250/1,25 1-2
Glibenklamid 500/2,5
500/5

Metformin + Avandamet 2mg/500 mg 4mg/1000 mg 12 2

Rosiglitazon 4mg/500 mg 8mg/1000 mg
FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 2333

g e n e r a s i k e d u a d a n k e t i g a . S U g e n e r a s i pertanna a d a l a h orang tua dipilih obat yang masa kerjanya paling

acetohexamide, tolbutannide dan chlorpropamide. SU s i n g k a t . O b a t S U d e n g a n m a s a kerja p a n j a n g s e b a i k n y a
generasi kedua adalah glibenclamide, glipizide dan tidak dipakai p a d a usia lanjut. Selain pada o r a n g t u a ,
gliclazide. SU generasi ketiga adalah glimepiride. h i p o g l i k e m i a j u g a l e b i h s e r i n g terjadi p a d a p a s i e n d e n g a n

Glibenklamid m e n u r u n k a n glukosa darah puasa lebih g a g a l g i n j a l , g a n g u a n f u n g s i hati b e r a t d a n p a s i e n d e n g a n

besar daripada glukosa sesudah makan, masing-masing masukan makan yang kurang dan jika dipakai bersama
s a m p a i 3 6 % d a n 2 1 % . Bila d i p e r l u k a n , d o s i s t e r b a g i d a p a t obat sulfa. O b a t y a n g m e m p u n y a i metabolit aktif tentu
diberikan d e n g a n dosis sore yang lebih rendah. Pada akan lebih m u n g k i n m e n y e b a b k a n hipoglikemia yang
p e m a k a i a n j a n g k a l a m a , e f e k t i v i t a s o b a t g o l o n g a n ini berkepanjangan jika diberikan pada pasien d e n g a n gagal
dapat berkurang. Pemberian SU sebagai terapi tunggal ginjal atau g a g a l hati.
d a p a t m e n u r u n k a n H b A l c 1,5-2%. S e l a i n itu terjadi k e n a i k a n b e r a t b a d a n s e k i t a r 4 - 6 k g ,
Pada pemakaian sulfonilureaSU, u m u m n y a selalu g a n g g u a n pencernaan, fotosensitifitas, g a n g g u a n enzim
dimulai dengan dosis rendah, untuk menghindari hati d a n flushing.
k e m u n g k i n a n h i p o g l i k e m i a . P a d a k e a d a a n t e r t e n t u di Pemakaiannya dikontraindikasikan pada D M tipe 1,
mana kadar glukosa darah sangat tinggi, dapat diberikan hipersensitif terhadap sulfa, hamil dan menyusui.
SU d e n g a n dosis yang lebih besar d e n g a n perhatian
Glinid
k h u s u s b a h w a d a l a m b e b e r a p a hari s u d a h d a p a t d i p e r o l e h
e f e k klinis y a n g j e l a s d a n d a l a m 1 m i n g g u s u d a h t e r j a d i Farmakokinetik dan Farmakodinamik
penurunan kadar glukosa darah yang cukup bermakna. M e k a n i s m e kerja g l i n i d j u g a m e l a l u i r e s e p t o r s u l f o n i l u r e a
Segeralah periksa kadar glukosa darah dan sesuaikan
(SUR) dan mempunyai struktur yang mirip dengan
dosisnya.
sulfonilurea, perbedaannya dengan SU adalah pada masa
Dosis permulaan sunfonilurea tergantung pada kerjanya yang lebih pendek. Mengingat lama kerjanya
b e r a t n y a h i p e r g l i k e m i a . Bila k o n s e n t r a s i g l u k o s a puasa y a n g pendek m a k a glinid d i g u n a k a n sebagai obat prandial.
<200 mg/dL, SU sebaiknya dimulai dengan pemberian Repaglinid dan nateglinid kedua-duanya diabsorbsi
d o s i s k e c i l d a n t i t r a s i s e c a r a b e r t a h a p s e t e l a h 1-2 m i n g g u dengan cepat setelah pemberian secara oral dan cepat
sehingga tercapai glukosa darah puasa 90-130 mg/dL d i k e l u a r k a n melalui m e t a b o l i s m e d a l a m hati s e h i n g g a
Bila g l u k o s a d a r a h p u a s a > 2 0 0 m g / d L d a p a t d i b e r i k a n d i b e r i k a n d u a s a m p a i t i g a kali s e h a r i . R e p a g l i n i d d a p a t
dosis a w a l y a n g lebih besar. O b a t s e b a i k n y a diberikan menurunkan glukosa darah puasa walaupun mempunyai
setengah j a m sebelum makan karena diserap dengan
masa paruh yang singkat karena lama menempel pada
l e b i h b a i k . P a d a o b a t y a n g d i b e r i k a n s a t u kali s e h a r i ,
kompleks SUR sehingga dapat menurunkan ekuivalen
sebaiknya diberikan pada waktu makan pagi atau pada
H b A l c pada SU.
m a k a n m a k a n a n porsi terbesar.
Sedang Nateglinid mempunyai masa tinggal
Kombinasi SU d e n g a n insulin diberikan berdasarkan
lebih singkat dan tidak m e n u r u n k a n glukosa darah
rerata k a d a r g l u k o s a d a r a h s e p a n j a n g hari terutama
puasa. Sehinga keduanya merupakan sekretagok yang
ditentukan oleh kadar glukosa darah puasanya. U m u m n y a
khusus m e n u r u n k a n glukosa postprandial dengan efek
kenaikan kadar glukosa darah s e s u d a h m a k a n kurang lebih
hipoglikemik yang minimal. Mengingat efeknya terhadap
s a m a , tidak tergantung dari kadar glukosa darah pada
g l u k o s a p u a s a t i d a k b e g i t u baik m a k a g l i n i d t i d a k b e g i t u
k e a d a a n p u a s a . D e n g a n m e m b e r i k a n d o s i s i n s u l i n kerja
kuat m e n u r u n k a n H b A l c .
s e d a n g atau insulin glargin pada m a l a m hari, produksi
g l u k o s a hati m a l a m hari d a p a t d i k u r a n g i s e h i n g g a k a d a r
glukosa darah puasa dapat turun. Selanjutnya kadar
Penghambat Alfa Glukosidase
g l u k o s a d a r a h s i a n g hari d a p a t d i a t u r d e n g a n p e m b e r i a n Farmakokinetik dan Farmakodinamik
SU seperti biasanya. A c a r b o s e h a m p i r tidak diabsorbsi d a n bekerja lokal p a d a
K o m b i n a s i s u l f o n i l u r e a d a n i n s u l i n ini t e r n y a t a l e b i h saluran pencernaan. Acarbose mengalami metabolisme
baik d a r i p a d a i n s u l i n s e n d i r i , d o s i s i n s u l i n y a n g d i p e r l u k a n didalam saluran pencernaan, metabolisme terutama oleh
pun ternyata lebih rendah dan cara k o m b i n a s i ini l e b i h f l o r a m i k r o b i o l o g i s , hidrolisis i n t e s t i n a l d a n a k t i v i t a s e n z i m
dapat diterima pasien daripada p e n g g u n a a n insulin multi pencernaan. W a k t u paruh eliminasi plasma kira-kira 2 j a m
injeksi. pada orang sehat dan sebagian besar diekskresi melalui
f e s e s . O b a t ini bekerja s e c a r a k o m p e t i t i f m e n g h a m b a t kerja
Efek Samping dan Kontraindikasi e n z i m a l f a g l u k o s i d a s e di d a l a m s a l u r a n c e m a s e h i n g g a
Hipoglikemi m e r u p a k a n efek s a m p i n g terpenting dari dengan demikian dapat menurunkan penyerapan
SU t e r u t a m a bila a s u p a n p a s i e n t i d a k a d e k u a t . Untuk glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial.
mengurangi kemungkinan hipoglikemia, apalagi pada O b a t ini b e k e r j a di l u m e n u s u s d a n t i d a k menyebabkan
 2334 DIABETES MILITUS

hipoglikemia dan j u g a tidak berpengaruh pada kadar u s u s h a l u s . G L P - 1 d i e k s p r e s i k a n di s e l L m u k o s a u s u s d a n

insulin. j u g a di s e l a l f a p a n c r e a s . S e l a i n m e m b a n t u m e n i n g k a t k a n
respon sekresi insulin oleh makanan, GLP-1 juga
• M e k a n i s m e Kerja
m e n e k a n sel a l f a p a n k r e a s d a l a m m e n s e k r e s i g l u k a g o n ,
O b a t ini m e m p e r l a m b a t d a n p e m e c a h a n d a n p e n y e r a p a n
m e m p e r l a m b a t p e n g o s o n g a n l a m b u n g dan memiliki efek
karbohirat kompleks dengan menghambat enzim alpha
anoreksia sentral sehingga m e n u r u n k a n hiperglikemia.
glukosidase yang terdapat pada dinding enterosit yang
Studi m e l a p o r k a n p e n u r u n a n G L P - 1 d a n respons G L P - 1
terletak p a d a b a g i a n p r o k s i m a l u s u s halus. S e c a r a klinis a k a n
sebagai respons terhadap makanan.
terjadi h a m b a t a n p e m b e n t u k a n m o n o s a k a r i d a i n t r a l u m i n a l ,
menghambat dan memperpanjang peningkatan glukosa P e n g h a m b a t D i p e p t i d y l p e p t i d a s e IV (Penghambat
darah postprandial, dan m e m p e n g a r u h i respons insulin DPP-IV)
p l a s m a . Hasil akhirnya adalah penurunan glukosa darah GLP-1 endogen memiliki waktu paruh yang sangat
post prandial. Sebagai m o n o t e r a p i tidak a k a n m e r a n g s a n g pendek (<1 menit) akibat proses inaktivasi oleh enzim
sekresi insulin sehingga tidak dapat menyebabkan DPP-IV. P e n g h a m b a t a n e n z i m DPP-IV d i h a r a p k a n dapat
hipoglikemia. m e m p e r p a n j a n g m a s a kerja G L P - 1 s e h i n g g a membantu
menurunkan hiperglikemia. Terdapat dua macam
P e n g g u n a a n d a l a m klinik
p e n g h a m b a t D P P - I V y a n g a d a s a a t ini y a i t u s i t a g l i p t i n
Acarbose dapat digunakan sebagai monoterapi atau
dan vildagliptin.
sebagai kombinasi d e n g a n insulin, metformin, glitazone
Pada terapi tunggal, penghambat DPP-IV dapat
atau sulfonilurea. Untuk mendapat efek maksimal, obat
menurunakn H b A l c sebesar 0,79-0,94% dan memiliki
ini h a r u s d i b e r i k a n s e g e r a p a d a s a a t m a k a n a n u t a m a .
efek pada glukosa puasa dan post prandial Penghambat
Hal ini p e r l u k a r e n a m e r u p a k a n p e n g h a m b a t k o m p e t i t i f
D P P - I V d a p a t d i g u n a k a n s e b a g a i terapi alternatif bila
d a n s u d a h h a r u s a d a p a d a s a a t kerja e n z i m a t i k p a d a s a a t
terdapat intoleransi pada pemakaian metformin atau
y a n g s a m a k a r b o h i d r a t b e r a d a di u s u s h a l u s . Dengan
pada usia lanjut.
memberikannya 15 m e n i t s e b e l u m a t a u sesudahnya
DPP-IV tidak m e n g a k i b a t k a n hipoglikemia maupun
makan akan mengurangi dampak pengobatan terhadap
k e n a i k a n b e r a t b a d a n . Efek s a m p i n g y a n g d a p a t d i t e m u k a n
glukosa post prandial.
adalah nasofaringitis, p e n i n g k a t a n risiko infeksi saluran
Monoterapi dengan acarbose dapat menurunkan
kemih d a n sakit kepala. Reaksi alergi y a n g berat j a r a n g
rata-rata glukosa post prandial sebesar 40-60 mg/dL
ditemukan.
dan glukosa puasa rata-rata 10-20 mg/dL dan HbAlc
0 . 5 - 1 %. D e n g a n t e r a p i k o m b i n a s i b e r s a m a S U , m e t f o r m i n GLP-1 Mimetik dan Analog
dan insulin maka acarbose dapat m e n u r u n k a n lebih Mengingat waktu paruh GLP-1 yang pendek, penggunaan
banyak terhadap A1C sebesar 0,3-0,5% dan rata-rata GLP-1 alamiah tidak banyak m e m b a n t u , namun begitu
g l u k o s a post prandial s e b e s a r 2 0 - 3 0 m g / d L dari k e a d a a n terdapat GLP-1 mimetik dan analog yang memiliki
sebelumnya. k e t a h a n a n t e r h a d a p d e g r a d a s i o l e h e n z i m DPP-IV. B e r b e d a
d e n g a n p e n g h a m b a t DPP-IV, G L P - 1 mimetik diberikan
Efek S a m p i n g dan Kontraindikasi
d a l a m b e n t u k injeksi s u b k u t a n s a t u a t a u d u a kali s e h a r i .
Efek s a m p i n g akibat maldigesti karbohidrat akan berupa
O b a t g o l o n g a n ini m a s i h b e l u m b e r e d a r di I n d o n e s i a .
gejala gastrointestinal seperti; meteorismus, flatulence dan
diare. Flatulence m e r u p a k a n efek y a n g tersering terjadi
p a d a h a m p i r 5 0 % p e n g g u n a o b a t ini. P e n g h a m b a t a l f a
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Memllih
glukosidase dapat m e n g h a m b a t bioavailabilitas metformin
Obat Hipoglikemik Oral
a. Terapi dimulai d e n g a n dosis rendah y a n g k e m u d i a n
jika diberikan bersamaan pada orang normal.
dinaikkan secara bertahap.
A c a r b o s e dikontraindikasikan pada kondisi irritable
b. Harus diketahui betui b a g a i m a n a cara kerja, lama
b o w e l s y n d r o m e , o b s t r u k s i s a l u r a n c e r n a , s i r o s i s hati d a n
kerja d a n e f e k s a m p i n g o b a t - o b a t t e r s e b u t . ( m i s a l n y a
g a n g g u a n fungsi ginjal.
k l o r p r o p a m i d j a n g a n d i b e r i k a n 3 kali 1 t a b l e t , k a r e n a
lama kerjanya 24 j a m )
Golongan Incretin
c. Bila m e m b e r i k a n n y a b e r s a m a obat lain, pikirkan
Terdapat 2 h o r m o n incretin y a n g dikeluarkan oleh saluran
k e m u n g k i n a n adanya interaksi obat.
cerna yaitu glucose dependent insulinotropic polypeptide
(GIP) dan glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Kedua h o r m o n d. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik

ini d i k e l u a r k a n s e b a g a i r e s p o n t e r h a d a p a s u p a n m a k a n a n oral, u s a h a k a n l a h m e n g g u n a k a n obat oral g o l o n g a n

sehingga meningkatkan sekresi insulin. GIP diekspresikan l a i n , bila g a g a l , b a r u b e r a l i h k e p a d a i n s u l i n .

o l e h sel K y a n g b a n y a k t e r d a p a t di d u o d e n u m d a n m u k o s a e. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien.

FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 2335

Sasaran pengelolaan diabetes melitus bukan hanya
g l u k o s a d a r a h s a j a , t e t a p i j u g a t e r m a s u k f a k t o r - f a k t o r lain
y a i t u b e r a t b a d a n , t e k a n a n d a r a h , d a n profil l i p i d , s e p e r t i
tampak pada sasaran pengendalian diabetes melitus yang
dianjurkan dalam Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
D M Tipe 2 di I n d o n e s i a t a h u n 2 0 0 6
Endokrinologi Indonesia).
Dengan berbagai macam usaha tersebut, diharapkan
sasaran pengendalian glikemia pada diabetes
seperti y a n g dianjurkan oleh pakar diabetes di Indonesia
dapat dicapai, s e h i n g g a pada gilirannya nanti komplikasi
kronik diabetes melitus iuga dapat dicegah d a n pasien
diabetes melitus dapat hidup berbahagia
diabetes yang disandangnya.
Peters A L , Davidson MB. Sulfonylurea in the treatment of type
II Diabetes. Current Opinion in Endocrinology and Diabetes
1995;2:325-32.
Saltiel A , Horikoshi H . Thiazolidinediones are novel insulin
sensitizing agents. Current Opinion in Endocrinolgy and
Diabetes 1995;2:341-7.
Soegondo S. Prinsip pengobatan diabetes, obat hipoglikemik oral
(Perkumpulan
dan insulin. Dalam. Soegondo S, Soewondo P, Subekti I Eds.
Diabetes Melitus: Penatalaksanaan Terpadu. Balai Penerbit
F K U I 2005,111-29.
U K Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Intensive blood-
melitus
glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet 1998: 352:837.
Widen E, Groop L. Biguanide: metabolic effects and potensial use
in the treatment of insulin resistance syndrome. The Diabetes
bersama
Annual 8. Eds. Marshall S M and Home PD. Amsterdam,
Elsevier Publication 994; 227 -241

Tabel 2. Kriteria P e n g e n d a l i a n Diabetes Melitus

Baik Sedang Buruk

Glukosa darah (mg/dL)

puasa 80-100 100-125 >126

2 j a m post
80-144 145-179 >180
prandial
A l e (%) <6.5 6.5-8 >8
Kol.total (mg/dL) <200 200-239 >240
Kol LDL (mg/dL) <100 100-129 >130
Kol.HDL (mg/dL) > 45

Trigliserida ( m g /
<150 150-199 >200
dL)

IMT(kg/m2) 18.5-23 23-25 >25

Tekanandarah
< 130/80 130-140/80-90 > 140/90
(mmHg)

REFERENSI

American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations,

2006
American Diabetes Association: Medical Management of Type 2
Diabetes, fifth edition, 2004
Bailey CJ. Biguanide in the treatment of type II diabetes. Current
Opinion in Endocrinology and Diabetes 1995;2:348-54.
Edelman S V , White D, Henry RR. Intensive insulin therapy
for patients with type I I diabetes. Current Opinion in
Endocrinology and Diabetes 1995;2: 333-40.
Hoist JJ, Orskov C . The incretin approach for diabetes treatment.
Modulation of islet hormone release by G L P - 1 agonism.
Diabetes2004: 53 (3): S197-204
I n z u c c h i S E . O r a l a n t i h y p e r g l y c e m i c therapy for type 2
diabetes:scientific review. JAMA 2002; 287 (3): 360-72
Joshi. Oral hypoglycaemic drugs and newer agents use in type 2
diabetes mellitus. SA Fam Practice 2009; 51(1): 10-6.
Lebovitz H E . Stepwise and combination drug therapy for the
treatment of N I D D M . Diabetes Care 1994;17:1542-44.
Olefsky JM. Insulin resistance in N I D D M . Current Opinion in
Endocrinology and Diabetes 1995; 2:290-9.
Pengurus Besar P E R K E N I . Konsensus Pencegahan dan Pengeloaan
Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia, 2006
 303
T E R A P I NONFARMAKOLOGI
PADA D I A B E T E S M E L I T U S
Askandar Tjokroprawiro, Sri Murtiwi

PENDAHULUAN T N M sesuai dengan kebutuhan guna mencapai sasaran

terapi.
Prevalensi diabetes melitus tipe 2 dari tahun ketahun T N M ini p a d a d a s a r n y a a d a l a h m e l a k u k a n p e n g a t u r a n
semakin meningkat, bahkan secara global diabetes melitus pola m a k a n y a n g d i d a s a r k a n pada status gizi, k e b i a s a a n
t i p e 2 s u d a h d i n y a t a k a n s e b a g a i e p i d e m i . K e a d a a n ini m a k a n d a n k o n d i s i a t a u k o m p l i k a s i y a n g t e l a h ada.^^
tentunya terkait d e n g a n m e n u r u n n y a tingkat aktivitas Terapi nutrisi m e d i s d a p a t d i p a k a i s e b a g a i p e n c e g a h a n
fisik d a n m e n i n g k a t n y a p r e v a l e n s i o b e s i t a s . S e h u b u n g a n t i m b u l n y a d i a b e t e s b a g i p e n d e r i t a y a n g m e m p u n y a i risiko
d e n g a n k o n d i s i ini p e n t i n g u n t u k m e l a k u k a n tindakan diabetes, terapi pada penderita yang sudah terdiagnosis
promotif perubahan gaya hidup dengan meningkatkan diabetes (diabetisi) serta m e n c e g a h atau m e m p e r l a m b a t
a k t i v i t a s fisik s e r t a m e n g a t u r a s u p a n m a k a n a n guna laju b e r k e m b a n g n y a k o m p l i k a s i d i a b e t e s . ' '
m e n c e g a h t e r j a d i n y a o b e s i t a s . T i n d a k a n ini m e r u p a k a n T u j u a n t e r a p i gizi m e d i s b a g i d i a b e t i s i a d a l a h :
bagian yang sangat penting untuk mencegah meningkatnya 1. Untuk mencapai dan mempertahankan
prevalensi diabetes melitus serta merupakan bagian yang Kadar glukosa darah dalam batas normal
p e n t i n g d a l a m p e n a t a l a k s a n a a n d i a b e t e s melitus.'' atau mendekati normal tanpa efek samping
Di d a l a m m o d a l i t a s t e r a p i d i a b e t e s m e l i t u s , d i b a g i hipoglikemi
menjadi terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi. Glukosa darah sebelum makan pagi
Terapi nonfarmakologi pada dasarnya adalah p e r u b a h a n (preprandial) antara 70-130 mg/dl
gaya hidup yang m e n c a k u p mengaturan pola makan Glukosa darah 1 j a m sesudah makan (peak
y a n g sering d i s e b u t s e b a g a i terapi nutrisi m e d i s , latihan postprandial) <180 mg/dl
fisik d a n e d u k a s i berbagai masalah yang terkait tentang - Kadar A 1 C < 7 %
penyakit diabetes melitus. Terapi nonfarmakologi ini Profil l i p i d u n t u k mencegah risiko penyakit
sebagai dasar, dilakukan terus m e n e r u s mendampingi kardiovaskuler
terapi farmakologi. S e d a n g k a n terapi farmakologi adalah Kolesterol LDL <100 mg/dl (bagi diabetisi
m e m b e r i k a n o b a t - o b a t a n baik o r a l m a u p u n d a l a m b e n t u k d e n g a n komplikasi kardiovaskuler kolesterol
i n j e k s i y a i t u insulin.^^ LDL <70 mg/dl)
- Kolesterol HDL >40 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl
TERAPI NUTRISI MEDIS (TNM) Tekanan darah dalam batas normal atau s e a m a n
mungkin mendekati normal
Terapi nutrisi m e d i s m e r u p a k a n bagian p e n a t a l a k s a n a a n < 130/80 m m H g
diabetes secara total. Kunci keberhasilan T N M adalah 2. Untuk mencegah atau memperlambat laju
keterlibatan secara m e n y e l u r u h dari a n g g o t a tim (dokter, b e r k e m b a n g n y a komplikasi kronis diabetes d e n g a n
a h l i g i z i , p e t u g a s k e s e h a t a n y a n g lain s e r t a d i a b e t i s i d a n m e l a k u k a n modifikasi a s u p a n nutrisi serta p e r u b a h a n
keluarganya).Setiap diabetisi sebaiknya mendapatkan gaya hidup

2336
TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS 2337

3. N u t r i s i d i b e r i k a n s e c a r a i n d i v i d u a l d e n g a n mennper- A s k a n d a r T j o k r o p r a w i r o d a n d i e t - B ini m e r u p a k a n i n d u k
h i t u n g k a n k e b u t u h a n nutrisi dan nnemperhatikan dari diet y a n g lain, k e m u d i a n d i k e m b a n g k a n menjadi 21
k e b i a s a a n nnakan diabetisi.^ ^ m a c a m d i e t D M . D i e t D M - B m e m p u n y a i sifat-sifat s e b a g a i
berikut:
Berbagai organisasi profesional diantaranya adalah
M e m p u n y a i s u s u n a n k a l o r i : 6 8 % kal k a r b o h i d r a t , 1 2 %
A D A {American Diabetes Association), EASD {European
kal p r o t e i n d a n 2 0 % kal l e m a k
Association Study of Diabetes), CD A {Canadian Diabetes
Karbohidrat kompiek tidak m e n g a n d u n g gula
Association), PERKENI (Persatuan Endokrinologi Indonesia)
Dapat menurunkan kolesterol dalam waktu satu
d a n A s k a n d a r T j o k r o p r a w i r o , t e l a h m e n y u s u n t e r a p i nutrisi
minggu
nnedis b a g i d i a b e t i s i .
M e m p u n y a i kandungan kolesterol < 300 mg/hari,
Semua organisasi sepakat bahwa susunan TNM
r a s i o P:S > 1.0 ( S A F A 5%, P U F A 5%, M U F A 1 0 % )
berdasar atas distribusi makronutrien protein, total lemak,
Proein banyak m e n g a n d u n g a s a m a m i n o esensial
S F A {saturated fatty acid), M U F A {mono unsaturated fatty
Kaya akan s e r a t : 2 5 - 3 5 g/hari
acid), P U F A {poly unsaturated fatty acid), dan karbohidrat.
D i b e r i k a n 6 kali s e h a r i , i n t e r v a l 3 j a m t e r d i r i d a r i 3 kali
Batasi SFA, kolesterol dan lebih d i s a r a n k a n m e n g g u n a k a n
m a k a n a n u t a m a d a n 3 kali m a k a n a n a n t a r a .
lemak MUFA.
Makanan utama pagi sebesar 20% kalori,
Terapi nutrisi medis untuk diabetisi (diet DM)
makanan utama siang dan malam masing-masing
di I n d o n e s i a pertama diperkenalkan oleh Askandar
2 5 % kalori d a n m a k a n a n antara m a s i n g - m a s i n g 1 0 %
Tjokroprawiro,^ pada tahun 1978 sebagai Disertasi
kalori.
P r o g r a m Doktor, yaitu diet-B sebagai diet induk. Dalam
p e r k e m b a n g a n n y a s a m p a i s a a t ini t e r d a p a t 2 1 macam M e s k i p u n d i e t - B ini t i n g g i k a r b o h i d r a t , t e t a p i t i d a k
diet D M yaitu Diet-B, Diet-B Puasa, D i e t - B I , D i e t - B I Puasa, menunjukkan efek s a m p i n g hipertrigliseridemia karena
Diet-B2, Diet- B3, Diet-Be, D i e t - M , Diet-M P u a s a , Det-G, p e m b e r i a n n y a t e r b a g i m e n j a d i 3 kali m a k a n a n u t a m a d a n
Diet-KV, Diet-GL, Diet-H, Diet K V - T 1 , Diet K V - T 2 , Diet 3 kali m a k a n a n a n t a r a ( s n a c k )
KV-T3, Diet KV-L, Diet B 1 - T 1 , Diet B1-T2, Diet B1-T3, Diet ( S A F A = Saturated Fatty Acid; P U F A = Poly Unsaturated
B 1 - L ( G a m b a r 1).^'^'5 Fatty Acid; M U F A = Mono Unsaturated Fatty Acid).

Indikasl Diet DM-B

DIET DM-B (1978) Pada u m u m n y a diberikan pada semua diabetisi yang
kurang m a m p u atau para diabetisi lainnya yang dalam
D i p e r k e n a l k a n p a d a t a h u n 1 9 7 8 s e b a g a i hasil d e s e r t a s i S-3 kondisi berikut:

The Diet-B 1978 (Revised-2002): The Mother - DieTI

Prospective Study (1978) and Clinical Experiences (1978-2011)
(Tjokroprawiro 1978-2011)

H ] I Diet-B-): The Molher-Diet | (1978) m Diet-KV : for CVD (1999)

{T Diet-B Fasting (1978) 12] Diet-GL (2000)
f T Diet-BI (60% cbh. 20% p, 20% L) (1980) 13] Diet-H (Hepar) (2001)
E Diet-BI Fasting (1980) 14] DietKV-TI (2004)
H DietKV-T2 For (2004)
ri"_Diet-B2*^>_: ND(DKD)-Stage 2_(1_982j
16] DietKV-T3 Pre GDM (2004)
f r Diet-B3*^)_:ND(DKD)-StJ&4(1983)
17]_DietKV4._ (20042
LL Diet-Be" ) : REGULAR HP (1983) i D DietB1~-TT (2004y
m Diet-M (MdnutrisO (1989) 19] DietB1-T2 For (2004)
[ F Diet-M Fasting (1989) M DietB1-T3 GDM (2004)
I[10 Diet-G"') : f a Gangrene (1999)1 2l]DietB1-L (2004)

*) Det-B : 68% CHO 12% Protein 20% FATs Prospective-Cross Over Design (1978)
Choi. <300 mg/day | Fiber 25-35 g/day
S A F A 5 % | PUFA 5% | PS = 1.01 MUFA 10%

G a m b a r 1. 21 M a c a m Diet D M Tjokroprawiro 1 9 7 8 - 2 0 1 1 ^ "

2338 DIABETES MILITUS

Kurang tahan lapar d e n g a n dietnya (masih merasa DIET DM-B1 PUASA (1980)
l a p a r d e n g a n d i e t y a n g diberil<an k e p a d a n y a )
Diabetisi yang disertai dengan dislipidemia (TGT, Diperuntukan pada bulan R a m a d h a n .
kolesterol totalT, LDL kolesterolt dan kolesterol HDL
i)
Mempunyai penyulit makroangiopati : D I E T D M - B 2 (1982, 2006)
T I A : Transient Ischemic Attack
R I N D : Reversible Ischemic Neurological Defisit Diindikasikan pada diabetisi d e n g a n komplikasi nefropati
Stroke (trombosis serebri) d i a b e t i k s t a d i u m 1,2,3 a t a u d i a b e t i s i y a n g b e l u m m e n j a l a n i
PJK: P e n y a k i t J a n t u n g K o r o n e r h e m o d i a l i s i s ( p r a H D ) . A d a p u n sifat d i e t D M - B 2 s e b a g a i
Mempunyai penyulit mikroangiopati berikut:
Retinopati diabetik R e n d a h p r o t e i n d e n g a n k a n d u n g a n p r o t e i n 0.6 g /
Telah menderita D M >10 t a h u n kgBB/hari
• Komposisi diet DM-B2 (74% KH, 2 0 % lemak, 6%
protein), tinggi asam a m i n o esensiel

DIET DM-B PUASA (1980)

Komposisi sama dengan diet DM-B hanya jam DIET DM-B3 (1983, 2006)
pemberiannya disesuaikan dengan j a m makan bulan
Ramadhan. Diindikasikan pada penderita nefropati diabetik stadium
U n t u k b u l a n R a m a d h a n h a n y a b i s a d i b e r i k a n 3 kali 4 a , d e n g a n p r o t e i n u r i a >3 g / h a r i a t a u a l b u m i n u r i a b e r a t
m a k a n a n utama yaitu pada saat buka puasa sebagai (postif 4) n a m u n belum menjalani hemodialisis (pra HD),
m a k a n a n u t a m a 1 ( 3 0 % kalori), setelah sholat tarawih a d a p u n s i f a t - s i f a t diit D M - B 3 s e b a g a i b e r i k u t :
sebagai m a k a n a n u t a m a 2 ( 2 5 % kalori) d a n pada w a k t u R e n d a h p r o t e i n d e n g a n k a n d u n g a n p r o t e i n 0.8 g /
sahur sebagai m a k a n a n utama 3 ( 2 5 % kalori). S e d a n g k a n kgBB/hari
m a k a n a n a n t a r a ( s n a c k ) d i b e r i k a n 2 kali y a i t u sebelum • Komposisi diet D M - B 3 ( 7 2 % KH, 2 0 % lemak, 8%
tidur malam, dan sesaat sebelum imsyak masing-masing protein), tinggi asam a m i n o esensiel
1 0 % kalori. D i p i l i h l e m a k y a n g t i d a k j e n u h {poly unsaturated
fatty acid)

DIET DM-B1 (1980)

DIET DM-BE(1983, 2006)
Diet D M - B 1 m e m p u n y a i k o m p o s i s i : 6 0 % kalori k a r b o h i d r a t ,
2 0 % kalori protein d a n 2 0 % kalori lemak. Diet D M - B e (diet bebas) boleh gula d a n m a n i s b a h k a n
es krim, bila d i p e r l u k a n suntik insulin sebelumnya.

indikasi Diet DM-B1 Diindikasikan pada diabetisi d e n g a n komplikasi nefropati

Diberikan kepada diabetisi y a n g m e m e r l u k a n diet tinggi diabetik stadium 4b dan 5 (pada diabetisi yang sudah

protein, misalnya diabetisi d e n g a n kondisi berikut: menjalani hemodialisis).

• M a m p u atau mempunyai kebiasaan makan tinggi Meskipun boleh gula dan manis,namun aturan diet
protein, tetapi harus memiliki kadar lemakyang tetap mengikuti pedoman 3 J (jadwal dan jumlah tetap
normal. d i i k u t i h a n y a s a j a j e n i s b o l e h m a n i s ) , t e r d i r i d a r i 3 kali

. Kurus (BBR <90%) m a k a n a n u t a m a d a n 3 kali m a k a n a n s e l i n g a n dengan

Masih m u d a perlu p e r t u m b u h a n interval tiap 3 j a m d e n g a n k a n d u n g a n protein 1.0-1.2 g /

Mengalami patah tulang kgBB/hari dan bebas kalium (Gambar 2).

Hamil dan menyusui

M e n d e r i t a hepatitis kronis atau sirosis hati
Menderita tuberkulosis paru DIET DM-M (1989)
• M e n d e r i t a selulitis atau g a n g r e n
Dalam keadaan prabedah dan pasca bedah Diindikasikan pada diabetisi y a n g terkait d e n g a n malnutrisi

Menderita penyakit Graves ( D M T M = Diabetes Melitus Terkait Malnutrisi atau M R D M

Menderita kanker = Malnutrition Related Diabetes Melitus). K o m p o s i s i ter-

M e n d e r i t a infeksi c u k u p l a m a ( d e m a m tifoid, m e n i n g i t i s diri d a r i 5 5 % K H , 2 5 % p r o t e i n d a n 2 0 % l e m a k dengan

d a n Iain-Iain) k a n d u n g a n k o l e s t e r o l < 3 0 0 m g / h a r i d a n r a s i o P:S > 1 , 5 .

TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS 2339

P E D O M A N DIET-B2, DIET-B3, dan D I E T - B e |

K o n s e n s u s : Diabetologi, Nefrologi, Gizi
RSUD Dr. Soetomo - F K Unair Surabaya
(Surabaya : 6 April 2002)

FASE HEMODA
I USA: Diet-Be
FASE PRA-HEMODIALISA: Diet-B2, 83)
C3^EPRA^HDJ>

rr|PRA-HDUMUM|Diet-B2| CJFASEHDT^
DIABETISI FASE HD :I Pet-Be j
Kandungan Protein: 0.6g/l(gBB/hari Kandungan Protein :1.0-1.2g/kgBB/hari

[UPRA-HD K H U S U S | D i e t - B 3 i Intensivitas Menghambat

Proteinuria > 3 g/hari, atau Progresivitas Gagal Ginjal
Albuminuria Berat (Positif©)
Vitamin C Maks. 100 mg,
Kandungan Protein: 0.8g/kgBB/hari
Pantang NSAID, dll

G a m b a r 2. P e d o m a n diet-B2, diet-B3 dan diet-Be'^'

DIET DM-M PUASA (1989) DIET DM-GL (2000)

Diindikasikan pada diabetisi D M T M y a n g menjalani ibadah Singkatan dari diet gula diindikasikan pada diabetisi
dibulan Ramadhan. d e n g a n k o m p l i k a s i n e f r o p a t i d i a b e t i k s t a d i u m 3-4 y a n g
misalnya mengalami penyulit SRMD. Pada kondisi dimana
diabetisi tidak bisa m e n d a p a t k a n a s u p a n nutrisi oral,

DIET DM-G (TJOKROPRAWIRO E T A L , 1999; HARI n a m u n dibatasi j u g a asupan cairannya karena adanya

WITARTI ET A L . 1 9 9 9 ; PARI DA ET AL,2004) gagal ginjal.

C a r a p e m b e r i a n n y a t e t a p 6 kali d e n g a n i n t e r v a l t i a p
Diet D M - G (diet g a n g r e n ) diindikasikan pada diabetisi 3jam (disebut sebagai G L - 1 , GL-2, GL-3, GL-4,GL-5,GL-6).
dengan komplikasi gangren diabetik. Diet D M - G ini Gula pasir s e b a n y a k 30 g diberikan sublingual pada G L - 1 ,
merupakan pengembangan dari diet D M - B 1 dengan GL-3, GL-5 sedangkan pada GL-2,GL-4 dan GL- 6 diberikan
komposisi kalori KH 6 0 % , Protein 2 0 % dan lemak 2 0 % , g u l a pasir 15 g s u b l i n g u a l . M i s a l n y a G L - 1 d i m u l a i j a m 0 8 . 0 0
tetapi ditambah tinggi k a n d u n g a n arginin, serat 25-35 g / diberikan interval 3jam, m a k a GL-6 j a t u h pada j a m 23.00.
hari, k a n d u n g a n k o l e s t e r o l < 3 0 0 m g / h a r i , e k s t r a a s a m f o l a t ,
V i t a m i n B6 d a n B 1 2 ( d a p a t m e n g u r a n g i h o m o s i s t e i n e m i a
y a n g m e m p u n y a i sifat a t e r o g e n i k ) . DIET DM-H (2001)

Singkatan dari diet hepar diindikasikan bagi diabetisi

DI ET DM -KV (TJOKROPRAWI RO ET AL, 1999; HARI d e n g a n k e l a i n a n h e p a r . K o m p o s i s i d i e t D M - H ini s a m a
WITARTI ET AL..1999;FARIDA ET A L , 2 0 0 4 ) d e n g a n diet D M - B 1 .

Diet kardiovaskuler, diindikasikan pada diabetisi d e n g a n

k o m p l i k a s i k a r d i o v a s k u l e r : s t r o k e , PJK, P O A D .
Diet D M - K V m e r u p a k a n p e n g e m b a n g a n diet D M - B
(KH 6 8 % , Lemak 2 0 % , protein 12%), d e n g a n tambahan
spesifikasi: kandungan tinggi arginin ( m e m p u n y a i
ateroprotektif), k a n d u n g a n serat 2 5 - 3 5 g/hari serta ekstra
a s a m f o l a t . V i t a m i n B6 d a n B 1 2 . A d a p u n m a k a n a n y a n g
kaya antioksidan,phytoestrogen, arginin adalah: Tomat,
Kacang, Wortel, Pepaya, Jeruk, Kurma, Apel, Brokoli, Kubis
disingkat (TKW-PJKA-BK)
DIET DM UNTUK DIABETISI WANITA HAMIL DAN
MENYUSUI (2004)
sifat Pada dibetisi wanita hamil dan menyusui y a n g sudah
terdiagnosis D M sebelum hamil maka diberikan diet D M -
K V d e n g a n a s u m s i b a h w a k e m u n g k i n a n d i a b e t i s i ini s u d a h
m e n g a l a m i penyulit kardiovaskular. N a m u n bagi para
diabetisi y a n g baru terdiagnosis D M saat hamil (diabetes
melitus gestasional) m a k a diberikan diet D M - B 1 .
2340 DIABETES MILITUS

Diet D M - K V (pregestasional) komposisi s a m a d e n g a n diet h e n d a k n y a mengikuti " 3 J " ( J u m l a h , Jadwal, Jenis),

diet D M - K V ada 4 m a c a m : yaitu meliputi
1. Diet D M - K V - T 1 : diberikan pada diabetisi hamil J1= jumlah kalori yang diberikan harus
trimester I dihabiskan
2. Diet D M - K V - T 2 : diberikan pada diabetisi hamil J2= j a d w a l m a k a n harus diikuti
t r i m e s t e r II J3= jenis gula dan yang manis harus dipantang
3. Diet D M - K V - T 3 : diberikan untuk diabetisi hamil • Untuk kasus-kasus yang kadar glukosa darahnya
t r i m e s t e r III s u l i t m e n d e k a t i nilai n o r m a l ( r e s i s t e n s i ) , o l a h raga
4. Diet D M - K V - L : diberikan p a d a diabetisi y a n g s e d a n g r i n g a n 3 kali s e h a r i p a d a s a a t 1-1.5 j a m sesudah
menyusui makan utama adalah mutlak harus dilaksanakan.
Misalnya m a k a n pagi pukul 06.30, latihan d i a a d a k a n
Diet D M - B 1 (gestasional), komposisi s a m a d e n g a n
p u k u l 0 8 . 0 0 d a n s e t e r u s n y a . G e r a k b a d a n 3 kali s e h a r i
diet D M - B 1 , disini j u g a a d a 4 m a c a m :
ini j u g a d i a n j u r k a n p a d a d i a b e t i s i r a w a t i n a p y a n g
1. Diet D M - B 1 - T 1 : diberikan pada DM gestasional
p o r s i n y a d i s e s u a i k a n d e n g a n k e k u a t a n fisik d i a b e t i s i
trimester I
tersebut.
2. Diet D M - B 1 - T 2 : diberikan pada DM gestasional
t r i m e s t e r II Disamping itu ada beberapa hal y a n g harus
3. Diet D M - B 1 - T 3 : diberikan pada DM gestasional diperhatikan dalam pelaksanaan diet yaitu sebagai
t r i m e s t e r III berikut:
4. Diet D M - B 1 - L : diberikan pada DM gestasional Harus k u m u r s e s u d a h m a k a n (tidak boleh a d a sisa
menyusui makanan dimulut,oleh karena akan menjadi sumber
infeksi).
Petunjuk umum untuk pelaksanaan TNM pada
Diabetisi harus pandai m e n g g u n a k a n daftar m a k a n a n
diabetisi
pengganti agar tidak bosan d e n g a n dietnya.
M e s k i p u n s u s u n a n nutrisi oral a d a 21 m a c a m diet
Diabetisi harus m e l a p o r kedokter apabila merasa lapar
yang berbeda-beda namun pada prinsipnya setiap
ataupun kelebihan dengan dietnya (jangan melebihi
m a c a m diet tetap diusahakan supaya dapat
atau mengurangi makanan, berkonsultasi terus terang
Memperbaiki kesehatan u m u m diabetisi
kepada dokter yang merawat).
M e r n y e s u a i k a n berat b a d a n diabetisi ke berat
Kalori y a n g diberikan k e p a d a diabetisi harus "cukup"
badan normal
untuk bekerja sehari-hari sesuai dengan jenis
Menormalkan pertumbuhan anak yang terkena
p e k e r j a a n , d a n s e s u a i u n t u k m e n u j u ke b e r a t b a d a n
DM atau pertumbuhan dewasa muda yang
normaP'i''^^
terkena DM
Mempertahankan glukosa darah mendekati
Cara menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
normal
T e n t u k a n d a h u l u s t a t u s gizi d i a b e t i s i b e r d a s a r k a n berat
Menekan atau mencegah timbulnya komplikasi
badan dan tinggi badan dengan m e n g g u n a k a n rumus
DM
indek masa tubuh (IMT) atau d e n g a n rumus berat badan
Memberikan modifikasi diet sesuai dengan
relatif ( B B R ) .
keadaan penderita, misalnya diabetisi y a n g hamil,
diabetisi d e n g a n penyakit hati, diabetisi d e n g a n IMT = Indeks Masa Tubuh = BB x 100%
penyakit tuberkulosa. (TB)2
Nutrisi disajikan secara menarik serta mudah K e t e r a n g a n : BB d a l a m kg, T B d a l a m m e t e r
diterima bagi diabetisi.
Klasifikasi IMT*(dikutip dari k o n s e n s u s pengelolaan
Pada dasarnya diet diabetes diberikan d e n g a n cara
d a n p e n c e g a h a n d i a b e t e s m e l i t u s t i p e 2 di Indonesia
3 kali m a k a n a n u t a m a d a n 3 kali m a k a n a n antara
2011)
(kudapan), d e n g a n jarak (interval) antara 3 j a m . H a l
IMT<18,5 : B B kurang
yang s a m a digunakan pada kondisi d i m a n a diabetisi
IMT 18,5-22,9 : BB N o r m a l
harus menggunakan nutrisi enteral (diet sonde)
IMT >23.0 : BB lebih
d e n g a n m e n g g u n a k a n r u m u s : E l , E 2 , E 3 , E4, E 5 , E6
IMT 23.0-24.9 : d e n g a n risiko
artinya enteral kesatu, kedua dan seterusnya sampai
IMT 25.0- 29.9 : obes I
e n t e r a l k e e n a m ( G a m b a r 3)
IMT>30 : o b e s II
• Untuk kepatuhan dan keberhasilan terhadap diet,
perlu diingat "3K" dari diabetisi yaitu kemauan, W H O W P R / I A S O / I O T F d a l a m the Asia-Pasific Perspective:
kemampuan dan kesempatan. Dalam pelaksanaan Redefining Obesity a n d its Treatment.
TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS 2341

BBR = Berat B a d a n Relatif = _BB. X 100% Bila m e n y u s u i atau laktasi ( L ) : {(TB-100) x 30} + 4 0 0 kkal
TB-100 (TB : tinggi badan; BB : berat badan)

K e t e r a n g a n : b e r a t b a d a n ( B B ) dalann k g , t i n g g i b a d a n ( T B )
dalam cm
NUTRISI ENTERAL PADA DIABETES MELITUS
Gizi buruk <90%
Normal 90-110%
Karbohidrat apabila diberikan dalam bentuk cair
Gizi lebih 110- 1 2 0 %
aborpsinya berbeda dibanding apabila diberikan dalam
G e m u k (obesitas) >120%
bentuk padat. Pengosongan lambung makanan cair
K e b u t u h a n kalori/hari untuk m e n u j u ke berat b a d a n n o r m a l : lebih cepat dibanding d e n g a n p e n g o s o n g a n lambung
1. Berat badan kurang (BBR <90%), kebutuhan kalori m a k a n a n p a d a t . O l e h k a r e n a itu p e m b e r i a n makanan
sehari: 4 0 - 6 0 kal/kg BB cair pada penderita DM dengan komposisi tinggi
2. B e r a t b a d a n n o r m a l ( B B R 9 0 - 1 0 0 % ) , k e b u t u h a n kalori karbohidrat (formula standard) akan menyebabkan gula
sehari: 30 kal/kg BB d a r a h naik d e n g a n c e p a t s e h i n g g a m e n i m b u l k a n p r o b l e m
3. Berat badan lebih (BBR >110%), kebutuhan kalori hiperglikemi postprandial untuk mengatasi problem
sehari: 20 kal/kg BB hiperglikemi postprandial maka dikembangkan formula
4. G e m u k atau obesitas (BBR > 1 2 0 % ) , k e b u t u h a n kalori baru, yaitu sebagai s u m b e r kalori yang berasal dari
sehari: 10-15 kal/kg BB karbohidrat j u m l a h n y a diturunkan diganti dengan lemak
M U F A (mono unsaturated fatty acid), karena lemak MUFA
Untuk m e m u d a h k a n d a l a m teknik pelaksanaanya diet
absorpsinya lebih lambat d a n tidak b e r p e n g a r u h t e r h a d a p
diabetes dibagi sesuai dengan j u m l a h kalorinya dengan
k a d a r g u l a d a r a h m a u p u n profil l e m a k darah.^^^^
perincian sebagai berikut:
A D A 2004,2008 merokomendasikan bahwa komposisi
D i e t D M I ( 1 1 0 0 kal)
nutrisi enteral untuk penderita D M a d a l a h 5 0 % a s u p a n
D i e t D M II ( 1 3 0 0 kal)
k a l o r i b e r a s a l d a r i k a r b o h i d r a t a t a u l e b i h r e n d a h lagi y a i t u
D i e t D M III ( 1 5 0 0 kal)
3 3 - 4 0 % (sebagai sumber energi sebagian karbohidrat
D i e t D M IV ( 1 7 0 0 kal)
diganti dengan MUFA), lemak sebesar 3 0 % dan kebutuhan
D i e t D M V ( 1 9 0 0 kal)
protein antara 1-1.5 g/kgBB bila tidak didapatkan
D i e t D M V I ( 2 1 0 0 kal)
g a n g g u a n fungsi ginjal. Sedangkan kebutuhan asupan
D i e t D M VII ( 2 3 0 0 kal)
kalori penderita D M y a n g dirawat d i r u m a h sakit adalah
D i e t D M VIII ( 2 5 0 0 kal)
a n t a r a 2 5 - 3 5 kcal/kgBB.^^
D i e t D M IX ( 2 7 0 0 kal)
D i e t D M X ( 2 9 0 0 kal) K e b u t u h a n c a i r a n r a t a - r a t a s e k i t a r 30 m l / k g B B , k e c u a l i

D i e t D M XI ( 3 1 0 0 kal) pada penderita d e n g a n gagal j a n t u n g , g a g a l ginjal d a n

D i e t D M XII ( 3 3 0 0 kal) asites y a n g m e m e r l u k a n restriksi cairan.

A d a b e b e r a p a cara p e m b e r i a n nutrisi enteral ( G a m b a r 3)
Sebagai contoh: 1. Kontinyu, nutrisi diberikan secara terus menerus
selama 24 j a m
D i a b e t i s i d e n g a n T B : 1 7 0 c m ; B B : 7 3 k g , kerja b i a s a
2. B e r k a l a ( i n t e r m i t e n ) , p a d a p e n d e r i t a D M nutrisi e n t e r a l
BBR = 73.5 X 100% = 105% lebih cocok diberikan secara berkala oleh karena
170-100 sesuai dengan pola makan penderita dan diberikan

K e b u t u h a n kalori s e h a r i = 73 x 30 kal = 2.190 kkal s e t i a p 3 j a m s e b a n y a k 6 kali p e m b e r i a n . S e l a n j u t n y a

dibulatkan menjadi 2300 kal. d i s e b u t s e b a g a i E l , E 2 , E 3 , E 4 , E 5 , E6 ( E n t e r a l - 1 s a m p a i

Diabetisi y a n g hamil m a u p u n y a n g m e n y u s u i bayinya d e n g a n Enteral-6). E l sebaiknya mulai diberikan pada

d i b e r i k a n d i e t D M KV b a g i d i a b e t i s i y a n g s e b e l u m h a m i l j a m 08.00 pagi dan berakhir pada j a m 23.00.

memang sudah terdiagnosis D M , diberikan diet D M - Ada beberapa keuntungan dengan cara pemberian
B1 b a g i d i a b e t i s i y a n g t e r d i a g n o s i s d m s a a t h a m i l ( D M s e p e r t i ini:
g e s t a s i o n a l ) . S e c a r a e m p i r i k p e n e n t u a n j u m l a h kalori u n t u k Karena pemberian mulai j a m 08.00 maka masih
d i a b e t i s i h a m i l d a n m e n y u s u i d a p a t d i g u n a k a n r u m u s di ada kesempatan untuk mengambil darah guna
b a w a h ini.^^^ pemeriksaan
Penghitungan jumlah kalori diabetisi yang B a g i a n gizi m e m p u n y a i c u k u p w a k t u u n t u k m e n y i a p k a n
hamilmaupun yang menyusui El
• Trimester 1 ( T 1 ) : {(TB-100) x 30} + 100 kkal P e m b e r i a n i n s u l i n {short a t a u rapid acting) lebih
• Trimester 2 ( T 2 ) : {(TB-100) x 30} + 200 kkal m u d a h yaitu d i b e r i k a n s e b e l u m E l , E3, E5 d e n g a n
• Trimester 3 ( T 3 ) : {(TB-100) x 30} + 300 kkal jarak pemberian setiap 6 j a m (13,15,16,17).
2342 DIABETES MILITUS

THEI6-E ( E - 1 U P T 0 E-6)|REGIMEN OF ENTERAL NUTRITiON FOR DIABETICS

("TUBE FEEDING"c^ "SONDE")

(Clinical Experiences :Tjokroprawiro 1995-2011)

y j 6 T i m e s / d a y [2J S t a r t e d at 0 8 . 0 0 a m 3 3-Hour Interval

ENTERAL-1 ENTERAL^2 ENTERAL-3 ENTERAL-4 ENTERAL-5 ^ ENTERAL--6

(E-2) (E-3) (E.4) (E-5) (E-S)
08.00 a m | 11.00 a m ^ 02.00 p m j 05.00 p m 08.00 p m , 11.00 pm

m .- Eti . m a s . m
J2^PharnvForm| j **) Mixer Pharrrv Foirn g^p,. {•) Pharm^ Form | [ M U F A or p j j

INSULIN
I INSULIN I INSULIN I

J E X A M P L E : P H A R M A C Y F O R M U L A OR H O S P I T A L F O R M U L A |

JTIMING OF INSULIN INJECTION : 30 MIN. BEFORE OR PRECISELY on(E ^(EaXEj)!

H o s p i t a l F o r m u l a : E^, E3, Eg P h a r m . F o r m u l a : E j , E4, Eg : S i t e s of M U F A

G a m b a r 3. Nutrisi enteral ( S O N D E ) d a l a m praktek sehari-hari (Tjokroprawiro 1995-2002)

Keterangan:*) Phar. Form: Pharmacy Formula (El, E3, E5), **) Mixer: Hospital Formula (E2, E4),
E5 atau E6 ( m e n g a n d u n g a s a m a m i n o esensial), *) Nutrition atau Mixer, **) Mixer, tanpa atau
rendah gula, rendah lemak

SEPULUH PETUNJUK POLA HIDUP SEHAT Udang,Kerang-Cumi, Susu, Santan

4. O ( O b e s i t a s ) l a k u k a n l a h p e n u r u n a n b e r a t b a d a n bila
Di d a l a m p r a k t e k s e h a r i - h a r i p e r l u d i l a k u k a n p e n y u l u h a n terjadi o b e s i t a s d e n g a n t a r g e t l i n g k a r p i n g g a n g u n t u k
bagi para diabetisi agar bisa m e l a k u k a n pola hidup laki-laki <90 c m , untuk w a n i t a <80 c m
s e h a t y a n g m e l i p u t i P o l a M a k a n d a n P o l a L a t i h a n Fisik 5. H (Hipertensi) untuk pasien hipertensi batasi ekstra
d e n g a n m u d a h , u n t u k ini A s k a n d a r T j o k r o p r a w i r o 1 9 9 5 -
g a r a m , ikan asin, k a c a n g asin d a n Iain-Iain
2 0 1 0 telah m e n y u s u n sepuluh petunjuk pola hidup sehat
6. S (Sigaret), stop merokok
yang disingkat dengan G U L O H - S I S A R = S I N D R O M A - 1 0
7. I ( I n a k t i v i t a s ) l a k u k a n l a h o l a h r a g a s e t i a p hari y a n g
( G a m b a r 2 ) . S i n g k a t a n ini d i m a k s u d k a n a g a r mudah
b i s a m e n g e l u a r k a n kalori k u r a n g l e b i h 3 0 0 k c a l / h a r i
dimengerti dan mudah untuk dihafalkan. GULOH-SISAR
atau j a l a n 3 k m atau sit-up 50-200x/hari
termasuk terapi non farmakologi oleh karena m e n g a n d u n g
8. S ( S t r e s ) u s a h a k a n t i d u r n y e n y a k 6-7 j a m s e h a r i , bila
u n s u r terapi nutrisi m e d i s d a n latihan fisik.
tidur m a l a m kurang m a k a bisa digantikan pada siang
GULOH-SISAR dilaksanakan dengan pedoman BNI harinya
(Batasi, Nikmati, Imbangi) artinya b a h w a para diabetisi bisa
9. A (Alkohol) stop alkohol
menikmati semua jenis makanan namun j u m l a h n y a harus
10. R (Regular Check Up) l a k u k a n l a h k o n t r o l s e c a r a teratur,
dibatasi kecuali y a n g m a n i s (gula d a n Iain-Iain) s e b a i k n y a
b a g i u m u r > 4 0 t a h u n s e t i a p 3,6,12 b u l a n , k o n s u l t a s i
d i h i n d a r i . T e t a p i bila m e n g k o n s u m s i m a k a n a n dengan
kepada ahlinya dan terapi
j u m l a h berlebih harus diimbangi dengan melakukan olah
M a k a n a n y a n g dianjurkan bagi para diabetisi adalah:
raga y a n g lebih dari biasa y a n g d i l a k u k a n n y a .
(Gambar 4).
G U L O H - S I S A R merupakan singkatan dari: Kaya akan C h r o m i u m baik d i k o n s u m s i bagi para
1. G ( G u l a ) : a r t i n y a bagi para d i a b e t i s i s e b a i k n y a p a n t a n g diabetisi oleh karena C h r o m i u m dapat memperbaiki
gula dan bagi non D M m e m b a t a s i a s u p a n gula sensitivitas insulin disingkat M A B U K : Mrica, Apel,
2. U (Urat): untuk m e n c e g a h atau mengatasi hiper- Brokoli, U d a n g , K a c a n g - k a c a n g a n .
urisemia maka batasi konsumsi J A S - B U K E T yaitu Buncis, b a w a n g putih, teh hijau
Jerohan, Alkohol, Sarden, Burung Dara, Unggas, Kaldu, Tinggi antioksidan TKW-PJKA-BK: Tomat, Kacang-
Kacang-kacangan, Emping, Tape kacangan, Wortel-Pepaya, Jeruk, Kurma, Apel-Brokoli,
3. L ( L e m a k ) b a t a s i T E K - K U K - C S 2 : Telor, K e j u - K e p i t i n g , Kobis.'^^
TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS
2343

SEPULUH PETUNJUK POLA HIDUP SEHAT

G U L O H - S I S A R = S I N D R O M A - 1 0
(Tjokroprawiro 1995-2011
(Laksanakan GULOH-SISAR dengan Pedoman ([BN^: fiatasi, fjikmati, Lmbangi)
Bagi Pasien Diabetes : semua yang manis (gula, dll) sebaiknya dihindarkan

I PUSAT DIABETES DAN N U T R I S I - R S U Dr. SOETOMO. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSrTAS AIRLANGGA, S U R A B A Y A "

T|[G1 (GULA): Pantang Gula bag! DM, dan f e l f s V s i G A R E T ) : Stop Merokok

Kurangj Konsumsi Gula bagi Non-DM

2 U (URAT): Batasi JAS-BUKKET Em (INAKTIVITAS): Hindarkan Inaktivias, d a i Rutinkan

Olahraga ±300 kcai/hr/Jalan 3 km,atau Sit-Up5Q-200 xihr

I
3JI L| (LEMAK) : Batasi TEK-KUK-CS7| [8][s](STRESS): Usahakan Tidur Nyenyak 6-7 Jam Sehari
• J l f o l (OBESITAS): Target LP
LP= Linglar Pinggang ?<8Scm [IIBALKOHOL) : Stop Alkohol
5][H] (HIPERTENSI): Untuk Pasien Hipertensi [1 0 | R | | ( R E G U L A R CHECK U P ) :unLk umur >40th: tiap3,6,12 B Jan

Batasi Ekstra Garam, Ikan A s i n , Kacang A s r , dll KonIrd Teratur, Konsultasi Ahli, dan Terapi.

J A S - B U K K E T : J e r o h a n , Alkohol, S a r d e n - B u r u n g D a r a , U n g g a s , K a l d u , K a c a n g - 2 a n , E m p i n g , T a p e | B N I I

T e K - K U K - C S 2 : Telor, K e j u - Kepiting, U d a n g , K e r a n g - C u m i , S u s u , S a n t e n BNI I

[MB
" M A B U K " ( K a y a C h r o m i u m ) : jWrica, A p e l , Brokoli, U d a n g , K a c a n g - k a c a n g a n
Chromium Memperbaiki Kerja Insulin. Ini berarti baik untuk P a s i e n D i a b e t e s

Makanan Suplemen yang Dianjurkan : Buncis, Bawang Putih, Teh Hijau, Merica, TKW-PJKA-BK

T K W - P J K A - B K : Banyak Mengandung Antioksidan WORKSHOP NUTRISI PADA DIABETES UNTUK AHU GIZI DAN PERAWAT.
Tomat Kacang-tecangan.Woftel -Pepaya. Jeruk, Kurma, Apel • B e toll, Kobis ApUkasl21MacamDiet-a^elesdan Diet-Enteral Metode E1 -E6. 2010 ( 06-836-K)

G a m b a r 4. Sepuluh petunjuk pola hidup sehat

LATIHAN FISIK Pada D M tipeZ yang m e n d a p a t k a n terapi insulin

atau golongan sulfonilurea terjadinya hipoglikemi
Selanna l a t i h a n f i s i k k e b u t u h a n e n e r g i a k a n meningkat s e l a m a l a t i h a n fisik t i d a k t e r l a l u m e n i m b u l k a n masalah,
dan ini dipenuhi dari pennecahan glikogen dan b a h w a l a t i h a n fisik p a d a D M t i p e 2 a k a n memperbaiki
pembongkaran t r i g l i s e r i d a , asann lennak b e b a s dari sensitivitas insulin dan m e m b a n t u m e n u r u n k a n kadar
j a r i n g a n adiposa serta pelepasan glukosa dari hepar. glukosa darah.
Kadar glukosa dipertahan-kan normal untuk memenuhi L a t i h a n fisik m e r u p a k a n salah satu pilar dalam
kebutuhan energi otak selama latihan fisik melalui p e n g e l o l a a n D M t i p e 2 s e l a i n bisa m e m p e r b a i k i s e n s i t i v i t a s
mekanisme hormonal. Menurunnya hormon insulin insulin, j u g a untuk menjaga kebugaran tubuh.Beberapa
dan meningkatnya hormon glukagon diperlukan untuk penelitian membuktikan dengan latihan fisik bisa
m e n i n g k a t k a n p r o d u k s i g l u k o s a h e p a r s e l a m a l a t i h a n fisik m e m a s u k k a n g l u k o s a k e d a l a m sel t a n p a membutuhkan
d a n p a d a l a t i h a n fisik y a n g l a m a a k a n terjadi peningkatan i n s u l i n , s e l a i n itu l a t i h a n fisik bisa u n t u k m e n u r u n k a n b e r a t
hormon glukagon dan katekolamin. Namun pada badan bagi diabetisi d e n g a n obesitas serta mencegah
pasien D M t i p e l r e s p o n s h o r m o n a l ini h i l a n g , s e b a g a i laju p r o g r e s i v i t a s g a n g g u a n t o l e r a n s i g l u k o s a menjadi
d a m p a k n y a bila kadar insulin d a l a m sirkulasi rendah D M tipe2.^
akibat terapi yang tidak adekuat, pelepasan hormon Dalam satu penelitian dengan melakukan intervensi
k o n t r a i n s u l i n y a n g b e r l e b i h a n s e l a m a latihan fisik a k a n g a y a h i d u p d e n g a n l a t i h a n fisik 1 5 0 m e n i t / m i n g g u d a n
meningkatkan kadar glukosa darah yang memang sudah diet untuk m e n u r u n k a n berat badan sebesar 5-7% dapat
tinggi disertai dengan terbentuknya benda keton dan menurunkan risiko progresivitas g a n g g u a n toleransi
ini a k a n m e n c e t u s k a n t e r j a d i n y a k e t o a s i d o s i s diabetik. g l u k o s a m e n j a d i D M t i p e 2 s e b e s a r 58%.^^ S e d a n g k a n
Sebaliknya kadar insulin d a l a m d a r a h y a n g tinggi akibat Boule et al, m e l a k u k a n kajian metaanalisis terhadap
pemberian insulin e k s o g e n akan m e n u r u n k a n bahkan dampaklatihan fisik selama >8 minggu terhadap
mencegah meningkatnya mobilisasi glukosaatau subtrat penurunan A1C dan indek massa tubuh (IMT) pada
lain s e l a m a latihanfisik s e h i n g g a terjadi h i p o g l i k e m i a . D M t i p e 2. D e n g a n i n t e r v e n s i l a t i h a n fisik t e r n y a t a b i s a
2344 DIABETES MILITUS

menurunkan A1C secara bermakna dibanding dengan LATIHAN FISIK PADA KENDALI GLUKOSA DARAH
k e l o m p o k kontrol (7.6 vs 8 . 3 1 % ; p <0.001), sebaliknya YANG TIDAK O P T I M A L
setelah intervensi latihan fisik,penurunan berat badan
tidak berbeda antara dua kelompok. Dari penelitian Hiperglikemi
ini d a p a t d i s i m p u l k a n bahv\/a m a n f a a t latihan fisik Pada D M t i p e l y a n g tidak m e n d a p a t k a n insulin d a l a m
terhadap penurunan A1C adalah bebas (independent), w a k t u 1 2 - 4 8 j a m d a n a d a n y a k e t o s i s , l a t i h a n fisik j u s t r u
t i d a k d i p e n g a r u h i o l e h d a m p a k latihan fisik terhadap akan memperburuk hiperglikemi dan ketosis. ADA
penurunan berat badan. {American Diabetes Association) exercise position satement,
Askandar Tjokroprawiro (1978) menyarankan semua l a t i h a n fisik h a r u s d i h i n d a r i bila k a d a r g l u k o s a d a r a h p u a s a
diabetisi untuk melakukan latihanfisik ringan teratur > 2 5 0 m g / d l d a n d i s e r t a i d e n g a n a d a n y a k e t o s i s , bila k a d a r
s e t i a p h a r i p a d a s a a t 1 a t a u 1.5 j a m s e s u d a h makan, glukosa darah >300mg/dl walaupun tidak didapatkan
t e r m a s u k diabetisi yang dirawat dirumah sakit [bed k e t o s i s m a k a l a t i h a n fisik h a r u s d i l a k u k a n d e n g a n h a t i - h a t i
exercise). Misalnya m a k a n pagi j a m 07.00, m a k a n siang bahkan ada yang m e n y a r a n k a n tetap tidak melakukan
j a m 13.00 dan m a k a n m a l a m j a m 19.00, maka latihan l a t i h a n f i s i k . P a d a p a s i e n D M t i p e 2 bila t i d a k a d a d e f i s i e n s i
fisik ringan d i l a k u k a n berturut-turut j a m 08.00,jam i n s u l i n y a n g s a n g a t b e r a t , l a t i h a n fisik d e n g a n i n t e n s i t a s
1 4 . 0 0 d a n j a m 2 0 . 0 0 . L a t i h a n f i s i k ini d i s e b u t latihan r i n g a n a t a u s e d a n g a k a n m e n u r u n k a n g l u k o s a d a r a h , bila
fisik primer. diabetisi d a l a m kondisi baik, a s u p a n cairan c u k u p , keton
S e d a n g k a n l a t i h a n fisik s e k u n d e r d e n g a n melakukan urin m a u p u n d a r a h negatif.
l a t i h a n fisik d e n g a n i n t e n s i t a s a g a k b e r a t terutama
ditujukan pada diabetisi d e n g a n obesitas d a n sehat bisa Hipoglikemi
d i l a k s a n a k a n p a g i h a r i a t a u s o r e hari.^ Pada diabetisi y a n g m e n d a p a t k a n terapi insulin m a u p u n
Di d a l a m k o n s e n s u s p e n g e l o l a a n d a n pencegahan insulin s e k r e t a g o g u s , latihan fisik a k a n menyebabkan
d i a b e t e s m e l i t u s t i p e 2 di I n d o n e s i a P E R K E N I , 2011 h i p o g l i k e m i a bila a s u p a n k a r b o h i d r a t m a u p u n dosis
menyarankan bahwa setiap diabetisi melakukan kegiatan o b a t tidak d i r u b a h . Hipoglikemi akan terjadi bila kadar
fisik s e h a r i - h a r i d a n latihan fisik s e c a r a t e r a t u r 3-4 i n s u l i n e k s o g e n m e n c a p a i k a d a r p u n c a k d a n l a t i h a n fisik
kali s e m i n g g u s e l a m a 30 m e n i t . K e g i a t a n sehari-hari d i p e r p a n j a n g . H i p o g l i k e m i j a r a n g terjadi p a d a d i a b e t i s i
seperti berjalan kaki kepasar, m e n g g u n a k a n tangga yang tidak mendapatkan terapi insulin dan insulin
berkebun h a r u s t e t a p d i l a k u k a n . L a t i h a n fisik yang sekretagogus.
d i a n j u r k a n a d a l a h b e r u p a l a t i h a n fisik y a n g bersifat Menurut ADAguideline diberikan t a m b a h a n karbohidrat
aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, j o g g i n g dan bila k a d a r g l u k o s a d a r a h s e b e l u m l a t i h a n f i s i k < 1 0 0 m g /
b e r e n a n g . Untuk m e r e k a y a n g relatif sehat intensitas di, n a m u n t a m b a h a n k a r b o h i d r a t tidak d i p e r l u k a n bagi
latihan fisik bisa d i t i n g k a t k a n , s e m e n t a r a y a n g sudah diabetisi y a n g hanya m e n d a p a t terapi diet saja,metformin,
mendapatkan komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan alfa glukosidase inhibitor d a n atau thiazolidinedion t a n p a
kebiasaan hidup kurang gerak atau bermalas-malasan. i n s u l i n a t a u i n s u l i n sekretagogus.^^
Hindari aktivitas sedenter misalnya m e n o n t o n televisi,
m e n g g u n a k a n internet, main g a m e komputer. Persering
aktivitas dengan mengikuti olah raga rekreasi dan LATIHAN FISIK DENGAN KOMPLIKASI KRONIS
b e r a k t i v i t a s fisik t i n g g i p a d a w a k t u liburan,misalnya
j a l a n c e p a t , golf, o l a h o t o t , b e r s e p e d a . B i a s a k a n b e r g a y a Retinopati
h i d u p sehat d e n g a n berjalan kaki kepasar (tidak m e m a k a i
Pada retionopati proliferatif atau retinopati nonproliferatif
mobil), menggunakan tangga (tidak menggunakan
y a n g b e r a t , l a t i h a n fisik a e r o b i k y a n g b e r a t merupakan
lift), m e n e m u i r e k a n k e r j a ( t i d a k h a n y a m e l a l u i t e l e p o n
k o n t r a i n d i k a s i k a r e n a a k a n m e n i n g k a t k a n risiko t e r j a d i n y a
i n t e r n a l ) , j a l a n d a r i t e m p a t parkir.^
perdarahan vitreus atau ablasio retina.
S e b e l u m m e l a k u k a n program latihan fisikyang lebih
intensif dari j a l a n cepat, bagi diabetisi sebaiknya dilakukan Neuropati Perifer
e v a l u a s i k e m u n g k i n a n risiko k a r d i o v a s k u l a r d a n k o n d i s i Pada neuropati perifer terutama neuropati sensori, latihan
lain y a n g bisa m e n y e b a b k a n cidera s e b a g a i dampak fisik a k a n m e n i n g k a t k a n risiko t e r j a d i n y a l u k a d a n i n f e k s i
l a t i h a n fisik s e p e r t i n e u r o p a t i a u t o n o m i k y a n g berat, oleh k a r e n a sensasi nyeri pada kaki m e n u r u n . O l e h karena
neuropati perifer y a n g berat, retinopati pre-proliferatif itu p a d a d i a b e t i s i d e n g a n k o m p l i k a s i n e u r o p a t i perifer
a t a u p r o l i f e r a t i f U m u r d a n a k t i v i t a s fisik s e b e l u m n y a j u g a y a n g b e r a t d i s a r a n k a n l a t i h a n fisik y a n g t e r b a i k a d a l a h
harus menjadi pertimbangan untuk menentukanjenis dan l a t i h a n fisik non-weight-bearing seperti renang, sepeda
i n t e n s i t a s l a t i h a n fisik."^^ atau latihan tangan.
TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS 2345

Neuropati Autonomik REFERENSI

N e u r o p a t i autononnik n n e m p u n y a i risiko a k a n n n e n u r u n n y a
1. American Diabetes Association. Nutrition Principles and Rec-
respon jantung terhadap latihan fisik, hipotensi ommendations in Diabetes. Diabetes Care 2004;27 (Suppll):
postural,gangguan termoregulasi oleh karena gangguan S36-S46
aliran d a r a h kulit d a n g a n g g u a n berkeringat, g a n g g u a n 2. American Diabetes Association. Nutrition Recommenda-
tions and Interventions for Diabetes. A position statement
p e n g l i h a t a n m a l a m hari o l e h k a r e n a terjadi g a n g g u a n reaksi of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;
papiler d a n g a n g g u a n rasa haus s e h i n g g a m e n i n g k a t k a n 31 (Suppl 1):S61-S74
risiko dehidrasi, gastroparesis m e n y e b a b k a n asupan 3. American Diabetes Association.Standard of Medical Care of
Diabetes-2011. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl 1): S11-S61
m a k a n a n y a n g tidak bisa diprediksi. Neuropati a u t o n o m i k
4. American Diabetes Asociation. Physical Activity/Exercise
pada diabetesi mempunyai hubungan yang sangat kuat and Diabetes MelliUis. Diabetes Care 2003;26 (Suppl 1):S73-
d e n g a n penyakit kardiovaskular. S77
5. American Association of Clinical Endocrinologists.Medical
Pada diabetisi d e n g a n komplikasi neuropati autonomik
Guidelines for Clinical Practice for Developing Diabetes Mel-
bila i n g i n m e l a k u k a n l a t i h a n fisik y a n g l e b i h i n t e s i f d a r i litus Comprehensive Care Plan.Endocrine Practice 2011;17
biasanya harus dilakukan evaluasi terlebih dahulu kondisi (Suppl 2)
jantungnya. 6. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelo-
laan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe2 di Indonesia
2011.
Mikroalbuminuria dan Nefropati 7. Tjokroprawiro A. The Dietetic Regimen For Indonesian
Patients With Diabetes Mellitus (An experimental study on
L a t i h a n fisik b i s a m e n i n g k a t k a n e k s r e s i p r o t e i n s e c a r a
200 orally treated and 60 insulin treated diabetic patients).
m e n d a d a k , h a l ini t e r k a i t d e n g a n m e n i n g k a t n y a t e k a n a n Disertation for PhD Degree in Medical Science Airlangga
d a r a h secara m e n d a d a k . Para ahli m e n y a r a n k a n pada University.Airlangga University Press 1978
diabetisi d e n g a n komplikasi nefropati diabetikum {diabetic 8. Tjokroprawiro A. Medical Nutrition Therapy: Principles of
Parenteral Nutrition. O n the Basis of Clinical Experiences:
kidney disease) latihan fisikdilakukan d e n g a n intensitas
focus on D M . M K D U . Surabaya, 2 August 2005A
r i n g a n - s e d a n g , asal t e k a n a n darah tidak meningkat >200 9. Tjokroprawiro A. Kuliah Diabetes Mellitus untuk Mahasiswa
m m H g s e l a m a latihan fisik. Semester 7. Surabaya, 12 September 2005B
10. Tjokroprawiro A. P P N : Peripheral Parenteral Nutrition (Ba-
sic Principles and Clinical Experiences in Diabetic Patients).
SDW-6. Surabaya, 17 June 2006A
11. Tjokroprawiro A. Par Enteral Nutrition (Lipid Emulsion in
PERTUNJUK UMUM P E L A K S A N A A N LATIHAN
Daily Practice, Esp in Pts with DM). Surabaya, 19 September
FISIK 2006B
12. Tjokroprawiro A. Par Enteral Nutrition in Internal Medicine
1. Kontrol metabolik,sebelum l a t i h a n fisik periksa (Basic Principles in Daily Clinical Practice). SDW-7. Surabaya,
18 November 2006C
glukosa darah
13. Tjokroprawiro A. Medical Nutrition Therapy (MNT) In Daily
Hindari latihan fisik bila g l u k o s a d a r a h puasa Practice Oral - Enteral - Parenteral Clinical Formulas Based
> 2 5 0 m g / d l d a n d i d a p a t k a n k e t o s i s , n a m u n bila on Clinical Experiences (Examples of Formulas : x l 2 , - 1 , x 2 ,
glukosa darah >300 mg/dl dan tidak didapatkan 2.5-1, 5 - 1 , Etc.). M K D U . Surabaya, 6 February 2007A
14. Tjokroprawiro A. Basic Principles of Parenteral Nutrition in
k e t o s i s m a k a l a t i h a n fisik h a r u s d i l a k u k a n d e n g a n
Clinics (Practical Guidelines for Patients with Diabetes Mel-
hati-hati litus). Workshop PKB-22. Surabaya, 10-12 August 2007B
T a m b a h a s u p a n k a r b o h i d r a t bila g l u k o s a d a r a h 15. Tjokroprawiro A. Medical Nutrition Therapy (MNT) In
Clinical Practice Oral - Enteral - Parenteral The Empirical
<100 mg/dl
Formulas in P.E.N.: -1 , x l 2 , 3 , x2 , 2.5-1 , 5-1, Etc. (Based
2. Monitoring glukosa darah sebelum dan sesudah on Clinical Experiences : 1978-2009). M K D U . Surabaya, 17
l a t i h a n fisik February 2009
Perhatikan apakah perlu dilakukan perubahan 16. Tjokroprawiro A. Medical Nutrition Therapy (MNT) In
Clinical Practice Oral - Enteral - Parenteral The Empirical
dosis insulin atau asupan m a k a n
Formulas in P.E.N. : - 1 , x l 2 , 3 , x2 , 2.5-1, 5-1 , Etc. (Based
Pelajari r e s p o n g l i k e m i a t e r h a d a p k o n d i s i l a t i h a n on Clinical Experiences : 1978-2010). M K D U . Surabaya, 8
fisik y a n g b e r b e d a February 2010A
17. Tjokroprawiro A. Garis Besar Diet Oral - Enteral, dan Par
3. Asupan makanan
Enteral pada Diabetes (21 Macam Diet-Diabetes - Diet-Enteral
Bila p e r l u t a m b a h l a h a s u p a n k a r b o h i d r a t u n t u k E l s / d E6 - 10 Petiinjuk N P E ) . Workshop Nutrisi. Surabaya,
menghindari hipoglikemia 6 March 2010B
Makanan yang m e n g a n d u n g karbohidrat harus 18. Sigal R], Kenny GP, Wasserman D H , Sceppa C C , White R D .
Physical Activity/ Exercise and Type2 Diabetes (A consensus
siap tersedia selama dan sesudah melakukan
statement from the American Diabetes association). Diabetes
k e g i a t a n l a t i h a n fisik"*'^^ Care 2006; 29:1433-1438
2346 DIABETES MILITUS

19. Sri Murtiwi. The 21 Diabetic Diets Available at Dr.Soetomo

Hospital Surabaya (From the B Diet to B l - L Diet) In Joint
Symposium: Surabaya Diabetes Update-XVIII(SDU-XVIII)
-Metabolic Cardiovascular Disease Surabaya Update-3
( M E C A R S U - 3 ) , E d i t o r s : A s k a n d a r Tjokroprawiro, A r i
Sutjahjo, Agung Pranoto, Sri Murtiwi, Soebagijo Adi, Sony
Wibisono. JW Marriott Hotel 13-14 December 2008:112-124
20. Sri Murtiwi. Possible Application of Dianeral in the Medical
Nutrition Therapy . In Symposium : Dianeral as Rationale
Dietary Approach in Medical Nutrition Therapy. JW Marriott
Hotel Surabaya, 12 June 2010A
21. Sri Murtiwi. Possible Use of Dianeral in E1-E6 Formulas of
Enteral Nutrition (Focus on Patients with Diabetes Mellitus).
In Forum Endocrine and Diabetes Regional Sumatra-3. Palem-
bang, 15-16 October 2010B:103-113
22. Sri Murtiwi. 21 Macam Diet Oral Diabetes di RS dr.Soetomo.
Workshop Nutrisi Para Ahli Gizi.Pusat Diabetes dan Nutrisi
Surabaya (PDNS), G D C Lt7. 6 Maret 2010C
 304
INSULINOMA
Asman Manaf

PENDAHULUAN anak, u m u r rata-rata penderita 3 0 - 6 0 tahun (median 35

tahun).
K h u s u s nnengenai insulinonna, perlu dibicarakan secara
khusus karena penting dalam kaitannya d e n g a n kejadian
hipoglikemia. M e s k i p u n p e n g o b a t a n secara kuratif untuk PATOFISIOLOGI
insulinoma adalah melalui tindakan bedah, pada tahap
t a h a p a w a l k e l a i n a n ini b a i k p e n a t a l a k s a n a a n , d i a g n o s t i K , I n s u l i n o m a a d a l a h t u m o r y a n g berasal dari sel beta
dan p e n g o b a t a n n y a seringkali melibatkan bidang penyakit Langerhans yang sebagian besar menghasilkan hormon
d a l a m . Terapi konservatif diperlukan s e b e l u m t i n d a k a n i n s u l i n , di s a m p i n g h o r m o n l a i n n y a s e p e r t i A C T H , g l u k a g o n ,
operatif dapat dilaksanakan. s o m a t o s t a t i n , g a s t r i n , d a n k h o r i o n i k g o n a d o t r o p i n . Insulin
y a n g d i p r o d u k s i o l e h t u m o r ini d i s e k r e s i k a n secara
mendadak sehingga dalam waktu pendek menyebabkan
DEFINISI kadar glukosa darah sangat berfluktuasi. Sekitar 10%
insulinoma bersifat multiple. Sejumlah 5 0 % dari multiple
I n s u l i n o m a (Islet c e l l s a d e n o m a ) m e r u p a k a n s u a t u t u m o r insulinoma adalah multiple endocrine neoplasma
neuroendokrin y a n g berasal dari sel-sel pulau L a n g e r h a n s type 7.
pankreas y a n g m e n g h a s i l k a n insulin secara berlebihan.
S e b a g i a n b e s a r ( 9 0 % ) t u m o r ini b e r s i f a t j i n a k ( b e n i g n ) ,
sisanya (10%) bersifat ganas (malignant). Insidensinya
j a r a n g , u k u r a n n y a b i a s a n y a kecil tidak m e l e b i h i d i a m e t e r
2 cm.
B e r b e d a d e n g a n sel b e t a n o r m a l , s e k r e s i i n s u l i n p a d a
insulinoma tidak m e m e r l u k a n rangsangan glukosa, dan
tidak berhenti meskipun kadar glukosa telah normal.
Insulin yang diproduksi secara t e r u s - m e n e r u s tersebut
m e r u p a k a n p e n y e b a b t u r u n n y a k a d a r g l u k o s a d a r a h di
bawah normal (hipoglikemi).

EPIDEMIOLOGI. G a m b a r 1. Histopatologi i n s u l i n o m a {pancreatic endocrine

tumor)
Insulinoma merupakan tumor pankreas tersering, biasanya
bersifat single, k a d a n g - k a d a n g multiple. Insidensinya 3-4
kasus per 1 j u t a p e n d u d u k per t a h u n , m e r u p a k a n 5 5 % ETIOLOGI
d a r i t o t a l t u m o r n e u r o e n d o k r i n . T u m o r j e n i s ini d a p a t
d i t e m u k a n pada s e m u a ras. P e r e m p u a n berbanding Insulinoma merupakan penyakit dengan kelainan
l a k i - l a k i s e k i t a r 3 : 2. T u m o r ini j a r a n g s e k a l i t e r j a d i p a d a genetik.

2347-
2348 DIABETES MILITUS

DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN

S e c a r a fisik, p a d a u m u m n y a t u m o r ini t i d a k m e m p e r l i h a t k a n Pengaturan Makan (diet)

kelainan terkait d e n g a n t u m o r n y a . Kelainannya muncul
Tidak j a r a n g i n s u l i n o m a y a n g " r i n g a n " berhasil ditasi d e n g a n
a p a b i l a k e a d a a n h i p o g l i k e m i a t e l a h t e r j a d i d a n u n t u k ini
p e n g a t u r a n m a k a n ( d i e t ) d a n c a r a ini m e r u p a k a n pilar
d i a g n o s i s d i d a s a r k a n k e p a d a Trias W h i p p l e .
dari p e n g o b a t a n secara konservatif Penjadwalan w a k t u
Diagnosis insulinoma dapat dibuat atas dasar: 1.
makan yang tepat dapat mengatasi atau menghindarkan
K l i n i s h i p o g l i k e m i , 2. k a d a r i n s u l i n , p r o i n s u l i n , d a n C -
hipoglikemi. Pada prinsipnya dilakukan p e m e n d e k a n jarak
peptida serum meningkat, disertai kadar glukosa darah
a n t a r a d u a j a d w a l w a k t u m a k a n . Bila perlu dirancang
y a n g m e n u r u n , d a n 3. D i d u k u n g o l e h p e m b u k t i a n a d a n y a
ada j a d w a l makan malam mernjelang tidur (jam 23.00).
tumor menggunakan CT Scan atau MRI. Kadang-kadang
Demikian pula dapat dilakukan berbagai variasi j a d w a l
diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti Endoscopic USG,
m a k a n pada menjelang t e n g a h hari, dan menjelang
Octreotide Scan, atau angiografi.
m a l a m . Patut diingat untuk menghindari karbohidrat y a n g
T e s s u p r e s i (suppression test) merupakan sarana
cepat diserap (glukosa), sebaiknya digunakan karbohidrat
diagnostik yang dapat digunakan pada insulinoma dengan
y a n g d i s e r a p relatif l e b i h l a m a ( t e p u n g , roti, k e n t a n g , n a s i ) ,
cara sbb:
supaya tidak m e r a n g s a n g sekresi insulin secara segera.
Penderita dalam keadaan puasa, periksa kadar G D
setiap 4 j a m sampai tercapai kadar G D 60 mg/dL. Infus Dekstrose
Selanjutnya, kadar G D diperiksa setiap j a m sampai Bila k e a d a a n l e b i h b e r a t , d a p a t s e g e r a d i b e r i k a n u n t u k
kadar G D 49 m g / d L Pada tingkat kadar glukosa darah m e n g a t a s i h i p o g l i k e m i . Terapi k o n s e r v a t i f u n t u k m e n g a t a s i
t e r s e b u t , atau bila terlihat gejala h i p o g l i k e m i , tes hipoglikemi pada insulinoma sama seperti menghadapi
d i h e n t i k a n d a n p e n d e r i t a b o l e h m a k a n a t a u bila p e r l u k e j a d i a n h i p o g l i k e m i s e p e r t i d i u r a i k a n di a t a s . Upaya
diberi infuse dekstrose setelah sampel darah diambil. stabilisasi glukosa darah j u g a penting dilakukan s e b e l u m
Pada kadar G D tersebut, atau bila secara klinis t i n d a k a n o p e r a t i f Bila u s a h a m e n g a t a s i h i p o g l i k e m i t i d a k
d i t e m u k a n gejala hipoglikemi, sampel darah diperiksa b e r h a s i l d e n g a n c a r a - c a r a di a t a s , b e b e r a p a j e n i s o b a t -
untuk m e n e n t u k a n kadar GD, insulin, proinsulin, dan obatan dapat digunakan.
C-peptida. Tidak terlihatnya penurunan kadar insulin
seiring dengan m e n u r u n n y a kadar G D membuktikan Kortikosteroid
kecurigaan kearah insulinoma.
Kortikosteroid d a p a t m e m b a n t u stabilissi glukosa darah
pada kadar yang aman, misalnya menggunakan prednison
1 mg/kgBB.
G A M B A R A N KLINIS Long acting somatostatin analogue seperti octreotide
(Sandostatin) dapat berperan mengurangi produksi
Tidak jarang insulinoma cepat berkembang dan insulin.
memberikan gejala hipoglikemia yang tergolong Diaxozide (Proglycem) 150-450 mg/hari digunakan
neuroglikopeni seperti kejang-kejang dan koma. Gejala- p a d a t u m o r y a n g i n o p e r a b l e , a t a u bila d i p e r l u k a n
gejala neurogenik akibat peningkatan katekholamin. Berat penundaan operasi. Digunakan untuk menghambat
badan seringkali bertambah dalam waktu singkat. sekresi insulin dan m e r a n g s a n g proses glikogenolisis.
P a d a u m u m n y a g e j a l a klinis d a r i i n s u l i n o m a a d a l a h Biasanya dikombinasikan bersama natriuretik
gejala-gejala hipoglikemi, seperti palpitasi, rasa l e m a h , benzothiadiazin (trikhlormethiazid) 2-8 mg/hari,
penglihatan kabur, dan pada k e a d a a n berat dapat karena efek s a m p i n g diaxozide yakni retensi s o d i u m /
k e j a n g - k e j a n g d a n m e n j a d i t i d a k sadar. K e l u h a n a t a u p u n edema.
g e j a l a klinis ini d a p a t d i r a s a k a n o l e h p e n d e r i t a s e m e n j a k Calcium channel blocker seperti verapamil, dapat
beberapa minggu bahkan beberapa tahun sebelum m e n g h a m b a t sekresi insulin.
terdiagnosis. Gejala biasanya lebih sering dirasakan Glukagon akan meningkatkan kadar glukosa darah,
p a d a m a l a m atau dini hari, n a m u n d a p a t t i m b u l s e g e r a namun pada saat yang bersamaan dapat juga
atau beberapa j a m setelah m a k a n . Gejala akan menjadi menstimulasi sekresi insulin.
lebih berat pada exercise, konsumsi alkohol, diet rendah Sreptozotocin atau kemoterapi atau kombinasi
kalori, dan p e n g g u n a a n obat sulfonilurea. Sekitar 2 0 - 4 0 % keduanya digunakan untuk karsinoma pp
penderita biasanya mengalami kelebihan berat badan, Langerhans.
d a n p e n a m b a h a n berat b a d a n biasanya terjadi akibat
hiperinsulinemi. J a r a n g sekali terdapat keluhan lokal p a d a
Enukleasi
a b d o m e n akibat massa tumor pankreas. Tindakan operasi terhadap tumor (enukleasi) dapat di-
INSULINOMA
2349

lakukan. Kadang-kadang Juga dilakukan pengangkatan

sebagian kelenjar pankreas apabila t u m o r multipel.

KOMPLIKASI

1. Hipoglikemia
2. Metastase (pada Ca. pp Langerhans)

REFERENSI

1. Amiel S A , Iatrogenic hypoglycemia. In: Joslin's Diabetes

Mellitus, 14th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins;
2005: chap 40.
2. C r y e r P E . Glucose homeostasis and hypoglycemia. I n :
Kronenberg H M , Shlomo M, Polonsky KS, Larsen PR, eds.
Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia,
Pa: Saunders Elsevier; 2008: chap 33.
3. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, et al. (Aug 1995). "Localiza-
tion of insulinomas to regions of the pancreas by intra-arterial
stimulation with calcium". A n n of Int Med. 123 (4): 269-73.
4. Glaser B, Leibowitz G . Hypoglycemia. In: Joslin's Diabetes
Mellitus, 14th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins;
2005: chap 69.
5. Jensen RT, Norton JA. Endocrine tumors of the pancreas and
gastrointestinal tract. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt
LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:
chap 32..
 305
INSULIN : M E K A N I S M E S E K R E S I
DAN A S P E K M E T A B O L I S M E
Asman Manaf

PROSES PEMBENTUKAN DAN SEKRESI INSULIN glukosa.Tahap pertama adalah proses melewati m e m b r a n
sel.Untuk d a p a t m e l e w a t i m e m b r a n sel beta d i b u t u h k a n
Insulin m e r u p a k a n h o r m o n y a n g terdiri dari rangkaian b a n t u a n s e n y a w a l a i n . Glucose transporter {GLUT) adalah
a s a m a m i n o , d i h a s i l k a n o l e h sel b e t a k e l e n j a r p a n k r e a s . s e n y a w a a s a m a m i n o y a n g t e r d a p a t di d a l a m b e r b a g a i
D a l a m k e a d a a n n o r m a l , bila a d a r a n g s a n g a n p a d a sel b e t a , sel y a n g b e r p e r a n d a l a m p r o s e s m e t a b o l i s m e g l u k o s a .
i n s u l i n d i s i n t e s i s d a n k e m u d i a n d i s e k r e s i k a n ke d a l a m Fungsinya sebagai "kendaraan" pengangkut glukosa
darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi m a s u k dari luar ke d a l a m sel j a r i n g a n t u b u h . Glucose
glukosa darah. transporter 2 ('GLUT 2) y a n g t e r d a p a t d a l a m s e l beta
Sintesis insulin dimulai d a l a m bentuk preproinsulin misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa
{precursor h o r m o n insulin ) pada retikulum e n d o p l a s m a d a r i d a l a m d a r a h , m e l e w a t i m e m b r a n , ke d a l a m s e l .
sel beta. D e n g a n b a n t u a n e n z i m p e p t i d a s e , preproinsulin P r o s e s ini p e n t i n g bagi tahapan selanjutnya yakni
mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, molekul glukosa akan m e n g a l a m i proses glikolisis dan
yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung f o s f o r i l a s i d i d a l a m sel d a n k e m u d i a n membebaskan
{ecretory vesicles ) d a l a m sel t e r s e b u t . Di s i n i , s e k a l i lagi molekul ATP Molekul ATP yang terbentuk, dibutuhkan
dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai untuk tahap yakni proses mengaktifkan penutupan K
m e n j a d i i n s u l i n d a n p e p t i d a - C {C-peptide) yang keduanya channel p a d a m e m b r a n s e l . P e n u t u p a n ini berakibat
sudah siap untuk disekresikan secara b e r s a m a a n melalui t e r h a m b a t n y a p e n g e l u a r a n ion K dari d a l a m sel y a n g
m e m b r a n sel.^ menyebabkan terjadinya tahap depolarisasi membran

M e k a n i s m e di a t a s , d i p e r l u k a n b a g i b e r l a n g s u n g n y a sel, y a n g diikuti k e m u d i a n oleh proses p e m b u k a a n Co

proses m e t a b o l i s m e secara n o r m a l , karena fungsi insulin channel. K e a d a a n inilah y a n g m e m u n g k i n k a n m a s u k n y a

memang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi ion Ca s e h i n g g a m e n i n g k a t k a n kadar ion Ca intrasel.

glukosa yang ada dalam darah. Kadar glukosa darah yang Suasana ini d i b u t u h k a n bagi proses sekresi insulin

meningkat, merupakan komponen utama yang memberi melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum

r a n g s a n g a n t e r h a d a p sel b e t a d a l a m memproduksi s e u t u h n y a d a p a t d i j e l a s k a n . ^ ( G a m b a r 1)

insulin.Di s a m p i n g glikos, beberapa jenis a s a m a m i n o dan S e p e r t i d i s i n g g u n g di a t a s , a k t i v a s i p e n u t u p a n K

obat-obatan, dapat pula memiliki efek y a n g s a m a d a l a m channel terjadi tidak h a n y a d i s e b a b k a n oleh r a n g s a n g a n
r a n g s a n g a n t e r h a d a p sel b e t a . M e n g e n a i bagaimana ATP hasil proses fosforilasi g l u k o s a intrasel, tapi j u g a
m e k a n i s m e s e s u n g g u h n y a dari s i n t e s i s d a n s e k r e s i i n s u l i n d a p a t o l e h p e n g a r u h b e b e r a p a f a k t o r lain t e r m a s u k o b a t -
s e t e l a h a d a n y a r a n g s a n g a n t e r s e b u t , m e r u p a k a n hal y a n g obatan. Namun senyawa obat-obatan tersebut misalnya
cukup rumit, dan belum sepenuhnya dapat dipahami oabat anti diabetes sulfonil urea, bekerja pada reseptor
s e c a r a jelas.^ tersendiri, tidak pada reseptor y a n g sama d e n g a n glukosa
Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses y a n g d i s e b u t sulphonylurea receptor (SUR) pada m e m b r a n
sekresi insulin, setelah adanya rangsangan oleh molekul sel beta."

2350
INSULIN: MEKANISME SEKRESI DAN ASPEK METABOLISME
2351

Kanal kalium kanal kalsium Pengeluaran

menutup membuka insulin
Glukosa
GLUT-2,

V^® A Sekretori
Glukosa
K+" eksositosis
i Transpor granula
Glukosa 6 Fosfat

i Depolarisasi
membran
C peptide + insulin

Enzim
GlucosA
e Ts P
ignaling
'pemecah
Proinsulin
Sel B

t
Preproinsulin
Sintesis insulin

G a m b a r 1. M e k a n i s m e sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi Glukosa

( Kramer,95 )

DINAMIKA SEKRESI INSULIN n y a f a s e 1, t u g a s p e n g a t u r a n g l u k o s a d a r a h s e l a n j u t n y a

Dalam keadaan fisiologis, insulin disekresikan sesuai
d e n g a n k e b u t u h a n t u b u h n o r m a l o l e h sel beta d a l a m
d u a f a s e , s e h i n g g a s e k r e s i n y a b e r b e n t u k biphasic. Seperti
d i k e m u k a k a n , s e k r e s i i n s u l i n n o r m a l y a n g biphasic
a k a n terjadi setelah adanya rangsangan seperti glukosa
y a n g berasal dari m a k a n a n atau m i n u m a n . Insulin y a n g
d i h a s i l k a n ini, b e r f u n g s i m e n j a g a r e g u l a s i g l u k o s a d a r a h
agar selalu d a l a m batas-batas fisiologis, baik saat p u a s a
maupun setelah mendapat beban. Dengan demikian,
kedua fase sekresi insulin y a n g berlangsung secara sinkron
tersebut, menjaga kadar glukosa darah normal, sebagai
cerminan metabolisme glukosa yang fisiologis.
d i a m b i l a l i h o l e h s e k r e s i f a s e 2. S e k r e s i i n s u l i n f a s e 2 y a n g
b e r l a n g s u n g relatif l e b i h l a m a , s e b e r a p a t i n g g i p u n c a k n y a
(secara kuantitatif) akan ditentukan oleh seberapa besar
k a d a r g l u k o s a d a r a h di a k h i r f a s e 1 , di s a m p i n g f a k t o r
ini resistensi insulin. Jadi, terjadi semacam mekanisme
p e n y e s u a i a n dari sekresi fase 2 t e r h a d a p kinerja fase 1
s e b e l u m n y a . Apabila sekresi fase 1 tidak a d e k u a t , terjadi
m e k a n i s m e kompensasi d a l a m bentuk peningkatan sekresi
i n s u l i n p a d a f a s e 2. P e n i n g k a t a n p r o d u k s i i n s u l i n t e r s e b u t
pada hakikatnya dimaksudkan memenuhi kebutuhan
t u b u h a g a r k a d a r g l u k o s a d a r a h {postprandial) tetap dalam
batas-batas normal. Dalam prospektif perjalanan penyakit,
fase 2 sekresi insulin akan banyak dipengarui oleh fase

S e k r e s i f a s e 1 {acute insulin secretion responce = AIR) T''^ P a d a g a m b a r di b a w a h ini ( G a m b a r 2) d i p e r l i h a t k a n

adalah sekresi insulin y a n g terjadi segera setelah a d a dinamika sekresi insulin pada keadaan normal, toleransi

r a n g s a n g a n t e r h a d a p sel b e t a , m u n c u l c e p a t d a n b e r a k h i r g l u k o s a t e r g a n g g u (Impaired Glucose Toleranca =IGT), d a n

cepat. Sekresi fase 1 (AIR) biasanya m e m p u n y a i puncak d i a b e t e s m e l i t u s t i p e 2.

y a n g r e l a t i f t i n g g i , k a r e n a h a l itu m e m a n g diperlukan Biasanya, d e n g a n kinerja fase 1 y a n g n o r m a l , d a n

untuk mengantisipasi kadar glukosa darah yang biasanya disertai pula oleh aksi insulin y a n g j u g a normal di
m e n i n g k a t t a j a m , s e g e r a setelah m a k a n . Kinerja AIR y a n g j a r i n g a n (tanpa resistensi insulin), sekresi fase 2 j u g a a k a n
c e p a t d a n a d e k u a t ini s a n g t p e n t i n g b a g i r e g u l a s i y a n g berlangsung normal. D e n g a n demikian tidak dibutuhkan
normal karena pasa gilirannya berkontribusi besar dalam t a m b a h a n (ekstra) sintesis m a u p u n sekresi insulin pada
pengendalian kadar glukosa darah postprandial. Dengan f a s e 2 di a t a s n o r m a l u n t u k d a p a t mempertahankan
demikian, kehadiran AIR yang normal diperlukan untuk k e a d a a n n o r m o g l i k e m i a . Ini a d a l a h k e a d a a n f i s i o l o g i s y a n g
m e m p e r t a h a n k a n berlangsungnya proses metabolisme m e m a n g ideal karena tanpa peninggian kadar glukosa
glukosa secara fisiologis. AIR y a n g berlangsung normal, darah yang dapat memberikan dampak glucotoxicity,
bermanfaat dalam m e n c e g a h terjadinya hiperglikemia akut j u g a tanpa hiperinsulinemia dengan berbagai dampak
setelah makan atau lonjakan glukosa darah postprandial negatifnya.
{postprandial spike) d e n g a n s e g a l a a k i b a t y a n g d i t i m b u l k a n
termasuk hiperinsulinemia kompensatif
Selanjutnya, setelah sekresi fase 1 berakhir, muncul AKSI INSULIN
s e k r e s i f a s e 2 {sustained phase, latent phase), di m a n a
sekresi insulin kembali m e n i n g k a t secara perlahan dan Insulin berperan penting pada berbagai proses biologis
b e r t a h a n d a l a m w a k t u relatif l e b i h l a m a . S e t e l a h b e r a k h i r - dalam tubuh terutama metabolisme karbohidrat. Hormon
2352 DIABETES MILITUS

ini s a n g a t k r u s i a l p e r a n n y a dalann p r o s e s utilisasi g l u k o s a insulin, m a k a efek inhibisi h o r m o n tersebut terhadap

oleh hampir seluruh jaringan t u b u h , terutama pada otot, mekanisme produksi glukosa endogen secara berlebihan
lemak, d a n hepar. menjadi tidak o p t i m a l . S e m a k i n tinggi tingkat resistensi
Pada jaringan perifer seperti j a r i n g a n otot dan lemak, insulin, semakin rendah k e m a m p u a n inhibisinya terhadap
i n s u l i n b e r i k a t a n d e n g a n s e j e n i s r e s e p t o r (insulin receptor proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, dan semakin
substrate = IRS) y a n g t e r d a p a t p a d a m e m b r a n s e l . I k a t a n tinggi t i n g k a t produksi glukosa dari hepar.
antara insulin dan reseptor akan menghasilkan s e m a c a m
s i g n a l y a n g b e r g u n a bagi p r o s e s regulasi a t a u m e t a b o l i s m e
g l u k o s a di d a l a m sel o t o t d a n l e m a k , m e s k i p u n m e k a n i s m e EFEK METABOLISME DARI INSULIN
kerja y a n g s e s u n g g u h n y a b e l u m b e g i t u j e l a s . Setelah
berikatan, transduksi siyal b e r p e r a n d a l a m m e n i n g k a t k a n G a n g g u a n , baik dari produksi m a u p u n aksi insulin,
kuantitas GLUT-4 ( g l u c o s e transporter-4) dan selanjutnya menyebabkan gangguan pada metabolisme glukosa,
j u g a m e n d o r o n g penempatannya pada m e m b r a n sel. dengan berbagai dampak yang ditimbulkannya. Pada
Proses sintesis dan translokasi GLUT-4 inilah yang d a s a r n y a ini b e r m u l a dari h a m b a t a n d a l a m utilisasi
b e k e r j a m e m a s u k k a n g l u k o s a d a r i e k s t r a ke i n t r a s e l u n t u k glukosa y a n g k e m u d i a n diikuti oleh p e n i n g k a t a n kadar
selanjutnya m e n g a l a m i m e t a b o l i s m e ( G a m b a r 3). Untuk g l u k o s a d a r a h . S e c a r a klinis, g a n g g u a n t e r s e b u t d i k e n a l
m e n d a p a t k a n proses metabolisme glukosa normal, selain sebagai diabetes melitus. Pada diabetes melitus tipe 2
diperlukan m e k a n i s m e serta dinamika sekresi y a n g normal, (DMT2), yakni jenis diabetes y a n g paling sering ditemukan,
d i b u t u h k a n pula aksi insulin y a n g berlangsung n o r m a l . gangguan metabolisme glukosa disebabkan oleh dua
R e n d a h n y a sensitivitas atau tingginya resistensi j a r i n g a n faktor utama yakni tidak adekuatnya sekresi insulin
t u b u h t e r h a d a p insulin m e r u p a k a n salah satu faktor etilogi (defisiensi insulin) dan kurang sensitifnya j a r i n g a n t u b u h
t e r j a d i n y a d i a b e t e s , k h u s u s n y a d i a b e t e s t i p e 2. t e r h a d a p insulin (resistensi insulin), disertai oleh faktor

Baik atau b u r u k n y a regulasi g l u k o s a d a r a h t i d a h k l i n g k u n g a n (environment). S e d a n g k a n pada diabetes tipe

h a n y a b e r k a i t a n d e n g a n m e t a b o l i s m e g l u k o s a di j a r i n g a n 1 ( D M T I ) , g a n g g u a n tersebut murni disebabkan defisiensi

perifer, t a p i j u g a di j a r i n g a n di m a n a G L U T - 2 berfungsi insulin secara absolut.

sebagai kendaraan pengangkut glukosa melewati Gangguan metabolisme glukosa yang terjadi,
m e m b r a n a sel ke d a l a m s e l . D a l a m hal inilah j a r i n g a n h e p a r diawali oleh kelainan pada dinamika sekresi insulin
ikut b e r p e r a n d a l a m m e n g a t u r h o m e o s t a s i s g l u k o s a t u b u h . berupa g a n g g u a n pada fase 1 sekresi insulin y a n g tidak
Peninggian kadar glukosa darah puasa, lebih ditentukan sesuai kebutuhan (inadekuat). Defisiensi insulin ini
oleh peningkatan produksi glukosa secara endogen yang secara langsung menimbulkan dampak buruk terhadap
berasal dari proses g l u k o n e o g e n e s i s d a n glikogenolisis h o m e o s t a s i s g l u k o s a d a r a h . Y a n g p e r t a m a terjadi a d a l a h
di j a r i n g a n hepar. K e d u a p r o s e s ini b e r l a n g s u n g s e c a r a hiperglikemia akut postprandial (HAP) yakni peningkatan
normal pada orang sehat karena dikontrol oleh h o r m o n kadar glukosa darah segera (10 - 30 menit) setelah beban
insulin. Manakala jaringan (hepar) resistensi terhadap glukosa(makan atau minum)
INSULIN: MEKANISME SEKRESI DAN ASPEK METABOLISME 2353

GLUKOSA
INSULIN INSULIN

RESEPTOR
3 O a RESEPTOR

o I ^

• + X GLUT-4
GLUKOSA

^ ^ ^ H ^ M ICROSOMAL
MIC V^Hp M
MIC
ICROSOMAL
^ ^ ^ ^ ^ \V/ E
CSCICLES ^^^^^^ V ESICLES
wc<

G a m b a r 3. M e k a n i s m e normal dari aksi insulin d a l a m transport glukosa j a r i n g a n perifer (Girard, 1995)

K e l a i n a n b e r u p a d i s f u n g s i sel b e t a d a n resitensi i n s u l i n diabetes. Tingginya kadar glukosa darah {glucotoxicity)

m e r u p a k a n faktor etiologi y a n g bersifat bawaan (genetik). y a n g d i i k u t i p u l a o l e h d i s l i p i d e m i a {lipotoxicity) ber-
S e c a r a klinis, p e r j a l a n a n p e n y k a i t ini b e r s i f a t p r o g r e s i f d a n t a n g g u n g j a w a b t e r h a d a p k e r u s a k a n j a r i n g a n baik s e c a r a
c e n d e r u n g m e l i b a t k a n pula g a n g g u a n m e t a b o l i s m e l e m a k l a n g s u n g melalui sters oksidatif, d a n proses glikosilasi
ataupun protein. Peningkatan kadar glukosa darah oleh yang meluas.
k a r e n a utilisai y a n g tidak b e r l a n g s u n g s e m p u r n a pada Resistensi insulin mulai menonjol peranannya
g i l i r a n n y a s e c a r a klinis s e r i n g m e m u n c u l k a n a b n o r m a l i t a s semenjak perubahan atau konversi fase TGT menjadi D M T 2 .
d a r i k a d a r lipid d a r a h . U n t u k m e n d a p a t k a n k a d a r g l u k o s a D i k a t a k a n b a h w a p a d a s a a t t e r s e b u t f a k t o r resistensi insulin
yang normal dalm darah diperlukan obat-obatan yang mulai d o m i n a n sebagai penyebab hiperglikemia m a u p u n
d a p a t m e r a n g s a n g sel b e t a u n t u k p e n i n g k a t a n sekresi b e r b a g a i k e r u s a k a n j a r i n g a n . Ini t e r l i h a t d a r i k e n y a t a a n
i n s u l i n {insulin secretogogue) a t a u bila d i p e r l u k a n s e c a r a bahwa pada tahap awal DMT2, meskipun dengan kadar
s u b s t i t u s i i n s u l i n , di s a m p i n g o b a t - o b a t a n y a n g b e r k h a s i a t insulin s e r u m y a n g c u k u p tinggi, n a m u n hiperglikemia
m e n u r u n k a n r e s i s t e n s i i n s u l i n {insulin sensitizer) masih dapat terjadi. Kerusakan j a r i n g a n y a n g terjadi,
T i d a k a d e k u a t n y a fase 1, y a n g k e m u d i a n diikuti terutama mikrovaskular, meningkat secara tajam pada
p e n i n g k a t a n kinerja fase Zsekresi insulin, pada tahap tahap diabetes, sedangkan gangguan makrovaskular telah
awal belum akan menimbulkan gangguan terhadap muncul semenjak prediabets. Semakin tingginya tingkat
kadar g l u k o s a d a r a h . secara klinis, barulah p a d a t a h a p resistensi insulin dapat terlihat pula dari peninghkatan
dekompensasi, dapat terdeteksi keadaan yang dinamakan kadar glikosa darah puasa m a u p u n postprandial. Sejalan
toleransi glukosa terganggu yang disebut j u g a sebagai d e n g a n itu, p a d a hepar s e m a k i n tinggi tingkat resistensi
prediabetic state. P a d a t a h a p ini m e k a n i s m e k o m p e n s a s i insulin, semakin rendah k e m a m p u a n inhibisinya terhadap
sudah mulai tidak adekuat lagi, t u b u h mengalami proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, menyebabkan
d e f i s i e n s i y a n g m u n g k i n s e c a r a r e l a t i f terjadi p e n i n g k a t a n s e m a k i n t i n g g i p u l a t i n g k a t p r o d u k s i g l u k o s a d a r i hepar.
kadar glukosa darah postprandial. Pada toleransi Jadi, dapat disimpulkan perjalanan penyakit DMT2,
glukosa terganggu (TGT) d i d a p a t k a n kadar glukosa pada awalnya ditentukan oleh kinerja fase 1 yang
darah postprandial, atau setelah diberi beban larutan k e m u d i a n m e m b e r i d a m p a k n e g a t i f t e r h a d a p kinerja f a s e
75 g glukosa d e n g a n tes toleransi glukosa oral (TTGO), 2, d a n b e r a k i b a t l a n g s u n g t e r h a d a p p e n i n g k a t a n k a d a r
b e r k i s a r di a n t a r a 1 4 0 - 2 0 0 m g / d l . J u g a d i n a m a k a n s e b a g a i g l u k o s a d a r a h ( h i p e r g l i k e m i a ) . H i p e r g l i k e m i a terjadi t i d a k
p r e d i a b e t e s , bila k a d a r g l u k o s a d a r a h p u a s a a n t a r a 1 0 0 - h a n y a d i s e b a b k a n o l e h g a n g g u a n s e k r e s i insulin (defisiensi
260 mg/dl, yang disebut j u g a sebagai glukosa darah puasa insulin), tapi pada saat b e r s a m a a n j u g a oleh rendahnya
terganggu (GDPT) r e s p o n s j a r i n g a n t u b u h t e r h a d a p i n s u l i n (resistensi i n s u l i n ) .
K e a d a a n hiperglikemia y a n g terjadi,baik secara kronis G a n g g u a n atau pengauruh lingkungan seperti gaya hidup
pada tahap diabetes, atau hiperglikemia akut postprandial atau obesitas akan mempercepat progresivitas perjalanan
y a n g t e r j a d i b e r u l a n g kali s e t i a p h a r i s e j a k t a h a p TGT, penyakit. G a n g g u a n metabolisme glukosa akan berlanjut
memberi dampak buruk terhadap jaringan yang secara pada gangguan metabolisme lemak dan protein serta
j a n g k a panjang m e n i m b u l k a n komplikasi kronis dari proses kerusakan berbagai jaringan tubuh. Rangkaian
2354 DIABETES MILITUS

kelainan y a n g dilatarbelakangi oleh resistensi insulin,

selain daripada intoleransi te rhadap glukosa beserta
berbagi akibatnya, sering meninnbulkan k u m p u l a n gejala
yang dinamakan sindrom metabolik.

REFERENSI

A s h c r o f t F M , G r i b b l e F M , 1 9 9 9 . A T P - s e n s i t i v e K ' channels
and insulin secretion : Their role in health and disease.
Diabetologia 42: 903-919.
Ashcroft F M , G r i b b l e F M , 1999. Differential sensitivity of beta-cell
and extrapancreatic K ^,channels to gliclazide. Diabetologia
42:845-848. S u r y o h u d o y o P, 2000. llmu kedokteran molekuler.
Ed 1, Jakarta: Perpustakaan Nasional, him 48-58.
C e r a s i E, 2001 .The islet in type 2 diabetes: Back to center stage.
Diabetes 50: S I - S 3 . '
C e r i e l l o A , 2002. The possible role of postprandial hyperglycemia
in the pathogenesis of diabetic complications. Diabetologia
42:117-122
F e r r a w i i t i i E, 1998. Insulin resistance versus insulin deficiency
in non insulin dependent diabetes mellitus: Problems and
prospects. Endocrine Reviev^s 19: 477-490
G e r i c h JE, 1998. The genetic basis of type 2 diabetes mellitus:
impaired insulin secretion versus impaired insulin sensitivity.
Endocrine Reviews 19: 491 - 503.'
N i e l s e n M F , N y h o h n B, C a u m o A , Chaitdramouli V, S c h u m a n n W C ,
Cobelli C, e t a l , 2000. Prandial glucose effectiveness and fasting
gluconeogenesis in insulin-resistant first-degree relatives of
patients with type 2 diabetes. Diabetes 49: 2135-2141.
Prato S D , 2002. Loss of early insulin secretion leads to postprandial
hyperglycaemia. Diabetologia 29 : 47-53.
S u z u k i H , F u k u s h i m a M , Usami M , Ikeda M , T a n i g u c h i A , Nnkni Y,
et rt/,2003.Factors responsible for development from normal
glocose tolerance to isolated postchallenge hyperglycemia.
Diabetes Care 26: 1211-1215.
Tjokroprawiro A , 1 9 9 9 . Diabetes mellitus and syndrome 32 (A
step forward to era of globalisation - 2003). JSPS- D N C
symposium, Surabaya : 1 - 6.
W e y e r C, B o g a r d u s C, M a r t D M , T n t a r a n n i P A , Pratley R E , 2000.
Insulin resistance and insulin secretory dysfunction are
independent predictors of worsening of glucose tolerance
during each stage of type 2 diabetes development. Diabetes
Care 24: 89-94.
Weigeiisberg, C r u z M L , Goran M I , 2003. Association between insulin
sensitivity and post-glucose challenge plasma insulin value in
overweight Latino youth. Diabetes Care 26: 2094-2099.
 306
H I P O G L I K E M I : PENDEKATAN KLINIS
DAN PENATALAKSANAAN
Asman Manaf

PENDAHULUAN EPIDEMIOLOGI

Hipoglikemi secara definisi didasarkan r e n d a h n y a kadar Diantara hipoglikemi y a n g d i s e b a b k a n oleh faktor luar
glukosa darah (GD) pada seseorang. Ironisnya, kejadian (eksogen), obat-obatan merupakan penyebab tersering,
hipoglikemi justru sering berkaitan dengan diabetes dan diantara obat-obatan tersebut, obat diabetes yang
m e l i t u s , baik d i a b e t e s t i p e 1 ( D M T I ) m a u p u n t i p e 2 ( D M T 2 ) , berperan dalam meningkatkan kadar insulin serum
o l e h k a r e n a m a s a l a h ini b e r h u b u n g a n d e n g a n p e n a n g a n a n merupakan penyebab utama. Berdasarkan penelitian,
penyakit tersebut. S e m a k i n intensif pengendalian kadar terjadi p e n i n g k a t a n i n s i d e n s i h i p o g l i k e m i p a d a p e n d e r i t a
g l u k o s a d a r a h , risiko h i p o g l i k e m i s e m a k i n meningkat. yang diobati dengan obat-obatan diabetes, sejalan
F e n o m e n a ini pula y a n g m e n y e b a b k a n k e n a p a p e r s e n t a s e dengan kebijakan pengendalian kadar glukosa darah
p e n g e n d a l i a n kadar g l u k o s a d a r a h y a n g benar-benar optimal s e c a r a i n t e n s i f {Diabetes Control and Complication Trial
h a n y a sedikit saja. S e b a g i a n b e s a r p a r a praktisi k e s e h a t a n dan United Kingdom Prospective Diabetes Study). Sebagai
merasa lebih a m a n apabila kadar glukosa darah telah c o n t o h , terjadi peningkatan angka kejadian/episode
"sedikit di atas n o r m a l " . K e k h a w a t i r a n a k a n terjadinya h i p o - hipoglikemia berat dari 20 e p i s o d e per 100 p e n d e r i t a /
glikemi karena m e m a n g batas a m a n tersebut sangat sempit. tahun (dengan pengobatan "konvensional" menjadi

Namun demikian, sebagian kecil dari kejadian 60 episode per penderita/tahun) d e n g a n pengobatan

hipoglikemi disebabkan oleh penyebab lainnya. Termasuk "intensif" pada diabetes tipe 1 y a n g diobati d e n g a n insulin.

di d a l a m ini m i s a l n y a t u m o r p a n k r e a s , p e n y a k i t hati A n g k a kejadian hipoglikemi pada D M T I lebih tinggi dari

kronis, penyakit ginjal kronis, t u m o r pankreas, k e g a n a s a n , p a d a D M t i p e 2, t a p i d a m p a k y a n g d i t i m b u l k a n n y a j u s t r u

konsumsi obat-obatan tertentu (selain obat diabetes), d a n l e b i h s e r i u s bila ini terjadi p a d a D M T 2 . P a d a D M T 2 , a p a l a g i

beberapa kelainan yang j a r a n g ditemukan. d e n g a n usia lanjut, h i p o g l i k e m i a t i d a k j a r a n g m e n c e t u s k a n

H i p o g l i k e m i a d a l a h s u a t u k e a d a a n klinis y a n g s e r i u s gejala serius seperti stroke, infark m i o k a r d , g a g a l j a n t u n g

dan bahkan dapat m e m b a w a kematian. Oleh karena itu, akut, dan aritmia ventrikular.

baik p a r a p e l a y a n k e s e h a t a n m a u p u n m e r e k a y a n g b e r i s i k o
t i n g g i t e r h a d a p k e j a d i a n ini h a r u s m e m a h a m i n y a .

PATOFISIOLOGI HIPOGLIKEMI

DEFINrSI Tubuh memerlukan kadar GD yang normal melalui

regulasi G D y a n g fisiologis untuk m e m e n u h i kebutuhan
H i p o g l i k e m i m e r u p a k a n suatu t e r m i n o l o g i klinis y a n g energi j a r i n g a n . Pada kejadian hipoglikemi, mekanisme
digunakan untuk keadaan yang disebabkan oleh pertahanan tubuh yang berfungsi akan mengaktivasi
menurunnya kadar glukosa dalam darah sampai pada beberapa sistem neuroendokrin, tidak berlangsung
t i n g k a t t e r t e n t u s e h i n g g a m e m b e r i k a n keluhan {symptom) secara adekuat atau mengalami gangguan. Gangguan
d a n gejala {sign). mekanisme tersebut menyebabkan keadaan hipoglikemi
2356 DIABETES MILITUS

karena tubuh gagal mempertahankan kadar normal G D ETIOLOGI

baik o l e h p e n y e b a b d a r i luar m a u p u n d a l a m t u b u h s e n d i r i .
K e m a m p u a n regulasi glukosa secara normal diatur melalui Secara etiologis hipoglikemi disebabkan oleh :
r a n g k a i a n b e b e r a p a p r o s e s y a n g terjadi s e c a r a s e i m b a n g 1. Penggunan obat-obatan diabetes seperti insulin,
d a l a m t u b u h . Terjadi k e s e i m b a n g a n a n t a r a beberapa sulfonilurea yang berlebihan. Penyebab terbanyak
p r o s e s d i a n t a r a n y a a b s o r b s i g l u k o s a di s a l u r a n c e r n a , hipoglikemia u m u m n y a terkait d e n g a n diabetes.
uptake glukosa oleh jaringan, glikogenesis, glikogenolisis. 2. O b a t - o b a t a n lain m e s k i p u n j a r a n g terjadi namun
glukoneogenesis, yang secara keseluruhan dipengaruhi dapat menyebabkan hipoglikemia adalah beta-
oleh seperangkat hormon. blockers, pentamidine, kombinasi sulfometoksazole
Beberapa hormon utama yang berperan dalam dan trimethoprim.
mengatur keseimbangan tersebut diantaranya insulin, 3. S e h a b i s m i n u m a l k o h o l , t e r u t a m a bila telah lama
glukagon, epinefrin (adrenalin), kortisol, dan growth berpuasa dalam keadaan lama.
hormone. A d a tiga sistem neuroendokrin penting yang 4. Intake kalori y a n g s a n g a t k u r a n g .
berperan dalam mengatasi hipoglikemi, yang bekerja 5. Hipoglikemia reaktif
secara simultan: 6. Infeksi berat, kanker y a n g lanjut, g a g a l ginjal, g a g a l
1. Sel alfa pp. L a n g e r h a n s : m e m b e r i efek penekanan hepar.
s e k r e s i i n s u l i n (sel b e t a ) , s e r t a m e n i n g k a t k a n s e k r e s i 7. Insufisiensi adrenal.
glukagon, yang akan meningkatkan kadar G D melalui 8. K e l a i n a n k o n g e n i t a l y a n g m e n y e b a b k a n s e k r e s i insulin
mekanisme glikogenolisis dan glukoneogenesis di berlebihan (pada bayi).
hepar. 9. Hepatoma, mesothelioma, fibrosarkoma.
2. H y p o t h a l a m i c g l u c o s e s e n s o r di o t a k : m e n g a k t i v a s i 10. I n s u l i n o m a ( t o p i k ini a k a n d i b i c a r a k a n t e r s e n d i r i ) .
sistem saraf simpatis untuk menghasilkan adrenalin
y a n g a k s i n y a di h e p a r a k a n m e n i n g k a t k a n kadar
glukosa darah melalui mekanisme yang sama d e n g a n DIAGNOSIS
glukagon.
Untuk membuat diagnosis hipoglikemi, berdasarkan
3. Hipofise anterior: mensekresikan hormon A C T H yang
menstimulasi kelenjar adrenal melepaskan kortisol definisi d i p e r l u k a n a d a n y a trias dari W h i p p l e [Whipple

kedalam sirkulasi darah, y a n g m e n i m b u l k a n efek triad) y a n g terdiri a t a s : 1 . A d a n y a g e j a l a klinis h i p o g l i k e m i ,

yang s a m a seperti g l u k a g o n . Demikian pula growth b e r d a s a r k a n a n a m n e s i s d a n p e n e r i k s a a n j a s m a n i , 2.

hormone, disekresikan oleh hipofise anterior yang Kadar glukosa dalam plasma yang rendah pada saat

j u g a berdampak pada peningkatan produksi glukosa yang bersaman, berdasarkan pemeriksan penunjang/

di h e p a r . P a t u t d i c a t a t b a h w a k h u s u s u n t u k h o r m o n l a b o r a t o r i u m , d a n 3. K e a d a a n k l i n i s s e g e r a membaik

kortisol dan growth hormone, dapat memberikan segera setelah kadar glukosa plasma menjadi normal

efek sebaliknya yakni m e n u r u n k a n k a n kadar glukosa setelah diberi pengobatan d e n g a n pemberian glukosa.

m e l a l u i m e k a n i s m e d e p o s i t g l u k o s a di j a r i n g a n
perifer. N a m u n e f e k ini b a r u t i m b u l s e t e l a h b e b e r a p a
j a m setelah pemberian sehingga pada prolonged
GEJALA KLINIS
h i p o g l i k e m i a , f e n o m e n a ini h a r u s d i p i k i r k a n .
P a d a d a s a r n y a , k e l u h a n m a u p u n g e j a l a klinis h i p o g l i k e m i ,
Regulasi G D yang normal diperlukan tubuh untuk terjadi oleh karena dua penyebab u t a m a y a k n i : 1.
m e m e n u h i k e b u t u h a n e n e r g i di j a r i n g a n . P a d a k e a d a a n Terpacunya aktivitas sistem saraf otonom, terutama
n o r m a l , terjadi k e s e i m b a n g a n antara proses absorbsi s i m p a t i s , d a n 2. T i d a k a d e k u a t n y a s u p l a i g l u k o s a ke
g l u k o s a di s a l u r a n c e r n a , u p t a k e g l u k o s a o l e h j a r i n g a n , jaringan serebral (neuroglikopenia). Cukup banyak
glikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis, yang kejadian hipoglikemi luput dari p e n g a m a t a n pasien d a n
dipengaruhi oleh seperangkat hormon. Hipoglikemi dokter disebabkan spektrum gambaran klinisyang cukup
terjadi k e t i k a t u b u h g a g a l m e m p e r t a h a n k a n k a d a r n o r m a l lebar serta kurangnya p e m a h a m a n pasien terhadap
glukosa d a r a h (GD) oleh p e n y e b a b dari luar a t a u p u n hipoglikemi tersebut. Pada tahap awal hipoglikemia,
d a l a m t u b u h . K e a d a a n ini d i s e b a b k a n o l e h ketidak- respon p e r t a m a dari t u b u h adalah peningkatan h o r m o n
m a m p u a n t u b u h dalam m e n g a t u r regulasi glukosa melalui adrenalin/epinefrin, sehingga menimbulkan gejala
r a n g k a i a n b e b e r a p a p r o s e s y a n g terjadi s e c a r a s e i m b a n g . neurogenik seperti.
Keseimbangan tersebut dipengaruhi oleh beberapa Gemetaran
hormon yang penting, diantaranya insulin, glukagon, Kuli l e m b a b d a n p u c a t
e p i n e f r i n ( a d r e n a l i n ) , k o r t i s o l , d a n growth hormone. Rasa cemas
HIPOGLIKEMI: PENDEKATAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN 2357

Keringat berlebihan
Tabel 1. R e n t a n g Kadar G l u k o s a S e r u m y a n g N o r m a l
Rasa lapar
Mudah rangsang R e n t a n g batas kadar g l u k o s a darah (GD) n o r m a l

Penglihatan kabur atau kembar Pada subjek y a n g tidak m e n d e r i t a d i a b e t e s

Gejala klinis b i a s a n y a m u n c u l p a d a kadar g l u k o s a Kadar G D b a n g u n pagi

70-99 mg/dL
(berpuasa)
d a r a h (GD) <60 m g / d L , m e s k i p u n p a d a o r a n g tertentu
s u d a h d i r a s a k a n di a t a s k a d a r t e r s e b u t ( < 7 0 m g / d L ) . Tapi Setelah m a k a n 70-140 mg/dL

pada u m u m n y a pada kadar G D <50 mg/dL, telah m e m b e r i

Kadar G D subjek penderita diabetes
dampak pada fungsi serebral.
Sebelum makan 70-130 m g / d L
Pada t a h a p lanjut, hipoglikemia a k a n memberikan
1-2 j a m setelah mulai
gejala defisiensi glukosa pada j a r i n g a n serebral (gejala <180 m g / d L
makan
neuroglikopenik) yakni:
Sulit berpikir
Bingung
Sakit kepala PENGOBATAN
Kejang-kejang
Koma Tujuan pengobatan pada prinsipnya untuk m e n g e m b a l i k a n
kadar glukosa darah kembali normal, sesegera mungkin.
Bila k e a d a a n h i p o g l i k e m i a t i d a k c e p a t t e r a t a s i , m a k a
dapat menimbulkan kecacatan bahkan kematian. A. P a d a p e n d e r i t a h i p o g l i k e m i a d e n g a n g a m b a r a n klinis
ringan, sadar, d a n k o o p e r a t i f p e n a n g g u l a n g a n b i a s a n y a
akan c u k u p efektif d e n g a n m e m b e r i k a n m a k a n a n atau
BATAS {CUT-OFF) KADAR GLUKOSA PLASMA m i n u m a n y a n g manis m e n g a n d u n g gula seperti pilihan
di b a w a h ini:
M e n g e n a i batas (cut-off) kadar g l u k o s a p l a s m a berapa 2 - 3 t a b l e t g l u k o s a , a t a u 2-3 s e n d o k t e h g u l a a t a u
y a n g d i s e b u t r e n d a h y a n g s e c a r a klinis d i s e b u t h i p o g l i k e m i , madu
m a s i h k o n t r o v e r s i . D e b a t m e n g e n a i c u t - o f f ini b e r k e m b a n g 120-175 jusjeruk
karena masing-masing pihak punya argumentasi sendiri- S e g e l a s ( ± 2 0 0 cc) s u s u ' n o n fat' ( l e m a k d a n c o k l a t a k a n
sendiri. Beberapa pertimbangan y a n g m e m p e n g a r u h i cara m e m p e r l a m b a t a b s o r p s i g l u k o s a di u s u s )
p e n e n t u a n nilai t e r s e b u t y a k n i : 1. C a r a p e m e r i k s a a n k a d a r S e t e n g a h k a l e n g 'soft d r i n k ' m i s a l n y a c o c a c o l a , d l l .
g l u k o s a p l a s m a , d a n 2. U m u r s u b j e k y a n g d i p e r i k s a .
Pada u m u m n y a dalam 20 menit keadaan hipoglikemia
Cara pemeriksaan: Sampel darah yang diambil
t e l a h t e r a t a s i , k a d a r g l u k o s a k e m b a l i n o r m a l . Bila d e n g a n
mempengaruhi hasil y a n g d i d a p a t k a n . Darah plasma
c a r a di a t a s t i d a k t e r a t a s i , m a k a d i l a n j u t k a n ke p e n g o b a t a n
dan serum tidak banyak berbeda. Darah arteri akan
t a h a p lanjut.
memberikan hasil y a n g relatif lebih tinggi daripada
darah vena, terutama apabila yang diukur adalah kadar B. P a d a h i p o g l i k e m i t a h a p l a n j u t , t e r u t a m a y a n g t e l a h
glukosa darah postprandial (perbedaan ±10%), dan darah memperlihatkan gejala neuroglikopeni, memerlukan
kapiler terletak diantaranya. Jika s a m p e l darah berasal p e n g o b a t a n lebih intensif:
d a r i whole blood, pada pemeriksaan menggunakan I n f u s l a r u t a n d e x t r o s a , d i a n g g a p s e b a g a i first line
glukometer dari darah u j u n g j a r i misalnya, m a k a hasilnya treatment karena paling efektif d a l a m w a k t u cepat.
1 0 - 1 5 % lebih rendah daripada darah plasma vena. Bila t i d a k b e r h a s i l , d i t a m b a h k a n s u n t i k a n g l u k a g o n
Beberapa keadaan y a n g dapat pula b e r p e n g a r u h dalam i n t r a v e n a a t a u i n t r a m u s k u l e r B i a s a n y a d a l a m 10 m e n i t
pengukuran kadar glukosa darah adalah hematokrit yang akan mengembalikan kesadaran penderita. Glukagon
abnormal, polisitemia, keterlambatan pemeriksaan setelah a k a n lebih efektif apabila s e b e l u m n y a pada penderita
darah diambil, dan beberapa faktor lainnya yang j a r a n g masih tersedia cadangan glikogen dan kurang atau
ditemukan. tidak efektif pada mereka yang sebelumnya telah
Umur dari subjek yang diperiksa: Faktor usia dalam keadaan puasa dalam jangka waktu lama.
berpengaruh terhadap batasan kadarglukosa darah yang Untuk insufisiensi adrenal, suntikan hidrokortison
normal. Kadar glukosa darah puasa anak-anak ternyata intramuskuler berperan dalam memacu proses
lebih rendah daripada d e w a s a . Sekitar 5% dari orang glukoneogenesis.
d e w a s a m e m i l i k i k a d a r g l u k o s a d a r a h p u a s a di b a w a h 7 0 T e r u t a m a p a d a a n a k - a n a k : s u n t i k a n growth hormone
mg/dL, s e d a n g k a n lebih dari 5% anak-anak memiliki kadar Jika masih gagal, diaxozide (Proglycem), atau
g l u k o s a d a r a h p u a s a di b a w a h 6 0 m g / d L . streptozotocin (Zanosar) yang berkhasiat menekan
2358 DIABETES MILITUS

sekresi insulin oleh sel beta. Diazoxide efektif untuk

pengobatan hipoglikemia akibat sekresi insulin
berlebihan oleh tumor
Tindakan operatif untuk penyebab tumor (insulinoma),
a t a u n o n islet cell tumor hypoglycemia (NICTH).

PENCEGAHAN

Penting untuk memberikan pengertian mengenai penyebab

kejadian hipoglikemia, gejala y a n g ditimbulkannya d a n
pengetahuan tentang cara mengatasi keadaan tersebut
kepada mereka y a n g berisiko. Edukasi terhadap penderita
d i a b e t e s m e n g e n a i a p a itu d i a b e t e s d a n a p a e f e k y a n g
ditimbulkan obat-obatan terhadap kadar glukosa darah,
haruslah t e r m a s u k d a l a m bagian dari p e n g e l o l a a n .

REFERENSI

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in

diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34 Supl 1:S11-S61.
2. Amiel S A , Iatrogenic hypoglycemia. In: Joslin's Diabetes
Mellitus, 14th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins;
2005 : chap 40.
3. Cryer P E , Axelrod L , Grossman A B , Heller SR, Montori
V M , Seaquist ER, Service FJ (March 2009). "Evaluation and
management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine
Society Clinical Practice Guideline". J. C l i n . Endocrinol.
Metab.94 (3): 709-28.
4. Cryer P E . Glucose homeostasis and hypoglycemia. I n :
Kronenberg H M , Melmed S, Polonsky K S , Larsen PR.
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 33.
5. Holt P. Hypoglycemia. In: Diabetes in Hospital: A Practical
Approach for Healthcare Proffesionals, 1st ed. Hong Kong
SNP Best Typesetter; 2009: pp 61-70.
 307
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES:
M E K A N I S M E TERJADINYA, DIAGNOSIS,
DAN S T R A T E G I P E N G E L O L A A N
Sarwono Waspadji

PENDAHULUAN banyak dilaksanakan pada tingkat pelayanan kesehatan

primer sebagai mini klinik diabetes. D e m i k i a n pula
Dari berbagai penelitian epidemiologis sudah jelas berbagai r u m a h sakit d e n g a n sarana p e n g e l o l a a n y a n g
terbukti bahwa insidensi diabetes melitus (DM) meningkat lebih canggih akan disibukkan d e n g a n rujukan untuk
m e n y e l u r u h di s e m u a t e m p a t di b u m i k i t a i n i . P e n e l i t i a n k a s u s y a n g l e b i h k o m p l e k s . Baik a p a b i l a p a r a p e n y a n d a n g
e p i d e m i o l o g i s y a n g d i k e r j a k a n di I n d o n e s i a d a n t e r u t a m a d i a b e t e s m e l i t u s t e r s e b u t di k e l o l a p a d a t i n g k a t p e l a y a n a n
di J a k a r t a d a n b e r b a g a i k o t a b e s a r di I n d o n e s i a j u g a k e s e h a t a n p r i m e r m a u p u n k e m u d i a n di t i n g k a t p e l a y a n a n
jelas menunjukkan kecenderungan serupa. Peningkatan kesehatan y a n g lebih lengkap peralatannya, j e l a s tidak
i n s i d e n s i d i a b e t e s m e l i t u s y a n g e k s p o n e s i a l ini t e n t u d i r a g u k a n lagi p e r l u n y a identifikasi dini o r a n g yang
akan diikuti oleh m e n i n g k a t n y a k e m u n g k i n a n terjadinya m e m p u n y a i risiko tinggi u n t u k terjadinya komplikasi d a n
komplikasi kronik diabetes melitus. Berbagai penelitian k e m u d i a n perlunya d i t e g a k k a n diagnosis dini komplikasi
prospektif jelas menunjukkan meningkatnya penyakit k r o n i k D M . S e m u a hal t e r s e b u t d i h a r a p k a n a k a n d a p a t
a k i b a t p e n y u m b a t a n p e m b u l u h d a r a h , baik m i k r o v a s k u l a r mengurangi beban biaya y a n g harus dipikul masyarakat
seperti retinopati, nefropati maupun makrovaskular dibandingkan dengan mengelola komplikasi yang sudah
seperti penyakit pembuluh darah koroner dan juga terjadi.
p e m b u l u h darah tungkai bawah. Retinopati merupakan Walaupun jelas akan terjadinya beban komplikasi
sebab kebutaan yang paling mencolok pada p e n y a n d a n g k r o n i k D M y a n g s e m a k i n m e n g g u n u n g di d e p a n k i t a , s a a t
diabetes melitus. Penyandang diabetes melitus semakin ini a g a k n y a n a s i b p a r a p e n y a n d a n g D M m u n g k i n a k a n
banyak memenuhi ruang dialisis dibanding dengan l e b i h c e r a h . Dari b e r b a g a i p e n e l i t i a n b e r s k a l a b e s a r s u d a h
beberapa dekade sebelumnya. Demikian pula halnya dapat dibuktikan bahwa dengan cara pengelolaan y a n g
d e n g a n penyakit j a n t u n g koroner. Tentu saja pengaruh m o d e r n , d i s e r t a i d e n g a n p e m a n t a u a n y a n g j u g a l e b i h baik
terhadap kesehatan masyarakat terutama jika ditinjau akan dapat dicapai pengendalian keadaan metabolik yang
dari s u d u t biaya y a n g perlu d i k e l u a r k a n untuk m e n g e l o l a lebih baik lagi. D e m i k i a n pula halnya d e n g a n p e n g a r u h
komplikasi kronik tersebut akan sangat membengkak. y a n g j e l a s n y a t a d a n baik d a r i p e n d i d i k a n d a n p e n y u l u h a n ,
B e r b a g a i p e n e l i t i a n baik di n e g a r a m a j u m a u p u n n e g a r a semuanya bersama secara bermakna akan dapat
berkembang s e p e r t i di R e p u b l i k Rakyat Cina jelas m e n c e g a h k e m u n g k i n a n terjadinya komplikasi kronik D M ,
menunjukkan peningkatan biaya yang harus dikeluarkan s e t i d a k n y a m e n g u r a n g i laju p e r b u r u k a n k o m p l i k a s i DM
jika komplikasi kronik diabetes s u d a h terjadi. yang sudah terjadi.
Mengelola penyandang diabetes merupakan tugas Mengingat adanya berbagai kemajuan dalam bidang
yang akan menjadi semakin penting pada pelayanan ilmu biologi kedokteran d a n j u g a teknologi informasi, para
kesehatan saat ini. Pengelolaan diabetes melitus akan klinisi d a n p a r a p e n e l i t i d i t a n t a n g u n t u k s e l a l u m e n a m b a h

2359
2360 DIABETES MILITUS

khasanah pengetahuannya dan menerapkan apa yang rinci p a d a b e r b a g a i k e s e m p a t a n lain.

diketahuinya sedemikian rupa sehingga bermanfaat untuk Patogenesis terjadinya kelainan vaskular pada diabetes
efisiensi d a n k e b e r h a s i l a n p e n g e l o l a a n k e s e h a t a n t e r u t a m a melitus meliputi terjadinya imbalans metabolik maupun
untuk penyandang diabetes. Diabetes memberikan h o r m o n a l . P e r t u m b u h a n sel o t o t p o l o s p e m b u l u h d a r a h
p e n g a r u h t e r h a d a p terjadinya komplikasi kronik melalui m a u p u n sel m e s a n g i a l k e d u a n y a d i s t i m u l a s i o l e h s i t o k i n .
adanya perubahan pada sistem vaskular Pada penyandang K e d u a m a c a m sel t e r s e b u t j u g a b e r e s p o n s terhadap
diabetes melitus terjadi berbagai macam perubahan berbagai susbtansi vasoaktif dalam darah, terutama
biologis vaskular dan perubahan-perubahan tersebut a n g i o t e n s i n I I . Di p i h a k l a i n a d a n y a hiperinsulinemia
meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti yang tampak pada D M tipe 2 atau pun j u g a
kronik diabetes melitus. D e n g a n demikian, p e n g e t a h u a n p e m b e r i a n insulin e k s o g e n ternyata akan memberikan
mengenai diabetes dan komplikasi vaskularnya baik stimulus mitogenik yang akan m e n a m b a h perubahan yang
m e n g e n a i m e k a n i s m e terjadinya, m e t o d a deteksi dini terjadi a k i b a t p e n g a r u h a n g i o t e n s i n p a d a sel o t o t p o l o s
m a u p u n strategi pengelolaannya menjadi penting untuk p e m b u l u h d a r a h m a u p u n p a d a sel m e s a n g i a l . J e l a s baik
dimengerti dan diketahui. faktor hormonal m a u p u n faktor metabolik berperan dalam
patogenesis terjadinya kelainan vaskular diabetes.

J a r i n g a n k a r d i o v a s k u l a r , d e m i k i a n j u g a j a r i n g a n lain
MEKANISMETERJADINYA KOMPLIKASI KRONIK y a n g r e n t a n t e r h a d a p t e r j a d i n y a k o m p l i k a s i kronik d i a b e t e s
DIABETES MELITUS ( j a r i n g a n s y a r a f sel e n d o t e l p e m b u l u h d a r a h d a n sel r e t i n a
serta lensa) m e m p u n y a i k e m a m p u a n untuk m e m a s u k k a n
Jika dibiarkan tidak dikelola d e n g a n baik, diabetes melitus g l u k o s a d a r i l i n g k u n g a n s e k i t a r ke d a l a m sel t a n p a h a r u s
a k a n m e n y e b a b k a n terjadinya berbagai komplikasi kronik, m e m e r l u k a n insulin (insulin i n d e p e n d e n t ) , agar d e n g a n
baik mikroangiopati m a u p u n m a k r o a n g i o p a t i . Adanya demikian jaringan yang sangat penting tersebut akan
p e r t u m b u h a n sel d a n j u g a k e m a t i a n sel y a n g tidak diyakinkan mendapat cukup pasokan glukosa sebelum
normal merupakan dasar terjadinya komplikasi kronik g l u k o s a t e r s e b u t d i p a k a i u n t u k e n e r g i di o t o t maupun
diabetes melitus. Kelainan dasar tersebut sudah dibuktikan untuk k e m u d i a n disimpan sebagai c a d a n g a n lemak. Tetapi
terjadi p a d a para p e n y a n d a n g diabetes melitus m a u p u n p a d a k e a d a a n h i p e r g l i k e m i a k r o n i k , t i d a k c u k u p terjadi
juga pada berbagai binatang percobaan. Perubahan d o w n regulation dari sistem transportasi glukosa y a n g
dasar/disfungsi t e r s e b u t t e r u t a m a terjadi p a d a e n d o t e l n o n - i n s u l i n d e p e n d e n ini, s e h i n g g a sel a k a n k e b a n j i r a n
p e m b u l u h d a r a h , sel o t o t p o l o s p e m b u l u h d a r a h m a u p u n masuknya glukosa; suatu keadaan yang disebut sebagai
p a d a sel m e s a n g i a l ginjal, s e m u a n y a menyebabkan hiperglisolia.
perubahan pada p e r t u m b u h a n dan kesintasan sel, yang Hiperglisolia kronik akan m e n g u b a h homeostasis
kemudian pada gilirannya akan m e n y e b a b k a n terjadinya b i o k i m i a w i sel t e r s e b u t y a n g k e m u d i a n b e r p o t e n s i u n t u k
komplikasi vaskular diabetes. Pada retinopati diabetik terjadinya perubahan dasar terbentuknya komplikasi kronik
p r o l i f e r a t i f d i d a p a t k a n h i l a n g n y a sel p e r i s i t d a n t e r j a d i diabetes, y a n g meliputi beberapa jalur biokimiawi seperti
p e m b e n t u k a n m i k r o a n e u r i s m a . Di s a m p i n g itu j u g a terjadi j a l u r r e d u k t a s e a l d o s a , j a l u r stres o k s i d a t i f s i t o p l a s m i k , j a l u r
h a m b a t a n pada aliran p e m b u l u h darah dan kemudian pleiotropik protein kinase C dan terbentuknya spesies
terjadi p e n y u m b a t a n kapiler. S e m u a k e l a i n a n t e r s e b u t a k a n glikosilasi lanjut intraselular.
m e y e b a b k a n kelainan mikrovaskular berupa lokus iskemik
d a n h i p o k s i a lokal. Sel retina k e m u d i a n m e r e s p o n s d e n g a n
Jalur Reduktase Aldosa
meningkatnya ekspresi faktor pertumbuhan endotel
Pada j a l u r r e d u k t a s e aldosa ini, oleh e n z i m reduktase
v a s k u l a r {Vascular Endothelial Growth Factor=\/£Gf) dan
aldosa, dengan adanya coenzim NADPH, glukosa
selanjutnya m e m a c u terjadinya neovaskularisasi p e m b u l u h
akan diubah menjadi sorbitol. Kemudian oleh sorbitol
d a r a h . Pada nefropati diabetik, terjadi peningkatan
dehidrogenase dengan memanfaatkan nikotiamid adenin
tekanan glomerular, dan disertai meningkatnya matriks
d i n u k l e o t i d a t e r o k s i d a s i ( N A D + ), s o r b i t o l a k a n d i o k s i d a s i
ekstraselular akan menyebabkan terjadinya penebalan
menjadi fruktosa. Sorbitol dan fruktosa keduanya tidak
membran basal, ekspansi mesangial dan hipertrofi
terfosforilisasi, tetapi bersifat s a n g a t hidrofilik, s e h i n g g a
g l o m e r u l a r . S e m u a itu a k a n m e n y e b a b k a n b e r k u r a n g n y a
lamban penetrasinya melalui membran lipid bilayer.
a r e a filtrasi d a n k e m u d i a n terjadi p e r u b a h a n s e l a n j u t n y a
A k i b a t n y a terjadi a k u m u l a s i poliol intraselular, d a n sel
y a n g m e n g a r a h ke t e r j a d i n y a g l o m e r u l o s k l e r o s i s .
a k a n k e m b a n g , b e n g k a k a k i b a t m a s u k n y a air ke d a l a m
T e r j a d i n y a plak a t e r o s k l e r o s i s p a d a d a e r a h s u b i n t i m a l sel k a r e n a p r o s e s o s m o t i k . S e b a g a i a k i b a t lain k e a d a a n
p e m b u l u h d a r a h y a n g k e m u d i a n berlanjut p a d a t e r b e n t u k n y a tersebut, a k a n terjadi pula i m b a l a n s ionik d a n i m b a l a n s
penyumbatan pembuluh darah dan kemudian sindrom metabolit yang secara keseluruhan akan mengakibatkan
koroner akut s e m u a n y a s u d a h dibicarakan d e n g a n lebih t e r j a d i n y a k e r u s a k a n sel t e r k a i t .
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES: MEKANISME TERJADINYA, DIAGNOSIS DAN STRATEGI PENGELOLAAN
2361

Aktivasi j a l u r poliol a k a n nnenyebabkan m e n i n g k a t n y a j u g a akan b e r p e n g a r u h m e n u r u n k a n aktivitas fibrinolisis.

turn over N A D P H , diikuti d e n g a n menurunnya rasio Semua keadaan tersebut akan menyebabkan perubahan-
N A D P H sitosol bebas terhadap N A D P + . Rasio sitosol perubahan yang selanjutnya akan mengarah kepada
N A D P H t e r h a d a p N A D P + ini s a n g a t p e n t i n g d a n k r i t i k a l proses angiopati diabetik.
untuk fungsi p e m b u l u h darah. M e n u r u n n y a rasio N A D P H
s i t o s o l t e r h a d a p N A D P + ini d i k e n a l s e b a g a i keadaan Jalur Stres Oksidatif
p s e u d o h i p o k s i a . Hal lain y a n g p e n t i n g p u l a a d a l a h b a h w a Stres oksidatif terjadi j i k a a d a p e n i n g k a t a n p e m b e n t u k a n
sitosolik N A D P H j u g a sangat penting dan diperlukan radikal bebas dan menurunnya sistem penetralan
untuk proses defens antioksidans. Glutation reduktase dan pembuangan radikal bebas tersebut. Adanya
j u g a m e m e r l u k a n sitosolik N A D P H untuk menetralisasikan peningkatan stres oksidatif pada p e n y a n d a n g diabetes
berbagai oksidans intraselular. M e n u r u n n y a rasio N A D P H akan m e n y e b a b k a n terjadinya proses autooksidasi glukosa
terhadap NADP-i- d e n g a n demikian menyebabkan d a n b e r b a g a i s u b s t r a t lain s e p e r t i a s a m a m i n o d a n l i p i d .
terjadinya stres oksidatif y a n g lebih besar. Terjadinya Peningkatan stres oksidatif j u g a akan menyebabkan
h i p e r g l i k s o l i a m e l a l u i j a l u r s o r b i t o l ini j u g a memberikan terjadinya peningkatan proses glikasi protein yang
p e n g a r u h pada b e b e r a p a j a l u r m e t a b o l i k lain seperti kemudian berlanjut dengan meningkatnya produk
terjadinya glikasi n o n e n z i m a t i k intraselular d a n aktivasi glikasi lanjut. P e n i n g k a t a n stres oksidatif pada gilirannya
protein kinase C. akan menyebabkan pengaruh langsung maupun tidak
l a n g s u n g t e r h a d a p sel e n d o t e l p e m b u l u h d a r a h yaitu

Jalur Pembentukan Produk Akhir Glikasi Lanjut d e n g a n terjadinya peroksidasi m e m b r a n lipid, aktivasi

Proses glikasi protein n o n - e n z i m a t i k terjadi baik intra faktor transkripsi ( N F - K B ) , peningkatan oksidasi LDL dan

m a u p u n e k s t r a s e l u l a r . P r o s e s g l i k a s i ini d i p e r c e p a t o l e h k e m u d i a n j u g a p e m b e n t u k a n p r o d u k glikasi lanjut.

a d a n y a stres oksidatif y a n g m e n i n g k a t akibat berbagai M e m a n g didapatkan saling pengaruh antara produk

keadaan dan j u g a oleh peningkatan aldosa. Modifikasi g l i k a s i l a n j u t d a n s p e s i e s o k s i g e n r e a k t i f {reactive oxygen
p r o t e i n o l e h k a r e n a p r o s e s g l i k a s i ini a k a n m e n y e b a b k a n spesies = R O S ) . Produk glikasi lanjut akan memfasilitasi
terjadinya perubahan pada jaringan dan perubahan pada p e m b e n t u k a n spesies oksigen reaktif sebaliknya spesies
s i f a t s e l m e l a l u i t e r j a d i n y a cross Unking protein yang o k s i g e n reaktif a k a n memfasilitasi p e m b e n t u k a n produk
t e r g l i k o s i l a s i t e r s e b u t . P e r u b a h a n ini a k a n m e n y e b a b k a n glikasi lanjut. S p e s i e s o k i g e n reaktif a k a n m e r u s a k lipid
p e r u b a h a n fungsi sel secara l a n g s u n g , d a p a t j u g a secara dan protein melalui proses oksidasi, cross linking dan
tidak langsung melalui perubahan pengenalan oleh fragmentasi yang kemudian memfasilitasi meningkatnya
reseptornya atau perubahan pada tempat pengenalannya produksi AGE. Sebaliknya produksi AGE juga akan
sendiri. memfasilitasi pembentukan ROS, melalui perubahan
P e n g e n a l a n produk glikasi lanjut y a n g b e r u b a h oleh struktural dan perubahan fungsi protein (pembuluh darah,
r e s e p t o r A G E ( R A G E = Receptor for Advanced Glycation m e m b r a n sel d s b )
End Product) mungkin merupakan hal y a n g penting Seperti telah dikemukakan, proses selanjutnya setelah
untuk k e m u d i a n terjadinya komplikasi kronik diabetes. berbagai jalur biokimiawi yang mungkin berperan pada
Segera setelah perikatan antara RAGE dan ligandnya, p e m b e n t u k a n komplikasi kronik D M melibatkan berbagai
a k a n t e r j a d i a k t i v a s i mitogen activated protein kinase proses patobiologik seperti proses inflamasi, prokoagulasi
( M A P K ) d a n t r a n s f o r m a s i inti d a r i f a k t o r t r a s k r i p s i N F - k B , dan sistem renin angiotensin. PPAR j u g a dikatakan
s e h i n g g a terjadi p e r u b a h a n transkripsi g e n target terkait m u n g k i n terlibat pada proses patobiologik terjadinya
dengan mekanisme proinflamatori dan molekul perusak komplikasi kronik D M .
jaringan.

Inflamasi
Jalur Protein Kinase Dari pembicaraan di a t a s t a m p a k bahwa berbagai
H i p e r g l i k e m i a intraselular (hiperglisolia) a k a n m e n y e b a b k a n mekanisme dasar mungkin berperan dalam terbentuknya
meningkatnya diasilgliserol (DAG) intraselular, dan komplikasi kronik D M y a i t u a n t a r a lain aktivasi j a l u r
k e m u d i a n s e l a n j u t n y a p e n i n g k a t a n p r o t e i n K i n a s e C, reduktase aldosa, stres oksidatif t e r b e n t u k n y a produk
terutama PKC Beta. Perubahan tersebut kemudian akan akhir glikasi lanjut atau p r e k u r s o r n y a serta aktivasi PKC,
b e r p e n g a r u h p a d a sel e n d o t e l , m e n y e b a b k a n terjadinya y a n g s e m u a n y a itu a k a n m e n y e b a b k a n t e r j a d i n y a d i s f u n g s i
perubahan vasoreaktivitas melalui keadaan meningkatnya e n d o t e l , m e n g g a n g g u dan m e n g u b a h sifat berbagai
endotelin 1 dan menurunnya e-NOS. Peningkatan PKC protein penting dan kemudian akan m e m a c u terbentuknya
a k a n m e n y e b a b k a n p r o l i f e r a s i sel o t o t p o l o s d a n j u g a sitokin proinflamasi serta faktor p e r t u m b u h a n seperti
m e n y e b a b k a n terbentuknya sitokin serta berbagai faktor TGF-B dan V E G F . Berbagai macam sitokin seperti
p e r t u m b u h a n seperti TGF Beta dan VEGF. Protein kinase C molekul adhesi (ICAM, V I C A M , E-selectin, P-selectin
2362 DIABETES MILITUS

dsb.) d e n g a n jelas sudah terbukti meningkat junnlahnya
pada penyandang D M . Prototipe petanda adanya proses
inflamasi yaitu CRP dan N F - K B pada penyandang D M j u g a
jelas meningkat seiring d e n g a n meningkatnya konsentrasi
A l c. J e l a s b a h w a p r o s e s i n f l a m a s i p e n t i n g p a d a t e r j a d i n y a
komplikasi kronik D M .
polos, endotel dan monosit. Ligand terhadap PPAR alpha
terbukti m e m p u n y a i efek inflamasi. Pada tikus p e r c o b a a n
yang tidak m e m p u n y a i PPAR alpha didapatkan respons
inflamasi yang m e m a n j a n g jika tikus tersebut distimulasi
d e n g a n b e r b a g a i s t i m u l u s . P a d a sel o t o t p o l o s p e m b u l u h
darah, a s a m fibrat, (suatu ligand PPAR) terbukti dapat
m e n g h a m b a t signal proinflamatori akibat rangsangan

Peptida Vasoaktif sitokin dari N F - K B d a n A P I . Dari b e b e r a p a kenyataan

Berbagai peptida berpengaruh pada pengaturan tersebut, dapat disimpulkan b a h w a PPAR terkait j u g a

pembuluh darah, dan disangka mungkin berperan pada d e n g a n terjadinya komplikasi kronik D M .

terjadinya komplikasi kronik D M . Insulin merupakan Setelah melihat berbagai kemungkinan jalur
peptida pengatur yang terutama mengatur konsentrasi mekanisme terjadinya komplikasi kronik DM serta
glukosa darah. selanjutnya keterlibatan berbagai proses patobiologik
Insulin j u g a m e m p u n y a i peran pengatur mitogenik. lain, t a m p a k b a h w a y a n g terpenting pada p e m b e n t u k a n
Pada konsentrasi y a n g biasa didapatkan pada p e n y a n d a n g dan k e m u d i a n lebih lanjut progresi komplikasi vaskular
D M dan hipertensi, insulin dapat memfasilitasi terjadinya diabetes adalah hiperglikemia, resistensi insulin, sitokin
p r o l i f e r a s i sel s e p e r t i s e l o t o t p o l o s p e m b u l u h d a r a h . dan substrat vasoaktif Tampak pula b a h w a apa pun jalur
I n s u l i n j u g a m e m p u n y a i p e n g a r u h lain y a i t u s e b a g a i m e k a n i s m e y a n g terjadi d a n p r o s e s lain y a n g terlibat
hormon vasoaktif. Insulin secara fisiologis melalui yang terpenting adalah a d a n y a hiperglikemia kronik dan
NO dari e n d o t e l , m e m p u n y a i pengaruh terhadap selanjutnya p e n i n g k a t a n glukosa sitosolik (hiperglisolia).
terjadinya vasodilatasi pembuluh darah. Pengaruh ini Apakah dengan menurunkan dan memperbaiki keadaan
b e r g a n t u n g pada b a n y a k n y a insulin d a l a m darah (dose h i p e r g l i k e m i a ini k e m u d i a n d a p a t t e r b u k t i a k a n m e n u r u n k a n
dependent). Pada keadaan resistensi insulin dengan komplikasi kronik D M ?
a d a n y a h i p e r i n s u l i n e m i a p e n g a r u h insulin u n t u k t e r j a d i n y a Beberapa penelitian epidemiologis dalam skala besar
vasodilatasi akan menurun. dan j a n g k a lama seperti U K P D S telah dapat membuktikan
P e p t i d a v a s o a k t i f y a n g lain a d a l a h a n g i o t e n s i n II, y a n g dengan sangat baik bahwa dengan memperbaiki
dikenal b e r p e r a n p a d a p a t o g e n e s i s terjadinya p e r t u m b u h a n hiperglikemia melalui berbagai cara dapat secara
abnormal pada jaringan kardiovaskular dan jaringan b e r m a k n a m e n u r u n k a n komplikasi kronik D M , terutama
g i n j a l . P e n g a r u h a n g i o t e n s i n II d a p a t t e r j a d i m e l a l u i 2 komplikasi mikrovaskular, yang merupakan komplikasi
m a c a m reseptor yaitu reseptor ATI dan reseptor AT2. kronik khas D M akibat hiperglikemia. S e d a n g k a n untuk
Sebagian besar respons fisiologis terhadap angiotensin komplikasi makrovaskular walaupun jelas didapatkan
berjalan melalui reseptor A T I . P e n g h a m b a t a n terhadap p e n u r u n a n tetapi penurunan tersebut tidak b e r m a k n a .
kerja a n g i o t e n s i n II m e m a k a i Ace inhibitor terbukti Kemungkinan besar karena untuk terjadinya komplikasi
dapat mengurangi kemungkinan terjadinya penyakit m a k r o v a k u l a r b a n y a k sekali f a k t o r lain s e l a i n h i p e r g l i k e m i a
kardiovaskular. yang j u g a berpengaruh, seperti faktor tekanan darah dan
j u g a faktor lipid. Pada U K P D S j e l a s d i d a p a t k a n bahwa

Prokoagulan menurunkan tekanan darah tinggi dapat memberikan

S e g e r a s e t e l a h terjadi a k t i v a s i P K C a k a n terjadi p e n u r u n a n pengaruh yang nyata bermakna terhadap penurunan

fungsi fibrinolisis dan kemudian akan menyebabkan k o m p l i k a s i m a k r o v a s k u l a r D M . B e r b a g a i f a k t o r lain t e r k a i t

meningkatnya keadaan prokoagulasi yang kemudian p a d a komplikasi kronik D M , t e r m a s u k m e r o k o k tentu saja harus

gilirannya akan menyebabkan kemungkinan penyumbatan diperhatikan dalam usaha m e n u r u n k a n tingkat kejadian

pembuluh darah. Pada penyandang D M dengan adanya berbagai komplikasi kronik D M . Pada p e m b i c a r a a n berikut

hiperglikemia melalui berbagai mekanisme akan akan d i k e m u k a k a n hal-hal yang perlu dikerjakan untuk

m e n y e b a b k a n terjadinya g a n g g u a n terhadap pengaturan berbagai faktor terkait komplikasi D M tersebut, yaitu untuk

bert?agai m a c a m f u n g s i t r o m b o s i t , y a n g k e m u d i a n j u g a d i a g n o s i s dini d a n strategi p e n g e l o l a a n n y a .

akan menambah kemungkinan terjadinya keadaan

prokoagulasi pada penyandang D M . Dengan demikian
jelas adanya peran faktor prokoagulasi pada kemungkinan CARA DIAGNOSIS DINI
terjadinya komplikasi kronik D M .
M e n c e g a h j a u h l e b i h baik d a r i m e n g o b a t i . P e m e o ini j u g a
PPAR sangat tepat untuk diterapkan pada komplikasi kronik
Ekspresi PPAR didapatkan pada berbagai j a r i n g a n vaskular DM. Biaya yang diperlukan akan sangat membengkak
d a n b e r b a g a i k e l a i n a n v a s k u l a r , t e r u t a m a p a d a sel o t o t s e k i r a n y a s u d a h terjadi k o m p l i k a s i k r o n i k D M . O l e h k a r e n a
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES: MEKANISME TERJADINYA, DIAGNOSIS DAN STRATEGI PENGELOLAAN
itu mengenai berbagai faktor risiko terjadinya komplikasi
vaskular kronik DM dan kemudian usaha menegakkan
diagnosis dini menjadi sangat penting maknanya.
Retinopati
Berbagai kelainan akibat DM dapat terjadi pada retina,
mulai dari retinopati diabetik non-proliferatif sampai
perdarahan retina, kemudian juga ablasio retina dan lebih
lanjut lagi dapat mengakibatkan kebutaan. Diagnosis
dini retinopati dapat diketahui melalui pemeriksaan
retina secara rutin. Pada praktik pengeloaan DM sehari-
hari, dianjurkan untuk memeriksa retina mata pada
kesempatan pertama pertemuan dengan penyandang
DM dan kemudian setiap tahun atau lebih cepat lagi kalau
diperlukan sesuai dengan keadaan kelainan retinanya.
Ada beberapa cara untuk memeriksa retina:
• Cara Langsung dengan memanfaatkan oftalmoskop
standard
Oftalmoskopi Indirek dengan slit lamp
biomicroscope
Fotografi Retina (cara p e n j a r i n g a n y a n g paling
dianjurkan)
Kelainan yang ada pada retina sangat bervariasi.
Beberapa keadaaan memerlukan rujukan pada ahli
penyakit mata.
Rujukan harus sesegera mungkin: retinopati proliveratif,
rubeosis iridis/glaukoma neovaskular, perdarahan
vitreous, retinopati lanjut
Rujukan sedini m u n g k i n : P e r u b a h a n - p e r u b a h a n
pre-proliveratif, M a k u l o p a t i , M e n u r u n n y a tajam
penglihatan lebih dari 2 baris pada kartu Snellen
Rujukan R u t i n : katarak, retinopati diabetik non
proliferatif yang tidak mengancam makula/fovea
Nefropati
Kelainan y a n g terjadi pada ginjal p e n y a n d a n g DM
dimulai dengan adanya mikroalbuminuria, dan kemudian
berkembang menjadi proteinuria secara klinis, berlanjut
dengan penurunan fungsi laju filtrasi glomerular dan
berakhir dengan keadaan gagal ginjal yang memerlukan
pengelolaan dengan pengobatan substitusi. Pemeriksaan
untuk mencari m i k r o a l b u m i n u r i a s e y o g y a n y a selalu
dilakukan pada saat diagnosis DM ditegakkan dan setelah
itu diulang setiap t a h u n . Penilaian terhadap adanya
mikroalbuminuria harus dilakukan dengan cermat dan
perlu diulang beberapa kali untuk memberikan keyakinan
yang lebih besar. Beberapa keadaan dapat memberikan
hasil positif palsu, seperti misalnya latihan j a s m a n i ,
infeksi saluran kemih, hematuria, minum berlebihan, cara
penampungan yang tidak tepat dan juga semen.
Ditemukannya mikroalbuminuria mendorong dan
mengharuskan agar dilakukan pengelolaan DM yang lebih
intensif termasuk pengelolaan berbagai faktor risiko lain
2363
untuk terjadinya komplikasi kronik DM seperti tekanan
darah, lipid dan kegemukan serta merokok. Penyandang
DM d e n g a n m i k r o a l b u m i n u r i a s e y o g y a n y a dikelola
oleh dokter yang berpengalaman dan mumpuni dalam
memodifikasi berbagai faktor risiko terkait terjadinya
komplikasi kronik DM. Penyandang DM dengan laju
filtrasi glomerulus atau bersihan kreatinin <30 mL/menit
seyogyanya sudah dirujuk ke ahli penyakit ginjal untuk
menjajagi kemungkinan dan untuk persiapan terapi
pengganti bagi kelainan ginjalnya, baik nantinya berupa
dialisis maupun transplantasi ginjal.
Penyakit Jantung Koroner
Kewaspadaan untuk kemungkinan terjadinya penyakit
pembuluh darah koroner harus ditingkatkan terutama
untuk mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kelainan aterosklerosis seperti mereka yang mempunyai
riwayat keluarga penyakit pembuluh darah koroner atau
pun riwayat keluarga DM yang kuat. Jika ada kecurigaan
seperti misalnya ketidak-nyamanan pada daerah dada,
harus segera dilanjutkan dengan pemeriksaan penjaring
yang teliti untuk mencari dan menangkap kemungkinan
adanya penyakit pembuluh darah koroner, paling sedikit
d e n g a n p e m e r i k s a a n EKG saat i s t i r a h a t , k e m u d i a n
dilanjutkan dengan pemeriksaan EKG dengan beban, serta
sarana konfirmasi diagnosis lain untuk deteksi dini CAD.
Pada penyandang DM, rasa nyeri mungkin tidak nyata
akibat adanya neruopati yang sering sekali terjadi pada
penyandang DM.
Penyalcit Pembuluh Darah Perifer
Mengenali dan mengelola berbagai faktor risiko terkait
terjadinya kaki diabetes dan ulkus diabetes merupakan hal
yang paling penting dalam usaha pencegahan terjadinya
masalah kaki diabetes. Adanya perubahan bentuk kaki
(callus, kapalan, dll.), neurupati dan adanya penurunan
suplai darah ke kaki merupakan hal yang harus selalu dicari
dan diperhatikan pada praktik pengelolaan DM sehari-
hari. Penyuluhan pada para penyandang DM mengenai
diabetes melitus pada umumnya serta perawatan kaki
pada k h u s u s n y a harus d i g a l a k k a n . M e m b e r d a y a k a n
penyandang diabetes agar dapat mandiri mencegah dan
mengelola berbagai hal sederhana terkait terbentuknya
ulkus kaki diabetes maupun berbagai komplikasi kronik DM
lain merupakan hal yang sangat penting untuk dilewatkan
begitu saja. Penggunaan monofilamen SemmesWeinstein
yang sangat mudah dan sangat sederhana perlu digalakkan
untuk mendeteksi insensitivitas pada kaki yang potensial
rentan untuk m e n y e b a b k a n terjadinya masalah kaki
diabetes dan ulkus diabetes. Demikian juga pengukuran
rutin indeks ankle-brachial merupakan hal yang harus
dilakukan pada setiap pengunjung poliklinik DM.
Pendekatan multidisipliner dengan mengaktifkan tim
2364
multidisiplin pengelola kaki sangat penting dikembang-
kan di setiap sarana pengelola DM. Setiap penyandang
DM seyogyanya mendapatkan pencerahan dan kemudahan
untuk mendapat layanan tim multidisipliner tersebut.
Pemeriksaan kaki lengkap berkala setiap tahun merupakan
hal yang perlu dikerjakan untuk mencegah terjadinya
kaki diabetes/ulkus-gangren diabetes yang merupakan
salah satu kompliksai kronik DM yang paling ditakuti para
penyandang DM maupun para pengelola DM.
STRATEGI PENGELOLAAN BERBAGAI KOMPLIKASI
KRONIK DM
D e n g a n m e n g e t a h u i b e r b a g a i f a k t o r risiko t e r k a i t
terjadinya komplikasi kronik diabetes melitus secara
umum maupun faktor risiko khusus kompikasi kronik
diabetes melitus yang tertentu seperti mikroalbuminuria
untuk nefropati atau pun deformitas kaki untuk penyakit
pembuluh darah perifer, kemudian dapat segera dilakukan
berbagai usaha umum untuk pencegahan kemungkinan
terjadinya komplikasi kronik diabetes melitus.
Pengendalian Konsentrasi Glukosa
Saat ini pilar utama pengelolaan DM meliputi penyuluhan,
pengaturan makan, kegiatan jasmani dan pemakaian obat
hipoglikemiak oral maupun insulin, baik sendiri maupun
dengan cara kombinasi berbagai obat hipoglikemiak.
Usaha menggabungkan berbagai sarana pengelolaan
tersebut sudah terbukti dapat dengan bermakna
menurunkan insidensi komplikasi kronik DM, seperti yang
sudah dibuktikan pada studi UKPDS, dan studi Kumamoto
pada DM tipe 2 serta studi DCCT pada penyandang DM
tipe 1.Banyak sekali ditemui berbagai algoritma dan
petunjuk praktis pengelolaan DM, termasuk yang diajukan
oleh Perkumpulan Endokrinologi Indonesia pada tahun
2002. Mengenai sasaran pengelolaan konsentrasi glukosa
darah untuk dapat menghasilkan pencegahan komplikasi
kronik yang maksimal j u g a banyak didapatkan pada
berbagai buku dan sumber/bacaan lain.
Tekanan Darah
Untuk mendapatkan tekanan darah yang sebaik-baiknya
guna mencegah komplikasi kronik DM, sudah banyak
buku petunjuk dan algoritma yang dikemukakan, juga oleh
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Obat penghambat
sistem renin angiotensin (Inhibitor ACE, ARB atau pun
kombinasi keduanya) dapat dipergunakan untuk mencegah
k e m u n g k i n a n terjadinya dan k e m u n g k i n a n s e m a k i n
bertambah beratnya mikroalbuminuria. Cara menurunkan
tekanan darah dan sasaran tekanan darah yang harus
dicapai pada penyandang DM j u g a sudah dibicarakan
dengan lebih rinci pada bagian lain buku ini.
DIABETES MILITUS
Pengendalian Lipid
Mengenai pengelolaan lipid pada penyandang diabetes
melitus j u g a sudah dibicarakan secara ekstensif. Pada
pengelolaan dislipidemia, DM dianggap sebagai faktor
risiko yang setara dengan penyakit j a n t u n g koroner,
sehingga adanya DM pada dislipidemia harus dikelola
secara lebih agresif dan sasaran pengelolaan lipid untuk
penyandang DM seyogyanya lebih rendah daripada orang
yang normal, non-DM, yaitu konsentrasi kolesterol LDL
kurang dari 100 mg/dL. Dianjurkan untuk menurunkan
konsentrasi kolesterol LDL sampai 70 mg/dL pada pasien
dengan penyakit pembuluh darah koroner yang disertai
DM atau dengan berbagai komponen sindrom metabolik
lain seperti konsentrasi kolesterol HDL yang rendah, dan
konsentrasi trigliserida yang tinggi. Demikian juga dengan
adanya faktor risiko lain yang kuat, seperti misalnya pada
perokok berat.
Faktor Lain
Pola hidup sehat. Pengubahan pola hidup ke arah pola
hidup yang lebih sehat merupakan dasar penting utama
usaha pencegahan dan pengelolaan komplikasi kronik DM.
Pola hidup sehat harus selalu diterapkan dan dibudayakan
sepanjang hidup.
W a l a u p u n b e l u m a d a bukti y a n g m e y a k i n k a n ,
merokok dikatakan dapat mempercepat timbulnya
mikroalbuminuria dan kemudian perkembangan lebih
lanjut ke arah makroproteinuria. Merokok j u g a sudah
dengan sangat jelas berperan penting pada terjadinya
kelainan makrovaskular pada penyandang D M . Oleh
karena itu berhenti merokok merupakan satu anjuran
yang harus digalakkan bagi semua penyandang DM
dalam rangka pencegahan terjadinya komplikasi kronik
DM secara umum.
Perencanaan makan. Perencanaan makan yang sesuai
dengan anjuran pelaksanaan pola hidup meliputi anjuran
mengenai j u m l a h masukan kalori secara keseluruhan
m a u p u n p e r s e n t a s e m a s i n g k o m p o n e n d i e t baik
makronutrien maupun mikronutriennya, yang tercakup
secara keseluruhan dalam anjuran gizi seimbang bagi
penyandang DM.
Walaupun hubungan antara masukan protein tinggi
d e n g a n risiko terjadinya m i k r o a l b u m i n u r i a maupun
perburukan lebih lanjut mikroalbumiuria belum secara
konklusif terbukti, pada metanalisis sudah dapat
ditunjukkan bahwa paling sedikit pada p e n y a n d a n g
DM tipe 1 yang disertai nefropati, restriksi masukan
protein terbukti dapat memperlambat perburukan laju
filtrasi glomerular. Saat ini dianjurkan untuk memberikan
masukan protein sebanyak 0,8 g /kg berat badan idaman
bagi penyandang DM dengan nefropati. Dianjurkan untuk
memberikan protein dengan nilai biologis yang tinggi.
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES: MEKANISME TERJADINYA, DIAGNOSIS DAN STRATEGI PENGELOLAAN
Sebagai pencegahan primer terjadinya komplikasi
kronik D M , A s p i r i n s e b a n y a k 7 5 - 1 6 2 mg t e r b u k t i
bermanfaat dan dianjurkan pada semua penyandang DM
di atas umur 40 tahun yang mempunyai risiko tambahan
untuk terjadinya komplikasi seperti riwayat keluarga
yang kuat, adanya hipertensi, dislipemia, merokok dan
mikroalbuniuria.
Alfa tokoferol, asam alfa lipoik, dan asam askorbat
merupakan zat yang dikatakan dapat mengurangi efek
negatif stres oksidatif dan inflamasi pada penyandang
DM.
CARAKHUSUSPENCEGAHAN DAN PENGELOLAAN
BERBAGAI KOMPLIKASI KRONIK DM
Di samping usaha pencegahan primer komplikasi kronik
DM secara umum seperti yang sudah dikemukakan di atas,
berbagai usaha khusus dapat dikerjakan untuk masing-
masing komplikasi kronik DM, baik berupa pencegahan
primer komplikasi kronik maupun usaha memperlambat
progresi komplikasi kronik yang sudah terjadi.
Retinopati
Pengobatan koagulasi dengan sinar laser terbukti dapat
bermanfaat mencegah perburukan retina lebih lanjut
yang kemudian mungkin akan mengancam mata. Foto
koagulasi dapat dikerjakan secara pan-retinal. Tindakan
lain yang mungkin dilakukan adalah vitrektomi dengan
berbagai macam cara. Demikian pula tindakan operatif lain
seperti perbaikan ablasio retinanya dapat dilakukan untuk
menolong mencegah perburukan fungsi mata.
Nefropati
Setelah berbagai cara pencegahan konservatif tidak
berhasil menghambat laju perburukan filtrasi glomerular,
dan k e m u d i a n sudah mencapai t a h a p gagal ginjal-
penyakit ginjal tahap terminal, dapat dilakukan
pengelolaan pengganti untuk membantu fungsi ginjal,
baik berupa hemodialisis maupun dialisis peritoneal. Di
samping kedua modalitas tersebut di atas, transplantasi
ginjal merupakan pilihan lain terapi pengganti fungsi
ginjal y a n g dapat d i l a k u k a n pada p e n y a n d a n g DM
dengan gagal ginjal.
Penyakit Pembuluh Darah Koroner
Pengelolaan konservatif untuk penyakit pembuluh darah
koroner dapat diberikan kepada penyandang DM. Berbagai
obat tersedia untuk keperluan ini. Saat ini banyak cara baik
semi-invasif maupun invasif yang dapat dipakai untuk
menolong penyandang DM dengan penyakit pembuluh
darah koroner. Tindakan melebarkan pembuluh darah
koroner secara peniupan dengan balon dan pemasangan
2365
gorong-gorong (stent) merupakan cara yang banyak
dimanfaatkan untuk memperbaiki fungsi pembuluh darah
koroner jantung. Beberapa kasus lain memerlukan tindakan
operatif bedah pintas koroner untuk memperbaiki fungsi
jantungnya.
Penyakit Pembuluh Darah Perifer
Usaha mencegah terjadinya ulkus dan gangren kaki
diabetik sering gagal dan penyandang DM j a t u h ke
keadaan terjadinya ulkus bahkan kemudian disertai
gangren yang dapat merenggut nyawa. Usaha untuk
m e n y e l a m a t k a n kaki d e n g a n mengoptimalisasikan
p e n g e l o l a a n kaki menjadi sangat penting untuk
d i k e r j a k a n . Pada p e n g e l o l a a n u l k u s / g a n g r e n kaki
diabetik harus selalu d i p e r h a t i k a n bahwa berbagai
aspek pengelolaan harus dicermati dengan baik: kendali
metabolik, kendali infeksi, kendali vaskular, keharusan
untuk m e n g i s t i r a h a t k a n kaki untuk tidak m e n d a p a t
beban, penyuluhan agar penyandang DM dengan ulkus
dan gangren DM dapat bekerja sama mencapai tujuan
untuk m e n y e l a m a t k a n kaki, s e m u a harus dikerjakan
secara menyeluruh.
Pendekatan pengelolaan dengan memanfaatkan kerja
sama tim akan sangat membantu tercapainya keberhasilan
usaha penyelamatan kaki diabetes ini.
Neuropati
Adanya keluhan dan kemudian ditegakkannya diagnosis
neuropati diabetik mengharuskan kita untuk berusaha
mengendalikan konsentrasi glukosa darah sebaik
mungkin.
Pengelolaan keluhan neuropati umumnya bersifat
simtomatik, dan sering pula hasilnya kurang memuaskan.
Pada keadaan neuropati perifer yang disertai rasa sakit,
berbagai usaha untuk pencegahan dan pengelolaan DM
serta berbagai faktor risikonya harus j u g a dikerjakan.
Berbagai obat simtomatik untuk nyerinya dapat pula
diberikan, namun umumnya tidak banyak menjanjikan
hasil yang baik. Saat ini didapatkan berbagai sarana
yang dapat diberikan untuk mengatasi keluhan rasa
nyeri y a n g hebat pada p e n y a n d a n g neuropati DM
dengan nyeri ini. Berbagai obat untuk mengurangi rasa
nyeri dapat diberikan, Demikian pula obat berupa obat
gosok seperti krim Capsaicin (Capzacin) dapat dipakai
pada penyandang DM d e n g a n neuropati yang
menyakitkan.
D e n g a n a d a n y a p e n g e t a h u a n baru mengenai
terjadinya komplikasi kronik DM, dan berbagai cara baru
untuk mendeteksi dan kemudian mengelola komplikasi
kronik DM dapat d i m u n g k i n k a n keberhasilan usaha
untuk m e n c e g a h , m e m p e r b a i k i , atau paling sedikit
mengurangi berbagai akibat komplikasi kronik DM ini.
Nasib penyandang DM diharapkan akan lebih cerah.
2366 DIABETES MILITUS

KESIMPULAN DAN SARAN M a r r e r o M B , S t e m D M . Structure and Function of the Vessel W a l l .

In: M a r s o SF, S t e m D M , Eds. Diabetes and Cardiovascular
Disease: Integrating Science and Clinical Medicine.
Insidensi DM dan komplikasi kronik akibat DM P h i l a d e l p h i a : L i p i n c o t W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2004.p. 3-18.
meningkat dengan pesat di seluruh dunia, termasuk M e e k i n g D , H o l l a n d E, L a n d D . Diabetes a n d Foot Disease.
di Indonesia In: S h a w K M and C u m m i n g s M H , Eds. Diabetes Chronic
Complications. Second Edition. John Wilev & Sons Ltd;
Mekanisme terjadinya komplikasi kronik DM sangat
2005.p. 21-41.
kompleks, m e n c a k u p beberapa j a l u r mekanisme Shotliff K, D u n c a n G. Diabetes and the Eye. I n : S h a w K M and
biokimiawi dan beberapa proses patobiologik C u m m i n g s M H , Eds. Diabetes Chronic Complications.
Deteksi dini berbagai komplikasi kronik DM seyogyanya S e c o n d E d i t i o n . J o h n W i l e y & S o n s L t d . 20O5.p. 1 - 2 1 .
T h e Indonesian Society o f Endocrinology. Guidelines for the
merupakan bagian rutin praktik pengelolaan DM
M a n a g e m e n t of Diabetes i n Indonesia. Jakarta 2002.
sehari-hari T h e A m e r i c a n Diabetes Association. Standard of Medical Care i n
Usaha pencegahan terjadinya komplikasi kronik DM Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(1); S15-35.
T h e A m e r i c a n Diabetes Association. N u t r i t i o n Principles and
seyogyanya dilakukan dengan cermat dan sedini
R e c o m m e n d a t i o n i n Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(1);
m u n g k i n , yaitu d e n g a n m e l a k u k a n p e n g e l o l a a n S36-46.
DM s e d e m i k i a n rupa s e h i n g g a tercapai sasaran T h e A m e r i c a n Diabetes Association. P r e v e n t i v e f o o t care i n
pengendalian metabolik DM secara komprehensif diabetes 2004; 27(1); S63-4.
T h e A m e r i c a n Diabetes Association. D y s l i p i d e m i a danagement i n
dan holistik ( m e n c a k u p bukan hanya m e n g e n a i adults w i t h diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(1); S68-71.
konsentrasi glukosa darah, tetapi j u g a mengenai T h e A m e r i c a n Diabetes Association. S m o k i n g and diabetes.
tekanan darah, lipid, kegemukan dan mencegah Diabetes Care. 2004; 27(1); S74-5.
T h e A m e r i c a n Diabetes Association. A s p i r i n i n diabetes. Diabetes
merokok serta berbagai faktor risiko terjadinya
Care. 2004; 27(1); S72-3.
komplikasi DM yang lain) T h e A m e r i c a n Diabetes Association. N e p h r o p a t h y i n diabetes.
Kemungkian terjadinya komplikasi kronik DM harus Diabetes Care 2004; 27(1); S79-83.
T h e A m e r i c a n Diabetes Association. Retinopathy i n Diabetes.
diantisipasi sedini mungkin dengan usaha deteksi
Diabetes Care 2004; 27(1); S84-87.
dini, dan kemudian komplikasi yang sudah timbul T h e A m e r i c a n diabetes association. H y p e r t e n s i o n M a n a g e m e n t
segera dikelola sebaik-baiknya dengan memanfaatkan i n A d u l t s w i t h Diabetes M e l l i t u s . Diabetes C a r e 2004; 27(1):
berbagai sarana dan cara yang mungkin dilakukan S65-7.
W e s t I C . Radicals a n d o x i d a t i v e stress i n diabetes. Diabetic
baik cara yang non invasif maupun kemudian juga
M e d i c i n e . 2000;17:171-80.
berbagai cara yang invasif

REFERENSI

D e v a r a j S, V e g a - L o p e z S, Jialal I . A n t i o x i d a n t s , o x i d a t i v e stress
a n d i n f l a m m a t i o n i n diabetes. I n : M a r s o SP, S t e m D M , Eds.
Diabetes a n d Cardiovascular Disease: I n t e g r a t i n g Science
and Clinical Medicine. Philadelphia: Lipincot Williams &
W i l k i n s ; 2004.p. 19-29.
Fisher M , S h a w K M . Diabetes and the heart. I n : S h a w K M and
C u m m i n g s M H , Eds. Diabetes Chronic complications. Second
Edition. John W i l e y & Sons L t d ; 2005.p. 121-41.
G r a n t PJ, L u c i n d a K , S u m m e r s M . D i a b e t e s , i m p a i r e d f i b r i n o l y s i s
and thrombosis. I n : M a r s o SP, S t e m D M , Eds. Diabetes and
Cardiovascular Disease: Integrating Science and Clinical
Medicine. Philadelphia: Lipincot W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2004.p.
269-85.
G r u n d y S M , et al. C i r c u l a t i o n 2004;110:227-39.
H e Zhiheng, M a R C W , K i n g GL. Role of Protein Kinase C Isoforms
in Diabetic Vascular Dysfunction. I n : M a r s o SP, S t e m D M ,
Eds. Diabetes a n d C a r d i o v a s c u l a r Disease: I n t e g r a t i n g Science
and Clinical Medicine. Philadelphia: Lipincot W i l l i a m s &
W i l k i n s ; 2004.p. 37-48.
K e l l y R, S t e i n h u b l SR. Platelet D y s f u n c t i o n . I n : M a r s o SP, S t e m
D M , Eds. Diabetes a n d Cardiovascular Disease: I n t e g r a t i n g
Science and Clinical Medicine. Philadelphia: Lipincot
W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2004.p. 251-61.
L a R o s a JC et al. N E n g l J M e d 2005;352:e-pages.
Maclsaac RJ,W a t t s GF. Diabetes and the Kidney. I n : S h a w K M
and C u m m i n g s M H , Eds. Diabetes Chronic Complications.
Second Edition. John W i l e y & Sons L t d . 2005.p. 21-41.
 308
KAKI DIABETES
Sarwono Waspadji
PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan
metabolik, ditandai oleh adanya hiperglikemia yang
disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin
atau keduanya. Dari berbagai penelitian epidemiologis,
seiring dengan perubahan pola hidup didapatkan bahwa
prevalensi DM meningkat terutama di kota besar. Jika
tidak ditangani dengan baik tentu saja angka kejadian
komplikasi kronik DM j u g a akan meningkat, termasuk
komplikasi kaki diabetes, yang akan menjadi topik bahasan
utama kali ini.
Pada p e n y a n d a n g DM dapat terjadi komplikasi
pada semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomik.
Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat
pembuluh darah kecil (mikrovaskular) berupa kelainan
pada retina mata, glomerulus ginjal, syaraf dan pada otot
j a n t u n g (kardiomiopati). Pada pembuluh darah besar,
manifestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi pada
pembuluh darah serebral, j a n t u n g (penyakit j a n t u n g
koroner) dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah).
Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebih
terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi
saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi kaki, yang
kemudian dapat berkembang menjadi ulkus/gangren
diabetes.
Berbagai teori d i k e m u k a k a n untuk menjelaskan
patogenesis terjadinya komplikasi DM. Di antaranya yang
terkenal adalah teori jalur poliol, teori glikosilasi dan
terakhir adalah teori stress oksidatif, yang dikatakan dapat
menjelaskan secara keseluruhan berbagai teori sebelumnya
(unifying mechanism). Apapun teori yang dianut, semuanya
masih berpangkal pada kejadian hiperglikemia, sehingga
usaha untuk menurunkan terjadinya komplikasi DM harus
dilakukan dengan memperbaiki, mengendalikan dan
menormalkan konsentrasi glukosa darah. Manfaat usaha
2367-
menormalkan konsentrasi glukosa darah untuk mencegah
terjadinya berbagai komplikasi DM tipe 2 sudah terbukti
pada berbagai penelitian epidemiologis skala besar dan
lama seperti misalnya pada UKPDS.
H i p e r g l i k e m i a p a d a DM d a p a t t e r j a d i karena
masukan karbohidrat yang berlebih, pemakaian glukosa
di jaringan tepi berkurang, akibat produksi glukosa hati
yang bertambah, serta akibat insulin berkurang jumlah
maupun kerjanya. Dengan memperhatikan mekanisme
asal terjadinya hiperglikemia ini, dapat ditempuh berbagai
langkah yang tepat dalam usaha untuk menurunkan
konsentrasi glukosa darah sampai batas yang aman untuk
menghindari terjadinya komplikasi kronik DM.
Pilar pengelolaan diabetes terdiri dari penyuluhan,
perencanaan makan yang baik, kegiatan jasmani yang
memadai dan penggunaan obat berkhasiat menurunkan
konsentrasi glukosa darah seperti golongan sekretagog
insulin (sulfonilurea, repaglinid dan nateglinid), golongan
metformin, golongan inhibitor alfa glukosidase, golongan
tiazolidindion dan insulin. Dengan mengkombinasikan
berbagai macam obat berkhasiat menurunkan konsentrasi
glukosa darah, akan dapat dicapai sasaran pengendalian
konsentrasi glukosa darah yang optimal untuk mencegah
terjadinya komplikasi kronik DM.
KAKI DIABETES
Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik
DM yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes
sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun
penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes
berakhir dengan kecacatan dan kematian. Sampai saat
ini, di Indonesia kaki diabetes masih merupakan masalah
yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena
sedikit sekali orang berminat menggeluti kaki diabetes.
2368
Juga belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki
diabetes (podiatrist, chiropodist belum ada). Di samping
itu, ketidak-tahuan masyarakat mengenai kaki diabetes
masih sangat mencolok, lagi pula adanya permasalahan
biaya pengelolaan yang besar yang tidak terjangkau oleh
masyarakat pada umumnya, semua menambah peliknya
masalah kaki diabetes.
Di negara maju kaki diabetes memang juga masih
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar,
tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya
klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan
primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih
c e r a h . A n g k a k e m a t i a n dan a n g k a a m p u t a s i dapat
ditekan sampai sangat rendah, menurun sebanyak 49-
8 5 % dari sebelumnya. Tahun 2005 International Diabetes
F e d e r a t i o n m e n g a m b i l t e m a Tahun Kaki D i a b e t e s
mengingat pentingnya pengelolaan kaki diabetes untuk
dikembangkan.
Di RSUPN dr CiptoMangunkusumo, masalah kaki
diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian
besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut
kaki diabetes. Angka kematian dan angka amputasi
masih tinggi, masing-masing sebesar 16% dan 2 5 % (data
RSUPNCM tahun 2003). Nasib para penyandang DM pasca
amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3 % akan
meninggal dalam setahun pasca amputasi,dan sebanyak
3 7 % akan meninggal 3 tahun pasca amputasi.
PATOFISIOLOGI KAKI DIABETES
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia
pada p e n y a n d a n g DM y a n g m e n y e b a b k a n kelainan
neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati,
baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik
akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan
otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan
m e m p e r m u d a h terjadinya ulkus. A d a n y a kerentanan
terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang
juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan
kaki diabetes (gambar patofisiologi terjadinya kaki
diabetes-lamplran).
KLASIFIKASI KAKI DIABETES
Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari
yang sederhana seperti klasifikasi Edmonds dari King's
College Hospital London, Klasifikasi Liverpool yang sedikit
lebih ruwet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait
dengan pengelolaan kaki diabetes, dan juga klasifikasi
DIABETES MILITUS
Texas yang lebih kompleks tetapi j u g a lebih mengacu
kepada pengelolaan kaki diabetes. Suatu klasifikasi
mutakhir dianjurkan oleh International
Working Group on Diabetic Foot (Klasifikasi PEDIS
2003-lihat lampiran). Adanya klasifikasi kaki diabetes
yang dapat diterima semua pihak akan mempermudah
para peneliti dalam membandingkan hasil penelitian
dari berbagai tempat di muka bumi. Dengan klasifikasi
PEDIS akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih
dominan, vaskular, infeksi atau neuropatik, sehingga arah
pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik. Misalnya
suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia (P3)
tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi
dan memperbaiki keadaan vaskularnya dahulu. Sebaliknya
kalau faktor infeksi menonjol (14), tentu p e m b e r i a n
antibiotik harus adekuat. Demikian j u g a kalau faktor
mekanik yang dominan (insensitive foot, S2), tentu koreksi
untuk mengurangi tekanan plantar harus diutamakan.
Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan
sangat erat dengan dengan pengelolaan adalah klasifikasi
yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes
(Edmonds 2004-2005):
Stage 7 .• Normal Foot
• Stage 2 : High Risk Foot
Stage 3 : Ulcerated Foot
Stage 4 : Infected Foot
Stage 5: Necrotic Foot
Stage 6: Unsolvable Foot
Untuk sfoge 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat
penting, dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan
kesehatan primer, baik oleh podiatrist/chiropodist maupun
oleh dokter umum/dokter keluarga.
Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan
perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih
memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan
spesialistik.
Untuk stage 5, apalagi stage 6, jelas merupakan kasus
rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerja sama
tim yang sangat erat, di mana harus ada dokter bedah,
utamanya dokter ahli bedah vaskular/ahli bedah plastik
dan rekonstruksi.
Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada
setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang yang harus
dikendalikan, yaitu:
mechanical control-pressure control
metabolic control
• vascular control
educational control
wound Control
microbiological Control-Infection Control
Pada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi
hal yang berbeda pula. Misalnya pada stadium 1 dan
KAKI DIABETES
2 tentu saja faktor wound control dan infection control
belum diperlukan, sedangkan untuk untuk stadium 3 dan
selanjutnya tentu semua faktor tersebut harus dikendalikan,
disertai keharusan adanya kerjasama multidisipliner yang
baik. Sebaliknya, untuk stadium 1 dan 2, peran usaha
pencegahan untuk tidak terjadi ulkus sangat mencolok.
Peran rehabilitasi medis dalam usaha mencegah terjadinya
ulkus dengan usaha mendistribusikan tekanan plantar kaki
memakai alas kaki khusus, serta berbagai usaha untuk
non-weight bearing lain merupakan contoh usaha yang
yang sangat bermanfaat untuk mengurangi kecacatan
akibat deformitas yang terjadi pada kaki diabetes.
PENGELOLAAN KAKI DIABETES
P e n g e l o l a a n kaki d i a b e t e s dapat dibagi menjadi 2
kelompok besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes
dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi
perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi
kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan
pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi).
PENCEGAHAN PRIMER
Kiat-kiat Pencegahan Terjadinya Kaki Diabetes
Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat
penting untuk pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan ini
harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan
dengan penyandang DM, dan harus selalu diingatkan
kembali tanpa bosan. Anjuran ini berlaku untuk semua
pihak terkait pengelolaan DM, baik para ners, ahli gizi,
ahli perawatan kaki, maupun dokter sebagai dirigen
pengelolaan. Khusus untuk dokter, sempatkan selalu
melihat dan memeriksa kaki penyandang DM sambil
m e n g i n g a t k a n kembali m e n g e n a i cara p e n c e g a h a n
dan cara perawatan kaki yang baik. Berbagai kejadian/
tindakan kecil yang tampak sepele dapat mengakibatkan
kejadian yang mungkin fatal. Demikian pula pemeriksaan
yang tampaknya sepele dapat memberikan manfaat yang
sangat besar. Periksalah selalu kaki pasien setelah mereka
melepaskan sepatu dan kausnya.
Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan
berdasar risiko terjadinya dan risiko besarnya masalah
y a n g m u n g k i n t i m b u l . P e n g g o l o n g a n kaki diabetes
berdasar risiko terjadinya masalah (Frykberg): 1). sensasi
normal tanpa deformitas; 2). sensasi normal dengan
deformitas atau tekanan plantar tinggi; 3). insensitivitas
t a n p a d e f o r m i t a s ; 4 ) . iskemia t a n p a d e f o r m i t a s ; 5).
k o m b i n a s i / c o m p l i c a t e d : (a) kombinasi insensitivitas,
iskemia dan/atau deformitas, (b) riwayat adanya tukak,
deformitas Charcot.
2369
Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk
pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan dengan
keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan
sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Peran
ahli rehabilitasi medis terutama dari segi ortotik sangat
besar pada usaha pencegahan terjadinya ulkus. Dengan
memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait
terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat
dicegah.
Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko
t e r s e b u t : Untuk kaki y a n g kurang merasa/insensitif
(kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk
melindungi kaki yang insensitif tersebut.
Kalau sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan
5), perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki
yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada
kaki.
Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan
vaskular), latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk
memperbaiki vaskularisasi kaki.
Untuk ulkus yang complicated, tentu saja semua
usaha dan dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk
mencoba menyelamatkan kaki dan usaha ini masuk ke
usaha pencegahan sekunder yang akan dibahas lebih
lanjut di bawah ini.
P E N C E G A H A N SEKUNDER
Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik
Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multi-
disipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus
ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan
yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan
semuanya harus dikelola bersama:
mechanical control-pressure control
wound control
microbiological control-infection control
vascular control
metabolic control
• educational control
Untuk pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang
optimal, berbagai hal di bawah ini merupakan penjabaran
lebih rinci dari keenam aspek tersebut pada tingkat
p e n c e g a h a n sekunder dan tersier,yaitu pengelolaan
optimal ulkus/gangren diabetik
Kontrol metabolik. Keadaan umum pasien harus
diperhatikan dan diperbaiki. Konsentrasi glukosa darah
d i u s a h a k a n a g a r s e l a l u s e n o r m a l m u n g k i n , untuk
memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang
d a p a t m e n g h a m b a t p e n y e m b u h a n luka. U m u m n y a
d i p e r l u k a n insulin untuk menormalisasi konsentrasi

2370
glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan
diperbaiki. Nutrisi yang baikjelas mennbantu kesembuhan
luka. Berbagai hal lain harus j u g a diperhatikan dan
diperbaiki, seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi
Hb dan derajat oksigenisasi j a r i n g a n . Demikian j u g a
fungsi g i n j a l n y a . S e m u a faktor t e r s e b u t tentu akan
dapat menghambat kesembuhan luka sekiranya tidak
diperhatikan dan tidak diperbaiki.
Kontrol vaskular. Keadaan vaskular yang buruk tentu
akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah
diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan
pasien dan juga sesuai kondisi pasien. Umumnya kelainan
pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai
cara sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan
arteri Dorsalis Pedis dan arteri Tibialis Posterior serta
ditambah pengukuran tekanan darah. Di samping itu
saat ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk
mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara
non-invasif maupun yang invasif dan semiinvasif, seperti
pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe
pressure, T c P 0 2 , dan p e m e r i k s a a n e k h o d o p l e r dan
kemudian pemeriksaan arteriografi.
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya,
dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh
darah perifer dari sudut vakular, yaitu berupa:
ModlflkasI Faktor Risiko
Stop merokok
Memperbaiki berbagai faktor risiko terkait
aterosklerosis
Hiperglikemia
Hipertensi
Dislipidemia
Walking Program-Latihan kaki merupakan domain
usaha yang dapat diisi oleh jajaran rehabilitasi medik.
Terapi Farmakologis
Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah
dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat
lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan
lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan
bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang
DM. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup
kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin
guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah
kaki penyandang DM.
Revaskularisasi
Jika k e m u n g k i n a n k e s e m b u h a n luka rendah atau
jikalau ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan
revaskularisasi dapat d i a n j u r k a n . S e b e l u m t i n d a k a n
revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk
DIABETES MILITUS
mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas,
sehingga dokter ahli bedah vaskular dapat lebih mudah
melakukan rencana tindakan dan mengerjakannya.
Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah
pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan
untuk p r o s e d u r e n d o v a s c u l a r - P T C A . Pada k e a d a a n
sumbatan akut dapat pula dilakukan trombo-arterektomi.
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi
daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan
ulkus diharapkan lebih baik. Paling tidak faktor vaskular
sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan luka tinggal
bergantung pada berbagai faktor lain yang juga masih
banyak jumlahnya.
Terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk
memperbaiki vaskularisasi dan oksigenisasi j a r i n g a n
luka pada kaki diabetes sebagai terapi ajuvan. Walaupun
demikian masih banyak kendala untuk menerapkan terapi
hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki
diabetes.
Wound control. Perawatan luka sejak pertama kali pasien
datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan
baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat
m u n g k i n . Klasifikasi ulkus PEDIS d i l a k u k a n setelah
debridemen yang adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali
macam dressing (pembalut) yang masing-masing tentu
dapat dimanfaatkan sesuai dengan keadaan luka, dan
j u g a letak luka tersebut. Dressing yang mengandung
komponen zat penyerap seperti carbonated dressing,
alginate dressing akan bermanfaat pada keadaan luka yang
masih produktif. Demikian pula hydrophilic fiber dressing
atau silver impregnated dressing akan dapat bermanfaat
untuk luka produktif dan terinfeksi. Tetapi jangan lupa
bahwa tindakan debridemen yang adekuat merupakan
syarat mutlak yang harus dikerjakan dahulu sebelum
menilai dan mengklasikasikan luka. Debridement yang baik
dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi
jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan
demikian tentu akan sangat mengurangi produksi pus/
cairan dari ulkus/gangren.
Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk
mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin
sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver
sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai
cara debridemen non surgikal dapat dimanfaatkan untuk
mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti
preparat enzim.
Jika luka s u d a h lebih baik dan tidak t e r i n f e k s i
lagi, dressing seperti hydrocolloid dressing yang dapat
dipertahankan beberapa hari dapat digunakan. Tentu
saja untuk kesembuhan luka kronik seperti pada luka
kaki diabetes, suasana sekitar luka yang kondusif untuk
penyembuhan harus dipertahankan. Yakinkan bahwa luka
KAKI DIABETES
selalu dalam keadaan optimal, dengan demikian penyem-
buhan luka akan terjadi sesuai dengan tahapan yang harus
selalu dilewati dalam rangka proses penyembuhan.
Selama proses inflamasi masih ada,
penyembuhan luka tidak akan beranjak pada proses
s e l a n - j u t n y a y a i t u p r o s e s g r a n u l a s i dan k e m u d i a n
epitelialisasi.
Untuk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan
luka dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin.
Cara tersebut saat ini dipakai di banyak sekali tempat
perawatan kaki diabetes.
Berbagai sarana dan penemuan baru
dimanfaatkan untuk wound control seperti:
apligraft, growth factor, protease inhibitor
mempercepat kesembuhan luka. Bahkan ada dilaporkan
terapi gen untuk mendapatkan bakteri E coli yang dapat
menghasilkan berbagai faktor pertumbuhan. Ada pula
dilaporkan pemakaian maggot (belatung) lalat (lalat hijau)
untuk membantu membersihkan luka. Berbagai laporan
tersebut umumnya belum berdasar penelitian besar dan
belum cukup terbukti secara luas untuk dapat diterapkan
dalam pengelolaan rutin kaki diabetes.
Microbiological control. Data mengenai pola kuman
perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang
berbeda. Di RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta data
terakhir menunjukkan bahwa pada pasien yang datang
dari luar, u m u m n y a didapatkan infeksi bakteri yang
multipel, anaeob dan anerob. Antibiotik yang dianjurkan
harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman
dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun
2004 di RS. Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta, umumnya
didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran
gram positif dan gram negatif serta kuman anaerob untuk
luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama
pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan
spektrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif
(seperti misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan
dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob
(seperti misalnya metronidazol).
Pressure control. Jika tetap dipakai untuk
(berarti kaki dipakai untuk menahan berat badan-i^e/g/?f
bearing), luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan
sempat menyembuh, apalagi kalau luka tersebut terletak
di bagian plantar seperti luka pada kaki Charcot. Peran
jajaran rehabilitasi medis pada usaha pressure control ini
juga sangat mencolok.
Berbagai cara untuk mencapai keadaan non weight-
bearing dapat dilakukan antara lain dengan:
Removable cast walker
Total contact casting
Temporary shoes
Felt padding
2371
Crutches
Wheelchair
Electric carts
proses Craddled insoles
Berbagai cara surgikal dapat dipakai untuk mengurangi
tekanan pada luka seperti: 1). Dekompresi ulkus/abses
dengan insisi abses, 2). Prosedur koreksi bedah seperti
operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection,
Achilles tendon lengthening, partial calcanectomy.
Education control. Edukasi sangat penting untuk
semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan
dapat
yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik
dermagraft,
maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu
dsb, untuk
dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk
kesembuhan luka yang optimal.
Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting
yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes.
Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetik dan
kemudian segera setelah perawatan, keterlibatan ahli
rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk mengurangi
kecacatan yang mugkin timbul pada pasien. Keterlibatan
ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai j a u h sesudah
amputasi, untuk memberikan bantuan bagi para amputee
menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki/
sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan
sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus
yang terjadi berikut memberikan prognosis yang jauh lebih
buruk daripada ulkus yang pertama.
REFERENSI
A m e r i c a n Diabetes Association Expert C o m m i t t e e . Report o f the
Expert C o m m i t t e e o n t h e Diagnosis a n d Classification o f
Diabetes M e l l i t u s . Diabetes Care 1997;20-1183.
A m e r i c a n Diabetes Association. Peripheral Arterial Disease i n
People w i t h Diabetes. Diabetes Care 2003;26(12): 3333-41.
Boulton A J M . T h e Diabetic Foot. Medicine International
2002;2(1):36-40.
E d m o n d s M E , Foster A V M , Sanders LJ. A Practical M a n u a l o f
Diabetic Footcare. Blackwell P u b l i s h i n g L t d . 2004.
E d m o n d s M E , Foster A V M . M a n a g i n g the Diabetic Foot. Second
berjalan edition. Blackwell P u b l i s h i n g L t d . 2005.
F l a k o l PJ, C a r l s o n M , C h e r i n g t o n A . Physiologic action o f i n s u l i n .
D a l a m : Diabetes Mellitus. A F u n d a m e n t a l a n d Clinical
Text. L e R o i t h D , T a y l o r S I , O l e f s k y J M (eds). Edisi ke-2.
Philadelphia: Lippincot- W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2000. p.148-61
G i u g l i a n o D , C e r i e l l o A . Paulisso G O x i d a t i v e stress a n d diabetic
vascular complications. Diabetes Care 1996;19(3):257-67.
International W o r k i n g G r o u p o nthe Diabetic Foot. International
Consensus o nthe Diabetic Foot. N o o r d w i j k e r h o u t , t h e
N e t h e r l a n d 2003.
K u s m a r d i Sumarjo. H u b u n g a n gambaran klinis pasiendan jenis
k u m a n penyebab infeksi k a k i diabetes. Tesis P P D S I l m u
Penyakit D a l a m F K U I 2005.
L e v i n M E . Pathogenesis and general m a n a g e m e n t of foot lesions i n
the diabetic patients. D a l a m : L e v i n M E , O ' N e a l L W , B o w k e r
JH, Pfeifer M A , editors. T h e Diabetic Foot, E d i s i 6, St L o u i s .
The C VMosby Company 2001.
2372 DIABFTFC M i i m i c

Perkeni. Konsensus Pengelolaan Diabetes M e l i t u s d i Indonesia.

Jakarta:PB Perkeni; 2002.
Retno Gustaviani. Data Perawatan K a k i Diabetes d i R u a n g R a w a t
Inap Kelas 2 d a n 3 R S U P N dr. C i p t o M a n g u n k u s u m o 2003.
S a r w o n o Waspadji. Pengelolaan K a k i Diabetes Sebagai Suatu
Model Pengelolaan Holistik, Terpadu dan Komprehensif
di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Pidato pada Upacara
P e n g u k u h a n sebagai G u r u Besar T e t a p I P D F K U I 2004
S a r w o n o W a s p a d j i . A n h b i o t i c choices i n the infected diabetic f o o t /
ulcer. Acta M e d i c a Indonesiana 2005;37(2): 94-101.
KAKI DIABETES 2373

LAMPIRAN

Lampiran 2. Klasifikasi Texas

Tingkat
Stadium
1

^ Tanpa tukak atau pasca tukak, Luka superfisial, tidak sampai Luka sampai tendon Luka sampai
kulit intak/utuh tulang tendon atau kapsul sendi atau kapsul sendi tulang/ sendi

Dengan Infeksi....

Dengan Iskemia..

.Dengan infeksi dan iskemia

Diabetes Melitus
Hiperlipidemla
Merokok

Neuropati Penyakit vaskular periperal

Somatik Neuropati Autonomic neuropathy

Pain sensation menurun Masalah Limited joint Keringat menurun Altered blood flow
Proprioseptive menurun Ortopedi Movement

Plantar Pressure t Drv

Dry skin
sKin fissura
Tissura Engorged
^^^^ ^^^^vein,
L
Otot hipotropik
Callus

•> Ulkus pada khaki <— Ischemic limb

i
Infeksi

Lampiran 1. Patofisiologi terjadinya ulkus pada kaki diabetik (Sumber: Boulton AJM. Diabetic Med. 1996;3:(suppl.1))
2374 DIABETES MILITUS

Lampiran 3. Klasifikasi pada Ulkus Diabetik

Klasifikasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003
Impaired Perfusion 1 = none
2 = PAD + but not critical
3 = critical limb ischemia
Size/Extent in mm^
Tissue Loss/Depth 1 = superficil fullthickness, not deeper than dermis
2 = deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon
3 = all subsequent layers of the foot involved including bone and or joint
Infection 1 = no symptoms or signs of infection
2 _ infection of skin and subcutaneous tissue only

2 _ erythema >2cm or infection

involving subcutaneous structure(s). No systemic sign(s) of inflammatory response
^ _ infection with systemic manifestation: Fever, leucocytosis, shift to the left, metabolic
instability, hypotension, azotemia
Impaired 1 = absent
Sensation 2 = present
Klasifikasi Wagner (klasifikasi yang saat ini masih banyak dipakai)
0. Kulit intak/utuh
1. Tukak superfisial
2. Tukak dalam (sampai tendo, tulang)
3. Tukak dalam dengan infeksi
4. Tukak dengan gangren pada 1-2jari kaki
5. Tukak dengan gangren luas seluruh kaki
Klasifikasi Liverpool
Klasifikasi primer : vaskular
neuropati
neuroiskemik
Klasifikasi sekunder Tukak sederhana, tanpa
komplikasi
Tukak dengan komplikasi
 309
KETOASIDOSIS DIABETIK
Tri Juli Edi Tarigan
PENDAHULUAN
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah salah satu komplikasi
akut diabetes yang sangat berhubungan dengan kualitas
edukasi yang diberikan kepada seorang pengidap
diabetes melitus (DM) tipe 2, s e m e n t a r a pada DM
tipe 1, seringkali ketoasidosis merupakan pintu awal
diagnosis. Sekitar 8 0 % dari pasien KAD telah mengetahui
bahwa mereka pengidap diabetes sehingga pencegahan
sangatlah penting dan berhubungan dengan beratnya
keadaan saat datang ke rumah sakit. Pada dekade 10
tahun terakhir tidak terlalu banyak perubahan pada
konsep teori maupun pengelolaan KAD, masih berbasis
pada pemberian cairan yang rasional, insulin intravena,
koreksi elektrolit, penanganan komorbid, dan koreksi
asam basa jika diperlukan. Walaupun demikian, terdapat
hal-hal baru dalam pengelolaan seperti rekomendasi
untuk penggunaan ketonometer bedside, tidak harus
memberikan insulin priming, kalau tidak perlu cukup
memeriksa pH vena, dan meneruskan insulin long acting
jika sebelumnya sudah memakainya. Hanya saja belum
semua kalangan memakai rekomendasi baru tersebut di
tempat praktek masing-masing.
DEFINISI
KAD adalah f e n o m e n a unik pada seorang pengidap
diabetes akibat defisiensi insulin absolut atau relatif dan
peningkatan hormon kontra regulator, yang mengakibatkan
lipolisis berlebihan dengan akibat terbentuknya benda-
benda keton dengan segala konsekuensinya. KAD perlu
dikenali dan dikelola segera karena jika terlambat maka
akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas dengan
perawatan yang mahal.
EPIDEMIOLOGI
Kekerapan KAD berkisar 4-8 kasus pada setiap 1000
pengidap diabetes dan masih menjadi problem yang
merepotkan di rumah sakit terutama rumah sakit dengan
fasilitas minimal. Angka kematian berkisar 0,5-7%
tergantung dari kualitas pusat pelayanan yang mengelola
KAD tersebut. Di negara Barat yang banyak pengidap
d i a b e t e s tipe 1, k e m a t i a n banyak d i a k i b a t k a n oleh
edema serebri, sedangkan di negara yang sebagian besar
pengidap adalah diabetes tipe 2, penyakit penyerta dan
pencetus KAD sering menjadi penyebab kematian.
PATOGENESIS
Kombinasi dari defisiensi insulin absolut atau relatif dan
peningkatan kadar hormon kontra regulator (glukagon,
katekolamin, kortisol, hormon pertumbuhan, dan
somatostatin) akan mengakibatkan akselerasi kondisi
katabolik dan inflamasi berat dengan akibat peningkatan
produksi glukosa oleh hati dan ginjal (via glikogenolisis
dan glukoneogenesis) dan gangguan utilisasi glukosa di
perifer yang berakibat hiperglikemia dan hiperosmolaritas.
Defisiensi i n s u l i n dan p e n i n g k a t a n h o r m o n kontra
regulator terutama epinefrin juga mengaktivasi hormon
lipase sensitif pada jaringan lemak yang mengakibatkan
peningkatan lipolisis. Peningkatan lipolisis dan ketogenesis
akan memicu ketonemia dan asidosis metabolik. Populasi
benda keton utama terdiri dari 3-beta hidroksibutirat,
asetoasetat, dan aseton. Sekitar 7 5 - 8 5 % benda keton
terutama adalah 3-beta hidroksibutirat, sementara aseton
sendiri sebenarnya tidak terlalu penting. Walaupun sudah
dibentuk banyak benda keton untuk sumber energi, sel-sel
tubuh tetap masih lapar dan terus membentuk glukosa.
2376 DIABETES MILITUS

Hiperglikemia dan hiperketonemia mengakibatkan diuresis PENCETUS

osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit. Perubahan
tersebut akan memicu lebih lanjut hormon stres sehingga
akan terjadi perburukan hiperglikemia dan hiperketonemia.
Jika lingkaran setan tersebut tidak diinterupsi dengan
pemberian insulin dan cairan, maka akan terjadi dehidrasi
berat dan asidosis metabolik yang fatal. Ketoasidosis akan
diperburuk oleh asidosis laktat akibat perfusi jaringan
yang buruk.
Defisiensi insulin relatif terjadi akibat konsentrasi
hormon kontra regulator yang meningkat sebagai respon
terhadap kondisi stres seperti sepsis, trauma, penyakit
gastrointestinal yang berat, infark miokard akut, stroke,
dan Iain-Iain. Dengan adanya kondisi stres metabolik
tertentu, keberadaan insulin yang biasanya cukup untuk
menekan lipolisis menjadi tidak cukup secara relatif karena
dibutuhkan lebih banyak insulin untuk metabolisme dan
untuk menekan lipolisis.
Pencetus tersering terjadinya KAD adalah infeksi. Pencetus
lain diantaranya adalah menghentikan atau mengurangi
insulin, infark miokard, stroke akut, pankreatitis, dan
obat-obatan. Awitan baru atau penghentian pemakaian
insulin seringkali menjadi sebab DM tipe 1 jatuh pada
keadaan KAD. Pada beberapa pasien yang dianggap DM
tipe 2, kadang-kadang tidak ditemukan pencetus yang
jelas dan setelah diberikan insulin dalam periode pendek
keadaannya cepat membaik, bahkan tidak membutuhkan
medikasi sama sekali. Varian diabetes seperti tersebut
dalam literatur disebut diabetes tipe 1,5.
DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis tentu selalu dilakukan

Defisiensi Hormon Defisiensi

Insulin Absolut Kontra Regulator Insulin Relatif

LipolisisT Sintesis Proteini Proteolisist Tanpa atau minimal

katogenesis

Asam Lemak
i
-•Substrat Glukoneogenikt
Bebas di Hatit

Ketogenesist Utilisasi Glukosai GlukoneogenesisT GlikogenolisisT

Persediaan AlkaliJ' Hiperglikemia -4

Ketoasidosis Glikosuria (diuresis osmotik)

Berkurang
Kehilangan cairan asupan cairan
Triasilgliserol Hiperosmoler
dan elektrolit

i
Hiperlipidemla •Penurunan Fungsi Ginjal

SHH
SHH

Gambar 1. Patogenesis KAD

KETOASIDOSIS DIABETIK 2377

Tabel 1. Perbedaan KAD dan SHH

KAD Ringan KAD Sedang KAD Berat HHS
Glukosa Plasma (mg/dL) >250 >250 >250 >600
pH Arteri 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 <7.30
Serum Bikarbonat (mEq/L) 15-18 10-15 <10 <15
Keton Urin Positif Positif Positif Rendah
Keton Serum Positif Positif Positif Rendah
Beta-Hidroksibutirat Tinggi Tinggi Tinggi Normal/Tinggi
Osmolalitas Serum (mOsm/kg) Variasi Variasi Variasi >320
Anion Gap >10 >12 >12 Variasi
Kesadaran Sadar Sadar/Ngantuk Sopor/Koma Sopor/Koma

dengan anamnesis yang detail, pemeriksaan fisik yang
teliti, dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang yang
d i p e r l u k a n . Dari a n a m n e s i s bisa d i t e m u k a n riwayat
seorang pengidap diabetes atau bukan dengan keluhan
poliuria, polidipsi, rasa lelah, kram otot, mual muntah, dan
nyeri perut. Pada keadaan yang berat dapat ditemukan
keadaan penurunan kesadaran sampai koma.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda
dehidrasi, nafas Kussmaul jika asidosis berat, takikardi,
hipotensi atau syok, flushing, penurunan berat badan,
dan tentunya adalah tanda dari masing-masing penyakit
penyerta.
Trias biokimiawi pada KAD adalah hiperglikemia,
ketonemia dan atau ketonuria, serta asidosis metabolik
d e n g a n b e r a g a m derajat. Pada awal evaluasi tentu
kebutuhan pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan
keadaan klinis, umumnya dibutuhkan pemeriksaan dasar
gula darah, elektrolit, analisis gas darah, keton darah dan
urin, osmolalitas serum, darah perifer lengkap dengan
hitung jenis, anion gap, EKG, dan foto polos dada.
Kunci diagnosis pada KAD adalah adanya peningkatan
total benda keton di s i r k u l a s i . M e t o d e lama untuk
mendeteksi a d a n y a benda keton di darah dan urin
adalah dengan menggunakan reaksi nitropruside yang
meng-estimasi kadar asetoasetat dan aseton secara
semikuantitatif. Walaupun sensitif tetapi metode
tersebut tidak dapat mengukur keberadaan beta
hidroksibutirat, benda keton utama sebagai produk
ketogenesis. Peningkatan benda-benda keton tersebut
akan mengakibatkan peningkatan anion gap.
Gula darah lebih dari 250 mg/dl dianggap sebagai
kriteria diagnosis utama KAD, walaupun ada istilah KAD
euglikemik, dengan demikian setiap pengidap diabetes
yang gula darahnya lebih dari 250 mg/dl harus dipikirkan
kemungkinan ketosis atau KAD j i k a disertai dengan
keadaan klinis yang sesuai. Derajat keasaman darah (pH)
yang kurang dari 7,35 dianggap sebagai ambang adanya
asidosis, hanya saja pada keadaan yang terkompensasi
seringkali pH menunjukkan angka normal. Pada keadaan
seperti itu jika angka H C 0 3 kurang dari 18 mEq/l ditambah
dengan keadaan klinis lain yang sesuai, maka sudah cukup
untuk menegakkan KAD.
Pada saat masuk rumah sakit seringkali terdapat
lekositosis pada pasien KAD karena stres metabolik dan
dehidrasi, sehingga j a n g a n terburu-buru memberikan
antibiotik jika jumlah lekosit antara 10.000-15.000 m^
DIAGNOSIS BANDING
Ketoasidosis harus dibedakan dengan status hiperglikemi
hiperosmolar (SHH), walaupun pengelolaannya hampir
sama tetapi prognosisnya sangat berbeda. Pada SHH
hiperglikemia biasanya lebih berat, dehidrasi j u g a berat,
selalu disertai gangguan kesadaran tanpa ketoasidosis
yang berat.
Beberapa keadaan ketoasidosis karena sebab lainjuga
harus dipikirkan saat berhadapan dengan pasien yang
dicurigai KAD. Ketosidosis alkoholik dan ketosis starvasi
dapat disingkirkan dengan anamnesis yang baik dan hasil
gula darah yang rendah sampai meningkat ringan saja.
Biasanya hasil H C 0 3 jarang di bawah 18 mEq/l. Asidosis
metabolik anion gap tinggi karena sebab lain harus
disingkirkan seperti karena obat-obatan (salisilat, ethylene
glycol, dan paraldehyde), asidosis laktat, dan juga asidosis
metabolik pada gagal ginjal akut atau kronik.
PENATALAKSANAAN
Kesuksesan pengelolaan KAD m e m b u t u h k a n koreksi
terhadap dehidrasi, hiperglikemia, gangguan elektrolit,
komorbiditas, dan monitoring selama perawatan. Karena
spektrum klinis sangat beragam maka tidak semua kasus
KAD harus dirawat di ICU, hanya saja karena kasus yang
ringan sekalipun membutuhkan monitor yang intensif,
maka sebaiknya minimal perawatan adalah di ruangan
yang bisa dilakukan monitor intensif {high care unit).
2378
Secara umum pemberian cairan adalah langkah awal
penatalaksanaan KAD setelah resusitasi kardiorespirasi.
Terapi cairan ditujukan untuk ekspansi cairan intraselular,
intravaskular, interstisial, dan restorasi perfusi ginjal. Jika
tidak ada masalah kardiak atau penyakit ginjal kronik
berat, cairan salin isotonik (NaCI 0,9%) diberikan dengan
dosis 15-20 cc/kg BB/jam pertama atau satu sampai satu
setengah liter pada j a m pertama. Tindak lanjut cairan
pada j a m - j a m berikutnya t e r g a n t u n g pada keadaan
hemodinamik, status hidrasi, elektrolit, dan produksi
urin. Penggantian cairan dapat dilakukan sampai dengan
24 j a m , dan penggantian cairan sangat mempengaruhi
pencapaian target gula darah, hilangnya benda keton,
dan perbaikan asidosis.
INSULIN
Insulin merupakan farmakoterapi kausatif utama KAD.
P e m b e r i a n insulin i n t r a v e n a kontinyu lebih disukai
karena waktu paruhnya pendek dan mudah dititrasi. Dari
beberapa studi prospektif dengan randomisasi didapatkan
bahwa pemberian insulin regular dosis rendah intravena
merupakan cara yang efektif dan terpilih. Jika dosis insulin
intravena yang diberikan sekitar 0,1-1,15 unit/jam, maka
sebenarnya tidak diperlukan insulin bolus (priming dose)
di awal. Dengan pemberian insulin intravena dosis rendah
diharapkan terjadi penurunan glukosa plasma dengan
kecepatan 50-100 mg/dl setiapjam sampai glukosa turun
ke sekitar 200 mg/dl, lalu kecepatan insulin diturunkan
menjadi 0,02-0,05 unit/kgBB/jam. Jika glukosa sudah
berada di sekitar 150-200 mg/dl maka pemberian infus
dekstrose dianjurkan untuk mencegah hipoglikemia.
KALIUM
Sejatinya pasien KAD akan mengalami hiperkalemia melalui
mekanisme asidemia, defisiensi insulin, dan hipertonisitas.
Jika saat masuk kalium pasien normal atau rendah, maka
sesungguhnya terdapat defisiensi kalium yang berat di
tubuh pasien sehingga butuh pemberian kalium yang
adekuat karena terapi insulin akan menurunkan kalium
lebih lanjut. Monitorjantung perlu dilakukan pada keadaan
tersebut agar jangan terjadi aritmia. Untuk mencegah
hipokalemia maka pemberian kalium sudah dimulai
manakala kadar kalium di sekitar batas atas nilai normal.
BIKARBONAT
Jika asidosis memang murni karena KAD, maka koreksi
bikarbonat tidak direkomendasikan diberikan rutin, kecuali
DIABETES MILITUS
jika pH darah kurang dari 6,9. Hanya saja pada keadaan
dengan gangguan fungsi ginjal yang signifikan, seringkali
sulit membedakan apakah asidosisnya karena KAD atau
karena gagal ginjalnya. Efek buruk dari koreksi bikarbonat
yang tidak pada tempatnya adalah meningkatnya risiko
hipokalemia, menurunnya asupan oksigen jaringan, edema
serebri, dan asidosis susunan saraf pusat paradoksal.
FOSFAT
Meskipun terjadi hipopasfatemia pada KAD, serum fosfat
sering ditemukan dalam keadaan normal atau meningkat
saat awal. Kadar fosfat akan turun dengan pemberian
insulin. Dari beberapa studi tidak ditemukan manfaat yang
nyata pemberian fosfat pada KAD, bahkan pemberian
fosfat yang berlebihan akan mencetuskan hipokalsemia
berat. Pada keadaan konsentrasi serum fosfat kurang dari
1 mg/dl dan disertai dengan disfungsi kardiak, anemia,
atau depresi nafas akibat kelemahan otot, maka koreksi
fosfat menjadi pertimbangan penting.
TRANSISI KE INSULIN SUBKUTAN
Setelah krisis hiperglikemia teratasi dengan pemberian
insulin intravena dosis rendah, maka langkah selanjutnya
adalah memastikan bahwa KAD sudah memasuki fase
resolusi dengan kriteria gula darah kurang dari 200 mg/
dl dan dua dari keadaan berikut: serum bikarbonat lebih
atau sama dengan 15 mEq/l, pH vena >7,3, dan anion gap
hitung kurang atau sama dengan 12 mEq/l.
Agar tidak terjadi hiperglikemia atau KAD berulang
maka sebaiknya penghentian insulin intravena dilakukan
2 j a m setelah suntikan subkutan pertama. Asupan
nutrisi merupakan pertimbangan penting saat transisi
ke subkutan, jika pasien masih puasa karena sesuatu hal
atau asupan masih sangat kurang maka lebih baik insulin
intravena diteruskan.
Jika pasien sudah terkontrol regimen insulin tertentu
sebelum mengalami KAD, maka pemberian insulin dapat
diberikan ke regimen awal dengan tetap mempertimbang-
kan kebutuhan insulin pada keadaan terakhir. Pada pasien
yang belum pernah mendapat insulin maka pemberian
injeksi subkutan terbagi lebih dianjurkan. Jika kebutuhan
insulin masih tinggi maka regimen basal bolus akan lebih
menyerupai insulin fisiologis dengan risiko hipoglikemia
yang lebih rendah.
KOMPLIKASI
Komplikasi tersering adalah hipoglikemia, hipokalemia.
 Cairan IV Bikarbonat Insulin Kalium

r " 1 1 r
pH S 6.9 pH< 6.9 Rute IV Rute IV

Tentukan status hidrasi

i i (KAD dan SHH) (KAD dan SHH)

Fungsi ginjal adekuat

No 100 mmol dim
(urine output 50ml/jam)
HCO3 400 ml H20
+ 20 mEq
1
Hipovolemi Hipovolemi Syok KCL infus 0.1 U/kgBB 0.15U/kgBB/jam
Berat Ringan Kardiogenik selama 2 jam bolus IV IV drip insulin

Berikan Monitor 0.1 U/kgBB/jam

0.9% NaCI K*<3 mEq/L K>5 mEq/L
hemodinamik IV drip insulin
(1.0 L/jam)

Evaluasi Hentikan insulin, Jangan berikan K*,

Ulangi tiap 2 jam Jika glukosa serum tidak turun
serum Na+ berikan 20-30 mEq/jam tapi cek serum K'
sampai pH ^7. 10% dalam 1 jam pertama, berikan
sampai K' >3 mEq/L tiap 2 jam
Monitor serum K* 0.14 U/kg bolus IV
tiap 2 jam lanjutkan dengan Rx sebelumnya
" 1
Serum Na' Serum Na*
normal rendah KAD SHH
_ J
Jika serum glukosa mencapai K' = 3-5 mEq/L
Jika serum glukosa
200 mg/dL, kurangi infus insulin
mencapai 300 mg/dL,
0.45% NaCI 0.9% NaCI menjadi 0.02-0.05 U/kg/jam IV,
kurangi infus insulin menjadi
(250-500 ml/jam) (250-500 ml/jam) atau berikan rapid acting
0.02-0.05 U/kg/jam IV
tergantung tergantung insulin 0.1 U/kg SC tiap 2 jam.
Jaga serum glukosa diantara
status hidrasi status hidrasi Jaga serum glukosa diantara
200-300 mg/dL
150-200 mg/dL sampai resolusi
sampai pasien sadar
KAD

Periksa elektrolit, pH darah, kreatinin dan glukosa tiap 2-4 jam sampai stabil
Serum glukosa mencapai Setelah resolusi KAD atau SHH dan pasien dapat makan,
200 mg/dL (KAD) atau berikan multidosis SC insulin regimen.
Berikan 20-30 mEq K'
300 mg/dL (SHH) ganti Untuk transfer dari IV ke SC, lanjutkan infus insulin IV
tiap liter cairan IV untuk menjaga
menjadi 5% dextrose selama 1-2 jam setelah insulin SC mencapai
K' serum antara 4-5 mEq/L
dengan 0.45% NaCI level insulin plasma yang adekuat
150-250 ml/jam Pada pasien insulin naiv, mulai dari
0.5 U/kg-0.8 U/kgbb/hari dan sesuaikan kebutuhan insulin.

Gambar 2. Protokol manajemen KAD (Kitabchi 2009)

2380 D I A D C T C S IVIILI I

dan hiperglikennia berulang. Hiperkloremia juga sering PROGNOSIS

didapatkan hanya saja biasanya sementara dan tidak
membutuhkan terapi khusus. Agar jangan
komplikasi tersebut maka diperlukan monitoring yang
ketat (gula darah diperiksa tiap 1 -2 jam) dan penggunaan
insulin dosis rendah. Harus menjadi catatan bahwa pasien
KAD y a n g m e n g a l a m i hipoglikemia seringkali tidak
menunjukkan gejala hiperadrenergik.
Komplikasi lain yang juga harus menjadi perhatian
adalah kelebihan cairan, termasuk edema paru, sehingga
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan gagal
jantung, pemberian cairan dimodifiksasi sesuai dengan
risiko terjadinya kelebihan cairan.
Hal lain yang jarang mendapatkan perhatian adalah
komplikasi edema serebri, walaupun jarang didapatkan
pada usia d e w a s a . Keadaan ini tetap harus menjadi
p e r h a t i a n j i k a kita m e n d a p a t k a n pasien KAD y a n g
kesadarannya tidak membaik dengan terapi standar
atau bahkan memburuk. Pada kasus seperti ini evaluasi
neurologis mutlak diperlukan karena m e m b u t u h k a n
pengelolaan tambahan.
PENCEGAHAN
Edukasi merupakan tulang punggung pencegahan KAD,
karena untuk sampai ke keadaan KAD tentu melalui
proses dekompensasi metabolik yang berkepanjangan
dan membutuhkan waktu. Ketosis merupakan keadaan
sebelum terjadinya KAD sehingga jika kita menemukan
di fase ketosis biasanya keadaan klinisnya lebih ringan
dan pengelolaannya lebih mudah. Tabel 2 merupakan
beberapa strategi untuk pencegahan KAD.
terjadi U m u m n y a pasien membaik setelah diberikan insulin
dan terapi standar lainnya, jika komorbid tidak terlalu
berat.Biasanya kematian pada pasien KAD adalah karena
penyakit penyerta berat yang datang pada fase lanjut.
Kematian meningkat seiring dengan meningkatnya usia
dan beratnya penyakit penyerta.
REFERENSI
Kitabchi A E , Miles JM, U m p i e r r e z GE, Fisher JN. Hyperglycemic
crises i n a d u l t patients w i t h diabetes. Diabetes Care. 2009;vol
3 2 , N o 7:1335-43.
Joint British Diabetes Society Inpatient Care G r o u p . T h e
m a n a g e m e n t of diabetic ketoacidosis i n adult. M a r c h 2010.
W o l f s d o r f J, C r a i g M E , D a n e m a n D , D u n g e r D , E d g e J, L e e W ,
R o s e n b l o o m , S p e r l i n g M , H a n a s R. Diabetic ketoacidosis i n
c h i l d r e n and adolescent w i t h diabetes. Pediatric diabetes.
2009; 10 9 s u p p l . l 2 ) : 1 1 8 - 3 3 .
Trachtenbarg D. Diabetic ketoacidosis. A m e r i c a n F a m i l y Phycisian
2 0 0 5 . V o l 7 1 , N o . 9; 1 7 0 5 - 1 4 .
S o e w o n d o P. Ketoasidosis diabetik. In: Sudoyo A W , Setiyohadi
B, A l w i I , S i m a d i b r a t a M , S e t i a t i S. B u k u a j a r i l m u p e n y a k i t
dalam. Edisi IV. Interna Publishing. 2009.1906-11
KitabchiAE, Umpierrez GE, Fisher JN, M u r p h y M B , Stentz FB.
T h i r t y years o f p e r s o n a l e x p e r i e n c e i n h y p e r g l y c e m i c crises:
d i a b e h c ketoacidosis a n d h y p e r g l y c e m i c h y p e r o s m o l a r state.
J C l i n E n d o c r i n o l M e t a b 2008. 93'(5):1541-52.

Tabel 2. Strategi Pencegahan Ketoasidosis Diabetik

Edukasi paripurna tentang diabetes untuk pasien dan
keluarga
Monitoring gula darah secara terstruktur
Manajemen hari- hari sakit
Memantau keton dan beta-hidroksibutirat
Suplementasi insulin kerja singkat saat dibutuhkan
Diet makanan cair mudah cerna saat sakit
Mengurangi, tetapi bukan menghentikan insulin, saat
pasien tidak makan
Pedoman saat pasien butuh perhatian medis
Pemantauan ketat pada pasien risiko tinggi
Edukasi khusus untuk pasien pengguna pompa insulin
 310
KOMA HIPEROSMOLAR
HIPERGLIKEMIK NONKETOTIK
Pradana Soewondo
Ketoasidosis diabetik (KAD) dan koma hiperosmolar
hiperglikemik non ketotik (HHNK) merupakan komplikasi
akut/emergensi Diebetes Melitus (DM). Sindrom HHNK
ditandai oleh hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai
adanya ketosis. Gejala klinis utama adalah dehidrasi berat,
hiperglikemia berat dan seringkali disertai gangguan
neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis.
Perjalanan klinis HHNK biasanya berlangsung dalam
jangka waktu tertentu (beberapa hari sampai beberapa
minggu), dengan gejala khas meningkatnya rasa haus
disertai poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan.
Koma hanya ditemukan kurang dari 10% kasus.
Ditinjau dari sudut patofisiologi, HHNK dan KAD
merupakan suatu spektrum dekompensasi metabolik
pada pasien diabetes; yang berbeda adalah awitan (onset),
derajat dehidrasi, dan beratnya ketosis. (Tabel 1)
EPIDEMIOLOGI
Data di Amerika menunjukkan bahwa insidens HHNK
sebesar 17,5 per 100.000 penduduk. Insiden ini sedikit lebih
tinggi dibanding insiden KAD. HHNK lebih sering ditemukan
pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. HHNK
lebih sering ditemukan pada orang lanjut usia, dengan
rata-rata usia onset pada dekade ketujuh. Angka mortalitas
pada kasus HHNK cukup tinggi, sekitar 10-20%.
FAKTOR PENCETUS
HHNK biasanya terjadi pada orang tua dengan DM, yang
m e m p u n y a i penyakit penyerta yang mengakibatkan
menurunnya asupan makanan.^ Faktor pencetus dapat
2381
dibagi menjadi enam kategori: infeksi, p e n g o b a t a n ,
noncompliance, DM tidak terdiagnosis, penyalahgunaan
obat, dan penyakit penyerta (Tabel 2). Infeksi merupakan
penyebab tersering (57.1%). Compliance yang buruk
terhadap pengobatan DM j u g a sering menyebabkan
HHNK (21%).
PATOFISIOLOGI
Faktor yang memulai timbulnya HHNK adalah diuresis
glukosuria. Glukosuria mengakibatkan kegagalan pada
kemampuan ginjal dalam mengkonsentrasikan urin, yang
akan semakin memperberat derajat kehilangan air. Pada
keadaan normal, ginjal berfungsi mengeliminasi glukosa di
atas ambang batas tertentu. Namun demikian, penurunan
volume intravaskular atau penyakit ginjal yang telah ada
sebelumnya akan menurunkan laju filtrasi glomerular,
menyebabkan konsentrasi glukosa meningkat. Hilangnya
air yang lebih banyak dibanding natrium menyebabkan
keadaan hiperosmolar. Insulin yang ada tidak cukup untuk
menurunkan konsentrasi glukosa darah, terutama jika
terdapat resistensi insulin.
Tidak seperti pasein dengan KAD, pasien HHNK tidak
mengalami ketoasidosis, namun tidak diketahui dengan
jelas alasannya. Faktor yang diduga ikut berpengaruh
adalah keterbatasan ketogenesis karena keadaan
hiperosmolar, konsentrasi asam lemak bebas yang rendah
untuk ketogenesis, ketersediaan insulin yang cukup untuk
m e n g h a m b a t ketogenesis namun tidak cukup untuk
mencegah hiperglikemia, dan resistensi hati terhadap
glukagon.
Tidak tercukupinya kebutuhan insulin menyebabkan
timbulnya hiperglikemia. Penurunan pemakaian glukosa
2382 DIABETES MILITUS

Tabel 1. Perbandlngan KAD dengan HHNK

KAD HHNK
Varlabel Berat
Ringan Sedang
Kadar Glukosa Plasma (mg/dL) >2S0 >250 >250 >600
Kadar pH arteri 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30
Kadar Bikarbonat Serum (mEq/L) 15-18 10-<15 <10 >15
Keton pada Urine atau Serum Positif Positif Positif Sedikit/ negatif
Osmolaritas Serum Efektif (mOsm/kg) Bervariasi Bervariasi Bervariasi >320
Anion gap >10 >12 >12 Bervariasi
Kesadaran Sadar Sadar, drowsy Stupor, koma Stupor, koma
Dikutip dari Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone Jl, et al. Hyperglycemic crises
in diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl1):S95.

Tabel 2. Faktor Pencetus HHNK

Penyakit Penyerta Pengobatan
Infark miokard akut Antagonis kalsium
Tumor yang menghasilkan hormon adrenokortikotropin Obat kemoterapi
Kejadian serebrovaskular Klorpromazin (thorazine) Simetidin (tagamet)
Sindrom cushing Diazoxid (hyperstat)
Hipertermia Glukokortikoid
Hipotermia Loop diuretics
Trombosis mesenterika Olanzapin (zyprexa)
Pankreatitis Fenitoin (dilantin)
Emboli paru Propranolol (Inderal)
Gagal ginjal Diuretik tiazid
Luka bakar berat Nutrisi parenteral total
Tirotoksikosis
Infeksi Noncompliance
Selulitis Penyalahgunaan obat
Infeksi gigi Alkohol
Pneumonia Kokain
Sepsis DM tidak terdiagnosis
Infeksi saluran kemih

Dikutip dari Stoner, Hyperglycemic hyperosmolar state, American Academy of Family Physician, http://www.aafp.
org/afp/20050501 /1723.html

oleh jaringan perifer termasuk oleh sel otot dan sel lemak,
ketidakmampuan menyimpan glukosa sebagai glikogen
pada otot dan hati, dan stimulasi glukagon pada sel hati
untuk glukoneogenesis mengakibatkan semakin naiknya
konsentrasi glukosa darah. Pada keadaan dimana insulin
tidak mencukupi, maka besarnya kenaikan konsentrasi
glukosa darah juga tergantung dari status hidrasi dan
masukan karbohidrat oral.
Hiperglikemia mengakibatkan timbulnya diuresis
osmotik, dan mengakibatkan menurunnya cairan tubuh
total. Dalam ruang vaskular, dimana glukoneogenesis dan
masukan makanan terus menambah glukosa, kehilangan
cairan akan semakin mengakibatkan hiperglikemia dan
hilangnya volume sirkulasi. Hiperglikemia dan peningkatan
konsentrasi protein plasma yang mengikuti hilangnya
cairan intravaskular menyebabkan keadaan hiperosmolar
Keadaan hiperosmolar ini memicu sekresi hormone anti
diuretik. Keadaan hiperosmolar ini j u g a akan memicu
timbulnya rasa haus.
Adanya keadaan hiperglikemia dan hiperosmolar
ini jika kehilangan cairan tidak dikompensasi dengan
masukan cairan oral maka akan timbul dehidrasi dan
kemudian hipovolemia. Hipovolemia akan mengakibatkan
hipotensi dan nantinya akan menyebabkan gangguan
pada perfusi jaringan. Keadaan koma merupakan suatu
stadium terakhir dari proses hiperglikemik ini, dimana
telah timbul gangguan elektrolit berat dalam kaitannya
dengan hipotensi.
KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK NONKETOTIK
GEJALA KLINIS
Pasien dengan HHNK, umumnya berusia lanjut, belum
diketahui mempunyai DM, dan pasien DM tipe-2 yang
mendapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik
oral. Seringkali dijumpai penggunaan obat yang semakin
memperberat masalah, misalnya diuretik.
Keluhan pasien HHNK iaIah: rasa lemah, gangguan
penglihatan, atau kaki kejang. Dapat pula ditemukan
keluhan mual dan m u n t a h , namun lebih j a r a n g j i k a
d i b a n d i n g k a n d e n g a n KAD. K a d a n g , pasien d a t a n g
dengan disertai keluhan saraf seperti letargi, disorientasi,
hemiparesis, kejang atau koma.
Pada p e m e r i k s a a n fisik d i t e m u k a n t a n d a - t a n d a
dehidrasi berat seperti turgor yang buruk, mukosa pipi
yang kering, mata cekung, perabaan ekstremitas yang
dingin dan denyut nadi yang cepat dan lemah. Dapat
pula ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu
tinggi. Akibat gastroparesis dapat pula dijumpai distensi
abdomen, yang membaik setelah rehidrasi adekuat.
Perubahan pada status mental dapat berkisar dari
disorientasi sampai koma. Derajat gangguan neurologis
y a n g timbul b e r h u b u n g a n secara langsung d e n g a n
osmolaritas efektif serum. Koma terjadi saat osmolaritas
serum mencapai lebih dari 350 mOsm per kg (350 mmol
per kg). Kejang ditemukan pada 2 5 % pasien, dan dapat
berupa kejang umum, lokal, maupun mioklonik. Dapat
juga terjadi hemiparesis yang bersifat reversibel dengan
koreksi defisit cairan.
Secara klinis HHNK akan sulit dibedakan dengan
KAD terutama bila hasil laboratorium seperti konsentrasi
glukosa darah, keton dan analisis gas darah belum ada
hasilnya. Berikut di bawah ini adalah beberapa gejala dan
tanda sebagai pegangan:
Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu usia lebih dari
60 tahun, semakin muda semakin berkurang, dan pada
anak belum pernah ditemukan.
• Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM
atau DM tanpa insulin.
Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 8 5 %
Tabel 3. Kehilangan Elektrolit pada HHNK
Elektrolit Hilang
Natrium 7 - 1 3 mEq per kg
Klorida 3 - 7 mEq per kg
Kalium 5 - 1 5 mEq per kg
Fosfat 70 - 140 mmol per kg
Kalsium 50 - 100 mEq per kg
Magnesium 50 - 100 mEq per kg
Air 100 - 200 mL per kg
Dikutip dari Stoner, Hyperglycemic hyperosmolar state,
American Academy of Family Physician, http://www.aafp.org/
afp/20050501/ 1723. html
2383
pasien mengidap penyakit ginjal atau kardiovaskular,
pernah ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis,
dan penyakit Cushing.
Sering disebabkan oleh obat-obatan, antara lain
tiazid, furosemid, manitol, digitalis, reserpin, steroid,
klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin dan
haloperidol (neuroleptik).
Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit
kardiovaskular, a r i t m i a , p e n d a r a h a n , g a n g g u a n
keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik
dan operasi.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Temuan laboratorium awal pada pasien dengan HHNK
adalah konsentrasi glukosa darah yang sangat tinggi
(>600 mg per dL) dan osmolaritas serum yang tinggi (>320
mOsm per kg air [normal=290±5]), dengan pH lebih besar
dari 7.30 dan disertai ketonemia ringan atau tidak. Separuh
pasien akan menunjukkan asidosis metabolik dengan
anion gap yang ringan (10-12). Jika anion gap nya berat
(>12), harus dipikirkan diagnosis diferensial asidosis laktat
atau penyebab lain. Muntah dan penggunaan diuretik
tiazid dapat menyebabkan alkalosis metabolik yang dapat
menutupi tingkat keparahan asidosis. Konsentrasi kalium
dapat meningkat atau normal. Konsentrasi kreatinin,
blood urea nitrogen (BUN), dan hematokrit hampir selalu
meningkat. HHNK menyebabkan tubuh banyak kehilangan
berbagai macam elektrolit.
Konsentrasi natrium harus dikoreksi jika konsentrasi
glukosa darah pasein sangat meningkat. Jenis cairan yang
diberikan tergantung dari konsentrasi natrium yang sudah
dikoreksi, yang dapat dihitung dengan rumus:
sodium + 165 x (glukosa darah (mg per dL) - 100)
(mEq/L) 100
Misalkan, konsentrasi natrium hasil pemeriksaan 145
mEq per L (145 mmol per L) dan konsentrasi glukosa
darah 1.100 mg per dL (61.1 mmol per L) maka konsentrasi
natrium koreksi:
145 + 165 X (1.100 - 100) = 145 + 16,5 = 161,5 mEq/L
100
Untuk menghitung osmolaritas serum efektif dapat
digunakan rumus:
(2 X sodium (mEq per L) + Glukosa darah (mg per dL)
18
Misalkan, konsentrasi natrium 150 mEq per L (150
mmol per L), dan konsentrasi glukosa darah 1,100 mg per
dL. Maka osmolaritas serum efektifnya:
2384
(2x150) + 1.100 = 300 + 61 = 361 mOsm/kg
18
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaannya serupa dengan KAD, hanya cairan
y a n g d i b e r i k a n a d a l a h cairan hipotonis ( 1 / 2 N , 2 A ) .
Pemantauan konsentrasi glukosa darah harus lebih ketat,
dan pemberian insulin harus lebih cermat dan hati-hati.
Respons penurunan konsentrasi glukosa darah lebih baik.
Walaupun demikian, angka kematian lebih tinggi, karena
lebih banyak terjadi pada usia lanjut, yang tentu saja lebih
banyak disertai kelainan organ-organ lainnya.
Penatalaksanaan HHNK memerlukan monitoring ketat
terhadap kondisi pasien dan responsnya terhadap terapi
yang diberikan. Pasien-pasien tersebut harus dirawat, dan
sebagian besar dari pasien-pasien tersebut sebaiknya
dirawat di ruang rawat intensif atau intermediate.
Penatalaksanaan HHNK meliputi lima pendekatan: 1).
Rehidrasi intravena agresif; 2). Penggantian elektrolit; 3).
Pemberian insulin intravena; 4). Diagnosis dan manajemen
faktor pencetus dan penyakit penyerta; 5). Pencegahan.
Cairan
Langkah pertama dan terpenting dalam penatalaksaan
HHNK adalah penggantian cairan yang agresif, dimana
sebaiknya dimulai dengan mempertimbangkan perkiraan
defisit cairan (biasanya 100 sampai 200 mL per kg, atau
total rata-rata 9 L). Penggunaan cairan isotonik akan
dapat menyebabkan overload cairan dan cairan hipotonik
mungkin dapat mengkoreksi defisit cairan terlalu cepat
dan potensial menyebabkan kematian dan lisis mielin
difus. Sehingga pada awalnya sebaiknya diberikan I L
normal saline per j a m . Jika pasiennya mengalami syok
hipovolemik, mungkin dibutuhkan plasma expanders. Jika
pasien dalam keadaan syok kardiogenik, maka diperlukan
monitor hemodinamik.
Pada orang dewasa, risiko edema serebri rendah
sedangkan konsekuensi dari terapi yang tidak memadai
meliputi oklusi vaskular dan peningkatan mortalitas.
Pada awal terapi, konsentrasi glukosa darah akan
menurun, bahkan sebelum insulin diberikan, dan hal ini
dapat menjadi indikator yang baik akan cukupnya terapi
cairan yang diberikan. Jika konsentrasi glukosa darah tidak
bisa diturunkan sebesar 75-100 mg per dL per j a m , hal ini
biasanya menunjukkan penggantian cairan yang kurang
atau gangguan ginjal.
Elektrolit
Kehilangan kalium tubuh total seringkali tidak diketahui
pasti, karena konsentrasi kalium dalam tubuh dapat
normal atau tinggi. Konsentrasi kalium yang sebenarnya
DIABETES MILITUS
akan terlihat ketika diberikan insulin, karena ini akan
m e n g a k i b a t k a n kalium s e r u m masuk ke d a l a m sel.
Konsentrasi elektrolit harus dipantau terus-menerus dan
irama jantung pasien juga harus dimonitor.
Jika konsentrasi kalium awal <3.3 mEq per L (3.3
mmol per L), pemberian insulin ditunda dan diberikan
kalium (2/3 kalium klorida dan 1/3 kalium fosfat sampai
tercapai konsentrasi kalium setidaknya 3.3 mEq per L).
Jika konsentrasi kalium lebih besar dari 5.0 mEq per L (5.0
mmol per L), konsentrasi kalium harus diturunkan sampai
di bawah 5.0 mEq per L, namun sebaiknya konsentrasi
kalium ini perlu dimonitor tiap dua j a m . Jika konsentrasi
awal kalium antara 3.3-5.0 mEq per L, maka 20-30mEq
kalium harus diberikan dalam tiap liter cairan intravena
yang diberikan (2/3 kalium klorida dan 1/3 kalium fosfat)
untuk mempertahankan konsentrasi kalium antara 4.0 mEq
per L (4.0 mmol per L) dan 5.0 mEq per L.
Insulin
Hal yang penting dalam pemberian insulin adalah perlunya
pemberian cairan yang adekuat terlebih dahulu. Jika
insulin diberikan sebelum pemberian cairan, maka cairan
akan berpindah ke intrasel dan berpotensi menyebabkan
perburukan hipotensi, kolaps vaskular, atau kematian.
Insulin sebaiknya diberikan dengan bolus awal 0,15U/
kgBB secara intravena, dan diikuti dengan drip 0,1 U/kgBB
per jam sampai konsentrasi glukosa darah turun antara 250
mg per dL (13.9 mmol per L) sampai300 mg per dL. Jika
konsentrasi glukosa dalam darah tidak turun 50-70 mg/dL
per j a m , dosis yang diberikan dapat ditingkatkan. Ketika
konsentrasi glukosa darah sudah mencapai di bawah 300
mg/dL, sebaiknya diberikan dekstrosa secara intravena dan
dosis insulin dititrasi secara sliding scale sampai pulihnya
kesadaran dan keadaan hiperosmolar.
IDENTIFIKASI DAN MENGATASI FAKTOR
PENYEBAB
Walaupun tidak direkomendasikan untuk memberikan
antibiotik kepada semua pasien yang dicurigai mengalami
infeksi, namun terapi antibiotik dianjurkan sambil
m e n u n g g u hasil kultur pada pasien usia lanjut dan
pada pasien dengan hipotensi. Berdasarkan penelitian
terkini, peningkatan konsentrasi C-reactive protein dan
interleukin-6 merupakan indikator awal sepsis pada pasien
dengan HHNK.
KOMPLIKASI TERAPI
Komplikasi dari terapi yang tidak adekuat meliputi oklusi
vaskular, infark miokard, low-flow syndrome, disseminated
KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK NON-KETOTIK 2385

intravascular coagulopathy dan rabdomiolisis. Overhidrasi S o e w o n d o P. Ketoasidosis diabetik. D a l a m : Penatalaksanaan

dapat nnenyebabkan adult respiratory distress syndrome K e d a r u r a t a n d i Bidang I l m u P e n y a k i t D a l a m . Jakarta: Pusat
Informasi d a n Penerbitan Bagian I l m u Penyakit D a l a m Fakultas
dan e d e m a s e r e b r i , y a n g j a r a n g d i t e m u k a n n a m u n K e d o k t e r a n Universitas Indonesia ; 2000.p. 89-96
fatal pada anak-anak dan dewasa muda. Edema serebri Stoner, H y p e r g l y c e m i c h y p e r o s m o l a r state. A m e r i c a n A c a d e m y
ditatalaksana dengan infus mnitol dengan dosis 1-2g/kgBB of F a m i l y Physician, Accessed f r o m : h t t p : / / w w w . a a f p . o r g /
afp/20050501/1723.html. Accessed a t : 20th Januari 2006.
selama 30 menit dan pemberian deksametason intravena.
Trachtenbarg D . Diabetic ketoacidosis. A m F a m Physician. 2005;
Memperlambat koreksi hiperosmolar pada anak-anak, 71 (9):1705-14.
dapat mencegah edema serebri. O s a m a H a m d y . Diabetic ketoacidosis. Accessed f r o m : w w w .
e m e d i c i n e . c o m . Accessed at: 2 0 t h N o v e m b e r 2005. Last
updated: June 13, 2004.
W a s p a d j i S a r w o n o . K e g a w a t a n pada diabetes melitus. D a l a m :
PENCEGAHAN Penatalaksanaan Kedaruratan d i Bidang Ilmu Penyakit
D a l a m . Jakarta: Pusat I n f o r m a s i d a n Penerbitan Bagian I l m u
Penyakit D a l a m Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
Hal yang harus diperhatikan dalam pencegahan adalah
2000.p. 83-8.
perlunya penyuluhan mengenai pentingnya pemantauan
konsentrasi glukosa darah dan compliance yang tinggi
terhadap pengobatan yang diberikan. Hal lain yang
juga perlu diperhatikan adalah adanya akses terhadap
persediaan air. Jika pasein tinggal sendiri, teman atau
a n g g o t a k e l u a r g a t e r d e k a r s e b a i k n y a s e c a r a rutin
menengok pasien untuk memperhatikan adanya
perubahan status mental dan kemudian menghubungi
dokter jika hal tersebut ditemui.
Pada t e m p a t p e r a w a t a n , p e t u g a s y a n g terlibat
dalam perawatan harus diberikan edukasi yang memadai
mengenai tanda dan gejala HHNK dan j u g a edukasi
mengenai pentingnya asupan cairan yang memadai dan
pemantauan yang ketat.

PROGNOSIS

Biasanya buruk, tetapi s e b e n a r n y a kematian pasien

bukan disebabkan oleh sindrom hiperosmolar sendiri
tetapi oleh penyakit yang mendasari atau menyertainya.
Angka kematian berkisar antara 30-50%. Di negara maju
dapat dikatakan penyebab utama lematian adalah infeksi,
usia lanjut dan osmolaritas darah yang sangat tinggi.
Di negara maju, angka kematian dapat ditekan menjadi
sekitar 12%.

REFERENSI

Boedisantoso A s m a n . K o m a Hiperosmolar H i p e r g l i k e m i k N o n
Ketohk. Dalam : Sjaifullah Noer M h eta l B u k u Ajar I l m u
P e n y a k i t D a l a m Jilid I . Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit
F K U I , 1996. 627-30.
Delaney M F , Z i s m a n A a n d Kettyle W M . Diabetic ketoacidosis
and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome.
E n d o c r i n o l a n d M e t a b ' c l i n N o r t h A m 2000 ; 29 : 683-705.
K i t a b c h i A E , U m p i e r r e z G E , M u r p h y M B , B a r r e t t EJ, K r e i s b e r g R A ,
M a l o n e Jl, et a l . H y p e r g l y c e m i c crises i n diabetes. Diabetes
C a r e 2 0 0 4 ; 2 7 ( s u p p l 1):S95.
Sagarin M . Hyperosmolar Hyperglycemic nonketotic coma.
Accessed f r o m : w w w . e m e d i c i n e . c o m . Accessed a t : N o v e m b e r
20, 2005. Last updated : January 13, 2005.

NEFROPATI DIABETIK
Hendromartono
PENDAHULUAN
Nefropati DM merupakan penyebab utama penyakit ginjal
pada pasien yang mendapat terapi pengganti ginjal dan
terjadi pada 4 0 % dari seluruh pasien DM tipe 1 dan tipe
2. Penyakit ini meningkatkan angka kematian terutama
karena pengaruh kardiovaskular, dan didefinisikan sebagai
peningkatan eksresi albumin urin tanpa adanya gangguan
ginjal. Hiperglikemia, peningkatan tekanan darah, dan
faktor genetik merupakan faktor risiko utama timbulnya
nefropati DM. Peningkatan lipid serum, kebiasaan merokok,
dan jumlah konsumsi protein juga berperan sebagai faktor
risiko. Menjaga kondisi metabolik, mengobati hipertensi,
menggunakan obat-obatan dengan efek blockade
dan mengobati dislipidemia merupakan strategi yang
efektif untuk mencegah timbulnya mikroalbuminuria,
dalam usaha menghambat progresivitas nefropati dan
mengurangi mortalitas kardiovaskular pada pasien DM
tipe 1 dan tipe 2.^^
DEFINISI
Nefropati DM ditandai dengan adanya mikroalbuminuria
(30mg/hari, atau 20Mg/menit) tanpa adanya gangguan
ginjal, disertai d e n g a n p e n i n g k a t a n t e k a n a n darah
sehingga mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus
dan akhirnya menyebabkan gagal ginjal tahap akhir.
Akhir-akhir ini kaitan erat antara nefropati dan penyakit
kardiovaskular telah mengarah kepada inklusi penyakit
kardiovaskular dini, risiko kardiovaskular meningkat seiring
dengan albuminuria. Saat ini nefropati DM merupakan
satu-satunya penyebab paling sering terjadinya gagal
ginjal tahap akhir di seluruh dunia dan diketahui sebagai
faktor risiko independen untuk penyakit kardiovaskular.
Pada berbagai negara, termasuk TimurTengah mayoritas
311
pasien DM y a n g m e n j a l a n i terapi p e n g g a n t i ginjal
menderita DM tipe 2 dibandingkan DM tipe ^^
EPIDEMIOLOGI
Nefropati DM merupakan penyebab paling sering terjadinya
penyakit ginjal tahap akhir yang memerlukan dialisis di
AS. Insiden nefropati DM di negara ini meningkat secara
substansial dalam beberapa tahun terakhir.^ Nefropati
diabetik ditandai dengan adanya m i k r o a l b u m i n u r i a .
Risiko terjadinya nefropati pada mikroalbuminuria 20 kali
lipat lebih besar dibandingkan dengan normoalbuminuria.
RAS, Mikroalbuminuria sering telah didapatkan pada saat
diagnosis DM tipe 2 ditegakkan."^
Penelitian pada orang kulit hitam di Amerika tahun
1996 mendapatkan bahwa penyandang yang baru di-
diagnosis DM tipe 2 mempunyai angka kejadian makro-
albuminuria 3,8% dan mikroalbuminuria sebesar 23,4%,
sedangkan penelitian di India Selatan pada tahun 1998
mendapatkan angka kejadian mikroalbuminuria pada DM
tipe 2 sebesar 36,3%.^ Faktor-faktor yang mempengaruhi-
nya adalah pengendalian konsentrasi glukosa darah,
tekanan darah, kolesterol, dan lamanya menyandang
DM.^
Sitompul R, pada tahun 1991 melaporkan angka
kejadian mikroalbuminuria pada DM tipe 2 sebesar 6,9-
31,3% dan makroalbuminuria 4,4-8,6%.' Haryono, pada
tahun 1992 melaporkan angka kejadian mikroalbuminuria
pada DM tipe 2 sebesar 31,3% dan makroalbuminuria
4,4%.^ Pada pengamatan selanjutnya, setelah 1,5 tahun
kemudian 4 0 , 4 % penyandang normoalbuminuria ber-
kembang menjadi mikroalbuminuria, sedangkan pada
kelompok mikroalbuminuria ternyata 8,4% berkembang
menjadi makroalbuminuria. Penelitian di Divisi Ginjal
Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/ RSUPN
2386
NEFROPATI DIABETIK
Cipto Mangunkusumo tahun 2000-2001 mendapatkan
bahwa pasien yang baru pertama kali menjalani cuci
darah mempunyai angka kejadian nefropati diabetik
sebesar 1 5 % . '
Apabila tidak diobati, 8 0 % dari penderita DM tipe 1
dan mikroalbuminuria akan berkembang menjadi overt
nephropathy (proteinuria yang ditandai dengan ekskresi
albumin > 300 mg/hari), sedangkan hanya 20-40% pasien
yang menderita DM tipe 2 selama lebih dari 15 tahun
akan berkembang menjadi overt nephropathy. Nielsen et
al menjelaskan lebih dari sepuluh tahun yang lalu bahwa
petanda dini dan jelas dari adanya perkembangan penyakit
adalah meningkatnya tekanan darah sistolik, meskipun
d a l a m kisaran p r e h i p e r t e n s i . D i a n t a r a pasien y a n g
menderita DM tipe 1 dengan nefropati dan hipertensi,
50% akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap
akhir dalam waktu 10 tahun. Mortalitas diantara pasien
dialisis dengan DM sekitar 2 2 % lebih tinggi dalam tahun
pertama diikuti oleh mulainya terapi dialisis dan 15%
lebih tinggi pada 5 tahun pertama dibandingkan dengan
pasien tanpa DM.^
PATOGENESIS
Manifestasi patologis nefropati diabetik adalah
glomerulosklerosis dengan penebalan membran basalis
di glomerulus dan ekspansi mesangial serta peningkatan
penimbunan MES. Perubahan dini yang terjadi pada ginjal
diabetik adalah hiperfiltrasi di glomerulus, hipertrofi
glomerulus, peningkatan ekskresi albumin urin (EAU),
peningkatan ketebalan membran basal, ekspansi mesangial
dengan penimbunan protein-protein MES seperti kolagen,
fibronektin, dan laminin. Nefropati diabetik lanjut ditandai
dengan proteinuria, penurunan fungsi ginjal, penurunan
bersihan kreatinin, g l o m e r u l o s k l e r o s i s , dan fibrosis
interstisial.
Penebalan membran basalis dan ekspansi mesangial
dengan peningkatan p e n i m b u n a n MES pertama kali
diamati pada penyandang DM tipe 1 {insulin-dependent
diabetes mellitus) yang menyebabkan gambaran
g l o m e r u l o s k l e r o s i s . D e r a j a t e k p a n s i m e s a n g i a l ini
berhubungan langsung dengan tingkat keparahan
proteinuria, hipertensi dan kerusakan ginjal.^° Ekspansi
m e s a n g i a l pada g l o m e r u l o s k l e r o s i s d i a b e t i k d a p a t
d i a n g g a p sebagai akibat k e t i d a k s e i m b a n g a n antara
produksi protein matriks mesangial dan degradasinya
sehingga terjadi penimbunan protein matriks. Produksi
protein matriks yang berlebihan dapat disebabkan oleh
hipertensi glomerular, p e m b e n t u k a n sitokin-sitokin
prosklerotik seperti TGF-p, angiotensin II, dan faktor
pertumbuhan l a i n n y a . P e n i n g k a t a n konsentrasi glukosa
juga dapat menghambat degradasi protein matriks melalui
proses glikosilasi non-enzimatik dan penghambatan jalur
2387
degradasi protein." Pembentukan dan degradasi matriks
juga diatur sebagian oleh interaksi sel dengan matriks.^'''^^
Penelitian terbaru membuktikan bahwa patologi ginjal
yang mengakibatkan perubahan strukturdan fungsi pada
nefropati karena DM tipe 2 sama dengan yang terjadi
pada DM tipe 1.^^
Patologi pada nefropati diabetik ini disebabkan oleh
perubahan-perubahan metabolik, hemodinamik, dan
intraselular yang kompleks. Pada aspek metabolik, terdapat
pembentukan AGEs sebagai konsekuensi hiper-glikemia
dan peningkatan j a l u r reduktase aldosa. Perubahan-
perubahan metabolik ini mengaktifkan berbagai sinyal
intraselular yang rumit, salah satunya menyebabkan
penimbunan protein MES di mesangium. Aspek hemo-
dinamik diwakili oleh peran vasokonstriktor seperti
angiotensin II (ATI!) dari SRA, endotelin (ET) dan nitric oxide
(NO) yang berperan dalam perkembangan dan perburukan
komplikasi mikrovaskular. Namun, SRAjuga memiliki efek
lokal non-hemodinamik yang bekerja secara autokrin
dan parakrin di sel-sel ginjal sebagai pemicu proliferasi
sel dan berbagai sitokin lainnya. Pada tahap yang lanjut
akan terlihat adanya fibrosis tubulus interstisialis. Setelah
terjadi ekspansi selama bertahun-tahun, fibrosis mulai
berkembang karena pengaruh TGF-p yang merangsang
pembuatan kolagen dan fibronektin.
GEJALA DAN TANDA
Nefropati DM dikategorikan menjadi mikroalbuminuria
dan makroalbuminuria berdasarkan jumlah eksresi albumin
urin. Nilai normal yang digunakan berdasarkan/A/r?encon
Diabetes Association (waktu tertentu, 24 j a m , dan urin
sewaktu) untuk diagnosis mikro dan makro-albuminuria
serta gejala klinis utama untuk tiap-tiap tahap, dijelaskan
pada tabel 1.
*Sampel urin s e w a k t u . + Pengukuran proteinuria
total (>500 mg/24 j a m atau >430 mg/l pada sampel urin
sewaktu) dapat digunakan untuk mendefinisikan tahap
ini.
Terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa
risiko munculnya nefropati DM dan penyakit kardiovaskular
terjadi saat nilai ekskresi albumin urin masih berada dalam
kisaran normoalbuminuria. Progresifitas menjadi mikro
atau makroalbuminuria lebih sering terjadi pada pasien
penderita DM tipe 2 dengan dasar ekskresi albumin urin
di atas rata-rata (2.5 mg/24 jam).^
ETIOLOGI
Penyebab pasti nefropati DM masih belum diketahui,
namun beberapa teori yang telah dikemukakan
2388 DIABETES MILITUS

Tabel 1.
Tahap Albuminuria cut-off values Clinical characteristics
Mikroalbuminuria 20-199 pg/menit Penurunan dan peningkatan BP nokturnal yang abnormal
30-299 mg/24 jam Peningkatan trigliserida, kolesterol total dan HDL serta asam
lemak jenuh
30-299 mg/g* Peningkatan frekuensi komponen sindrom metabolik
Disfungsi endotelial
Hubungan dengan retinopati DM, amputasi, dan penyakit
kardiovaskular
Peningkatan mortalitas kardiovaskular
GFR stabil
Makroalbuminuria >L200 ^jg/menit Hipertensi
>L300 mg/24 jam Peningkatan trigliserida, kolesterol total, dan LDL
>300 mg/g* Iskemia miokardial asimptomatik
Penurunan GFR progresif
*Sannpel urin sewaktu. + Pengukuran proteinuria total (>:500 mg/24 Jam atau >.430 mg/l pada sampel urin sewaktu) dapat digunakan
untuk mendefinisikan tahap ini.

menyebutkan hiperglikemia (menyebabkan hiperfiltrasi
dan lesi ginjal), produk glikosilasi lanjutan, dan aktivasi
sitokin. Terjadinya interaksi faktor-faktor metabolik dan
h e m o d i n a m i k disebabkan oleh penyakit D M . Dalam
faktor-faktor metabolik terdapat metabolisme glukosa
yang tidak normal yaitu peningkatan jalur poliol, proses
glikasi protein, dan aktivasi enzim protein kinase C (PKC).
Hipertensi sistemik dan intraglomerular merupakan
b a g i a n dari a s p e k h e m o d i n a m i k y a n g a n t a r a lain
disebabkan oleh hormon vasoaktif seperti AT II. Interaksi
antara kedua aspek tersebut mengarah pada aktivasi
sitokin-sitokin intraselular, yang terpenting di antaranya

METABOLIK HEMODINAMIK

GlikosaT
TekananT

AGE PKC Bll

Sitokon Permeabilitas
(TGF-p, VEGF) vaskulart

Ikatan matriks Matriks ekstraseluiart

Ekstraseluiart

Proteinuria

Gambar 1. Skema interaksi antara faktor metabolik dan hemodinamik pada patogenesis nefropati
diabetik.^«
NEFROPATI DIABETIK
adalah TGF-p, dan berakhir pada peninnbunan MES serta
peningkatan permeabilitas vaskular yang menyebabkan
proteinuria (Gambar 1).^^
Perubahan-perubahan fungsional di glomerulus dan
sel-sel mesangial terjadi akibat kelainan metabolik pada
DM, terutama pada jalur sinyal yang dipicu oleh adanya
glukosa. Pertama-tama, glukosa diangkut ke dalam sel
melalui reseptor GLUT-1 dan terutama dimetabolisme
melalui j a l u r glikolitik. N a m u n , j i k a terdapat dalam
j u m l a h berlebihan, glukosa j u g a akan dimetabolisme
oleh berbagai jalur pensinyalan lain, yaitu jalur poliol,
diasilgliserol (DAG) dan heksoamin yang terdapat di
sel-sel mesangial.
Peningkatan pembentukan DAG denovo menyebabkan
peningkatan aktivasi PKC dan mitogen-activated protein
kinase (MAPK). Selain itu, glukosa juga diubah menjadi
sorbitol oleh reduktase a l d o s a (AR) dan k e m u d i a n
menjadi fruktosa oleh sorbitol dehidrogenase (SDH). Jalur
biosintetik heksosamin muncul dari glikolisis fruktosa-6-
fosfat (F-6-P) dengan bantuan enzim glutamin-fructos-6-
phosphate-aminotransferase (GFAT). Aktivasi PKC-MAPK
dapat merangsang gen-gen tertentu seperti gen TGF-p.
Aktivasi TGF-p selanjutnya akan merangsang ambilan
Gambar 2. Model mekanisme hiperglikemia memicu akumulasi protein matriks ekstraselular oleh sel-sel mesangial.'
2389
glukosa dengan merangsang ekspresi GLUT-1. Kemudian,
aktivasi j a l u r p e n s i n y a l a n ini m e r a n g s a n g e k s p r e s i
protein MES dan menyebabkan ekspansi mesangium
glomerular.
Keadaan hiperglikemia dapat membangkitkan
reactive oxygen species (ROS) yang dapat mengaktivasi
berbagai kaskade peristiwa (Gambar 2).^° Salah satu
kaskade adalah aktivasi TGF-p dari bentuk latennya
melalui pembentukan AGEs ekstraselular dan interaksi
TGF-p aktif dengan reseptornya. ROS yang dihasilkan
intraselular dari metabolisme glukosa dan ikatan AGE
dengan reseptornya (RAGE) memicu aktivasi PKC dan
jalur MAPK. Kombinasi tersebut memicu faktor-faktor
transkripsi seperti N F - K B , fos dan jun (AP-1), dan lainnya.
Faktor-faktor transkripsi ini bersama-sama dengan famili
protein Smad (yang diaktifkan oleh TGF-p dan reseptor
TGF-P) mengatur transkripsi berbagai gen, termasuk
angiotensinogen. Kemudian angiotensinogen merangsang
terbentuknya ROS dan ekspresi TGF-p. Induksi protein-
protein MES membutuhkan aktivasi TGF-p dan sitokin
prosklerotik lain yaitu connective tissue growth factor
(CTGF). Pembentukan CTGF di sel-sel ginjal juga dipicu
oleh keadaan hiperglikemia, AGEs, dan ROS melalui
2390
aktivasi TGF-p. CTGF m e r u p a k a n salah satu produk
TGF-p pada sel-sel mesangial.^^ Induksi CTGF oleh TGF-p
tampaknya tergantung oleh PKC dan MAPK.^^ Bersama-
sama dengan TGF-p, CTGF merupakan mediator penting
dalam merangsang ekspresi protein MES.
SKRINING DAN DIAGNOSIS
Pengenalan awal terhadap adanya perubahan pada ginjal
meningkatkan kesempatan untuk mencegah terjadinya
progresi dari nefropati insipien menjadi overt. Suatu
tes untuk mengetahui adanya mikroalbuminuria harus
dilakukan pada saat diagnosis pasien DM tipe 2. Mikro-
albuminuria jarang terjadi dalam waktu singkat pada pasien
DM tipe 1; oleh karena itu, skrining pada penderita DM
tipe 1 harus dimulai setelah 5 tahun diagnosis. Beberapa
penelitian m e n g a t a k a n bahwa d i a b e t e s pada masa
prepubertas mungkin berperan penting pada munculnya
komplikasi mikrovaskular; oleh karena itu, penilaian klinis
berperan penting dalam menegakkan diagnosis. Akibat
adanya kesulitan dalam menentukan kapan onset DM
tipe 2, skrining harus dimulai saat tegaknya diagnosis.
Setelah skrining awal dan tidak adanya tanda-tanda
mikroalbuminuria s e b e l u m n y a , tes mikroalbuminuria
harus dilakukan setiap tahun. Skrining mikroalbuminuria
dapat dilakukan melalui 3 metode, yaitu pengukuran rasio
albumin-kreatinin pada sampel urin sewaktu, sampel urin
24 j a m dengan kreatinin (pengukuran secara bersamaan
dengan klirens kreatinin), dan sampel berdasarkan waktu
(4 j a m atau overr)ight).
Metode pertama merupakan metode yang paling
mudah dilakukan dan bersifat informatif sehingga lebih
sering diterapkan; sampel urin pagi hah sangat baik karena
adanya variasi diurnal ekskresi albumin, tapi jika waktu
ini tidak bisa digunakan, kesamaan waktu pengumpulan
sampel yang berbeda pada individu yang sama harus
diterapkan. Uji spesifik harus dilakukan untuk mendeteksi
adanya mikroalbuminuria karena standar uji laboratorium
rumah sakit untuk protein urin tidak cukup sensitif untuk
mengukur level tersebut. Mikroalbuminuria dianggap
positif bila ditemukan ekskresi albumin urin senilai >.30
mg/24 j a m (sama dengan 20 ng/menit pada sampel
berdasarkan waktu atau 30 mg/g kreatinin pada sampel
sewaktu) (Tabel 2 ) . "
Tabel 1. Deteksi Albuminuria
Sampel sewaktu
^ (pg/mg kreatinin)
Normal <30
Mikroalbuminuria 30-299
Makroalbuminuria >300
DIABETES MILITUS
Episode singkat hiperglikemia, infeksi saluran kemih,
hipertensi, gagal jantung, dan demam febril akut, dapat
m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n t r a n s i e n pada e k s k r e s i
albumin urin. Jika tes mikroalbuminuria tidak tersedia,
maka skrining dengan reagen tablet atau dipstick dapat
dilakukan, karena memiliki sensitivitas 9 5 % dan spesifisitas
9 3 % apabila dikerjakan oleh petugas yang terlatih. Karena
strip reagen hanya menunjukkan konsentrasi dan tidak
mengkoreksi kreatinin seperti halnya albumin urin sewaktu
terhadap rasio albumin-kreatinin, strip ini sangat rentan
terhadap adanya kesalahan akibat perubahan konsentrasi
urin. Seluruh hasil tes yang positif berdasarkan strip atau
tablet reagen harus dikonfirmasi menggunakan metode
yang lebih spesifik. Selain itu, terdapat variasi ekskresi
albumin per hari yang signifikan, sehingga pengumpulan
sampel sebanyak dua dari tiga kali dalam periode 3-6
bulan harusnya dapat menunjukkan peningkatan kadar
albumin sebelum mendiagnosis mikroalbuminuria pada
pasien. Algoritma skrining mikroalbuminuria dapat dilihat
pada gambar 3.
Pemeriksaan mikroalbuminuria per tahun tidak begitu
jelas setelah ditegakkannya diagnosis mikroalbuminuria
dan pemberian terapi ACE/ARB serta kontrol tekanan darah.
Banyak ahli menyarankan pemantauan berkelanjutan untuk
menilai baik respons terhadap terapi dan perkembangan
penyakit. Sebagai tambahan terhadap penilaian ekskresi
albumin urin, penilaian fungsi glomerulus juga penting
untuk pasien dengan nefropati DM.^^
PENATALAKSANAAN
S e t e l a h d i t e g a k k a n d i a g n o s i s mikro a t a u m a k r o -
albuminuria, pasien harus menjalani evaluasi lengkap
t e r m a s u k p e m e r i k s a a n untuk faktor p e n y e b a b lain,
penilaian fungsi ginjal, dan ada/tidaknya h u b u n g a n
dengan faktor komorbid lainnya.
Diagnosis banding biasanya muncul berdasarkan
r i w a y a t p e n y a k i t , p e m e r i k s a a n fisik, hasil lab, dan
gambaran ginjal. Diagnosis nefropati DM sangat mudah
ditegakkan pada pasien DM tipe 1 dengan durasi sakit
yang sudah lama (> 10 tahun), terutama apabila ditemukan
pula adanya retinopati. Nefropati DM juga muncul pada
pasien DM tipe 2 dengan proteinuria dan retinopati.
Namun, terkadang sulit untuk mendiagnosis nefropati
Sampel 24 jam Sampel berdasar waktu
(mg/24 jam) (pg/mnt)
<30 <30
30-299 20-199
>300 >200
NEFROPATI DIABETIK 2391

Tes Mikroalbuminuria

Albumin (+)

Ya

Tidak Kondisi lain Tidak

penyebab albuminuria

Ya

Tidak Obati atau tunggu hingga membaik.

Ulangi tes. Protein +/-

Ya

Ulangi tes mikroalbuminuria 2 x

dalam periode 3-6 bulan

Skrining ulang Tidak 2 dari 3 tes

setelah 1 tahun menunjukkan hasil (+)

Ya

Mikroalbuminuria,
mulai terapi

Gambar 3. Skrining untuk mikroalbuminuria^^

DM pada pasien DM tipe 2 karena onset diabetes tidak
diketahui pasti dan tidak ditemukan retinopati pada sekitar
28% pasien DM tipe 2.
GFR merupakan parameter terbaik dalam menilai
fungsi ginjal dan harus diukur atau diperkirakan pada
pasien diabetes dengan mikro dan makroalbuminuria. Pada
pasien mikroalbuminuria, GFR tetap pada keadaan stabil,
namun beberapa pasien menunjukkan adanya penurunan
kadar GFR yang cepat. Pada pasien DM tipe 1 dengan
mikroalbuminuria yang tidak diterapi, GFR menurun sekitar
1.2 ml/menit/bulan. Pada pasien DM tipe 2, penurunan
GFR lebih bervariasi. Suatu penelitian melaporkan bahwa
rata-rata penurunan GFR sebesar ~ 0.5 ml/menit/bulan,
meskipun pada beberapa pasien GFR tetap stabil untuk
jangka waktu lama. Pasien dengan penurunan GFR yang
cepat biasanya mengalami glomerulopati lanjut dan
kontrol metabolik yang buruk.
Retinopati sangat penting untuk diperiksa karena
sering muncul pada nefropati DM dan merupakan salah
satu petunjuk untuk diagnosis nefropati D M . Suatu
penelitian terhadap pasien DM tipe 2 menunjukkan bahwa
retinopati DM merupakan petanda adanya perkembangan
nefropati D M . Adanya risiko penyakit kardiovaskular
yang tinggi pada pasien nefropati DM mengharuskan
dilakukannya pemeriksaan rutin untuk memeriksa ada/
tidaknya penyakit jantung koroner, tanpa adanya gejala
jantung. Komplikasi aterosklerotik lainnya seperti penyakit
karotis, penyakit arteri perifer, dan stenosis arteri ginjal
harus dinilai.
Tujuan dari terapi adalah untuk mencegah
perkembangan dari mikro menjadi makroalbuminuria,
mencegah penurunan fungsi ginjal pada pasien dengan
makroalbuminuria, dan munculnya kejadian kardiovaskular
Strategi dan target terapi dijelaskan dalam tabel 3.^
KONTROL GULA DARAH KETAT
Efek dari kontrol gula darah ketat pada perkembangan
mikro menjadi makroalbuminuria dan penurunan fungsi
ginjal pada pasien makroalbuminuria masih kontroversial.
Pada studi DCCT, kontrol gula darah ketat tidak menurun-
kan angka progresivitas menjadi makroalbuminuria pada
pasien DM tipe 1 yang sudah mengalami mikroalbuminuria
2392
Tabel 3. Strategi dan Target Terapi^
Terapi
Mikroalbuminuria
ACE inhibitor dan/atau ARB dan diet Penurunan albuminuria atau kembali
rendah protein (0.6- 0.8 g/kgBB/hari menjadi normoalbuminuria
Stabilisasi GFR
Obat-obatan antihipertensi Tekanan darah < 130/80 atau 125/75 mmHgt
Kontrol glukosa ketat A l e < 7%
Statin Kolesterol LDL < 100 mg/dl*
Asam asetil salisilat Pencegahan trombosis
Hindari merokok Pencegahan perkembangan aterosklerosis
Diet rendah protein: Efikasinya belum terbukti pada pasien mikroalbuminuria. +Target: 125/75 mmHg dengan peningkatan kreatinin
serum dan proteinuria >1.0 g/24jam. tKolesterol LDL <70 mg/dl dan adanya penyakit kardiovaskular
pada awal studi. Pada pasien DM tipe 2, sangat sedikit
p e n e l i t i a n y a n g m e n g a n a l i s a p e r a n a n kontrol gula
darah pada progresivitas nefropati DM. Pada studi yang
dilakukan oleh K u m a m o t o , penurunan progresivitas
tersebut dinilai melalui suatu terapi intensif. Meskipun efek
dari kontrol gula darah ketat pada progresivitas nefropati
DM masih belum jelas, namun tetap harus dilakukan pada
seluruh pasien.
Beberapa obat-obatan antihiperglikemik sangat
berguna. Rosiglitazone, jika dibandingkan dengan
glyburide, memiliki k e m a m p u a n untuk m e n u r u n k a n
ekskresi albumin urin pada pasien DM tipe 2. Beberapa
obat-obatan sebaiknya tidak digunakan pada pasien
dengan penurunan fungsi ginjal. Oleh karena itu,
kebanyakan pasien DM tipe 2 dengan nefropati harus
diterapi menggunakan insulin.
TERAPI INTENSIF TEKANAN DARAH DAN
BLOKADE RAS
Banyak penelitian telah membuktikan bahwa penanganan
hipertensi pada pasien DM tipe 1 dan tipe 2 dengan
mikroalbuminuria m e m b a w a efek baik. Blokade RAS
dengan obat-obatan ACE- inhibitor atau ARB memberi
keuntungan pada fungsi ginjal. Efek renoprotektif tersebut
tidak berhubungan dengan penurunan tekanan darah
dan mungkin berkaitan d e n g a n penurunan t e k a n a n
intraglomerular dan lewatnya protein melalui tubulus
proksimal. Obat-obatan ini menurunkan ekskresi albumin
urin dan laju progresivitas mikroalbuminuria menjadi tahap
nefropati DM yang lebih lanjut. Suatu metaanalisis dari
12 penelitian yang melibatkan 698 orang pasien DM tipe
1 nonhipertensif dengan mikroalbuminuria menunjuk-
kan bahwa terapi dengan ACE-inhibitor menurunkan
risiko progresivitas menjadi makroalbuminuria sebesar
6 0 % dan meningkatkan kemungkinan regresi menjadi
normoalbuminuria. Obat-obatan ARB juga efektif dalam
DIABETES MILITUS
Target
Makroalbuminuria
Proteinuria seminimal mungkin atau
<0.5 g/24jam
Penurunan GFR <2ml/menit/tahun
menurunkan makroalbuminuria menjadi mikroalbuminuria
pada pasien DM tipe 2.
Meskipun belum ada penelitian yang membandingkan
antara efek ACE-inhibitor dan ARB pada progresivitas
mikroalbuminuria menjadi overt nefropati, kedua jenis obat-
obatan tersebut terbukti dapat mengurangi albuminuria.
Oleh karena itu, penggunaan ACE-inhibitor atau ARB
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pasien
DM tipe 1 dan tipe 2 dengan mikroalbuminuria meskipun
mereka normotensif.
INTERVENSI DIET'
Pada suatu penelitian diperoleh bahwa mengganti daging
dengan ayam dapat mengurangi ekskresi albumin urin
hingga 4 6 % dan menurunkan kolesterol total, kolesterol
LDL, dan apolipoprotein B pada pasien DM tipe 2 dengan
mikroalbuminuria. Hal ini mungkin berkaitan dengan
rendahnya jumlah lemak jenuh dan tingginya asam lemak
t a k j e n u h pada daging ayam jika dibandingkan dengan
daging sapi. Efek m e n g u n t u n g k a n dari asam lemak
t a k j e n u h pada fungsi endotel juga dapat menurunkan
ekskresi albumin urin. Diet protein dengan ayam sebagai
satu-satunya sumber daging dapat dijadikan strategi
t a m b a h a n u n t u k t e r a p i p a s i e n DM t i p e 2 d e n g a n
mikroalbuminuria. Suatu metaanalisis dari 5 penelitian
yang melibatkan total 108 pasien, diet dengan restriksi
protein dapat memperlambat progresivitas nefropati
DM pada pasien DM tipe 1. Penelitian terbaru pada 82
pasien DM tipe 1 dengan nefropati DM yang progresif
menunjukkan bahwa diet rendah protein (0.9 g/kgBB/
hari) menurunkan risiko gagal ginjal tahap akhir atau
kematian hingga 76%, meskipun tidak berpengaruh pada
penurunan GFR. Mekanisme penurunan progresivitas
nefropati DM melalui diet rendah protein masih belum
diketahui, namun mungkin berkaitan dengan membaiknya
profil lipid dan/atau hemodinamik glomerulus.
NEFROPATI DIABETIK
DISLIPIDEMIA
Target kolesterol LDL sekitar < 100 mg/dl untuk pasien DM
secara umum dan <70 mg/dl untuk pasien DM dengan
risiko kardiovaskular. Efek penurunan lipid oleh obat-
obatan antilipemik pada progresivitas nefropati DM masih
belum diketahui. Sejauh ini, belum ada penelitian yang
menganalisa apakah terapi dislipidemia dapat mencegah
perkembangan nefropati DM atau mencegah penurunan
fungsi ginjal. Meskipun demikian, terdapat beberapa
bukti yang menyatakan bahwa terapi dislipidemia dapat
menjaga kestabilan GFR dan menurunkan proteinuria
pada pasien DM.
INTERVENSI MULTIFAKTORIAL
Intervensi multifaktorial terdiri atas pelaksanaan beberapa
langkah seperti perubahan gaya hidup, terapi farmakologis,
diet rendah lemak, program olahraga ringan 3-5 kali
seminggu, program berhenti merokok, dan penggunaan
ACE-inhibitor atau A R B dan a s p i r i n . Melalui terapi
tersebut dapat dicapai penurunan risiko terjadinya makro-
albuminuria hingga 6 1 % dan penurunan risiko retinopati
serta neuropati autonom sebesar 58 dan 63%.^
PENCEGAHAN
Pencegahan Onset
Suatu konsensus dan American Diabetes Association
telah dibuat sebagai rekomendasi untuk pencegahan
progresivitas nefropati DM. Tabel 4 memberikan rangkuman
informasi yang diperlukan mengenai pencegahan tersebut.
Suatu penelitian oleh Kumamoto menyebutkan bahwa
terapi intensifikasi insulin dapat mencegah onset dan
progresivitas komplikasi mikrovaskular DM termasuk
nefropati pada pasien DM tipe 2. Sama halnya dengan
UKPDS yang menemukan bahwa kontol ketat terhadap gula
Tabel 4. Pencegahan Onset Nefropati DM^^
• Mencapai TD normal serendah mungkin yang bisa
ditoleransi dengan ACE-inhibitor atau ARB
• R e s t r i k s i g a r a m (< 6 g / h a r i ) , i n t a k e p r o t e i n
direkomendasikan sebesar 0.8 to 1.0 g/kgBB
• Kontrol hiperglikemia (target HbAlc < 7.0)
• Berhenti merokok
• Penggunaan statin
• Penurunan BB (jika gemuk), olahraga aerobik ringan
secara teratur
• Hindari penggunaan analgesik minor
• Hindari penggunaan obat-obatan nefrotoksik (media
kontras, antibiotik, nonsteroid)
2393
darah dengan target H b A l c 7% dapat menurunkan angka
komplikasi mikrovaskular secara keseluruhan (retinopati
dan nefropati) hingga 2 5 % tanpa m e m p e r h i t u n g k a n
bagaimana mencapai keadaan normoglikemia.
P E N C E G A H A N PROGRESIVITAS
Untuk mencegah progresivitas mikroalbuminuria atau
proteinuria, perlu dilakukan usaha yang terintegrasi
meliputi kontrol tekanan darah melalui terapi farmakologi
dengan blokade RAS oleh ACE-inhibitor atau ARB, kontol
glikemik yang intensif, berhenti merokok, penurunan BB
jika diperlukan, dan restriksi prptein. Penurunan GFR secara
signifikan berkurang pada pasien DM tipe 2 yang men-
dapat terapi seperti yang telah disebutkan di atas.^"*
REFERENSI
1. G r o s s JL, D e A z e v e d o M J , S i l v e i r o SP. D i a b e t i c n e p h r o p a t h y :
diagnosis, prevention, a n d treatment. Diabetes Care, V o l u m e
28, N u m b e r 1 , January 2005.
2. Obineche E N , A d e m A . U p d a t e i n diabetic n e p h r o p a t h y . I n t
J Diabetes & M e t a b o l i s m (2005) 1 3 : 1 - 9 .
3. Kovacs GL. Diabetic nephropathy. Diabetic N e p h r o p a t h y -
eJIFCC 20/012009. D i u n d u h dari h t t p : / / w w w . i f c c . o r g pada
tanggal 30 N o v e m b e r 2011.
4. Molitch M E , DeFronzo RA, Frans MJ, Keane W F , Mogensen
CE, P a r v i n g H H . Diabetic nephropathy. Diabetes Care.
2003;26 S u p p l l:S94-8.
5. Varghese A , Deepa R, Rema M , M o h a n V . Prevalence o f
m i c r o a l b u m i n u r i a i n t y p e 2 diabetes m e l l i t u s a t a diabetes
centre i n s o u t h e r n India. Postgrad M e d ] . 2001;77:399-402.
(ADA)
6. Kohler KA, McCellan W M , Ziemer D C ,Kleinbaum D G ,
B o r i n g JR. Risk factors for m i c r o a l b u m i n u r i a i n black
A m e r i c a n s w i t h n e w l y diagnosed type 2 diabetes. A m J
K i d n e y Dis. 2000;36(5):903-13.
7. S i t o m p u l R. A l b u m i n u r i a pada penderita N I D D M d a n
h u b u n g a n n y a dengan berbagai keadaan klinis. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1991.
8. Hariyono. Mikroalbuminuria pada N I D D M : Faktor-faktor
y a n g m e m p e n g a r u h i p e r k e m b a n g a n n y a . Jakarta: Fakultas
K e d o k t e r a n Universitas Indonesia; 1994.
9. L y d i a A , Siregar P, Prodjosudjadi W . T h e one-year profile
of n e w hemodialysis patients i nCipto M a n g u n k u s u m o
Hospital, Jakarta. D i v i s i Ginjal Hipertensi, D e p a r t e m e n
Penyakit D a l a m , F K U I / R S C M , Jakarta; 2001
10. D a n n e T , S p i r o MJ, a n d Spiro R G . Effect of h i g h glucose o n
type I V collagen production by cultured glomerular epithelial
cells, e n d o t h e l i a l a n d m e s a n g i a l . Diabetes. 1993;42:170-7.
11. Steffes M W , Bilous R W , S u t h e r l a n d D E R , a n d M a u e r S M .
Cell and matrix components of the glomerular mesangium
i n t y p e I diabetes. Diabetes. 1992;41:679-84.
12. W h i t e K E , Bilous R W . T y p e 2 diabetic patients w i t h
nephropathy show structural-functional relationships that
are s i m i l a r t o t y p e I disease. J A m Soc N e p h r o l . 2000;11:1667-
73.
13. Schrijvers BF, De Vriese AS, Flyvbjerg A. F r o m hyperglicemia
to diabetic k i d n e y disease: the role at metabolic, h e m o d y n a m i c ,
intrasellular factors a n d g r o w t h factors/cytokines. E n d o r c
Rev. 2004;25:971-1010.
14. C o o p e r M a r k E . P a t h o g e n e s i s , p r e v e n t i o n , a n d t r e a t m e n t of
2394 DIABETES MILITUS

diabetic n e p h r o p a t h y . T h e Lancet. 1998;352:213-19.

15. H a n e d a M , K o y a D , I s o n o M , K i k k a w a R. O v e r v i e w o f g l u c o s e
s i g n a l i n g i n m e s a n g i a l cells i n diabetic n e p h r o p a t h y . J A m
Soc N e p h r o l . 2003;14:1374-82.
16. M a s o n R M , W a h a b N A . Extrasellular m a t r i x m e t a b o l i s m i n
diabetic n e p h r o p a t h y . J A m Soc N e p h r o l . 2003;14:1358-73.
17. B l o m I , D i j k V a n , w'ieten L , D u r a n K , I t o Y , K l e j i L , et al. I n
vitro evidence for differential i n v o l v e m e n t of C G T F , TGFbeta,
and P D G G - B B i n mesangial response to injury. N e p h r o l Dial
T r a n s p l a n t . 2001;16:1139-48.
18. C h e n Y , B l o m I E , S a S, G o l d s c h m e d i n g R , A b r a h a m D J ,
L e a s k A . C T G F e x p r e s s i o n i n m e s a n g i a l cells: i n f o l v e m e n t o f
S M A D s , M A P kinase a n d P K C . K i d n e y Int. 2002;62:1149-59.
1 9 . A n d e r s o n A R , C h r i s t i a n s e n JS, A n d e r s o n JK, e t a l . D i a b e t i c
n e p h r o p a t h y i n type 1 (insulin-dependent) diabetes: a n
epidemiological study. Diabetologia. 1983;25:496-501.
20. K r o l e w s k i A R , W a r r a m J H , C h r i e s t l i e b A R , et a l . T h e c h a n g i n g
n a t u r a l h i s t o r y of n e p h r o p a t h y i n type I diabetes. A m e r i c a n
Journal of M e d i c i n e . 1985;78:785-93.
2 1 . R i p p i n D . J o n a t h a n , P a t e l A s h o k , B a i n C . S t e p h e n . G e n e t i c of
diabetic n e p h r o p h a t y . Best Practice & Research C l i n i c a l a n d
M e t a b o l i s m . 2001;15:pp.345-58.
2 2 . S e a q u i s t R W , G o e t z F C , R i c h S , a n d B a r b o s a J. F a m i l i a l
clustering o f diabetic k i d n e y disease. Evidence f o r genetic
susceptibility t o diabetic nephropathy. N Engl J M e d .
1989;320:1161-5.
23. A m e r i c a n Diabetes Association. N e p h r o p a t h y i n diabetes.
Diabetes Care, V o l u m e 27, S u p p l e m e n t 1 , January 2004.
24. W o l f G , R i t z E . Diabetic n e p h r o p a t h y i n t y p e 2 diabetes
p r e v e n t i o n a n d p a t i e n t m a n a g e m e n t . J A m Soc N e p h r o l 14:
1396-1405, 2003
 312
NEUROPATI DIABETIK
Imam Subekti
PENDAHULUAN
Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi
kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus (DM).
Risiko yang dihadapi pasien DM dengan ND antara lain
iaIah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh
dan amputasi jari/ kaki. Kondisi inilah yang menyebabkan
b e r t a m b a h n y a angka kesakitan dan kematian, y a n g
berakibat pada meningkatnya biaya pengobatan pasien
DM dengan ND.^-^
Hingga saat ini patogenesis ND belum seluruhnya
diketahui dengan jelas. Namun demikian dianggap bahwa
hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor
metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab
terhadap terjadinya ND, tetapi beberapa teori lain yang
diterima iaIah teori vaskular, autoimun dan nerve growth
factor.^ Studi prospektif oleh Solomon dkk, menyebutkan
bahwa selain peran kendali glikemik, kejadian neuropati
j u g a berhubungan dengan risiko kardiovaskular yang
potensial masih dapat dimodifikasi.''
Manifestasi ND bisa sangat bervariasi, mulai dari tanpa
keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan
elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat. Bisa
j u g a keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau
sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis
saraf yang terkena lesi.*
M e n g i n g a t terjadinya ND m e r u p a k a n rangkaian
proses yang dinamis dan bergantung pada banyak faktor,
maka pengelolaan atau pencegahan ND pada dasarnya
merupakan bagian dari pengelolaan diabetes secara
keseluruhan. Untuk mencegah agar ND tidak berkembang
menjadi ulkus diabetik seperti ulkus atau gangren pada
kaki, diperlukan berbagai upaya khususnya pemahaman
pentingnya perawatan kaki. Bila ND disertai dengan nyeri,
dapat diberikan berbagai jenis obat-obatan sesuai tipe
nyerinya, dengan harapan menghilangkan atau paling
tidak mengurangi keluhan, sehingga kualitas hidup dapat
diperbaiki.
Dengan demikian, memahami mekanisme terjadinya
ND dan faktor-faktor yang berperan, merupakan landasan
penting dalam pengelolaan dan pencegahan ND yang
lebih rasional.
DEFINISI
Dalam konferensi neuropati perifer pada bulan Februari
1988 di San Antonio, disebutkan bahwa ND adalah istilah
deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis
maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus
tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. Gangguan
neuropati ini termasuk manifestasi somatik dan atau
otonom dari sistem saraf perifer.*
PREVALENSI
Berbagai studi melaporkan prevalensi N D y a n g bervariasi.
B e r g a n t u n g pada batasan definisi y a n g d i g u n a k a n ,
kriteria diagnostik, metode seleksi pasien dan populasi
yang diteliti, prevalensi ND berkisar dari 12-50%. Angka
kejadian dan derajat keparahan ND juga bervariasi sesuai
dengan usia, lama menderita DM, kendali glikemik, juga
fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui DM. Pada
suatu penelitian besar, neuropati simtomatis ditemukan
pada 28,5% dari 6.500 pasien DM. Pada studi Rochester,
walau-pun neuropati simtomatis ditemukan hanya
pada 13% pasien DM, ternyata lebih dari setengahnya
ditemukan neuropati dengan pemeriksaan klinis.^ Studi
lain melaporkan kelainan kecepatan hantar saraf sudah
didapati pada 15,2% pasien DM baru, sementara tanda
klinis neuropati hanya dijumpai pada 2,3%.^
2396
PATOGENESIS
Proses kejadian ND b e r a w a l d a r i hiperglikennia
berkepanjangan yang berakibat terjadinya peningkatan
aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilation end
products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi
protein kinase C (PKC). Aktivasi berbagai jalur tersebut ber-
ujung pada kurangnya vasodilatasi, sehingga aliran darah
ke saraf menurun dan bersama rendahnya mioinositol
dalam sel terjadilah ND. Berbagai penelitian membuktikan
bahwa kejadian ND berhubungan sangat kuat dengan
lama dan beratnya DM.
Faktor Metabollk^^
Proses terjadinya ND berawal dari hiperglikemia yang
berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan
aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim
aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol,
yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidroge-
nase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa
dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang
belum jelas. Salah satu kemungkinan-nya iaIah akibat
akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan
hipertonik intraselular sehingga mengakibatkan edem
saraf Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya
mioinositol masuk ke dalam sel saraf Penurunan mioinosi-
tol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan
stres osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan
menstimulasi protein kinase C {PKQ. Aktivasi PKC ini akan
menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar Na intra-
selular menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya
mioinositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi
gangguan transduksi sinyal pada saraf.
Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya
p e r s e d i a a n NADPH saraf y a n g m e r u p a k a n kofaktor
penting dalam metabolisme oksidatif. Karena NADPH
merupakan kofaktor penting untuk glutathion dan nitric
oxide synthase (NOS), pengurangan kofaktor tersebut
membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal
bebas dan penurunan produksi nitric oxide (NO).
Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol,
hiperglikemia berkepanjangan akan menyebabkan
terbentuk-nya advance glycosilation end products (AGEs).
AGEs ini sangat toksik dan merusak semua protein tubuh,
t e r m a s u k sel saraf. Dengan t e r b e n t u k n y a AGEs dan
sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang
berakibat vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf
menurun, dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel
saraf, terjadilah ND. Kerusakan aksonal metabolik awal
masih dapat kembali pulih dengan kendali glikemik yang
optimal. Tetapi bila kerusakan metabolik ini berlanjut
menjadi kerusakan iskemik, maka kerusakan struktural
akson tersebut tidak dapat diperbaiki lagi.
DIABETES MILITUS
Kelainan Vaskular^ '*
Penelitian m e m b u k t i k a n b a h w a h i p e r g l i k e m i a j u g a
mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular.
Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal
bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS).
Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vaskular dan
menetralisasi NO, yang berefek menghalangi vasodilatasi
mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskular tersebut
dapat melalui penebalan membrana basalis; trombosis
pada arteriol intraneural; peningkatan agregasi trombosit
dan berkurangnya deformabilitas eritrosit; berkurangnya
aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular;
stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf
akibat iskemia akut. Kejadian neuropati yang didasari oleh
kelainan vaskular masih bisa dicegah dengan modifikasi
faktor risiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang
tinggi, indeks massa tubuh, merokok dan hipertensi.
Mekanisme Imun^
Suatu penelitian m e n u n j u k k a n bahwa 2 2 % dari 120
penyandang DM tipe 1 memiliki complement fixing a ntisciatic
nerve antibodies dan 2 5 % DM tipe 2 memperlihatkan
hasil yang positip. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi
tersebut berperan pada patogenesis ND. Bukti lain yang
menyokong peran antibodi dalam mekanisme patogenik
ND adalah adanya antineural antibodies pada serum
sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar
ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik
dan sensorik yang bisa dideteksi dengan imunofloresens
indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibodi
dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis
memperlihatkan kemungkinan peran proses imun pada
patogenesis ND.
Peran nerve growth factor {NGF)^
NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahan-
kan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar
NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan
derajat neuropati. NGF j u g a berperan dalam regulasi
gen substance P dan calcitonin-gen-regulated peptide
{CGRP). Peptida ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi,
motilitas intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu
mengalami gangguan pada ND.
KLASIFIKASI
Neuropati diabetik merupakan kelainan yang heterogen,
sehingga ditemukan berbagai ragam klasifikasi. Secara
umum ND yang dikemukakan bergantung pada 2 hal,
pertama, menurut perjalanan penyakitnya (lama menderita
DM) dan kedua, menurut jenis serabut saraf yang terkena
lesi.
NEUROPATI DIABETIK
1. Menurut perjalanan penyakitnya, ND dibagi menjadi:"
Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang
muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi.
Pada fase ini belum ada kelainan patologik
sehingga masih reversibel.
Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul
sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf
Pada fase ini masih ada komponen yang reversible.
Kematian neuron/tingkat lanjut, yaitu terjadi
p e n u r u n a n k e p a d a t a n s e r a b u t s a r a f akibat
kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible.
Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai
dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses
perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh
karena itu lesi distal paling banyak ditemukan,
seperti polineuropati simetris distal.
2. Menurut jenis serabut saraf yang terkena l e s i : '
Neuropati difus
Polineuropati sensori-motor simetris distal
Neuropati otonom:neuropati sudomotor,
neuropati otonom kardiovaskular, neuropati
gastrointestinal, neuropati genitourinaria
Neuropati lower limb motor simetris proksimal
(amiotropi)
Neuropati vokal
Neuropati kranial
Radikulopati/pleksopati
Entrapment neuropathy
Klasifikasi ND di atas berdasarkan anatomi serabut
saraf perifer yang secara umum dibagi atas 3 sistem yaitu
sistem motorik, sensorik dan sistem otonom.
Manifestasi klinis ND bergantung dari jenis serabut
saraf yang mengalami lesi. Mengingat j e n i s serabut
saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi
proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau
sensorik atau otonom, maka manifestasi klinis ND menjadi
bervariasi, mulai kesemutan; kebas; tebal; mati rasa; rasa
terbakar; seperti ditusuk; disobek, ditikam dll.
DIAGNOSIS
Polineuropati sensori-motor simetris distal atau distal
symmetrical sensorymotorpolyneuropathy {DPN) merupakan
jenis kelainan ND yang paling sering terjadi. DPN ditandai
dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif
dan fungsi motorik (lebih jarang) yang berlangsung pada
bagian distal yang berkembang ke arah proksimal.'"'
Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-
hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban
tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk
mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati.
2397
Pada evaluasi t a h u n a n , perlu d i l a k u k a n p e n g k a j i a n
terhadap:"
1. Refleks motorik
2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi
sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer)
dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono
Semmes-Weinstein)
3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu.
4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan
hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi.
Bentuk lain ND yang juga sering ditemukan iaIah
neuropati o t o n o m (parasimpatis dan simpatis) atau
diabetic autonomic neuropathy (DAN).''"
Uji komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan:
Tes respons denyut jantung terhadap maneuver
valsava
Variasi denyut jantung (interval RR) selama napas
dalam (denyut jantung maksimum-minimum
Uji komponen simapatis DAN dilakukan dengan:
Respons tekanan darah terhadap berdiri
(penurunan sistolik)
Respons tekanan darah terhadap genggaman
(peningkatan diastolik)
PENGELOLAAN
S t r a t e g i p e n g e l o l a a n p a s i e n DM d e n g a n keluhan
neuropati diabetik dibagi ke dalam 3 bagian. Strategi
pertama adalah diagnosis ND sedini mungkin, diikuti
strategi kedua dengan kendali glikemik dan perawatan
kaki sebaik-baiknya, dan strategi ketiga ditujukan pada
pengendalian keluhan neuropati/ nyeri neuropati diabetik
setelah strategi kedua dikerjakan.^"
Mengingat ND merupakan komplikasi kronik dengan
berbagai faktor risiko yang terlibat, maka pada pengelolaan
ND perlu melibatkan banyak aspek, seperti perawatan
u m u m , p e n g e n d a l i a n glukosa darah dan parameter
metabolik lain sebagai komponen tak terpisahkan secara
terus menerus.'"
Perawatan Umum/Kaki
Jaga kebersihan kulit, hindari trauma kaki seperti sepatu
yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati
kompresi.
Pengendalian Glukosa Darah
Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang
harus dilakukan iaIah pengedalian glukosa darah dan monitor
H b A l c secara berkala. Di samping itu pengendalian faktor
metabolik lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid
sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.
2398 DIABETES MILITUS

Tiga studi epidemiologi besar, Diabetes Control and dll. Pemahaman terhadap mekanisme nyeri penting agar
Complications TriaV^ (DCCT), Kumamoto S t u d y " dan dapat memberi terapi yang lebih rasional, meskipun
United Kingdom Prospective Diabetes Study^* (UKPDS) terapi nyeri neuropati diabetik pada dasarnya bersifat
membuktikan baliwa dengan mengendalikan glukosa simtomatis.
darah, komplikasi kronik diabetes termasuk neuropati- Pedoman pengelolaan ND dengan nyeri, yang dian-
dapat dikurangi. Pada DCCT, kelompok pasien dengan jurkan iaIah:
terapi intensif yang berhasil menurunkan H b A l c dari 9 ke NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200mg
7%, telah menurunkan risiko timbul dan berkembangnya 2x/hari)
komplikasi mikrovaskular, termasuk menurunkan risiko Antidepresan trisiklik (amitriptilin 50-150mg malam
timbulnya neuropati sebesar 60% dalam 5 tahun. Pada hari, imipramin lOOng/hari, nortriptilin 50-150mg
studi Kumamoto, suatu penelitian mirip DCCT tetapi malam hari, paroxetine 40mg/hari)
pada DM tipe 2, juga membuktikan bahwa dengan terapi Antikonvulsan (gabapentin 900mg 3x/hari,
intensif mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk karbamazepin 200mg 4x/hari)
perbaikan kecepatan konduksi saraf dan ambang rangsang Antiaritmia (mexilletin 150-450mg/hari)
vibrasi. Demikian juga dengan UKPDS yang memberikan Topikal: capsaicin 0,075% 4x/hari, fluphenazine I m g
hasil serupa dengan 2 studi sebelumnya. 3x/hari, transcutaneous electrical nerve stimulation.

Dalam praktek sehari-hari, jarang ada obat tunggal

Terapi Medlkamentosa
mampu mengatasi nyeri neuropati diabetes. Meskipun
Sejauh ini, selain kendali glikemik yang ketat, belum ada
demikian, pengobatan nyeri umumnya dimulai dengan
bukti kuat suatu terapi dapat memperbaiki atau mencegah
obat anti-depresan atau anti-konvulsan tergantung ada
neuropati diabetik.* Namun demikian, untuk mencegah
tidaknya efek samping. Dosis obat dapat ditingkatkan
t i m b u l n y a atau b e r l a n j u t n y a komplikasi kronik DM
hingga dosis m a k s i m u m atau sampai efek s a m p i n g
termasuk neuropati, saat ini sedang diteliti penggunaan
muncul. Kadang-kadang kombinasi anti-depresan dan
obat-obat yang berperan pada proses timbulnya
anti-konvulsan cukup efektif Bila dengan rejimen ini belum
komplikasi kronik diabetes, yaitu:^-"
atau kurang ada perbaikan nyeri, dapat ditambahkan obat
Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi topikal. Bila tetap tidak atau kurang berhasil, kombinasi
menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa obat yang lain dapat dilakukan.*
Penghambat ACE
Neurotropin
EdukasI''''
Nerve growth factor
Disadari bahwa perbaikan total sangat jarang terjadi,
Brain-derived neurotrophic factor
sehingga dengan kenyataan seperti itu, edukasi pasien
Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapat
menjadi sangat penting dalam pengelolaan nyeri ND.
membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan
Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal,
peroksil serta membentuk kembali glutation.
dan hindari memberi pengharapan yang berlebihan.
Penghambat Protein Kinase C
Perlu penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya
Gangliosides, merupakan komponen utama membran
sensasi rasa di kaki, perlunya pemeriksaan kaki pada
sel
setiap pertemuan dengan dokter, dan pentingnya evaluasi
Gamma linoleic acid (GLA), suatu prekursor membran
secara teratur terhadap kemungkinan timbulnya ND pada
fosfolipid
pasien DM.
Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan
AGEs
Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki
KESIMPULAN
gangguan neurologik maupun non neurologik akibat
penyakit autoimun.
Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi
Sedangkan untuk mengatasi berbagai keluhan nyeri, kronik DM dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat
sangat dianjurkan untuk memahami mekanisme yang bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik, vaskular, imun dan
mendasari keluhan nyeri tersebut, antara lain aktivasi NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik ND,
reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) yang berlokasi hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen faktor
di membran post sinaptik spinal cord dan pengeluaran metabolik merupakan dasar utama patogenesis ND.
substance P dari serabut saraf besar A yang berfungsi Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan
sebagai neuromodulator nyeri. Manifestasi nyeri dapat ND pada pasien DM, yang penting iaIah diagnosis diikuti
berupa rasa terbakar; hiperalgesia; alodinia, nyeri menjalar pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaik-
NEUROPATI DIABETIK 2399

baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya

bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat
yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan
nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis termasuk
edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total
sulit bisa dicapai.

REFERENSI

1. V i n i k A I . , Park TS., Stansberry KB., d k k . Diabetic neuropathies.

Diabetologia 2000;43:957-973.
2. Jude EB., B o u l t o n A J M . T h e diabetic foot. D a l a m Diabetes
C u r r e n t Perspective. Betteridge DJ (ed). M a r t i n D u n i t z L t d ,
U n i t e d K i n g d o m 2000:179-196.
3. V i n i k A I . Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy.
A m J M e d 1999; 107(2B):17S-26S.
4. T e s f a y e S., C h a t u r v e d i N . , E a t o n S E M . , d k k . V a s c u l a r r i s k
factors and diabetic n e u r o p a t h y . N E n g l J M e d 2005;352:341-
350.
5. D u b y JJ., C a m p b e l l R K . , S e t t e r S M . , d k k . D i a b e t i c n e u r o p a t h y :
a n intensive r e v i e w . A m J Health-Syst P h a r m 2004;61(2):160-
176.
6. Report and Recommendation of the San A n t o n i o Conference
o n Diabetic N e u r o p a t h y . Diabetes 1988;37:1000-1004.
7. Lehtinen JM., UUsitupa M . , Siitonen O., dkk. Prevalence of
n e u r o p a t h y i n n e w l y diagnosed N I D D M and n o n diabetic
c o n t r o l subjects. Diabetes 1989;38:1307-1313.
8. V i n i k A I . Neuropathy: n e w concepts i n evaluation and
treatment. S h o u t h M e d J 2002;95(l):21-23.
9. T h o m a s PK. Classification, differential diagnosis and staging
of diabetic peripheral n e u r o p a t h y . Diabetes 1997;46(suppl
2):S54-S57.
10. F e l d m a n EL., Stevens MJ., Greene D A . Diabetic neuropathy.
D a l a m Diabetes i n the N e w M i l l e n n i u m . John R Turtle, Toshio
K a n e k o and Shuichi Osato (ed). T h e E n d o c r i n o l o g y and
Diabetes Research F o u n d a t i o n of the U n i v e r s i t y of Sidney,
Sidney, N S W 2006, A u s t r a l i a 1999:387-402.
11. B o u l t o n A J M . M a n a g e m e n t of diabetic peripheral n e u r o p a t h y .
Prescribers' Journal 2000;40:107-112.
12. D C C T Research G r o u p . N E n g J M e d 1993;329:977-986.
13. Shichiri M . , K i s h i k a w a H . , O h k u b o Y., d k k . L o n g - t e r m results
of the K u m a m o t o study o n o p t i m a l diabetes control i n type 2
diabetic patients. Diabetes Care 2000;23(Suppl 2):B21-B29.
14. American Diabetes Association Position Statement:
Implications o f the U n i t e d K i n g d o m Prospective Diabetes
S t u d y . Diabetes C a r e 2003;26(Suppl 1):S28-S32.
15. M a l i k R A . C u r r e n t a n d f u t u r e strategies f o r the m a n a g e m e n t
of diabehc n e u r o p a t h y . T r e a t E n d o c r i n o l 2003;2(6):389-400.

RETINOPATI DIABETIK
PENDAHULUAN
Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan yang
paling sering ditemukan pada usia dewasa antara 20-
74 t a h u n J Pasien diabetes melitus (diabetes) memiliki
risiko 25 kali lebih mudah untuk mengalami retinopati
dibanding nondiabetes. Risiko mengalami retinopati
pada pasien diabetes meningkat sejalan
lamanya menderita diabetes. Penyebab
diabetik belum diketahui pasti, namun hiperglikemia
yang berlangsung lama diduga merupakan faktor risiko
utama.^^ Oleh sebab itu kontrol glukosa darah sejak dini
penting dalam mencegah timbulnya retinopati diabetik.
Metode pengobatan retinopati diabetik dewasa ini j u g a
mengalami kemajuan pesat sehingga risiko kebutaan
banyak berkurang."*^ Terapi fotokoagulasi dengan sinar
laser, vitrektomi, vitreolisis, penggunaan obat-obatan
seperti sorbinil, anti protein kinase C (PKC), anti vascular
endothelial growth factor (VEGF), somatostatin dan anti
inflamasi merupakan modalitas terapi yang dewasa ini
d i g u n a k a n untuk p e n g o b a t a n m a u p u n p e n c e g a h a n
retinopati diabetik. Namun demikian retinopati diabetik
tetap masih menjadi masalah global mengingat angka
kejadian diabetes di seluruh dunia cenderung makin
meningkat.
DEFINISI
Retinopati diabetik iaIah suatu kelainan mata pada
pasien diabetes y a n g d i s e b a b k a n karena kerusakan
kapiler retina d a l a m b e r b a g a i t i n g k a t a n , s e h i n g g a
menimbulkan gangguan penglihatan mulai dari yang
ringan sampai berat bahkan sampai terjadi kebutaan
total dan permanen.^
313
Karel Pandelaki
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi retinopati diabetik pada pasien diabetes tipe 1
setelah 10-15 tahun sejak diagnosis ditegakkan berkisar
antara 25-50%. Sesudah 15 tahun prevalensi meningkat
menjadi 75-95% dan setelah 30 tahun mencapai 100%.''
Pasien diabetes tipe 2 ketika diagnosis diabetes ditegakkan
dengan sekitar 2 0 % di antaranya sudah ditemukan retinopati
retinopati diabetik. Setelah 15 tahun kemudian prevalensi meningkat
menjadi lebih dari 60-85%.^ Di Amerika Utara dilaporkan
sekitar 12.000-24.000 pasien diabetes mengalami
kebutaan setiap tahun.^ Di Inggris dan Wales tercatat
sekitar 1000 pasien diabetes setiap tahun mengalami
kebutaan sebagian sampai kebutaan total.^ Di Indonesia
belum ada data mengenai prevalensi retinopati diabetik
secara nasional. Namun apabila dilihat dari jumlah pasien
diabetes yang meningkat dari tahun ke tahun, maka
dapat diperkirakan bahwa prevalensi retinopati diabetik
di Indonesia juga cukup tinggi.
PATOFISIOLOGI
Retina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari
f o t o r e s e p t o r dan sel saraf. Kesehatan dan aktivitas
metabolisme retina sangat tergantung pada jaringan
kapiler retina. Kapiler retina membentuk jejaring yang
menyebar ke seluruh permukaan retina kecuali suatu daerah
yang disebut fovea.6 Kelainan dasar dari berbagai bentuk
retinopati diabetik terletak pada kapiler retina tersebut.
Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan berturut-
turut dari luar ke dalam yaitu sel perisit, membrana basalis
dan sel endotel. Sel perisit dan sel endotel dihubungkan
oleh pori yang terdapat pada membrana sel yang terletak
di antara keduanya. Dalam keadaan normal, perbandingan
2400
RETINOPATI DIABETIK
jumlah sel perisit dan sel endotel kapiler retina adalah 1:1
sedangkan pada kapiler perifer yang lain perbandingan
tersebut mencapai 2 0 : 1 . Fungsi sel perisit antara lain
iaIah untuk mempertahankan struktur kapiler, mengatur
kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barrier
dan transportasi kapiler serta mengendalikan proliferasi
sel endotel. Membrana basalis kapiler berfungsi sebagai
barrier untuk mempertahankan permeabilitas agar tidak
terjadi kebocoran. Sel endotel saling berikatan erat satu
sama lain dan bersama-sama dengan matriks ekstra sel dari
membrana basalis membentuk pertahanan yang bersifat
selektif terhadap beberapa jenis protein dan molekul
kecil, termasuk bahan kontras fluoresein yang digunakan
untuk d i a g n o s i s penyakit kapiler retina. Perubahan
histopatologis kapiler retina pada retinopati diabetik
dimulai dari penebalan m e m b r a n a basalis kemudian
disusul dengan hilangnya sel perisit dan meningkatnya
proliferasi sel endotel. Pada keadaan lanjut, sel perisit
tidak mampu lagi mengendalikan proliferasi sel endotel
sehingga perbandingan antara sel endotel dan sel perisit
kapiler retina meningkat sampai mencapai 10:1.7
Patofisiologi retinopati diabetik melibatkan lima
proses yang terjadi di tingkat kapiler yaitu: 1) pembentukan
m i k r o a n e u r i s m a , 2) p e n i n g k a t a n p e r m e a b i l i t a s , 3)
p e n y u m b a t a n , 4) proliferasi p e m b u l u h d a r a h baru
(neovascular) dan pembentukan jaringan fibrosis,
5) k o n t r a k s i j a r i n g a n fibrosis k a p i l e r dan vitreus.^
Penyumbatan dan h a m b a t a n perfusi (nonperfusion)
m e n y e b a b k a n iskemia retina s e d a n g k a n k e b o c o r a n
dapat terjadi pada semua komponen darah.^^ Kebutaan
akibat retinopati diabetik dapat terjadi melalui beberapa
mekanisme yaitu: 1) edema makula atau nonperfusi kapiler,
2) pembentukan pembuluh darah baru dan kontraksi
jaringan fibrosis sehingga terjadi ablasio retina (retinal
detachment), 3) pembuluh darah baru yang terbentuk
menimbulkan perdarahan preretina dan vitreus, 4) terjadi
glaukoma yang juga merupakan akibat dari pembentukan
pembuluh darah b a r u . " Perdarahan adalah bagian dari
stadium retinopati diabetik proliferatif dan merupakan
penyebab utama kebutaan permanen.^ Selain itu,
kontraksi dari jaringan fibrovaskular sehingga terjadi
ablasio retina (terlepasnya lapisan retina)juga merupakan
penyebab kebutaan yang terjadi pada retinopati diabetik
proliferatif^
ETIO-PATOGENESIS
Meskipun penyebab retinopati diabetik sampai saat ini
belum diketahui secara pasti, namun keadaan hiper-
glikemia y a n g b e r l a n g s u n g lama d i a n g g a p sebagai
faktor risiko utama."^^ Beberapa proses biokimiawi yang
terjadi pada hiperglikemia dan diduga berkaitan dengan
2401
timbulnya retinopati diabetik yaitu aktivasi jalur poliol,
glikasi nonenzimatik dan p e n i n g k a t a n diasilgliserol
yang menyebabkan aktivasi PKC.^^ Selain itu, hormon
pertumbuhan dan beberapa faktor pertumbuhan lain
seperti VEGF diduga juga berperan dalam progresifitas
retinopati diabetik.''^
Aktivasi Jalur Poliol
Hiperglikemia yang berlangsung lama menyebabkan
peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase sehingga
produksi poliol yaitu suatu senyawa gula dan alkohol
meningkat dalam jaringan termasuk di lensa, pembuluh
darah dan saraf optik. Salah satu sifat dari senyawa poliol
iaIah tidak dapat melewati membrana basalis sehingga
akan tertimbun dalam jumlah yang banyak di dalam sel.^^°
Penimbunan senyawa poliol dalam sel tersebut akan
menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sehingga
menimbulkan gangguan morfologi dan fungsional sel.
Percobaan pada hewan yang diberi inhibitor enzim aldose
reduktase (aminoguanidin) ternyata dapat mengurangi atau
memperlambat terjadinya retinopati diabetik." Namun uji
klinik pada pasien diabetes tipe 1 yang diberi aminoguanidin
kemudian diamati selama 3-4 tahun ternyata tidak memberi
pengaruh terhadap timbulnya maupun perlambatan
progresifitas retinopati diabetik. Sampai saat ini masih terus
dilakukan penelitian dengan menggunakan inhibitor enzim
aldose reduktase yang lebih kuat.^^
Glikasi Nonenzimatik
Glikasi nonenzimatik terhadap protein dan asam
deoksiribonukleat (DNA) yang terjadi selama hiperglikemia
akan menghambat aktivitas enzim dan keutuhan
DNA. Protein yang terglikosilasi membentuk radikal
bebas dan akan menimbulkan perubahan fungsi sel.^^
Penggunaan aminoguanidin, yaitu suatu bahan yang juga
bekerja menghambat pembentukan advanced glycation
end p r o d u c t (AGE) pada tikus d i a b e t e s d i l a p u r k a n
dapat mengurangi pengaruh diabetes terhadap aliran
darah di retina, permeabilitas kapiler dan parameter
mikrovaskuler yang lain. Aminoguanidin terbukti j u g a
dapat menghambat produksi senyawa oksida nitrat yang
merupakan vasokonstriktor kuat.^
Diasilgliserol dan Aktivasi Protein Kinase C
Protein kinase C diketahui memiliki pengaruh terhadap
permeabilitas vaskular, kontraktilitas, sintesis membrana
basalis dan proliferasi sel vaskular. Dalam kondisi hiper-
glikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel meningkat
akibat peningkatan sintesis de novo diasilgliserol, yaitu
suatu regulator PKC dari gukosa.3 Diasilgliserol terbukti
diproduksi dalam jumlah yang banyak di retina anjing
dengan galaktosemia yang disertai retinopati. Dewasa
ini para ahli sedang melakukan uji klinik penggunaan
2402 DIABETES MILITUS

ruboxistaurin yaitu suatu penghambat PKC p-isoform pada
pasien retinopati diabetil<J^
Beberapa hipotesis mengenai mel<anisme patogenesis
retinopati diabetik yang kemungkinan dapat dikembangkan
menjadi target intervensi farmakologis dapat dilihat pada
tabel 1.
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI
D i a g n o s i s retinopati diabetik d i d a s a r k a n atas hasil
pemeriksaan funduskopi. Pemeriksaan dengan fundal
fluorescein angiography (FFA) m e r u p a k a n metode
pemeriksaan yang paling dipercaya. Namun dalam klinik
pemeriksaan dengan oftalmoskopi masih dapat digunakan
untuk p e m e r i k s a a n p e n y a r i n g J Klasifikasi retinopati
diabetik umumnya didasarkan atas beratnya perubahan
yang terjadi pada mikrovaskular retina dan ada atau
tidakadanya pembentukan pembuluh darah baru. Early
Treatment Diabetic Retinopathy Research Study Group
(ETDRS)^ membagi retinopati diabetik atas dua stadium
yaitu nonproliferatif dan proliferatif Retinopati diabetik
nonproliferatif (RDNP) hanya ditemukan perubahan ringan
pada mikrovaskular retina. Kelainan fundus pada RDNP
dapat berupa mikroaneurisma atau kelainan intraretina
yang disebut intra-retinal microvascular abnormalities
(IRMA).*'^ Penyumbatan kapiler retina akan menimbulkan
hambatan perfusi yang secara klinik ditandai dengan
perdarahan, kelainan vena dan IRMA. Iskemia retina yang
terjadi akibat hambatan perfusi akan merangsang proliferasi
pembuluh darah baru (neovaskular).^^ Pembentukan
p e m b u l u h d a r a h baru m e r u p a k a n t a n d a khas dari
retinopati diabetik proliferatif (RDP).^^
Retinopati Diabetik Nonproliferatif
Retinopati diabetik nonproliferatif merupakan bentuk
retinopati yang paling ringan dan sering tidak
memperlihatkan gejala. Stadium ini sulit dideteksi hanya
dengan pemeriksaan oftalmoskopi langsung maupun
tidak langsung. Cara pemeriksaan yang paling baik iaIah
dengan menggunakan foto warna fundus atau dengan
FFA. Mikroaneurisma yang terjadi pada kapiler retina
merupakan tanda awal yang dapat ditemukan pada
RDNP Dengan oftalmoskopi atau foto warna fundus,
mikroaneurisma tampak berupa bintik merah dan sering
kelihatan pada bagian posterior.^ Penyebab timbulnya
mikroaneurisma masih belum jelas. Diduga ada hubungan
dengan faktor vasoproliferatif yang dihasilkan endotel,
kelemahan dinding kapiler akibat berkurangnya sel perisit,
serta meningkatnya tekanan intra lumen kapiler^ Kelainan
morfologi yang lain iaIah penebalan membrana basalis,
perdarahan ringan, eksudat keras yang tampak sebagai
bercak warna kuning dan eksudat lunak yang tampak
sebagai bercak halus {cotton wool spot). Perdarahan
terjadi akibat kebocoran eritrosit, eksudat terjadi akibat
kebocoran dan deposisi lipoprotein plasma, sedangkan
e d e m a terjadi akibat kebocoran plasma.'' Retinopati
diabetik nonproliferatif berat sering juga disebut sebagai
retinopati diabetik iskemik, retinopati obstruktif atau
retinopati preproliferatif Gambaran yang dapat ditemukan
yaitu bentuk kapiler yang berkelok tidak teratur akibat
dilatasi yang tidak beraturan dan cotton wool spot, yaitu
suatu daerah retina dengan gambaran bercak warna putih
pucat dimana kapiler mengalami sumbatan.-^ Dalam waktu
1-3 tahun RDNP berat (retinopati reproliferatif) sering
berkembang menjadi retinopati diabetik proliferatif, baik
disertai maupun tidak disertai dengan edema makula.

Tabel 1. Hipotesis Patogenesis Retinopati Diabetik

Mekanisme Cara kerja Terapi

Aldose reduktase Meningkatkan produksi sorbitol, menyebabkan kerusakan
Aldose reduktase inhibitor
sel
Inflamasi Meningkatkan perlekatan leukosit pada endotel kapiler,
Aspirin
hipoksia, kebocoran, edema macula
Protein kinase C Diaktifkan oleh DAG, mengaktifkan VEGF
Inhibitor PKC p-isoform
ROS Merusak enzim dan komponen sel yang penting
AGE Mengaktifkan enzim-enzim yang merusak Antioksidan
Nitrit oxide synthase Meningkatkan produksi radikal bebas dan VEGF Aminoguanidin
Menghambat ekspresi gen Menghambat jalur metabolisme sel Aminoguanidin
Apoptosis sel perisit dan endotel Penurunan aliran darah ke retina, menyebabkan hipoksia Belum ada
VEGF Meningkat pada hipoksia retina, menimbulkan kebocoran, Belum ada
edema makula, neovaskular Fotokoagulasi, anti VEGF
PEDF Menghambat neovaskularisasi, menurun pada hiper- Induksi produksi PEDF oleh
glikemia gen
GH dan IGF-1 Merangsang neovaskularisasi Hipofisektomi, GH-receptor
blocker, octreotide
PKC=protein kinase C; \/EGf=vascular endothelial growth factor, DAG-diacylglycerol; ROS= reactive oxygen species; AG£=advanced
glycation end-product; PEDf-pigment epithelium derived factor, GH=grov\/th hormone; IGF-1 =insulin-like growth factor 1.
RETINOPATI DIABETIK 2403

Pasien diabetes dengan keadaan tersebut merupakan
calon untuk mendapat terapi fotokoagulasi.
R e t i n o p a t i D i a b e t i k Proliferatif
Retinopati diabetik proliferatif ditandai dengan
pembentukan pembuluh darah baru. Dinding pembuluh
darah baru tersebut hanya terdiri dari satu lapis sel endotel
saja tanpa sel perisit dan membrana basalis sehingga
sangat rapuh dan m u d a h m e n g a l a m i perdarahan.6
Pembentukan pembuluh darah baru tersebut sangat
berbahaya karena dapat tumbuh secara abnormal keluar
dari retina meluas sampai ke vitreus, m e n y e b a b k a n
perdarahan di sana dan dapat menimbulkan kebutaan.6
Perdarahan dalam vitreus akan menghalangi transmisi
cahaya ke dalam mata dan pada lapangan penglihatan
memberi p e n a m p a k a n berupa bercak warna m e r a h ,
abu-abu atau hitam. Apabila perdarahan terus berulang,
dapat terbentuk j a r i n g a n fibrosis atau sikatriks pada
retina. Oleh karena retina hanya berupa lapisan tipis
yang terdiri dari beberapa lapis sel saja, maka sikatriks
dan jaringan fibrosis yang terbentuk dapat menarik retina
sampai terlepas sehingga terjadi ablasio retina (retinal
detachment). Pembuluh darah baru dapat juga terbentuk
dalam stroma dari iris dan bersama-sama dengan jaringan
fibrosis dapat meluas sampai ke chamber anterior. Keadaan
tersebut dapat menghambat aliran keluar dari aqueous
humor sehingga menimbulkan glaukoma neovaskular
yang ditandai dengan meningkatnya tekanan intraokular.
Kebutaan dapat terjadi apabila ditemukan pembuluh darah
baru yang meliputi satu per empat daerah diskus, adanya
perdarahan preretina, pembuluh darah baru yang terjadi
di mana saja {neovascularization elsewhere) yang disertai
perdarahan, atau terdapat perdarahan di lebih dari separuh
pada daerah diskus atau vitreus.^^®
Makulopati Diabetik
Makulopati diabetik merupakan penyebab kebutaan
paling sering pada pasien diabetes. Makulopati diabetik
cenderung berhubungan dengan diabetes tipe 2 usia
lanjut, sedangkan retinopati diabetik proliferatif cenderung
ditemukan pada usia muda.^ Tergantung perubahan
utama y a n g terjadi pada kapiler retina, makulopati
diabetik dapat dibedakan dalam beberapa bentuk yaitu
makulopati iskemik, makulopati eksudatif dan edema
makula.^ Makulopati iskemik terjadi akibat penyumbatan
yang luas dari kapiler di daerah sentral retina. Makulopati
eksudatif terjadi karena kebocoran setempat sehingga
terbentuk eksudat keras seperti yang ditemukan pada
RDNP Makulopati eksudatif perlu segera dilakukan terapi
fotokoagulasi untuk mencegah hilangnya visus secara
permanen. Edema makula terjadi akibat kebocoran yang
difus. Apabila keadaan tersebut menetap, maka akan
terbentuk kista berisi cairan yang dikenal sebagai edema
makula kistoid. Bila keadaan ini terjadi maka gangguan
visus akan menetap dan sukar diperbaiki. Dibanding
dengan metode diagnostik yang lain, optical coherence
tomography (OCT) merupakan metode yang paling baik
untuk mendiagnosis makulopati diabetik.^

Tabel 2. Klasifikasi Retinopati Diabetik Menurut ETDRS^

Retinopati diabetik nonproliferatif

1. Retinopati nonproliferatif minimal: terdapat satu atau lebih tanda berupa dilatasi vena, mikroaneurisma, perdarahan in-
traretina yang kecil atau eksudat keras
2. Retinopati nonproliferatif ringan sampai sedang: terdapat satu atau lebih tanda berupa dilatasi vena derajat ringan, per-
darahan, eksudat keras, eksudat lunak atau IRMA
3. Retinopati nonproliferatif berat: terdapat satu atau lebih tanda berupa perdarahan dan mikroaneurisma pada 4 kuadran
retina, dilatasi vena pada 2 kuadran, atau IRMA ekstensif minimal pada 1 kuadran
4. Retinopati nonproliferatif sangat berat: ditemukan dua atau lebih tanda pada retinopati non-proliferatif berat.

Retinopati diabetik proliferatif

1. Retinopati proliferatif ringan (tanpa risiko tinggi): bila ditemukan minimal adanya neovaskular pada diskus (NVD) yang
mencakup lebih dari satu per empat daerah diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus; atau neovaskular di
mana saja di retina (NVE) tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus
2. Retinopati proliferatif risiko tinggi: apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor risiko sebagai berikut, a) ditemukan pembuluh
darah baru di mana saja di retina, b) ditemukan pembuluh darah baru pada atau dekat diskus optikus, c) pembuluh darah
baru yang tergolong sedang atau berat yang mencakup lebih dari satu per empat daerah diskus, d) perdarahan vitreus
Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada diskus optikus atau setiap adanya pembuluh darah baru yang disertai perdarahan,
merupakan dua gambaran yang paling sering ditemukan pada retinopati proliferatif dengan risiko tinggi.
ETDRS = Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, NVD = new vessels on disc; NVE = new vessels elsewhere
2404
P E N C E G A H A N DAN PENGOBATAN
Pencegahan dan pengobatan retinopati diabetik merupakan
upaya yang harus dilakukan secara bersama untuk mencegah
atau menunda timbulnya retinopati dan memperlambat
proses perburukan. Tujuan utama pengobatan retinopati
diabetik iaiah untuk m e n c e g a h terjadinya
permanen. Pendekatan multidisiplin dengan melibatkan
ahli diabetes, perawat edukator, ahli gizi, spesialis mata,
optometris dan dokter umum, akan memberi harapan bagi
pasien untuk mendapatkan pengobatan optimal sehingga
kebutaan dapat dicegah.^"* Kontrol glukosa darah yang baik
merupakan dasar dalam mencegah timbulnya retinopati
diabetik atau memburuknya retinopati diabetik yang sudah
ada.^"'^^ Pencegahan dan pengobatan retinopati diabetik
meliputi:^^
kontrol glukosa darah
kontrol tekanan darah
kontrol profil lipid
ablasi kelenjar hipofisis melalui pembedahan atau
radiasi (Jarang dilakukan)
fotokoagulasi dengan sinar laser:
fotokoagulasi panretinal untuk RDP atau glaukoma
neovaskular
fotokoagulasi fokal untuk edema makula
vitrektomi/vitreolisis untuk perdarahan vitreus atau
ablasio retina
intervensi farmakologi (umumnya masih dalam tahap
percobaan) seperti pemberian inhibitor enzim aldose
reduktase, inhibitor hormon pertumbuhan, anti VEGF,
inhibitor PKC dan anti inflamasi.
Pasien diabetes dengan retina normal atau RDNP
minimal perlu diperiksa setiap t a h u n karena pasien
yang sebelumnya tanpa retinopati pada waktu diagnosis
diabetes ditegakkan, 5%-10% akan mengalami retinopati
setelah 1 tahun. Pasien RDNP derajat sedang dengan
m i k r o a n e u r i s m a , p e r d a r a h a n y a n g j a r a n g , atau ada
eksudat keras tetapi tidak disertai edema makula, perlu
p e m e r i k s a a n ulang setiap 6-12 bulan karena sering
progresif. Suatu penelitian terhadap pasien diabetes
tipe 1 ditemukan 16% dari RDNP derajat sedang yang
hanya ditandai eksudat keras dan mikroaneurisma, dapat
berkembang kearah stadium proliferatif hanya dalam
waktu 4 tahun.
Kontrol Glukosa Darah
Beberapa penelitian skala besar membuktikan bahwa
kontrol glukosa darah yang baik dapat mencegah timbulnya
dan memburuknya retinoapti diabetik. Diabetes
and Complication Trial (DCCT) melakukan penelitian pada
1441 pasien diabetes tipe 1 yang belum disertai retinopati
dan yang sudah menderita RDNP Kelompok pasien yang
belum disertai retinopati dan mendapat terapi intensif
DIABETES MILITUS
dengan insulin selama 36 bulan mengalami penurunan
risiko terjadi retinopati sebesar 76%. Demikian juga pada
kelompok yang sudah menderita retinopati, terapi intensif
dapat mencegah risiko perburukan retinopati sebesar
54%.^^ Efek perlindungan melalui mengendalikan glukosa
darah juga terlihat dari hasil penelitian United Kingdom
kebutaan Prospective Diabetes Study (UKPDS) terhadap pasien
diabetes tipe 2. Pasien yang diterapi secara intensif, setiap
penurunan 1 % HbAI c akan diikuti dengan penurunan risiko
komplikasi mikrovaskular sebesar 35%.^ Hasil penelitian
DCCT dan U K P D S t e r s e b u t m e m p e r l i h a t k a n bahwa
meskipun kontrol glukosa darah secara intensif tidak dapat
mencegah terjadinya retinopati secara sempurna, namun
dapat mengurangi risiko timbulnya retinopati diabetik dan
memburuknya retinopati diabetik yang sudah ada. Secara
klinik, kontrol glukosa darah yang baik dapat melindungi
visus dan mengurangi risiko kemungkinan menjalani terapi
fotokoagulasi dengan sinar laser.^^^
Kontrol Tekanan Darah
Untuk mengetahui pengaruh hipertensi terhadap
retinopati diabetik, UKPDS melakukan penelitian terhadap
1148 pasien hipertensi dengan diabetes tipe 2 yang
dibagi atas dua kelompok yaitu kelompok yang dilakukan
kontrol tekanan darah tidak ketat (<180/105mmHg) dan
kelompok yang dilakukan kontrol tekanan darah ketat
(<150/85mmHg). Pasien mendapat pengobatan dengan
angiotensin concerting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor)
atau 6-blockerdan dilakukan pengamatan rata-rata selama
8,4 tahun. Hasil penelitian menunjukkan kelompok pasien
dengan kontrol tekanan darah ketat mengalami penurunan
risiko progresifitas retinopati sebanyak 34%.''^ Apropriate
Blood Control in Diabetes (ABCD) Study m e l a k u k a n
penelitian terhadap kelompok pasien diabetes yang juga
menderita hipertensi dan diterapi dengan target tekanan
diastolik <75mmHg dibanding dengan kelompok yang
diterapi dengan target tekanan darah diastol antara 80-89
mmHg. Sebanyak 470 pasien diberi terapi nisoldipin atau
enalapril secara acak kemudian dilakukan pengamatan
rata-rata selama 5,3 tahun. Tekanan darah rata-rata yang
dicapai pada kelompok pertama adalah 132/78 mmHg
sedangkan kelompok kedua mencapai tekanan darah rata-
rata 138/86 mmHg. Meskipun kelompok terapi intensif
mengalami penurunan angka kematian cukup bermakna,
n a m u n hasil analisis statistik ternyata antara kedua
kelompok tidak ditemukan perbedaan bermakna dalam
mencegah progresifitas retinopati. Saat ini tekanan darah
pasien diabetes dianjurkan kurang dari 130/85 mmHg.^^
Control
Ablasi Kelenjar Hipofisis
D u g a a n a d a n y a h u b u n g a n a n t a r a growth hormone
dan retinopati diabetik didasarkan atas laporan dari
sarjana Poulsen pada t a h u n 1953 m e n g e n a i kasus
RETINOPATI DIABETIK
retinopati diabetik pada seorang pasien diabetes wanita
yang mengalanni infark hipofisis sewaktu melahirkan.
Setelah d i l a k u k a n hipofisektonni ternyata retinopati
diabetik yang sudah ada nnengalanni perbaikan. Sejak
itu tindakan hipofisektonni sering dilakukan pada pasien
diabetes yang disertai retinopati diabetik proliferatif.
Reran growth hormone terhadap timbulnya retinopati
diabetik didasarkan atas fakta bahwa retinopati diabetik
berkembang cepat selama usia pubertas. Pada masa
tersebut kepekaan jaringan terhadap growth hormone
sangat tinggi. Bukti lain yang memperkuat hipotesis
tersebut yaitu pasien kerdil akibat defisiensi growth
hormone yang j u g a menderita diabetes ternyata tidak
pernah mengalami retinopati diabetik dan juga penyakit
mikrovaskular yang lain. Meskipun demikian, hipofisektomi
pada pasien diabetes dengan retinopati diabetik saat ini
sudah hampir tidak pernah dilakukan.
Fotokoagulasi
Suatu uji klinik berskala besar yang dilakukan National
Institutes of Health di Amerika Serikat jelas menunjukkan
bahwa pengobatan fotokoagulasi dengan sinar laser
apabila dilakukan tepat pada waktunya, sangat efektif
untuk pasien dengan retinopati diabetik proliferatif dan
edema makula. Indikasi terapi fotokoagulasi dengan sinar
laser iaIah retinopati diabetik proliferatif, edema makula
dan neovaskular yang terletak pada sudut c h a m b e r
anterior.^^^ Ada tiga metode terapi fotokoagulasi dengan
sinar laser yaitu: 1) scatter (panretinal) photocoagulation,
dilakukan pada kasus dengan kemunduran visus yang
cepat dan untuk menghilangkan neovaskular pada saraf
optikus dan permukaan retina atau pada sudut chamber
anterior; 2) focal p h o t o c o a g u l a t i o n , ditujukan pada
mikroaneurisma di fundus posterior yang mengalami
k e b o c o r a n untuk m e n g u r a n g i atau m e n g h i l a n g k a n
edema makula; 3) grid photocoagulation, suatu teknik
penggunaan sinar laser dimana pembakaran dengan
bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema.^^^'Terapi
edema makula sering dilakukan dengan menggunakan
kombinasi focal dan grid photocoagulation.
Vitrektomi
V i t r e k t o m i dini perlu d i l a k u k a n p a d a p a s i e n y a n g
mengalami kekeruhan (opacity) vitreus, perdarahan dan
yang mengalami neovaskularisasi aktif. Vitrektomi dapat
juga membantu bagi pasien dengan neovaskularisasi yang
ekstensif atau yang mengalami proliferasi fibrovaskular.
Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang
mengalami ablasio retina, perdarahan vitreus setelah
fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang
tidak mengalami perbaikan.^^ Selain vitrektomi, dapat
juga dilakukan vitreolisis dengan menggunakan enzim
hialuronidase (Vitrase®), plasmin atau mikroplasmin.^°'^^
2405
Terapi F a r m a k o l o g i
Proses biokimiawi dan h o r m o n a l yang terjadi pada
keadaan hiperglikemia diduga terkait dengan timbulnya
retinopati diabetik. Dewasa ini sedang dilakukan uji klinik
beberapa obat yang ditujukan pada proses tersebut seperti
misalnya inhibitor enzim aldose reduktase (aminoguanidin,
benfotiamin), inhibitor PKC (ruboxistaurin), anti-VEGF
intravitreal (pegaptanib, bevacizumab, ranibizumab),
anti i n f l a m a s i ( a s p i r i n , k o r t i k o s t e r o i d ) d a n a n a l o g
somatostatin.^^
inhibitor aldose reduktase. Penggunaan aminoguanidin
(Sorbinil®) pada hewan percobaan terbukti dapat
menghambat timbulnya dan memburuknya retinopati
diabetik.^" Namun pada manusia penggunaan
aminoguanidin tersebut ternyata tidak m e m b e r i k a n
hasil yang memuaskan. Dewasa ini sedang dilakukan
berbagai penelitian pada hewan maupun manusia dengan
menggunakan inhibitor aldose reduktase yang lebih kuat
yaitu ARI-809.12
Inhibitor protein kinase C. Penelitian pada hewan
menunjukkan penggunaan ruboxistaurin mesilat yaitu
suatu inhibitor selektif dan kuat terhadap PKC-6 isoform,
potensial mencegah timbulnya retinopati diabetik. Suatu
uji klinik fase III pemberian ruboxistaurin 32 mg sehari
dengan kontrol plasebo yang dilakukan pada 685 pasien
diabetes di 70 senter selama 36 bulan, menunjukkan angka
kejadian hilangnya visus pada kelompok yang mendapat
t e r a p i r u b o x i s t a u r i n h a n y a 5,5%, s e d a n g k a n p a d a
kelompok plasebo 9 , 1 % . Setelah dilakukan pengamatan
selama 3 tahun ternyata 4 0 % dari pasien dengan RDNP
sedang, dapat dicegah perkembangannya menjadi RDNP
berat."
Anti VEGF. Beberapa uji klinik membuktikan bahwa VEGF
berperan penting dalam timbulnya retinopati diabetik.
Efek biologis VEGF terjadi melalui ikatannya terhadap
reseptor permukaan sel yang spesifik. Suatu uji klinik fase
II menunjukkan pasien retinopati diabetik yang mendapat
suntikan anti VEGF pegaptanib setiap 6 minggu mengalami
perbaikan visus sehingga tidak lagi memerlukan terapi
fotokoagulasi.^^ S u n t i k a n anti V E G F bevacizumab
intravitreal j u g a m e n y e b a b k a n regresi n e o v a s k u l a r
pada RDP Anti VEGF lain yang j u g a cukup potensial
iaIah ranibizumab. Suntikan intravitreal ranibizumab
4 dosis s e l a m a 6 m i n g g u pada 10 pasien diabetes
dengan penurunan visus menunjukkan 8 5 % diantaranya
mengalami perbaikan visus secara bermakna.^''
Analog somatostatin. Hipofisektomi merupakan salah
satu cara yang dilakukan zaman dulu untuk pengobatan
RDP Metode pengobatan tersebut sekarang dikembangkan
dengan menggunakan analog somatostatin kerja panjang
untuk mencegah RDP Suatu uji klinik terapi octreotide
2406
(suatu a n a l o g sonnatostatin kerja panjang) berskala
kecil pada 23 pasien d i a b e t e s d e n g a n RDNP berat
atau RDP nnenunjukkan penurunan junnlah pasien yang
nnemerlukan terapi fotokoagulasi dibanding dengan yang
nnendapat terapi konvensional. Nannun dalann skala besar
penggunaan terapi octreotide ternyata pengaruhnya
terhadap progresifitas retinopati tidak dapat disinnpulkan
nneskipun secara klinik terjadi perbaikan v i s u s . " Sekarang
sedang dicoba dengan nnenggunakan analog sonnatostatin
yang lebih selektif.
Anti inflamasi. Dua studi nnengenai penggunaan aspirin
pada pasien retinopati diabetik yaitu Joint French-UK
Aspirin and Dipyridamole Trial dan ETDRS. Studi yang
pertanna nnenggunakan aspirin 330nng tiga kali sehari
dengan atau tanpa konnbinasi dipiridannol. Setelah 5
tahun dievaluasi ternyata hanya sedikit yang mengalanni
pembentukan mikroaneurisma baru.^^ Meskipun temuan
tersebut secara statistik bermakna, namun manfaatnya
hanya sedikit. Hasil penelitian dalam skala yang lebih
lebih besar dari ETDRS menunjukkan penggunaan aspirin
650 mg sehari pada 3711 pasien dengan retinopati yang
lebih berat, tidak memberikan efek. Sejauh ini, penelitian-
penelitian yang dilakukan dengan menggunakan aspirin
dosis tinggi hanya bermanfaat untuk mencegah timbulnya
retinopati diabetik. Penggunaan kortikosteroid seperti
triamsinolon asetonida intravitreal dilaporkan cukup
efektif untuk pengobatan retinopati diabetik namun dapat
menimbulkan komplikasi peningkatan tekanan intraokuler
dan infeksi.
PERJALANAN KLINIS DAN PROGNOSIS
Pasien RDNP minimal yang hanya ditandai mikroaneurisma
yang j a r a n g , memiliki prognosis baik sehingga cukup
dilakukan pemeriksaan ulang setiap 1 tahun.^ Pasien yang
tergolong RDNP sedang tanpa disertai edema makula,
perlu dilakukan pemeriksaan ulang setiap 6-12 bulan oleh
karena sering bersifat progresif.^ Pasien RDNP derajat
ringan sampai sedang dengan disertai edema makula
yang secara klinik tidak signifikan, perlu diperiksa kembali
dalam waktu 4-6 bulan oleh karena memiliki risiko besar
untuk berkembang menjadi edema makula yang secara
klinik signifikan (CSME).^ Untuk pasien RDNP dengan
CSME harus dilakukan terapi fotokoagulasi. Pasien RDNP
berat memiliki risiko tinggi menjadi RDP Separuh dari
pasien RDNP berat akan berkembang menjadi RDP dalam
1 tahun di mana 15% diantaranya tergolong RDP dengan
risiko tinggi. Pasien RDNP sangat berat, risiko menjadi
RDP dalam 1 tahun adalah 7 5 % dimana 4 5 % diantaranya
tergolong RDP risiko tinggi. Oleh sebab itu pasien RDNP
yang sangat berat perlu dilakukan pemeriksaan ulang
setiap 3-4 bulan.^ Pasien dengan RDP risiko tinggi harus
DIABETES MILITUS
s e g e r a diterapi d e n g a n f o t o k o a g u l a s i . Teknik y a n g
dilakukan iaIah dengan scatter photocoagulation. Pasien
RDP risiko tinggi yang disertai CSME, terapi fotokoagulasi
dimulai dengan menggunakan metode fokal dan
panretinal (scatter). Oleh karena metode fotokoagulasi
panretinal dapat menimbulkan eksaserbasi dari edema
makula, maka untuk terapi dengan metode panretinal
(scatter) perlu dibagi dalam 2 tahap atau lebih.^^''
REFERENSI
1. Fong SO, Aiello L, Gardner TW, et al. Retinopathy in diabetes.
Diabetes Care 2004, 27: suppl. 64-87
2. Constable IJ. Diabetic retinopathy: pathogenesis, clinical
feature, and treatment. In: Turtle JL, et al, editor. Diabetes in
the New Millennium. Sydney: University of Sydney, 1999:
p. 365-76
3. Brownlee M. The pathobilogy of diabetic complications, a
unifying mechanism. Diabetes 2005; 54:1615-1625
4. Masharani U , German MS. Panceatic hormones and diabetes
mellitus. In: Gardner IDG, Shoback D, editor. Basic & Clinical
Endocrinology, 9th edition. New York; McGrawHill, 2011:
p. 573-644
5. Silva SP, Cavallerano JD, Aiello LM, et al. Ocular complications.
In: Lebovitz H E , editor. 5th edition. Therapy for Diabetes
Mellitus and Related Disorders. Alexandria: American
Diabetes Association, 2009: p.458-473
6. Heaven CJ, Boase D L . Diabetic retinopathy. In: Shaw K N ,
editor. Diabetic Complications. Baffin Lane; John Wiley &
Son, 1996: p. 1-26
7. King G L , Banskota NK. Mechanism of diabetic microvascular
complications. In: Kahn CR, Weir G C , editor. Joslin's Diabetes
Mellitus. 13th edition. Philadelphia; Lea & Febiger, 1994: p.
631-647
8. C h e w E Y . Pathophysiology of diabetic retinopathy. In:
LeRoith D et al, editor. Diabetes Mellitus a Fundamental and
Clinical Text, 2nd edihon. Philadelphia; Lippincott William
& Wilkins, 2000: p. 890-898
9. Frank R N . Diabetic retinopathv. N E n g J Med. 2004; 35:
48-58
10. C h e u n g SS, C h u n g S K . A l d o s e reductase in diabetes
microvascular complications. Curr Drug Targets 2005; 6 (4):
475-486
11. Oishi N , Kubo E, Takamura Y, et al. Correlation between
erythrocyte aldose reductase level and human diabetic
retinopathy. Br J Ophthalmol. 2002; 86:1361-1366
12. Sun W, Oates DJ, Coutcher JB, et al. A selective aldose
reductase inhibitor of a new structural class prevents or
reverses early retinal abnormalities in experimental diabetic
retinopathy. Diabetes 2006; 55(10): 2575-2562
13. Lang G E . Treatment of diabetic retinopathy with protein
kinase C subtype H inhibitor. Dev Ophthalmol. 2007; 39:
157-165
14. Walkins PJ. A B C of diabetic retinopathy. BMJ 2003; 329:
924-926
15. C h a l a m K V , L i n S, Mostafa S. Management of diabetes
retinopathy in the twenty-first century. Spring; Northeast
Florida Medicine, 2005: p. 8-15
16. The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the
development and progression of long-term complications
in insulin dependent diabetes mellitus. N E n g J Med. 1993;
329: 977-986
17. U K Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared
RETINOPATI DIABETIK
2407

with conventional treatment and risk of complications in

patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:
837-853
18. Estacio R O , Jeffers BW, Gifford N , et al. Effect of blood
pressure control on diabetic microvascular complications in
patiens with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care
2000; 23 (suppl.2): B54-B64
19. Neubauer A S , Ulbig M W . Laser treatment in diabetic
retinopathy. Ophthalmology 2007; 221 (2): 95-102
20. Kuppermann BD, Thomas E L , deSmet MD, et al. Vitrase®
for Vitreus Haemorrhage Study Groups. Safety results of two
phase III trials of an intravitreous injection of highly purified
ovine hyaluronidase (Vitrase®) for the management of vitreus
haemorrhage. A m J Ophthalmol. 2005; 140 (4): 585-597.
21. Sakuma T, Tanaka M, Mirota A , et al. Safety of in vivo
pharmacologic vitreolysis with recombinant microplasmin
in rabit eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46 (9): 3295-
3299
22. Aiello L P , Davis MD, Girach A, et al. Effect of ruboxistaurin
on v i s u a l loss in patients w i t h diabetic retinopathy.
Ophthalmology 2006; 113 (12): 2221-2230
23. Adamis AP, Altaweel M, Bressler NM, et al. Changes in retinal
neovascularization after pegaptanib (Macugen) therapy in
diabetic individuals. Ophthalmology 2006; 113 (1): 23-28
24. Averyl R L , Pieramici DJ, Rabena M D , et al. Intravitreal
bevacizumab (Avastin) for neovascular age-retated macular
degenerahon. Ophthalmology 2006; 113 (3): 363-372
25. Boehm B O . Use of long-acting somatostatin analogue
treatment in diabetic retinopathy. Dev Ophthalmol. 2007;
39:111-121
26. Zheng L, Howell SJ, Hatala D A , et al. Salycilate-based anti
inflammatory drugs inhibit the early lesion of diabetic
retinopathy. Diabetes 2007; 56 (2): 337-345.
 314
KARDIOMIOPATI DIABETIK
AIwi Shahab
PENDAHULUAN
Hubungan antara payah jantung dan diabetes nnelitus
telah lanna diketahui orang, nannun adanya kardionniopati
diabetik sebagai suatu kelainan klinis tersendiri masih terus
diperdebatkan. Pada tahun 1881, Leyden mengemukakan
bahwa payah jantung merupakan penyulit DM yang sering
ditemukan. Mayer menyatakan bahwa penyakit jantung
pada diabetes melitus dapat terjadi akibat gangguan
metabolisme. Pada tahun 1972, Rubier dan kawan kawan
mengemukakan istilah kardiomiopati diabetik, setelah
melakukan studi post mortem terhadap 4 orang pasien
diabetes melitus yang meninggal akibat payah jantung
tanpa adanya riwayat alkoholisme, hipertensi, penyakit
j a n t u n g koroner atau penyakit jantung katup. Diseksi
anatomik dari jantung pasien-pasien tersebut menunjukkan
adanya hipertrofi ventrikel kiri dan fibrosis tanpa atheroma
arteri koroner. Kelainan ini kemudian dikenal dengan
kardiomiopati diabetik. Kardiomiopati diabetik merupakan
entitas klinis yang masih membingungkan, walaupun
penelitian klinis dan biomolekular telah dilakukan lebih
dari 3 dekade. Hal ini antara lain dikarenakan belum
ada kesepakatan dalam mendefinisikan kardiomiopati
diabetik.
DEFINISI
Kardiomiopati diabetik adalah kelainan kardiovaskular
y a n g terjadi pada pasien Diabetes Melitus, ditandai
dengan dilatasi dan hipertrofi miokardium, penurunan
fungsi sistolik dan diastolik dari ventrikel kiri serta proses
terjadinya tidak berhubungan dengan penyebab-penyebab
umum dari penyakit jantung seperti penyakit jantung
koroner, penyakit jantung katup dan penyakit jantung
hipertensif Kardiomiopati diabetik dapat terjadi tanpa
2408
gejala selama beberapa tahun sebelum timbul gejala-
gejala dan tanda-tanda klinis yang nyata. Stadium awal
dari kardiomiopati diabetik ditandai dengan perubahan
patologik didalam interstisium miokardium. Hiperglikemi
kronik merupakan faktor penyebab utama terjadinya
kardiomiopati diabetik, karena dapat m e n y e b a b k a n
kelainan ditingkat kardiomiosit yang pada akhirnya akan
menimbulkan gangguan struktur dan fungsi jantung.
EPIDEMIOLOGI
Bukti-bukti epidemiologi dari seluruh dunia menunjukkan
bahwa komplikasi makrovaskular (Penyakit arteri koroner,
P e n y a k i t v a s k u l e r p e r i f e r d a n s t r o k e ) lebih s e r i n g
ditemukan diantara pasien diabetes melitus dibandingkan
populasi non diabetes. Angka kematian akibat penyakit
arteri koroner 3 kali lebih sering terjadi pada pasien DM
dibandingkan populasi non DM pada umur dan jenis
kelamin yang s a m a . Prevalensi payah j a n t u n g pada
populasi umum berkisar antara 1 sampai 4 % , namun
pada pasien DM sebesar 12%. Prevalensi meningkat
sebesar 2 2 % pada pasien di atas usia 64 tahun. Lebih
sepertiga dari semua pasien yang masuk rumah sakit
dengan payah jantung adalah pengidap Diabetes Melitus.
Diabetes Melitus juga merupakan prediktor kuat terhadap
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular serta merupakan
faktor risiko independen terhadap kematian pada pasien
dengan payahjantung.
The Framingham Heart Study melaporkan sebesar
2,4 kali p e n i n g k a t a n angka kejadian payah j a n t u n g
pada laki-laki DM dan sebesar 5,1 kali pada wanita DM,
dibandingkan populasi non DM. Studi lain dengan populasi
yang lebih besar juga menunjukkan hasil yang sama. The
Cardiovascular Health Study (CHS) yang dilakukan pada
pasien-pasien di atas umur 65 tahun menunjukkan bahwa
KARDIOMIOPATI DIABETIK
DM disertai dengan peningkatan angka kejadian payah
jantung. The Strong Heart Study (SHS) nnenunjukkan adanya
hubungan yang kuat antara DM dan nnassa ventrikel kiri,
penebalan dinding ventrikel, peningkatan kekakuan arteri
dan disfungsi diastolik, dibandingkan dengan kelonnpok
kontrol. Infornnasi terbaru dari studi MESA {Multi-Ethnic
Study of Atherosclerosis) melaporkan adanya perbedaan
inter-rasial dari massa ventrikel kiri, volume ventrikel kiri
dan fungsi ventrikel kiri diantara pasien DM.
Studi U K P D S (UK Prospective Diabetes Study)
mendapatkan peningkatan prevalensi payahjantung pada
pasien DM tipe 2, yang berkorelasi dengan tingginya kadar
H b A l c . Setiap kenaikan 1 % dari kadar H b A l c , risiko untuk
mengalami payahjantung meningkat sebesar 8%.
PATOGENESIS
Patogenesis kardiomiopati diabetik bersifat multifaktorial.
Beberapa hipotesis telah dikemukakan, antara lain akibat
disfungsi otonom, gangguan metabolisme, abnormalitas
homeostasis ion, perubahan struktur protein dan fibrosis
interstisium. Hiperglikemi yang berkepanjangan akan
meningkatkan glikosilasi protein-protein interstisium
seperti kolagen yang mengakibatkan kekakuan miokardium
dan g a n g g u a n k o n t r a k s i m i o k a r d i u m . Mekanisme
terjadinya gangguan kontraksi miokardium antara lain
disebabkan karena beberapa keadaan, antara lain: 1).
Gangguan homeostasis kalsium; 2). Aktivasi sistem renin-
angiotensin; 3). Peningkatan stres oksidatif; 4). Perubahan
substrat metabolisme; 5). Disfungsi mitokondria.
Gangguan Homeostasis Kalsium
Kalsium intraseluler merupakan regulator utama kontraksi
jantung. Di dalam kardiomiosit, masuknya kalsium memicu
aktivasi depolarisasi membran sel. Kalsium kemudian akan
berdiffusi melalui ruang sitosol untuk mencapai protein
kontraksi, berikatan dengan troponin C. Selanjutnya akan
memicu terjadinya pergeseran filamen tipis dan tebal,
yang menyebabkan kontraksi jantung pada fase sistolik.
Kalsium kemudian kembali ke kadar diastolik melalui
aktivasi Sarcoplasmic Reticulum Ca + + 2 pump (SERCA2a),
sarcolemmal Na+-Ca+2 exchanger dan sarcolemmal Ca2 +
ATPase. Gangguan homeostasis kalsium yang merubah
fungsi jantung pada DM terjadi akibat penurunan:
aktivitas enzim ATP ase
kemampuan ambilan kalsium oleh retikulum
sarkoplasma
aktivitas sarcolemmal Na+-Ca+2 exchanger dan enzim
sarcolemmal Ca2+ ATP ase.
Aktivasi Sistem Renin Angiotensin
Peranan aktivasi sistem renin angiotensin dalam
2409
perkembangan kardiomiopati diabetik telah lama
diketahui. Densitas reseptor Angiotensin II dan ekspresi
mRNA mengalami peningkatan pada j a n t u n g pasien
DM. Aktivasi sistem renin angiotensin pada DM disertai
dengan peningkatan kerusakan oksidatif, apoptosis dan
nekrosis kardiomiosit serta sel endotel. Hambatan terhadap
sistem renin angiotensin dapat mengurangi produksi ROS
(reactive oxygen species) pada hewan percobaan, dimana
efeknya menyerupai efek terapi anti oksidan. Juga pada
hewan percobaan menunjukkan bahwa terapi dengan ACE-
inhibitor kaptopril memberikan efek kardioprotektif
P e n i n g k a t a n Stres O k s i d a t i f
Peningkatan produksi ROS pada j a n t u n g pasien DM
merupakan faktor pendukung terjadinya dan progresivitas
kardiomiopati diabetik. Kerusakan dan disfungsi sel
akibat pengaruh superoksida akan terjadi bila terjadi
k e t i d a k s e i m b a n g a n a n t a r a p e m b e n t u k a n ROS dan
kemampuan degradasi ROS. Meningkatnya pembentukan
ROS dan menurunnya mekanisme pertahanan antioksidan
akan meningkatkan stress oksidatif pada jantung pasien
D M . D a l a m kondisi f i s i o l o g i s , s e b a g i a n besar ROS
dihasilkan oleh mitokondria. Peningkatan produksi ROS
didalam mitokondria dapat terjadi diberbagai jaringan
seperti di dalam sel endotel sebagai akibat pajanan yang
lama dari hiperglikemi.
Bukti-bukti dari beberapa penelitian menunjukkan
adanya peningkatan produksi ROS dari sumber-sumber
diluar mitokhondria seperti NADPH oxidase atau
menurunnya aktivitas neuronal nitric oxide synthase
(NOS 1) disertai dengan meningkatnya aktivasi xanthine
o x i d o r e d u c t a s e . Peningkatan produksi ROS disertai
dengan peningkatan apoptosis, kerusakan DNA dan
penurunan aktivitas jalur DNA repair
Disamping menimbulkan kerusakan ditingkat selular,
peningkatan produksi ROS j u g a dapat menyebabkan
g a n g g u a n f u n g s i j a n t u n g melalui m e k a n i s m e lain,
seperti peningkatan aktivasi Protein Kinase C, Advanced
Glycosylation End Products dan Jalur Aldose Reductase.
Perubahan Substrat Metabolisme
Diabetes melitus ditandai dengan penurunan metabolisme
glukosa dan laktat s e r t a p e n i n g k a t a n metabolisme
asam lemak. Pada tikus percobaan diabetes, didapatkan
peningkatan ambilan asam lemak yang melebihi kecepatan
oksidasinya didalam j a n t u n g , sehingga menyebabkan
akumulasi lemak didalam miokardium yang akan
menimbulkan lipotoksisitas. Hasil-hasil sampingan
metabolisme lemak seperti ceramide akan menyebabkan
apoptosis kardiomiosit.
Disfungsi Mitokondria
Diabetes melitus menyebabkan perubahan fungsi dan
2410 DIABETES MILITUS

DIABETES

f EkspratI GLUT /
Ambilan GlukOM /
^ n^f'^^
^C^-"
^•fPRARci
' Signaling
Akumulaai lipid di
Jantung
Gangguan
Sinyal
Insulin
>t PKC
>t AGE
>^limRf r OktidMl
ilukosaj " " ' V ^ H .

fiiMkotomrtiita»i, Fibroait j f M I t Q C h o n d r i a l u n c o u p U n g / ^ r C E

Disfungsi Jantung

KARDIOMIOPATI DIABETIK

G a m b a r 1. Kontributor utama dalam patogenesis kardiomiopati diabetik

FFA=Free Fatty Acid; PDK4=Pyruvate dehydrogenase kinase 4; PPARa=Peroxisome Proliferator Activated Receptor-a\ W\CD=Malonyl-
coenzyme A decarboxylase; JG = Triglyceride; MCoA=Malonyi-coenzyme A; GLUT=G/ucose Transporter, ACoA=Acetyi-coenzyme
A; ACC=Acetyl coenzyme A carboxylase; CPT^=Carnitine-palmitoyl-transferase 1; PDH = Pyruvate dehydrogenase; C£=Cardiac
efficiency, PKC=Protein kinase C; AGE=Advanced glycation end products; ROS=Reactive Oxygen Species

struktur mitokondria. Gangguan fungsi mitokondria pada
DM merupakan refleksi dari gangguan transkripsi gen
yang terlibat dalam proses fosforilasi oksidatif, namun
bukan gen yang terlibat dalam oksidasi asam lemak.
Produksi h i d r o g e n peroksida m e n i n g k a t s e d a n g k a n
kadar glutathione menurun pada j a n t u n g DM, hal ini
menunjukkan terjadinya peningkatan produksi ROS yang
berasal dari mitokondria.
GEJALA DAN TANDA
Gejala-gejala dan t a n d a - t a n d a klinis k a r d i o m i o p a t i
diabetik d a p a t b e r u p a p e r u b a h a n s t r u k t u r j a n t u n g
yang berhubungan erat dengan perubahan fungsinya.
Perubahan-perubahan tersebut antara lain:
H i p e r t r o f i V e n t r i k e l Kiri ( H V K )
Beberapa penelitian membuktikan adanya hubungan
antara DM dan HVK. The Strong Heart Study
melaporkan terjadi peningkatan massa ventrikel kiri dan
ketebalan dinding ventrikel kiri baik pada wanita maupun
pria dengan DM. Temuan yang sama juga dilaporkan pada
the Cardiovascular Health Study (CHS) dan the Multi-
Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Studi terbaru
pada pasien DM tipe 2 di Jepang, melaporkan adanya
hubungan antara resistensi insulin, kekakuan arteri dan
indeks massa ventrikel kiri (menggunakan cardiac MRI).
Temuan ini juga didukung oleh penelitian dengan jumlah
sampel yang lebih besar di Swedia yang menunjukkan
adanya hubungan antara sindrom metabolik, resistensi
insulin dan peningkatan massa dan ketebalan dinding
ventrikel kiri.
Disfungsi Diastolik
Disfungsi diastolik ditandai dengan gangguan relaksasi
dan pengisian pasif dari ventrikel kiri, sedangkan dikatakan
payah jantung diastolik bila disfungsi diastolik disertai
dengan peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel
kiri, gambaran klinis payah jantung dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri yang normal.
Disfungsi diastolik merupakan temuan umum
baik pada orang normal maupun pada pasien-pasien
kardiomiopati diabetik yang asimtomatik. Oleh karena
itu, disfungsi diastolik merupakan pertanda gangguan
fungsi dini pada kardiomiopati diabetik. Dalam suatu
(SHS) studi terhadap pasien DM tipe 2 dengan kendali glukosa
darah yang baik, 4 7 % ditemukan mengalami disfungsi
diastolik.
Disfungsi Sistolik
Disfungsi sistolik adalah suatu keadaan dimana jantung
tidak mampu memompa darah pada fase sistolik. Payah
jantung sistolik adalah keadaan dimana terjadi tanda-
KARDIOMIOPATI DIABETIK
tanda dan gejala-gejala payah jantung sebagai akibat
dari disfungsi sistolik. Gambaran khas dari disfungsi
sistolik adalah menurunnya fraksi ejeksi ventrikel kiri.
Pada kardiomiopati diabetik, disfungsi sistolik terjadi
belakangan, setelah sebelumnya pasien telah mengalami
disfungsi diastolik yang berat. Jadi apabila telah ditemukan
disfungsi sistolik pada pasien dengan kardiomiopati
diabetik, menandakan prognosis yang buruk, dimana
dalam suatu penelitian menunjukkan angka kematian
sebesar 15-20% pertahun.
DIAGNOSIS
W a l a u p u n t i d a k a d a uji d i a g n o s t i k k h u s u s untuk
menegakkan diagnosis kardiomiopati diabetik, namun
dengan berbagai modalitas pencitraan yang berbeda
diharapkan dapat mendeteksi gambaran kelainan jantung.
Saat ini pendekatan diagnostik yang umum digunakan
dalam praktik klinis meliputi: 1). Ekokardiografi; 2).
Cardiac MRI; 3). Cardiac biomarker seperti NT-BNP
[(N-Terminal pro-BNP (brain natriuretic peptide)]
Ekokardiografi
Ekokardiografi merupakan pemeriksaan penunjang non
invasif dan praktis dalam menentukan struktur dan fungsi
jantung. Penilaian kuantitatif dan kualitatif jantung dapat
dibuat melalui pemeriksaan geometri ventrikel kiri, wall
motion, fungsi sistolik dan diastolik serta anatomi dan fungsi
katup-katup jantung. Two dimensional echocardiography
merupakan cara terpilih dalam mendeteksi dan menilai
hipertrofi ventrikel kiri. W a l a u p u n m e r u p a k a n baku
emas untuk menilai fungsi diastolik ventrikel kiri, namun
kateterisasi jantung jarang digunakan untuk mendiagnosis
disfungsi diastolik karena bersifat invasif. Pulse-wave
Doppler echocardiography merupakan metoda yang paling
praktis dan sering digunakan untuk menilai fungsi diastolik
sedangkan Tissue Doppler Imaging (TDI) echocardiography
merupakan metoda yang lebih sensitif dalam mendeteksi
kelainan fungsi Ventrikel Kiri yang ringan.
Cardiac Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Cardiac MRI mempunyai akurasi yang lebih baik daripada
e k o k a r d i o g r a f i , dan m e r u p a k a n b a k u e m a s d a l a m
mengukur massa ventrikel kiri (left ventricular mass).
Namun penggunaannya terbatas hanya untuk tujuan riset
dikarenakan biayanya mahal, memakan waktu lama dan
memerlukan keahlian khusus.
Cardiac Biomarkers
Brain Natriuretic Peptide (BNP) m e r u p a k a n h o r m o n
j a n t u n g y a n g d i h a s i l k a n sebagai respons t e r h a d a p
kelebihan tekanan dan volume ventrikel. Walaupun BNP
2411
sensitif dan spesifik untuk payahjantung kongestif, namun
tidak dapat membedakan antara payah jantung sistolik
dan diastolik, sehingga membatasi kegunaannya dalam
mendiagnosis kardiomiopati diabetik.
PENATALAKSANAAN
Kendali Glikemik
Kendali glikemik yang buruk pada pasien D M , akan
meningkatkan risiko kematian kardiovaskular, dimana
setiap kenaikan 1 % kadar H b A l c terjadi peningkatan
kematian kardiovaskular sebesar 1 1 % . Perbaikan kendali
glikemik akan memberikan efek menguntungkan terhadap
penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
gagal membuktikan manfaat kendali glukosa darah intensif
dalam menurunkan angka kejadian penyakit kardiovaskular
pada pasien DM tipe 2 m e n g g u n a k a n sulfonilurea
atau insulin. Sangat penting dicatat bahwa terdapat
keterbatasan metodologi dalam penelitian UKPDS dalam
hal interpretasi hasil penelitian.
P a d a p e n e l i t i a n D C C T (Diabetes Control and
Complication Trial), sebanyak 1441 pasien DM tipe 1
secara acak diberikan terapi konvensional atau intensif
selama rata-rata 6,5 tahun. Jumlah pasien yang mengalami
komplikasi makrovaskular major sebanyak 40 orang pada
kelompok yang mendapat terapi konvensional, sedangkan
pada kelompok yang mendapat terapi intensif ditemukan
sebanyak 23 orang. Secara statistik tidak bermakna,
walaupun terjadi perbaikan profil lipid pada kelompok
terapi intensif.
Beta-blocker
Stimulasi kronik dari sistem syaraf simfatis akan
meningkatkan denyut jantung dan perubahan ekspresi
gen yang akan menyebabkan remodelling jantung baik
pada pasien dengan payah jantung maupun diabetes
melitus. Secara tradisionil, terdapat keberatan penggunaan
beta bloker pada pasien DM karena kekawatiran terhadap
efek samping resistensi insulin dan meningkatkan risiko
terjadinya hypoglycemia unawereness.
Namun dengan kemajuan p e m a h a m a n terhadap
payahjantung dan kenyataan betapa pentingnya peranan
sistem saraf simfatis dalam pelepasan zat-zat vasoaktif,
maka beta bloker menjadi penting peranannya dalam
pengobatan payah j a n t u n g . Jadi beta bloker berperan
penting dalam mencegah bahkan memperbaiki remodelling
jantung, sehingga dapat memperbaiki fungsi ventrikel kiri
dan menurunkan mortalitas. Pada studi CIBIS II (Cardiac
Insufficiency BisoprololStudy II) dan MERIT-HF (Metoprolol
Controlled-release Randomised Intervention Trial in Heart
Failure) y a n g meneliti p a s i e n - p a s i e n d e n g a n payah
2412
jantung ringan sampai sedang menunjukkan penurunan
angka kematian 32 dan 34%.
Carvedilol, suatu beta bloker generasi ketiga yang
dapat m e n g h a m b a t reseptor alfa dan beta, bahkan
menunjukkan efek yang sangat baik dalam menurunkan
morbiditas dan mortalitas (penurunan sampai 6 7 % ) .
Pada studi yang lebih baru, the COVERNICUS {Carvedilol
Prospective Randomized Cumulative Survival) study group
menunjukkan penurunan mortalitas yang bermakna pada
pasien-pasien dengan payahjantung yang diobati dengan
carvedilol.
ACE-inhibitor
Studi m u l t i s e n t e r t e r h a d a p k a p t o p r i l menunjukkan
perbaikan yang bermakna dalam kemampuan latihan fisik
dan gejala-gejala klinis payah jantung, tanpa pengaruh
t e r h a d a p m o r t a l i t a s . The C O N S E N S U S study group
merupakan kelompok studi pertama yang menunjukkan
penurunan mortalitas dengan enalapril pada pasien-pasien
payah j a n t u n g berat. Peneliti-peneliti dari the SOLVD
(Studies of Left Ventricular Dysfunction) memperkuat
temuan ini dan juga mendapatkan bahwa enalapril dapat
mencegah onset terjadinya payahjantung baru.
Beberapa penelitian post infark miokardium j u g a
menunjukkan penurunan mortalitas dan morbiditas den-
gan ACE inhibitor dibanding plasebo. Manfaat yang jelas
terhadap penurunan morbiditas dan mortalitas kardio-
vaskular ditemukan pada HOPE {Heart Outcomes Preven-
tion Outcome) studyyang menggunakan ramipril terhadap
9297 pasien dengan risiko tinggi, dimana manfaat hasil
studi lebih jelas pada pasien-pasien DM. Selanjutnya dari
HOPE study didapatkan penurunan sebanyak 3 3 % dari
timbulnya payahjantung baru dan penurunan sebanyak
4 4 % dari risiko terjadinya DM tipe 2.
Angiotensin II Receptor Antagonists
Angiotensin II merupakan pemain utama dalam terjadinya
disfungsi jantung. The ELITE (Evaluation of Losartan in
the Elderly) studyyang membandingkan losartan dengan
kaptopril pada pasien usia lanjut dengan payahjantung,
mendapatkan bahwa losartan sama amannya dengan
kaptopril dalam secondary end pointnya.
Ca++ Channel Antagonists
Studi pada hewan p e r c o b a a n m e n u n j u k k a n a d a n y a
perbaikan dari kardiomiopati diabetik dengan verapamil.
Walaupun demikian studi dgn verapamil, diltiazem dan
nifedipine menunjukkan efek merugikan terhadap payah
jantung. Amiodipin dan felodipin yang diteliti dalam studi
PRAISE (Prospective Randomized Amiodipine Survival
Evaluation) dan Val-HeFT III (Valsartan Heart Failure Trial
III), tidak menunjukkan manfaat lebih d i b a n d i n g k a n
dengan pengobatan konvensional.
DIABETES MILITUS
Statin (HMG-CoA Reductase Inhibitors)
Kemampuan statin dalam menurunkan kadar kolesterol
serum dan mengurangi risiko Penyakit Jantung Koroner
telah dijadikan bagian dari lipid hypothesis.
Disamping efek langsung terhadap metabolisme
kolesterol, statin juga memiliki manfaat tambahan, yaitu
menghambat isoprenoid intermediates, memodifikasi
ikatan protein GTP seperti Rho, meningkatkan aliran darah
kolateral, meningkatkan aktivitas enzim NO synthase yang
diproduksi oleh sel endotel, mencegah aktivasi nuclear
factor kappa B dan mencegah up-regulasi mRNA VEGF.
Scandinavian Simvastatin Survival Study membuktikan
terjadi penurunan kejadian Penyakit Jantung Koroner
setelah pemberian Simvastatin.
Thiazolelidlndione (TZD)
TZD adalah golongan obat baru dalam pengobatan DM
tipe 2, yang bekerja meningkatkan sensitivitas insulin pada
otot rangka dan jaringan lemak melalui ikatan dan aktivasi
PPAR-gamma, suatu reseptor inti yang mempunyai peran
regulasi proses differensiasi sel.
Disamping itu TZD juga bekerja pada PPAR-alfa dan
meningkatkan kadar HDL cholesterol dan menurunkan
kadar t r i g l i s e r i d a . T Z D j u g a m e n i n g k a t k a n ekspresi
dan fungsi GLUT 4 didalam otot j a n t u n g , s e h i n g g a
memperbaiki metabolisme glukosa dan menurunkan
utilisasi NEFA oleh miokardium. Oleh karena itu TZD
dapat melindungi jantung dari jejas miokardium yang
menyertai iskemi dan memperbaiki fungsi jantung setelah
terjadi iskemi. Namun pemberian TZD harus hati2 pada
pasien dengan payahjantung, karena sifatnya yang dapat
menimbulkan retensi cairan.
PARP Inhibitors
PARP-1 {PolyAdenosine Diphosphate Ribose Polymerase^)
yang termasuk dalam golongan enzim PARP merupakan
protein inti yang berfungsi sebagai suatu DNA-nick-sensor
enzyme. Didalam sel endotel, dapat terjadi overproduksi
superoksida akibat hiperglikemi, yang akan menyebabkan
terbelahnya rantai DNA. Keadaan ini akan menyebabkan
aktivasi PARP yang menghambat GAPDH (Glyceraldehyde-
3-phosphate dehydrogenase). Akibatnya akan terjadi
aktivasi sejumlah transduser utama dari kerusakan akibat
hiperglikemi (polyol pathway, pembentukan AGEs dan
aktivasi Protein Kinase C).
Selain memiliki efek langsung terhadap kerusakan
DNA, PARP j u g a m e m o d u l a s i proses inflamasi dan
kerusakan sel sistem kardiovaskular melalui aktivasi
terhadap NF-kB dan overekspresi endothelin-1 (ET-1) dan
reseptor ET. Blokade aktivitas PARP dengan competitive
PARP inhibitor, merupakan pendekatan rasional dalam
mencegah kerusakan jaringan akibat aktivasi berbagai jalur
yang disebabkan karena hiperglikemi kronik. Obat-obat
KARDIOMIOPATI DIABETIK 2413

baru yang masih dalam penelitian, antara lain:

AGEs inhibitor, aminoguanidine dan pyridoxamine
AGEs cross-link breaker: alanine aminotransferase
711
Modulator metabolisme asam lemak bebas:
trimetazidine
• GLP- 7 recombinant: Exenatide
Copper chelator: trientine

REFERENSI

1. Aneja A, Tang W H W , Bansilal S, Garcia MJ, Farkouh M E .

Diabetic C a r d i o m y o p a t h y . Insight into pathogenesis,
diagnostic challenges and therapeutic options.Am J Med.
2008;121:748-57.
2. Asghar O, Al-Sunni A, Khavandi K. Diabetic cardiomyopathy.
Clinical Science 2009;116:741-60.
3. Boudina S, Abel E D . Diabetic cardiomyopathy revisited.
Circulation 2007;115: 3213-23.
4. Boudina S. Clinical manifestahons of diabetic cardiomyopathy.
Heart Metab.2009;45:10-4.
5. Fang Z.Y., Prins J.B., Marwick T.H. Diaberic Cardiomyopathy:
E v i d e n c e , M e c h a n i s m , and Therapeutic Implications.
Endocrine Reviev^s 2004;25:543-67.
6. Farhangkhoee H , Khan Z A , Kaur H , et.al. Vascular endothelial
dysfunction in diabetic cardiomyopathy: Pathogenesis and
potential treatment targets. Pharmacology & Therapeutics
2006;111:384-99.
7. Hayat S.A.,bPatel B.,bKhattar R.S.,bMalik R.A. Diabetic
cardiomyopathy: mechanisms, diagnosis and treatment.
Clinical Science 2004;107:539-57.
8. Voulgari C , Papadogiannis D, Tentolouris N . Diabetic
cardiomyopathy: from the pathophysiology of the cardiac
myocyte to current diagnosis and management strategies.
Vascular Health and Risk Management 2010;6:883-903.
 315
KOMPLIKASI KRONIK DM:
PENYAKIT JANTUNG KORONER
AIwi Shahab
PENDAHULUAN
Penyebab kematian dan kesakitan utama pada pasien
DM (baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2) adalah Penyakit
Jantung Koroner, yang merupakan salah satu penyulit
makrovaskular pada diabetes melitus. Penyulit makrovaskular
ini bermanifestasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat
mengenai organ-organ vital (jantung dan otak). Penyebab
aterosklerosis pada pasien DM tipe 2 bersifat multifaktorial,
melibatkan interaksi kompleks dari berbagai keadaan seperti
hiperglikemia, hiperlipidemia, stres oksidatif, penuaan
dini, h i p e r i n s u l i n e m i a dan/atau hiperproinsulinemia
serta perubahan-perubahan dalam proses koagulasi dan
fibrinolisis. Pada pasien DM, risiko payahjantung kongestif
meningkat 4 sampai 8 kali. Peningkatan risiko ini tidak
hanya disebabkan karena penyakit jantung iskemik. Dalam
beberapa tahun terakhir ini diketahui bahwa pasien DM dapat
pula mempengaruhi otot jantung secara independen.
Selain melalui keterlibatan aterosklerosis dini arteri
koroner yang menyebabkan penyakit jantung iskemik
juga dapat terjadi perubahan-perubahan berupa fibrosis
interstisial, pembentukan kolagen dan hipertrofi sel-
sel otot jantung. Pada tingkat seluler terjadi gangguan
pengeluaran kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur
troponin T dan peningkatan aktivitas piruvat kinase.
Perubahan-perubahan ini akan menyebabkan gangguan
kontraksi dan relaksasi otot jantung dan peningkatan
t e k a n a n end-diastoUc s e h i n g g a dapat m e n i m b u l k a n
kardiomiopati restriktif.
PATOFISIOLOGI
Dasar terjadinya peningkatan risiko penyakit j a n t u n g
2414
koroner pada pasien DM belum diketahui secara pasti.
Dari hasil p e n e l i t i a n d i d a p a t k a n k e n y a t a a n b a h w a :
1). A n g k a kejadian aterosklerosis lebih tinggi pada
pasien DM dibanding populasi non DM; 2). Pasien DM
mempunyai risiko tinggi untuk mengalami trombosis,
penurunan fibrinolisis dan peningkatan respons inflamasi;
3). Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akan
mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah.
Haffner dan k a w a n - k a w a n , m e m b u k t i k a n bahwa
aterosklerosis pada pasien DM mulai terjadi sebelum timbul
onset klinis DM. Studi epidemiologi juga menunjukkan
terjadinya peningkatan risiko payah jantung pada pasien
DM d i b a n d i n g k a n populasi non D M , yang ternyata
disebabkan karena kontrol glukosa darah yang buruk
dalam waktu yang lama. Disamping itu berbagai faktor
turut pula memperberat risiko terjadinya payah jantung
dan strok pada pasien DM, antara lain hipertensi, resistensi
insulin, hiperinsulinemia, hiperamilinemia, dislipidemia, dan
gangguan sistem koagulasi serta hiperhomosisteinemia.
Semua faktor risiko ini kadang-kadang dapat terjadi
pada satu individu dan merupakan suatu kumpulan gejala
yang dikenal dengan istilah sindrom resistensi insulin atau
sindrom metabolik. Lesi aterosklerosis pada pasien DM
dapat terjadi akibat:
Hiperglikemia
Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel
melalui berbagai mekanisme antara lain:
hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non
enzimatik dari protein dan makromolekul seperti DNA,
yang akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik
dari protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan
perubahan tekanan intravaskular akibat gangguan
keseimbangan Nitrat Oksida (NO) dan prostaglandin.
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES MELITUS: PENYAKIT JANTUNG KORONER
hiperglikemia meningkatkan aktivasi PKC intraselular
sehingga akan menyebabkan gangguan NADPH pool
yang akan menghambat produksi NO.
over ekspresi growth factors meningkatkan proliferasi
sel endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga
akan terjadi neovaskularisasi.
hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol
(DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan konsentrasi
DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. Baik DAG
maupun PKC berperan dalam memodulasi terjadinya
vasokonstriksi.
sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres
oksidatif. Keadaan hiperglikemia akan meningkatkan
tendensi untuk terjadinya stres oksidatif dan
peningkatan oxidized lipoprotein, terutama small
dense LDL-cholesterol [oxidized LDL) y a n g lebih
bersifat a t e r o g e n i k . D i s a m p i n g itu p e n i n g k a t a n
konsentrasi asam lemak bebas dan keadaan hiper-
glikemia dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid
dan protein.
hiperglikemia akan disertai dengan tendensi
protrombotik dan agregasi platelet. Keadaan ini
berhubungan dengan beberapa faktor antara lain
penurunan produksi NO dan penurunan aktivitas
fibrinolitik akibat peningkatan konsentrasi PAI-1.
Di samping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan
aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor
seperti pembentukan advanced glycosylation end
products (AGEs) dan penurunan sintesis heparan
sulfat.
w a l a u p u n tidak ada h u b u n g a n langsung antara
aktivasi koagulasi dengan disfungsi endotel, namun
aktivasi koagulasi yang berulang dapat menyebabkan
stimulasi yang berlebihan dari sel-sel endotel sehingga
akan terjadi disfungsi endotel.
R e s i s t e n s i Insulin d a n H i p e r i n s u l i n e m i a
Jialal dan kawan-kawan menemukan adanya reseptor
t e r h a d a p insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel
pembuluh darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan
yang sama dengan yang ada pada sel-sel lain. Peneliti ini
menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel
endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses
terjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM. Defisiensi
insulin dan hiperglikemi kronik dapat meningkatkan
konsentrasi total protein kinase C (PKC) dan diacylglycerol
(DAG). Insulin juga mempunyai efek langsung terhadap
j a r i n g a n p e m b u l u h darah. Pada penelitian terhadap
jaringan pembuluh darah dari odeseZwc/rerraf didapatkan
adanya resistensi terhadap sinyal PI3-kinase. Temuan ini
membuktikan bahwa resistensi insulin akan menimbulkan
gangguan langsung pada fungsi pembuluh darah. King
dan kawan-kawan dalam penelitiannya menggunakan
2415
konsentrasi insulin fisiologis mendapatkan bahwa hormon
ini dapat meningkatkan konsentrasi dan aktivitas mRNA
dari eNOS sebesar 2 kali lipat setelah 2-8 j a m inkubasi sel
endotel. Peneliti ini menyimpulkan bahwa insulin tidak
hanya memiliki efek vasodilatasi akut melainkan j u g a
memodulasi tonus pembuluh darah. Toksisitas insulin
(hiperinsulinemi/hiperproinsulinemi) dapat menyertai
keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik dan stadium
awal dari DM tipe 2. Insulin meningkatkan jumlah reseptor
AT-1 dan mengaktifkan Renin Angiotensin Aldosterone
System {RfKAS). Akhir-akhir ini telah dapat diidentifikasi
adanya reseptor AT-1 di dalam sel-sel beta pankreas dan
didalam sel-sel endotel kapiler pulau-pulau Langerhans
pankreas. Jadi, hiperinsulinemi mempunyai hubungan
dengan Ang-ll dengan akibat akan terjadi peningkatan
stres oksidatif didalam pulau-pulau Langerhans pankreas
akibat peningkatan konsentrasi insulin, proinsulin dan
amilin.
Hiperamilinemi
Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (1APP)
m e r u p a k a n polipeptida y a n g m e m p u n y a i 37 gugus
asam amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta
pankreas bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan
hiperinsulinemi akan disertai dengan hiperamilinemi dan
sebaliknya bila terjadi penurunan konsentrasi insulin akan
disertai pula dengan hipoamilinemi. Hiperinsulinemi dan
hiperamilinemi dapat menyertai keadaan resistensi insulin/
sindrom metabolik dan DM tipe 2. Terjadinya amiloidosis
( p e n u m p u k a n endapan amilin) didalam islet diduga
berhubungan dengan lama dan beratnya resistensi insulin
dan DM tipe 2. Sebaliknya , penumpukan endapan amilin
didalam sel-sel beta pankreas akan menurunkan fungsinya
dalam mensekresi insulin. Sakuraba dan kawan-kawan
dalam penelitiannya mendapatkan bahwa pada pasien DM
tipe 2, peningkatan stres oksidatif berhubungan dengan
peningkatan pembentukan lAPP di dalam sel-sel beta
pankreas. Dalam keadaan ini terjadi penurunan ekspresi
enzim Super Oxide Dismutase (SOD) yang menyertai
pembentukan lAPP dan penurunan massa sel beta. Temuan
ini menunjukkan adanya hubungan antara terjadinya stres
oksidatif dan pembentukan lAPP serta penurunan massa
dan densitas sel-sel beta pankreas. Amilin j u g a dapat
merangsang lipolisis dan merupakan salah satu mediator
terjadinya resistensi insulin. Baru-baru ini ditemukan
pula amylin binding site didalam korteks ginjal, dimana
amilin dapat mengaktivasi RAAS dengan akibat terjadinya
peningkatan konsentrasi renin dan aldosteron.
J a n s o n dan k a w a n - k a w a n m e n d a p a t k a n a d a n y a
partikel-partikel amiloid (intermediate sized toxic amyloid
particles=ISTAPs) yang bersifat sitotoksik terhadap sel-sel
beta pankreas, dapat mengakibatkan apoptosis dengan
cara merusak membran sel beta pankreas.
2416
Inflamasi
Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi
tidak hanya menimbulkan komplikasi sindrom koroner
akut, tetapi j u g a merupakan penyebab utama dalam
proses t e r j a d i n y a dan p r o g r e s i v i t a s a t e r o s k l e r o s i s .
Berbagai pertanda inflamasi telah ditemukan didalam
lesi aterosklerosis, antara lain sitokin dan growth factors
yang dilepaskan oleh makrofag dan sel T. Sitokin akan
meningkatkan sintesis platelet activating
merangsang lipolisis, ekspresi molekul-molekul adhesi
dan upregulasi sintesis serta ekspresi aktivitas prokoagulan
di dalam sel-sel endotel. Jadi sitokin memainkan peran
penting tidak hanya dalam proses awal terbentuknya lesi
aterosklerosis, melainkan juga progresivitasnya. Pelepasan
sitokin lebih banyak terjadi pada pasien D M , karena
peningkatan dari berbagai proses yang mengaktivasi
makrofag (dan pelepasan sitokin), antara lain oksidasi
dan glikoksidasi protein dan lipid. Pelepasan sitokin
yang dipicu oleh terbentuknya Advanced
Endproducts (AGEs) akan disertai dengan over produksi
berbagai growth factors seperti:
PDGF {Platelet Derived Growth Factor)
IGF I {Insulin Like Growth Factor I)
GMCSF {Granulocyte/Monocyte Colony
Factor)
TGF-a {Transforming Growth Factor-a)
S e m u a f a k t o r ini m e m p u n y a i p e n g a r u h
terhadap fungsi sel-sel pembuluh darah. Di samping
itu terjadi pula peningkatan pembentukan kompleks
imun yang mengandung modified lipoprotein. Tingginya
konsentrasi kompleks imun yang mengandung
LDL, akan meningkatkan risiko komplikasi makrovaskular
pada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2.
Kompleks imun ini tidak hanya merangsang pelepasan
sejumlah besar sitokin tetapi juga merangsang ekspresi
dan pelepasan matrix metalloproteinase-1 (MMP-1) tanpa
merangsang sintesis inhibitornya. Aktivasi makrofag oleh
kompleks imun tersebut akan merangsang pelepasan
Tumor Necrosis Factor-a (TNF-a), yang menyebabkan
up regulasi sintesis C-reactive protein. Baru-baru ini
telah ditemukan C-reactive protein dengan konsentrasi
yang cukup tinggi pada pasiendengan resistensi insulin.
Peningkatan konsentrasi kompleks imun pada pasien
DM tidak hanya menyebabkan timbulnya aterosklerosis
dan progresivitasnya, melainkan j u g a berperan dalam
proses rupturnya plak aterosklerotik dan komplikasi
J a n t u n g Koroner s e l a n j u t n y a . K a n d u n g a n m a k r o f a g
didalam lesi aterosklerosis pada pasien DM mengalami
peningkatan, sebagai akibat dari peningkatan rekrutmen
makrofag kedalam dinding p e m b u l u h darah karena
pengaruh tingginya konsentrasi sitokin. Peningkatan
oxidized LDL pada pasien DM akan meningkatkan aktivasi
DIABETES MILITUS
sel T yang akan meningkatkan pelepasan interferon-y.
Pelepasan interferon y akan menyebabkan gangguan
homeostasis sel-sel pembuluh darah. Aktivasi sel T j u g a
akan menghambat proliferasi sel-sel otot polos pembuluh
darah dan biosintesis kolagen, yang akan menimbulkan
vulnerable plaque, sehingga menimbulkan komplikasi
sindrom koroner akut.
Sampai sekarang masih terdapat kontroversi tentang
factor (PAF), mengapa pada pemeriksaan patologi anatomi, plak pada
DM tipe 1 bersifat lebih fibrous dan calcified, sedangkan
pada DM tipe 2 lebih selular dan lebih banyak mengandung
lipid. Dalam suatu seri pemeriksaan arteri koroner pada
pasien DM tipe 2 setelah sudden death, didapatkan area
nekrosis, kalsifikasi dan ruptur plak yang luas. Sedangkan
pada pasien DM tipe 1 ditemukan peningkatan kandungan
jaringan ikat dengan sedikit foam cells didalam plak yang
memungkinkan lesi aterosklerosisnya relatif lebih stabil.
Glycosylation
Trombosis/Fibrinolisis
Diabetes Melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik
yaitu p e r u b a h a n - p e r u b a h a n proses t r o m b o s i s dan
fibrinolisis. Kelainan ini d i s e b a b k a n karena a d a n y a
resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien DM
Stimulating
tipe 2. Walaupun demikian dapat pula ditemukan pada
pasien DM tipe 1. Peningkatan fibrinogen serta aktivitas
faktor VII dan PAI-1 baik di dalam plasma maupun di
besar dalam plak aterosklerotik akan menyebabkan penurunan
urokinase dan meningkatkan agregasi platelet. Penyebab
peningkatan fibrinogen diduga karena meningkatnya
aktivitas faktor VII yang berhubungan dengan terjadinya
modified hiperlipidemi post prandial.
Over ekspresi PAI-1 diduga terjadi akibat pengaruh
langsung dari insulin dan pro insulin. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa penurunan konsentrasi PAI-1
setelah pengobatan DM tipe 2 dengan tiazolidinedione
menyokong hipotesis adanya peranan resistensi insulin
dalam proses terjadinya over ekspresi PAI-1. Peningkatan
PAI-1 baik di d a l a m plasma m a u p u n di d a l a m plak
aterosklerotik tidak hanya menghambat migrasi sel otot
polos pembuluh darah, melainkan juga disertai penurunan
ekspresi urokinase didalam dinding pembuluh darah dan
plak aterosklerotik. Terjadinya proteolisis pada daerah
fibrous cap dari plak yang menunjukkan peningkatan
aktivasi sel T dan makrofag akan memicu terjadinya
ruptur plak dengan akibat terjadinya sindrom koroner
akut. Mekanisme yang mendasari terjadinya keadaan
hiperkoagulasi pada pasien DM dan resistensi insulin,
masih dalam penelitian lebih lanjut.
Dislipidemia
Dislipidemia yang akan menimbulkan stres oksidatif
umum terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES MELITUS: PENYAKIT JANTUNG KORONER
metabolik dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat
gangguan nnetabolisnne lipoprotein yang sering disebut
sebagai lipid triad, meliputi: 1. peningkatan konsentrasi
VLDLatau trigliserida, 2. penurunan konsentrasi kolesterol
HDL, 3. terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat
aterogenik.
Peningkatan konsentrasi VLDL, trigliserida dan small
dense LDL kolesterol serta penurunan konsentrasi HDL
kolesterol yang bersifat anti-aterogenik, anti oksidan dan
anti inflamasi akan mengurangi cadangan anti oksidan
alamiah.
Lipoprotein mempunyai fungsi mengangkut lipid
keseluruh tubuh, dimana LDL terutama berperan dalam
transport apolipoprotein (Apo) B 100; VLDL berperan dalam
transpor trigliserida yang mengandung Apo E, sedangkan
HDL berperan dalam mengangkut kembali kolesterol
y a n g m e n g a n d u n g anti inflamasi dan anti o k s i d a n
alamiah yaitu Apo A. Molekul protein dari lipoprotein
ini akan mengalami modifikasi karena proses oksidasi,
glikosilasi dan glikoksidasi dengan hasil akhir akan terjadi
peningkatan stres oksidatif dan terbentuknya spesies
oksigen radikal. Di samping itu modified lipoprotein akan
mengalami retensi di dalam tunica intima yang memicu
terjadinya aterogenesis.
Hipertensi
Hipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi
insulin/sindrom metabolik dan sering menyertai DM tipe
2. Sedangkan pada pasien DM tipe 1, hipertensi dapat
terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan fungsi
ginjal yang ditandai dengan mikroalbuminuri. Adanya
hipertensi akan memperberat disfungsi endotel dan
meningkatkan risiko Penyakit Jantung Koroner Hipertensi
disertai dengan peningkatan stres oksidatif dan aktivitas
spesies oksigen radikal, yang selanjutnya akan memediasi
terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktivasi
Ang II dan penurunan aktivitas enzim SOD. Sebaliknya
glukotoksisitas akan menyebabkan peningkatan aktivitas
RAAS sehingga akan meningkatkan risiko terjadinya
h i p e r t e n s i . Penelitian t e r b a r u m e n d a p a t k a n a d a n y a
peningkatan konsentrasi amilin (hiperamilinemia) pada
individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi dan
dengan resistensi insulin.
Hiperhomosisteinemia
Pada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 ditemukan
polimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate
reductase yang dapat menyebabkan hiperhomosisteinemi.
Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang
kekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomo-
sisteinemi dapat diperbaiki dengan suplementasi asam
folat. Homosistein terutama mengalami peningkatan bila
241 7
terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi
homosistein biasanya menyertai penurunan laju filtrasi
glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat menyebabkan
inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap
ekspresi glutathione peroxidase (GPx).
MANIFESTASI KLINIS
Pada individu non DM, Penyakit Jantung Koroner dapat
memberikan manifestasi klinis berupa :
Angina pektoris. Rasa nyeri dada dan sesak napas yang
disebabkan karena gangguan suplai oksigen yang tidak
mencukupi kebutuhan otot jantung. Keadaan ini terutama
terjadi pada saat latihan fisik atau adanya stres.
Angina pektroris tidak stabil. Dikatakan angina pektoris
tidak stabil bila nyeri timbul untuk pertama kali, atau bila
Angina Pektoris sudah ada sebelumnya namun menjadi
lebih berat. Dan biasanya dicetuskan oleh faktor yang
lebih ringan dibanding sebelumnya. Keadaan ini harus
diwaspadai karena kelainan bisa berlanjut menjadi berat,
bahkan menjadi infark miokard.
Infark miokard. 1). Kerusakan otot jantung akibat blokade
arteri koroner yang terjadi secara total dan mendadak.
Biasanya terjadi akibat ruptur plak aterosklerosis didalam
arteri koroner. 2). Secara klinis infark miokard ditandai
dengan nyeri dada seperti pada Angina Pektoris, namun
lebih berat dan berlangsung lebih lama sampai beberapa
j a m . Tidak seperti pada AP yang dicetuskan oleh latihan
dan dapat hilang d e n g a n p e m a k a i a n obat nitrat di
bawah lidah, pada infark miokard biasanya terjadi tanpa
dicetuskan oleh latihan dan tidak hilang dengan pemakaian
nitrat. 3). Kadang-kadang gejala bisa berupa sesak napas,
atau sinkop (kehilangan kesadaran). 4). Biasanya disertai
komplikasi seperti; gangguan irama j a n t u n g , renjatan
jantung {shock cardiogenic), gagal jantung kiri, bahkan
kematian mendadak {sudden death).
Sindrom koroner akut: Spektrum klinis yang terjadi
mulai dari angina pektoris tidak stabil sampai terjadi infark
miokard akut.
Pada pasien DM, terjadinya iskemi atau infark miokard
kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang
khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent
Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial Infarction
(SMI). Terjadinya SMI pada pasien DM diduga disebabkan
karena:
Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri
Penurunan konsentrasi p endorphin
Neuropati perifer y a n g m e n y e b a b k a n denervasi
sensorik.
2418 DIABETES MIUTUS

DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN

Diagnosis Penyakit Jantung Koroner pada pasien Diabetes Berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan
Melitus ditegakkan berdasarkan: terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap
Anannnesis dan Pemeriksaan Fisis penurunan risiko kardiovaskular secara komprehensif,
Pada pasien DM tipe 1, yang umumnya datang tanpa yaitu meliputi:
disertai faktor-faktor risiko t r a d i s i o n a l , l a m a n y a Pengobatan hiperglikemia dengan diet, obat-obat
menderita DM dapat dijadikan sebagai prediktor hipoglikemiak oral atau insulin
penting terhadap timbulnya Penyakit Jantung Koroner Pengobatan terhadap dislipidemia
Karena DM tipe 1 sering terjadi pada usia muda, Pemberian aspirin
Penyakit Jantung Koroner dapat terjadi pada usia Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai
antara 30 sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasien DM tekanan darah < 130/80 mmHg dengan ACE inhibitor,
tipe 2, sering disertai dengan berbagai faktor risiko, angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat b
dan PJK biasanya terjadi pada usia 50 tahun keatas. dan diuretik
Seringkali, DM baru terdiagnosis pada saat pasien Menasihati pasien untuk berhenti merokok.
datang dengan keluhan angina, infark miokard atau Rekomendasi ADA tentang target yang harus dicapai
payahjantung. Sedangkan pada pasien DM dengan dalam penatalaksanaan Diabetes Melitus dalam upaya
SMI, gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti menurunkan risiko kardiovaskular:
mudah capek, dyspnoe d'effort atau dispepsia.
Pemeriksaan Laboratorium. Terdiri atas : 1. darah
Target yang harus di-
rutin, 2. konsentrasi gula darah puasa, 3. profil lipid: No Parameter capai
kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL,
1. Kontrol glikemik:
Trigliserida 4. Enzim-enzim j a n t u n g , 5. C-reactive
. A1C <7%
protein (CRP), 6. Mikroalbuminuri atau proteinuri 90-130 mg/dl
• Kadar glukosa darah
Elektrokardiografi preprandial (5.0-7.2 mmol/l)
Uji latih {treadmill test) • Kadar glukosa darah <180 mg/dl
Pemeriksaan foto dada postprandial (<10.0 mmol/l)
Ekokardiografi 2. Tekanan darah < 130/80 mmHg
Pemeriksaan baku emas adalah angiografi koroner 3. Lipid:
(kateterisasi) LDL <100 mg/dl (<2.6 mmol/l)
Trigliserida <150 mg/dl (<1.7 mmol/l)
The American Diabetes Association (ADA) merekomendasi- HDL >40 mg/dl (>1.1 mmol/l)
kan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:
Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal
terhadap setiap pasien DM
Uji latih {Treadmill test) dilakukan terhadap pasien REFERENSI
DM dengan:
Gejala-gejala angina pektoris American Diabetes Association. Standards of Medical Care for
Patients with Diabetes Mellitus (Position Statement). Diabetes
Dyspnoe d'effort
Care 2003; 26 (SI): 33-50.
Gejala gastrointestinal Aronow WS. Silent M I . Prevalence and prognosis in older
EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi patients diagnosed by routine electrocardiograms. Geriatrics
atau infark miokard 2003;58:24-40.
Calles-Escandon J, Mirza SA, Garcia-Rubi E, Mortensen A. Type 2
Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri
D M : one disease, multiple cardiovascular risk factors. Coron
karotis Artery Dis 1999; 10:23-30.
Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor risiko Giugliano D, Ceriello A, Paolisso G. Oxidative stress and diabetic
vascular complications. D M Care 1996; 19:257-67.
kardiovaskular sebagai berikut: kolesterol total
Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality
>240 mg/dl, kolesterol LDL > 160 mg/dl, kolesterol from coronary heart disease in subjects with Type 2 diabetes
HDL <35 mg/dl, tekanan darah > 140/90 mmHg, and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial
m e r o k o k , r i w a y a t k e l u a r g a m e n d e r i t a PJK, infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.
Hayden MR, Tyagi SC. " A " is for amvlin and amyloid in type 2
mikroalbuminuria atau proteinuria
' D M mellitus. JOP. J Pancreas (Online) 2001 ;2:'l24-39.
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES MELITUS: PENYAKIT JANTUNG KORONER 2419

Hogikyan RV, Galecki AT, Pitt B, Halter JB, Greene D A , Supiano

M A . Specific i m p a i r m e n t of endothelium-dependent
vasodilation in subjects with type 2 D M independent of
obesity. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1946-1952.
Jialal 1, Crettaz M, Hachiya H L , Kahn CR, Moses A C , Buzney SM,
King G L . Characterization of the receptors for insulin and
the insulin-like growth factors on micro-and macrovascular
rissues. Endocrinology 1985;117:1222-9.
Krauss R M . Lipids and Lipoproteins in Patients With Type 2
Diabetes Diabetes Care 2004;27:1496-504.
Lauer MS. Coronary artery disease in diabetes: Which (if any) test
is best? Cleveland Clin J Med 2005;72 (l):6-9.
Pinkney JH, Downs L, Hopton M, Mackness Ml, Bolton C H .
Endothelial dysfunction in Type 1 D M mellitus: relationship
with L D L oxidation and the effects of vitamin E. Diabet Med
1999;16:993-999.
Quyyumi A A . Endothelial function in health and disease: new
insights into the genesis of cardiovascular disease. A m J Med
1998;105:32S-39S.
Steinberg H O , Chaker H , Leaming R, Johnson A, Brechtel G ,
Baron A D . Obesity/insulin resistance is associated with
endothelial dysfunction. Implications for the syndrome of
insulin resistance. J Clin Invest 1996;97:2601-2610.
Tabibiazar R, Edelman S. Silent Ischemia in People With Diabetes:
A Condition That Must Be Heard. Clin Diab 2003;21(l):5-9.
Zellweger MJ,Pfisterer M E . Silent coronary artery disease
in patients w i t h diabetes mellitus. S w i s s Med W k l y
2001;131:427-432.
 316
DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT
Wasilah Rochmah
PENDAHULUAN
Umur merupakan salah faktor yang sangat penting dalam
p e n g a r u h n y a t e r h a d a p prevalensi diabetes m a u p u n
gangguan toleransi glukosa. Dalam studi epidemiologi,
baik y a n g d i l a k u k a n secara cross-sectional maupun
longitudinal, menunjukkan bahwa prevalensi diabetes
m a u p u n g a n g g u a n toleransi glukosa naik b e r s a m a
b e r t a m b a h a n umur, dan m e m b e n t u k suatu plateau
dan kemudian m e n u r u n . Waktu terjadinya kenaikan
dan kecepatan kenaikan prevalensi tersebut serta
pencapaian puncak dan penurunannya sangat bervariasi
diantara studi yang pernah dilakukan. Namun demikian
tampaknya para peneliti mensepakati bahwa kenaikan
prevalensi didapatkan mulai sejak awal masa dewasa.
WHO menyebutkan bahwa setelah seseorang mencapai
umur 30 tahun, maka konsentrasi glukosa darah akan naik
1-2 mg%/tahun pada saat puasa dan akan naik sekitar
5,6-13 m g % pada 2 j a m setelah makan. Berdasarkan hal
tersebut tidaklah mengherankan apabila umur merupakan
faktor utama terjadinya kenaikan prevalensi diabetes serta
gangguan toleransi glukosa. Dalam dua dekade terakhir ini
dari pengamatan berbagai peneliti tentang perkembangan
penduduk dunia, jumlah usia lanjut semakin bertambah.
Pada saat ini statistik penduduk dunia menunjukkan
bahwa j u m l a h usia lanjut umur 65 tahun atau lebih,
berjumlah sekitar 450 juta j i w a (7% dari j u m l a h total
penduduk dunia). Diperkirakan bahwa jumlah tersebut
pada tahun 2025 dapat mencapai dua kali lipat jumlah saat
ini. Dari beberapa hasil penelitian yang pernah dilakukan,
usia lanjut yang mengalami gangguan toleransi glukosa
mencapai sekitar 5 0 - 9 2 % . Dapat dibayangkan bahwa
dengan laju kenaikan jumlah penduduk usia lanjut yang
semakin cepat, maka prevalensi pasienganguan toleransi
glukosa dan diabetes usia lanjut akan meningkat lebih
cepat pula. Yang menjadi pertanyaan sekarang: Apakah
2420
pengelolaan diabetes yang timbul pada usia lanjut
sama dengan diabetes yang telah diderita sejak usia
muda? Hal ini perlu difikirkan dan dicermati mengingat
bahwa populasi ini u m u m n y a telah disertai d e n g a n
berbagai penurunan baik fisis, psikis maupun finansial
dengan segala akibat-akibatnya.
TUA DAN PROSES MENUA
Menjadi tua atau menua {aging) adalah suatu keadaan
yang terjadi karena suatu proses yang disebut proses
menua. Proses menua merupakan fenomena universal,
yang kecepatannya atau laju prosesnya bervariasi dari satu
ke lain individu. Perbedaan ini dipengaruhi oleh faktor-
faktor endogen (genetis dan biologis) serta faktor-faktor
eksogen (lingkungan, gizi, pola dan gaya hidup, sosial,
budaya, ekonomi dan penyakit). Menua adalah proses
sepanjang hidup, yang dimulai sejak permulaan kehidupan
itu sendiri, tidak dimulai dari umur 55 tahun, atau umur
60 tahun, atau dari umur 65 tahun sebagai batas umur
usia lanjut menurut WHO. Oleh karena itu proses menua
merupakan suatu proses sepanjang hidup, yang dimulai
dari sejak kehidupan janin, berkembang ke kehidupan bayi,
balita, anak-anak, remaja, dewasa muda, dewasa tua, dan
akhirnya proses menua ini akan sampai pada segmen akhir
kehidupan. Segmen akhir kehidupan menurut Krammer
dan Schrier dibagi menjadi tiga subkelas, yaitu ke\asyoung
old, umur antara 65-74 tahun, kelas aged {old) umur antara
75-84 tahun, dan yang terakhir oldest old atau extreme
aged iaIah mereka yang berumur lebih dari 84 tahun.
Proses menua yang berlangsung s e b e l u m umur
30 t a h u n , a k a n berjalan b e r s a m a d e n g a n p r o s e s -
tumbuh kembang yang bersifat lebih dominan. Kedua
proses yang berjalan bersama ini akan mengakibatkan
perubahan anatomis, fisiologis, dan biokimiawi menuju
DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT
suatu titik kehidupan maksimal sebagai seorang manusia
pada puncak kehidupan produktif. Proses menua yang
berlangsung sesudah umur 30 tahun akan mengakibatkan
perubahan-perubahan anatomis, fisiologis dan biokimiawi
j u g a , tetapi menuju j a l a n p e n u r u n a n kualitas hidup
sebesar 1 % tiap tahun. Selanjutnya Miller mengatakan
bahwa proses menua ini mengubah seorang dewasa sehat
menjadi seorang tua yang rapuh {frail), yang mengalami
penurunan dari hampir seluruh sistem fisiologis tubuh.
Penurunan ini akan meningkatkan kerentanan tubuh
t e r h a d a p p e n y a k i t , dan a k h i r n y a m e n i n g g a l d u n i a .
Pada usia 60 tahun, proses menua berjalan lebih cepat,
sehingga memperlihatkan penurunan fisik yang tampak
progresif Menua, karakteristis ditandai oleh kegagalan
tubuh dalam mempertahankan homeostasis terhadap
suatu stres walaupun stres tersebut masih dalam batas-
batas fisiologis. Kegagalan mempertahankan homeostasis
akan menurunkan ketahanan tubuh untuk hidup dan
mengakibatkan meningkatnya kemudahan kerusakan
pada diri individu tersebut. Tiga fakta yang penting dalam
biologi menua yaitu: pertama sifatnya yang universal
(semua yang hidup dimanapun juga akan mengalaminya),
kedua deteriorative (makin lama akan makin memburuk),
dan yang ketiga walaupun memburuk tidak menyebabkan
berhentinya fungsi suatu sistem secara total.
Tua adalah suatu keadaan yang dapat dipandang dari
tiga sisi, yaitu sisi kronologis, biologis, dan psikologis.
Sesuatu dianggap atau dipandang tua apabila dinyatakan
telah berumur lama. Hal tersebut pertama kali dilontarkan
oleh Weismann pada tahun 1882, kemudian dipelajari
oleh Pearl tahun 1928 dan Wartin tahun 1929, dan
muncul kemudian theories related to wear and tear WHO
memberikan definisi bahwa seseorang disebut tua atau
usia lanjut apabila orang tersebut secara kronologis telah
berumur 65 tahun atau lebih. Seseorang yang belum
berumur 65 tahun, tetapi secara fisik sudah tampak setua
usia 65 tahun karena suatu stres emosional, maka orang
tersebut masuk dalam definisi tua psikologis; lain halnya
apabila seseorang tampak tua karena menderita suatu
penyakit kronik, maka orang tersebut termasuk tua fisik.
Cox mengatakan bahwa tua kronologis disebut menua
primer dan yang lainnya disebut menua sekunder. Seperti
telah disebutkan sebelumnya. Miller mengatakan bahwa
proses menua adalah suatu proses yang m e n g u b a h
seorang dewasa sehat menjadi seorang tua yang bersifat
rapuh. Apa yang terjadi dan apa yang bisa menyebabkan
keadaan seperti itu, sampai saat ini belum ada satu teori
ataupun pembuktian yang dapat menerangkan dengan
jelas. Lebih dari 200 teori menua yang pernah diajukan,
namun sekarang tinggal beberapa saja yang masih banyak
pendukungnya, antara lain adalah: 1. Teori radikal bebas
Harmon, 2. Teori glikosilasi Monnier, 3. Teori laju reparasi
DNA Hart dan Setlow, merupakan hasil penelitian Hart dan
2421
Setlow, 4. Teori pemendekan telomer Hastie dkk, 5. Teori
mutasi DNA mitokondria (mtDNA), mengatakan bahwa
telah lama diduga kalau metabolisme energi dan nutrisi
yang berlangsung dalam mitokondria berperan penting
dalam proses menua.
Manusia dapat d i p a n d a n g sebagai suatu mesin
dengan kehebatan susunan dan ketahanannya. Namun
suatu mesin yang tanpa henti-hentinya menunaikan
tugas yang menjadi bebannya, cepat atau lambat akhirnya
akan mengalami penyusutan, dan akhirnya cacat. Tingkat
kecacatan atau kerusakan yang terjadi pada suatu mesin
tergantung kompleksitas komposisi mesin tersebut.
Derajat paling rendah adalah kerusakan yang tidak dapat
dielakkan karena umur suatu bahan dasar dari salah satu
komponen, sedangkan tingkat tertinggi adalah kerusakan
dari beberapa komponen mesin yang mengampu satu
fungsi. Demikian pula yang terjadi pada proses menua, ada
tiga tingkatan sampai terjadinya kecacatan atau kerusakan.
Kerusakan yang pertama pada tingkat sel, kedua pada
tingkat jaringan, dan akhirnya pada tingkat organ. Tingkat
kerusakan tertinggi pada apabila terjadi pada berbagai
organ yang mengampu satu fungsi. Salah satu contoh
yang dapat diibaratkan fungsi pada suatu mesin adalah
fungsi homeostasis glukosa.
Toleransi tubuh terhadap glukosa merupakan
manifestasi dari tanggung j a w a b beberapa komponen
tubuh yang mengampu satu fungsi, yaitu fungsi ambilan
glukosa. Komponen yang dimaksud di atas adalah sel-
sel beta pankreas yang menghasilkan hormon insulin,
sel-sel j a r i n g a n target y a n g m e n g g u n a k a n g l u k o s a ,
sistem lain seperti sistem saraf dan peran h o r m o n -
hormon lain yang diproduksi oleh berbagai organ seperti
glukagon, kortikosteroid, epinefrin dan lain sebagainya.
Walaupun demikian kompleksnya fungsi homeostasis
glukosa tersebut, tetapi tubuh selalu berusaha untuk
mempertahankannya. Namun demikian, seperti halnya
mesin, akhirnya terjadi kecacatan yang dapat kita amati
dengan timbulnya apa yang disebut gangguan toleransi
glukosa (GTG). Dikatakan bahwa 5 0 - 9 2 % usia lanjut
menderita GTG. Gangguan toleransi glukosa yang timbul
pada usia lanjut tersebut, ada yang masuk kriteria toleransi
glukosa terganggu, ada yang masuk kriteria diabetes
melitus. Hal tersebut menggambarkan adanya penurunan
kemampuan ambilan glukosa oleh sel-sel jaringan sasaran,
khususnya otot rangka. Seperti disebutkan dalam teori-
teori proses menua sebelumnya, kemampuan ambilan
glukosa ini tidak lepas dari peran mitokondria, yang
merupakan pusat metabolisme energi. Dampak yang
ditimbulkan oleh penurunan kemampuan ambilan glukosa
tersebut adalah terjadinya kelambatan pembentukan
molekul ATP (adenosintrifosfat) sebagai energi siap pakai.
Hal ini akan mengakibatkan kelambatan aktivitas dalam
sel, j a r i n g a n dan akhirnya organ dan manifestasinya
2422
dapat terlihat dari penampilan seorang usia lanjut, karena
penurunan fungsi sistem muskuloskeletal, neuro-muskuler,
dan berbagai penurunan fungsi sistem lain, seperti sistem
kardiovaskular dan respirasi.
Proses menua yang berjalan setelah seseorang berusia
30 tahun, secara fisik memberikan akibat terhadap susunan
komposisi tubuh. Pada saat umur di bawah 30 tahun, tubuh
terdiri atas 6 1 % air, 19% sel solid, 14% lemak, 6% tulang
dan mineral. Pada usia lebih dari 65 tahun, komposisi
tubuh tersebut berubah menjadi air 53%, sel solid 12%,
lemak 30%, sedangkan tulang dan mineral menurun 1 %
sehingga tinggal 5%. Perubahan fisik karena perubahan
komposisi tubuh yang menyertai pertambahan umur
umumnya bersifat fisiologis, seperti kulit yang keriput,
turunnya tinggi badan, berat badan, kekuatan otot, daya
lihat, daya dengar, kemampuan berbagai rasa {senses),
dan penurunan fungsi berbagai organ termasuk apa yang
terjadi terhadap fungsi homeostasis glukosa.
TUA DAN PERUBAHAN HOMEOSTASIS GLUKOSA
Secara garis besar konsentrasi glukosa darah pada orang
dewasa normal merupakan manifestasi dari kemampuan
sekresi insulin oleh pankreas dan kemampuan ambilan
glukosa oleh sel-sel jaringan sasaran. Pada situasi tertentu
konsentrasi glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai
hal, seperti proses glukogenolisis pada saat puasa,
g l u k o n e o g e n e s i s apabila diperlukan sumber t e n a g a
tambahan karena sumber tenaga dari karbohidrat tidak
dapat memenuhi kebutuhan.
G a n g g u a n toleransi glukosa (GTG) adalah suatu
keadaan perubahan homeostasis glukosa sehingga
didapatkan konsentrasi glukosa darah 2 j a m sesudah
makan lebih tinggi dari 140 mg/dl. Apabila konsentrasi
tersebut lebih tinggi atau sama dengan 200 mg/dl keadaan
tersebut dimasukkan dalam kriteria diabetes melitus
(DM). W H 0 2 menyebutkan bahwa tiap kenaikan satu
dekade umur, konsentrasi glukosa darah puasa akan naik
sekitar 1-2 mg/dl dan 5,6-13 mg/dl pada 2 j a m sesudah
makan. Morrow dan Halter, mengatakan bahwa KGD 2
j a m sesudah pembebanan glukosa sebanyak 75 gram
akan naik 15mg/dl tiap penambahan 1 dekade umur
apabila seseorang telah melampaui umur 30 tahun. Hal
ini didapatkan dari hasil penelitian terhadap 3 kelompok
umur, yaitu kelompok umur dekade 4, 5 dan 6. Sampai
saat ini, belum ada laporan bagaimana KGD usia di atas 30
tahun pada 3 jam setelah makan atau setelah pembebanan
glukosa. Namun demikian Morrow 8d Halter selanjutnya
mengatakan bahwa patofisiologi gangguan toleransi
glukosa pada usia lanjut sampai saat ini belum jelas atau
dapat dikatakan belum seluruhnya diketahui. Selain faktor
intrinsik, faktor ekstrinsik seperti menurunnya ukuran
DIABETES MELITUS
masa tubuh dan naiknya lemak tubuh mengakibatkan
kecenderungan timbulnya penurunan aksi insulin pada
jaringan sasaran. Timbulnya gangguan toleransi glukosa
pada usia lanjut semula oleh sementara ahli diduga karena
menurunnya sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Hal ini
didasarkan atas adanya perubahan gambaran histologis
pankreas yang diketemukan pada otopsi dari mereka
yang meninggal dunia pada usia lanjut. Sedangkan ahli-
ahli lain menemukan konsentrasi insulin plasma yang
cukup tinggi pada 2 j a m setelah pembebanan glukosa
75 gram dengan konsentrasi glukosa yang tinggi pula,
oleh karena itu kenaikan konsentrasi glukosa darah 2
j a m setelah makan atau setelah pembebanan glukosa
pada usia lanjut diduga disebabkan oleh karena adanya
resistensi insulin. Kedua pendapat di atas merupakan
pendapat yang bersifat kontroversial. Goldberg dan Coon
menyebutkan bahwa umur memang sangat erat kaitannya
dengan terjadinya kenaikan konsentrasi glukosa darah,
sehingga pada golongan umur yang makin tua prevalensi
gangguan toleransi glukosa akan meningkat dan demikian
pula prevalensi diabetes melitus berdasarkan kriteria yang
telah disetujui.
T i m b u l n y a resistensi insulin pada usia lanjut
disebabkan oleh 4 faktor yaitu pertama adanya perubahan
komposisi tubuh sepeti telah diterangkan sebelumnya.
Penurunan j u m l a h masa otot dari 19% menjadi 12%,
d i s a m p i n g p e n i n g k a t a n j u m l a h j a r i n g a n lemak dari
14% menjadi 30%, mengakibatkan menurunnya jumlah
serta sensitivitas reseptor insulin. Faktor yang kedua
adalah turunnya aktivitas fisik yang akan mengakibatkan
penurunan jumlah reseptor insulin yang siap berikatan
dengan insulin sehingga kecepatan translokasi GLUT-4
j u g a menurun. Kedua hal tersebut akan menurunkan
baik kecepatan maupun jumlah ambilan glukosa. Ketiga
perubahan pola makan pada usia lanjut yang disebabkan
oleh berkurangnya gigi geligi sehingga prosentase bahan
makanan karbohidrat akan meningkat. Faktor keempat
adalah perubahan neuro-hormonal, khususnya insulin-like
growth factor-1 (IGF-1) dan dehydroepandrosteron (DHEAS)
plasma. Konsentras IGF-1 serum turun sampai 50% pada
usia lanjut. Penurunan hormon ini akan mengakibatkan
penurunan ambilan glukosa karena menurunnya
sensitivitas reseptor insulin serta menurunnya aksi insulin.
Hal ini didasarkan atas percobaan in vitro serta in vivo
bahwa IGF-1 meningkatkan baik ambilan glukosa maupun
kecepatan oksidasi. Demikian pula konsentrasi DHEAS
plasma menurun pada usia lanjut. Tampaknya penurunan
DHEAS tersebut ada kaitannya dengan kenaikan lemak
tubuh serta turunnya aktivitas fisik. Hal ini dibuktikan
dari hasil penelitian yang menunjukkan bahwa penurunan
DHEAS mempunyai hubungan terbalik dengan tingginya
konsentrasi insulin plasma puasa. Keempat faktor di atas
menunjukkan bahwa kenaikan konsentrasi glukosa darah
DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT
pada usia lanjut karena resistensi insulin.
Barbieri et al nnenennukan adanya penurunan resistensi
insulin pada usia lanjut umur 90-100. Dari penemuan ini
Barbieri et al. mengajukan suatu hipotesis yang isinya
bahwa selama proses menua berjalan, terjadi metabolic
age remodeling yang menumbuhkan age related metabolic
a d a p t a t i o n s e h i n g g a pada usia lanjut terdapat age
related insulin action dan preserved insulin action despite
age. Wasilah pada studi tes toleransi glukosa terhadap
usia lanjut sehat tanpa kelainan fungsi hati dan ginjal
dengan beban 75 gram yang diikuti sampai j a m ke 3,
menemukan bahwa konsentrasi glukosa darah rerata
usia lanjut sehat tersebut lebih rendah dari konsentrasi
glukosa darah puasanya, dengan konsentrasi insulin
plasma dalam batas normal puasa. Sedangkan pada saat
2 j a m setelah pembebanan masih didapatkan konsentrasi
glukosa darah yang lebih tinggi dari 140mg% dengan
konsentrasi insulin rerata yang tinggi pula. Hasil tes klem
euglikemik m e n u n j u k k a n bahwa kecepatan ambilan
glukosa oleh sel jaringan sasaran pada usia lanjut memang
lebih rendah kecepatannya dibanding pada usia muda.
Hasil studi tersebut memberikan kesan adanya suatu
inefisiensi insulin, bukan resistensi insulin, karena fungsi
homeostasis glukosa pada usia lanjut tersebut akhirnya
selesai walaupun diselesaikan sampai 3 j a m .
Berdasarkan teori proses menua baik teori radikal
bebas yang menimbulkan stres oksidatif atau teori mutasi
DNA mitokhondria serta hasil penelitian di atas, dapat
dikatakan terjadinya perubahan toleransi tubuh terhadap
glukosa pada usia lanjut cenderung karena proses pasca
reseptor Penelitian dasar tentang mitokondria sehubungan
dengan metabolisme karbohirdat pada usia lanjut sangat
diperlukan. Sedangkan di bidang klinis tampaknya perlu
difikirkan apakah diagnosis diabetes pada usia lanjut
memerlukan hasil konsentrasi glukosa darah 3 j a m sesudah
makan atau akan tetap seperti konsensus, mengingat
bahwa proses menua memang berperan dalam terjadinya
perubahan homeostasis glukosa. Hal ini sangat berkaitan
dengan pengelolaan yang akan dilakukan, khususnya pada
pemberian terapi medikamentosa yang sangat berisiko
terjadinya hipoglikemia. Di bidang Geriatric Medicine dapat
diambil manfaat bahwa pada diabetes usia lanjut tidak
harus diketemukan adanya resisitensi insulin, dan dari
fakta bahwa pada diabetes usia lanjut terjadi preserved
insulin action despite age atau ineficienfy insulin despite
age menggambarkan suatu model gaya hidup yang baik
yang merupakan ciri successful metabolic aging.
TUA DAN DIABETES MELITUS
Umur ternyata merupakan salah satu faktor yang bersifat
mandiri dalam pengaruhnya terhadap perubahan toleransi
2423
tubuh terhadap glukosa. Hampir setiap studi epidemiologi
baik yang bersifat cross-sectional maupun longitudinal
m e n u n j u k k a n bahwa prevalensi g a n g g u a n toleransi
glukosa dan diabetes meningkat bersama pertambahan
umur. Umumnya diabetes orang dewasa hampir 9 0 %
masuk diabetes tipe 2. Dari jumlah tersebut dikatakan
bahwa 50% adalah pasien berumur lebih dari 60 tahun.
Kita menyadari bahwa penyakit diabetes tidak hanya
sekedar adanya kenaikan konsentrasi glukosa darah atau
hiperglikemia. Selain terjadi g a n g g u a n metabolisme
gula pada pasien diabetes mengalami j u g a gangguan
metabolisme lipid, sering disertai kenaikan berat badan
sampai terjadinya obesitas dan tidak sedikit pula timbul
gejala hipertensi. Kalau keadaan tersebut didapatkan pada
seorang diabetes maka yang kita hadapi adalah seorang
pasien sindroma metabolik. Patofisiologi diabetes tipe 2
secara garis besar disebabkan oleh kegagalan kelenjar
pankreas dalam memproduksi insulin dan/atau terjadinya
resistensi insulin baik pada hati maupun pada jaringan
sasaran. Kedua hal tersebut mengakibatkan kegagalan hati
dalam meregulasi pelepasan glukosa dan menyebabkan
ketidakmampuan jaringan otot serta jaringan lemak dalam
tugas ambilan glukosa. Sampai saat ini masih merupakan
pendapat yang bersifat kontroversi antara kemungkinan
penyebab diabetes usia lanjut. Apakah suatu resistensi
insulin, inefisiensi insulin atau p e n u r u n a n produksi
insulin? Penyebab tersebut memang akan memberikan
penanganan yang agak berbeda modelnya, walaupun
dasar dan tujuannya sama. Perlu ditentukan dahulu apakah
diabetes yang diderita usia lanjut memang dimulai sejak
waktu dewasa, atau baru diderita pada saat menjelang/
sudah tua (usia lanjut)?
Untuk m e n e n t u k a n apakah diabetes usia lanjut
baru timbul pada saat tua, pendekatan selalu dimulai
d e n g a n a n a m n e s i s , yaitu tidak adanya gejala klasik
seperti poliuri polidipsi dan polivagi. Demikian pula
gejala komplikasi seperti neuropati, retinopati dan lain
s e b a g a i n y a , u m u m n y a bias d e n g a n perubahan fisik
karena proses m e n u a , oleh karena itu m e m e r l u k a n
k o n f i r m a s i p e m e r i k s a a n fisik, k a l a u p e r l u d e n g a n
p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g . Pada p e m e r i k s a a n f i s i s ,
pasien diabetes yang timbul pada usia lanjut dikatakan
kebanyakan tidak diketemukan adanya kelainan-kelainan
yang sehubungan dengan diabetes seperti misalnya
kaki diabetes serta t u m b u h n y a j a m u r pada tempat-
tempat tertentu. Konsentrasi glukosa darah, sampai saat
ini baik diabetes usia lanjut yang diderita sejak muda
atau timbul setelah tua, kriteria yang dipakai adalah
konsentrasi glukosa darah puasa >126 m g % menurut
American Diabetes Association. S e d a n g k a n menurut
W H O konsentrasi glukosa darah puasa >140 m g % dan/
atau 2 j a m sesudah makan >200 m g % . Oleh karena itu
pemeriksaan konsentrasi insulin plasma baik pada saat
2424
puasa dan 2 jann sesudah makan sangat membantu
untuk menentukan penyebab diagnosis tersebut, apakah
produksi insulin yang menurun atau resistensi insulin.
Namun di Indonesia pemeriksaan insulin atau peptida-C
belum lazim dilakukan untuk p e n d u k u n g diagnosis.
Berdasarkan hasil penelitian Wasilah, bahwa konsentrasi
glukosa darah rerata usia lanjut pada 3 j a m setelah
pembebanan glukosa, tanpa perlakuan apapun menurun
sendiri sampai setinggi sebelum pembebanan glukosa,
w a l a u p u n pada 2 j a m sesudah p e m b e b a n a n masuk
kriteria gangguan toleransi glukosa. Hal ini memberikan
kesan bahwa pada usia lanjut terjadi inefisiensi insulin.
O l e h k a r e n a itu a p a k a h p r o s e d u r p e m e r i k s a a n 3
j a m sesudah makan dapat dipertimbangkan guna
menentukan apakah diabetes pada usia lanjut tersebut
disebabkan oleh resistensi insulin atau karena inefisiensi
insulin. Hal ini akan lebih mendasar lagi apabila dilakukan
pemeriksaan insulin basal guna mendukung penilaian
adanya resistensi insulin. Semua itu sangat penting untuk
mempertimbangkan pemberian terapi farmakologis, agar
kemungkinan terjadinya hipoglikemiaa dapat dihindari.
Mengingat pola makan dan pola hidup usia lanjut
sudah berbeda dengan usia muda, maka terapi diet dan
latihan tidak dapat diharapkan sebagaimana mestinya.
Namun demikian, bagaimanapun juga konsentrasi
glukosa darah kapan saja lebih dari 165 m g % baik akut
maupun kronis akan memudahkan timbulnya berbagai
g a n g g u a n , a n t a r a lain h e m o r e o l o g i , v a s k u l a r atau
neuropati. Oleh karena itu apabila konsentrasi glukosa
darah seorang usia lanjut sewaktu atau 2 j a m pasca
makan melampaui kriteria konsensus diagnosis diabetes,
tentu saja hal ini akan membawa konsekuensi pemberian
terapi. Menurut Orimo indikasi pengobatan diabetes
usia lanjut apabila konsentrasi glukosa darah puasa sama
atau lebih dari 140 m g % , atau H b A I C sama atau lebih
dari 7%, atau konsentrasi glukosa darah 2 j a m pasca
makan setinggi 250 m g % dan pasien memperlihatkan
a d a n y a r e t i n o p a t i d i a b e t i k atau m i k r o a l b u m i n u r i a .
Lain halnya dengan pendapat dari Edelman & Chau
indikasi pengobatan diabetes pada usia lanjut memakai
dasar kriteria ADA {American Diabetes Association)
Mengingat farmakokinetik dan farmakodinamik obat
pada usia lanjut mengalami perubahan, serta terjadinya
perubahan komposisi t u b u h , maka dianjurkan dosis
obat yang diberikan 'JImulai dengan dosis rendah dan
kenaikannya d'" .ukan secara lambat baik mengenai
dosis m a u p u n w a k t u {start low go slow). Pemilihan
obat didasarkan atas kasus perkasus, bisa dengan guar
gum (belum beredar di Indonesia), alpha glucosidase
inhibitor (acarbose), bisa dengan biguanide (metformin)
dan dapat j u g a d e n g a n s u l f o n i l u r e a . A c a r b o s e dan
metformin umumnya diberikan bersama dengan
DIABETES MELITUS
waktu makan, sedangkan usia lanjut pola makan sering
m e n g a l a m i p e r u b a h a n , baik w a k t u , j u m l a h m a u p u n
frekuensi. Mana yang makan pokok dan mana yang
m a k a n t a m b a h a n sulit d i b e d a k a n . O l e h karena itu
pemberian acarbose atau metformin masih memerlukan
p e r t i m b a n g a n pula. Untuk sulfonilurea perlu dipilih
yang mempunyai sifat menaikkan sensitivitas insulin di
perifir, efek hipoglikemik yang rendah, meningkatkan
glikogen sintase dan menurunkan pembentukan
glukosa hepatik. Saat ini telah banyak sulfonilurea
generasi kedua yang dibuat sedemikian rupa sehingga
dapat mengatur konsentrasi insulin yang alami. Obat-
obat tersebut diharapkan lebih aman bagi kedua jenis
diabetes pada usia lanjut. Khusus diabetes usia lanjut
yang dimulai sejak umur lebih muda prinsipnya sama
dengan diabetes tipe 2, obat yang telah dipakai dan
cocok dapat dilanjutkan, hanya dosis mungkin perlu
d i t u r u n k a n m e n g i n g a t p r o t e i n b i n d i n g d r u g pada
usia lanjut sangat menurun, agar tidak sampai terjadi
hipoglikemiaa. Dari pembicaraan di atas t a m p a k n y a
perlu dipertimbangkan suatu konsensus khusus dalam
menangani pasien diabetes usia lanjut.
KESIMPULAN
Diabetes melitus usia lanjut, prevalensinya s e m a k i n
m e n i n g k a t . Hal ini d i s e b a b k a n oleh karena j u m l a h
usia lanjut yang makin meningkat pula. Jumlah pasien
diabetes usia lanjut terdiri atas pasien diabetes yang
telah dimulai sejak muda, karena umur harapan hidup
y a n g makin tinggi sebagai d a m p a k k e m a j u a n ilmu
pengetahuan dan teknologi dan pasien diabetes yang
timbul karena pertambahan usia. Patofisiologi diabetes
yang timbul pada usia lanjut belum dapat diterangkan
s e l u r u h n y a , n a m u n d a p a t d i d a s a r k a n atas f a k t o r -
faktor yang muncul oleh perubahan proses menuanya
sendiri. Faktor-faktor tersebut antara lain perubahan
komposisi tubuh, menurunnya aktivitas fisik, perubahan
/(/e-sfy/e,faktor perubahan neuro-hormonal khususnya
penurunan konsentrasi DHES dan IGF-1 plasma, serta
meningkatnya stres oksidatif. Pada usia lanjut diduga
terjadi age related metabolic adaptation, oleh karena
itu munculnya diabetes pada usia lanjut kemungkinan
karena age related insulin resistance atau age related
insulin inefficiency sebagai hasil dari preserved insulin
action despite age. Berdasarkan hal tersebut maka pada
diabetes usia lanjut tidak harus diketemukan adanya
resistensi insulin, sehingga seorang usia lanjut sehat
merupakan contoh model gaya hidup dari successful
metabolic aging. Dasar diagnosis diabetes usia lanjut
perlu dikembangkan, serta perlu modifikasi terapi dari
konsensus-konsensus yang telah ada.
DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT
REFERENSI
Aguilar-Salinas CA,Garcia-Garcia E, Lerman-Garber I, Perez FJG,
Rull JA. Making Things Easier Is Not So Easy. The 1997
American Diabetes Association Criteria and Glucose Tolerance.
Diabetes Care 1998;21:1027-8.
Askandar Tjokropawiro, Diabetes Mellitus: Kapita Selekta-1999A
(DM-Praktis dan O H O dalam Menyongsong Milenium Baru).
Kumpulan Naskah Lengkap Simposium Diabetes Mellitus
1999;l-45
Barbieri M, Rizzo MR, Manzella D, Paulisso G. Age-related insulin
resistance: is it an obligatory finding? The lesson from healthy
centerians. Diabetes Metab Res Rev 2001;17:19-26.
Brocklehurst JC & Allen SC. Theory on the nature of aging. Dalam
Geriatric Medicine for Student, 3rd ed. London Nev^ York:
Churchill Livingstone; 1987: 3-12.
Broughton D L , Taylor R. Deterioration of Glucose Tolerance
with Age: The Role of Insulin Resistance. Age and Ageing,
1991:20:221-225.
Carter RJM. Energy metabolism, nutrition and ageing. Congress of
Gerontology. Austr J Ageing (Suppl), 1997;17 (l):56-9.
Chechade JM and Mooradian A D . Drug therapy: Current and
Emerging Agents, in Sinclair AJ & Finucane P (Eds.) Diabetes
in Old Age, 2nd ed. John Wiley & Son L T D Chichester New
York Singapore, 2001:199-214.
Cox H G . Later Life. The Reality of aging. 2nd ed. New Yersey:
Prentice-Hall, Englewood Cliffs; 1988.p. 1-21.
Cox G H , Cortright R N , Dohm G L , et al. Effect of aging on response
to exercise training in humans: Skeletal muscle G L U T - 4 and
insulin sensitivity. J Appl Physiol 1999;86: 2019-25.
Cusi K, De Fronzo R A . Treatment of N I D D M , I D D M and other
insulin resistant state with IGF-1. Physiological and clinical
considerations. Diabetes Rev 1995;3: 206-36.
Davidson, MB. The effect of aging on carbohydrate metabolism.
A. review of the English literature and a practical approach
to the diagnosis of diabetes mellitus in elderly. Metabolism
1979;28: 688-705.
Davidson, MB. Diabetes Mellitus Diagnosis and Treatment. New
York Brisbane Toronto: A Wiley Medical Publication John &
Sons; 1981.p. 3-24.
deFronzo RA. Glucose intolerance and aging: evidence for tissue
insensitivity to insulin. Diabetes, 1979; 28:1095-101.
Dimitriadis G, Parry-Billing M, Bevan S, et al. Effect of insulin
like growth factor 1 on the rates of glucose transport and
utilisation in rat skeletal muscle in vitro. Biochem J 1992,
285:269-74.
E b e l i n g P, K o l v i s t o P A . P h y s i o l o g i c a l i m p o r t a n c e of
dehydroepiandrosterone. Lancet 1994;343:1479-81.
Edelman SV and Chau D. Clinical Management of Diabetes in the
Elderly. Clinical Diabetes 2001;19(4):172-75.
Fink R.I. Mechanism of insulin resistance on aging. J. Clin. Invest.
1983: 71:1523-1535
Finucane P & Popplewell P. Diabetes Mellitus and Impaired
Glucose Regulation in O l d Age: The Scale of the Problem.
In Sinclair AJ, Finucane P (Eds.) Diabetes in Old Age, 2nd
ed. New York Singapoe Toronto: John Wiley & Sons, L T D
Chichester; 2001.p. 3-14.
Goldberg, A P & C o o n PJ. Diabetes Mellitus and G l u c o s e
Metabolism in the Elderly dalam W. R. H a z z a r d , E . L .
Bierman, J. P. Blass, W. H . Ettinger Jr., J. B. Halter (Eds.),
R. Andres (Ed.Em.) Principle of Geriatric Medicine and
Gerontology, 3rd ed. International E d . New York Paris
Sydney Tokyo: McGraw-Hill, Inc; 1994.p. 825-43.
Haffner SM, Valdez RA, Mykkanen I, et al. Decreased testosteron
and dehydroepiandrosterone sulfate cocentrations are
associated with increased insulin and glucose concentrations
in nondiabetic men. Metabolism 1994,43: 599-603.
2425
Heiffner SM, Valdez RA,. Endogenous sex hormones: impact on
lipids, l i p o p r o t e i i « and insulin. A m J Med 1995;98 (Suppl.
l A ) : 40S-47S.
Hall DA. Theory of Ageing, The Biomedical Basic of Gerontology,
1984:18-47
Harmon D. Aging: A theory based on free radical and radiation
chemistry. J Gerontol, 1956;11:298.
Hart RW, and Setlow RB. Correlation between deoxyribonucleic
acid excision repair and lifespan in a number of mammalian
species. Proc Natl Acad Sci USA, 1974;71:2169.
Hastie N D , Dempster M, Dunlop M G . Telomere reduction in
human colorectal carcinoma and with ageing . Nature,
1990;346:866.
Katz P; Dube D. and Calkins E . Aging and Disease. Dalam Calkin
E, Davis PJ, and Ford A B (Eds.) The Practice of Geriatrics.
Philadelphia London Toronto: W B Saunders Company;
1986.p.l-2.
Kramer A M & Schrier RW. Demographic, Social, and Economic
Issues. D a l a m R. W. Schrier (Ed.) Geriatric Medicine.
Philadelphia London Toronto: W. B. Saunders Company;
1990.p.l-10.
Meneilly GS. Pathophysiology of Diabetes in the Elderly in Sinclair
AJ & Finucane P (Eds.) Diabetes in Old Age, 2nd ed. New York
Singapore: John Wiley & Son L T D Chichester; 2001.p.l7-23.
Merriman A . Handbook of International Geriatric Medicine.
Singapore Hongkong New Delhi Boston Auckland: P G
Publishing; 1989.p.ll7-123.
Morrow L A and Halter JB. Treatment of the Elderly with Diabetes
Mellitus dalam C R Kahn & C G Weir (Eds.) Joslin's Diabetes
Mellitus 13th ed. Philadelphia London Tokyo: Lea & Febriger,
A Waverly Company; 1994.p.552-559.
Miller R A . The biology of aging and longevity. In: Hazzard
WR, Bierman E L , Blass JP, Ettinger Jr. W H , Halter JB (eds.)
Principle of Geriatric Medicine and Gerontology, 3rd ed. New
York: McGraw-Hill Inc; 1994.p.3-18.
O'Sullivan, J.B. & Mahan, C. Relationship of age to diagnostic blood
glucose level. Diabetes 1969; 28:1039-1042.
Orimo H . Management of diabetes mellitus in the elderly. Asian
Med. J. 1997:40(6):310-315.
Ramachandran A, Snehalatha C, Syiamak P, Vijay V & Viswanathan
M. High prevalence of N I D D M & I G T in an Elderly South
Indian population with low rates of Obesity. Diabetes Care,
1994,Oct.; 17(10):1190-2.
Razay G & Wilcock GK. Hyperinsulinemia and Alzheimer Disease.
Age and Ageing, 1994;Sep.23(5):396-9.
Sell DR, Monnier V M . End-stage renal disease and diabetes
catalyze the formation of a pentose-derived cross-link from
aging human collagen. J Clin Invest 1990;85:380.
Sinha B and Nattras SS. Efficacy of New Drug Therapies for Diabetes
in Elderly. Annals of Long-Term Care 2001;9(6):23-9.
Walker M. Obesity, Insulin Resistance and its link to Non Insulin
Dependent Diabetes Mellitus. Metabolism, 1995:Sep. 44 (9
Suppl.3):18-20.
Wasilah-Rochmah. Hubungan antara Konsentrasi Insulin dan
Kadar Glukosa Plasma Darah pada Golongan Lanjut usia,
Laporan penelitian DPP UGM.1994.
Wasilah-Rochmah. Gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut
laki-laki: Kajian pengaruh pembebanan glukosa terhadap
sekresi insulin dan peran insulin dalam ambilan glukosa oleh
sel jaringan sasaran (in vivo). Desertasi Universitas Gadjah
Mada, 2002.
W H O Diabetes Mellitus. Report of a W H O Study Group. W H O
Technical Report Series 727.1985.
Williams DP, Boyden T W , Pamenter R W , et al. Relationship
of b o d y fat p e r c e n t a g e a n d fat d i s t r i b u t i o n w i t h
dehydroepiandrosterone sulfat in premenopausal women.
J Clin Endocrinol Metab 1993;77: 80-5.
 317
DIABETES MELITUS GESTASIONAL
J o h n M.F. A d a m , D y a h P u r n a m a s a r i
PENDAHULUAN
Publikasi pertama mengenai diabetes melitus dan kehamilan
dilaporkan oleh Duncan pada tahun 1982 yang melaporkan
sebanyak 22 wanita diabetes melitus hamil. Peel dkk pada
tahun 1909 mengumpulkan 66 kasus diabetes melitus
hamil, dimana 22% di antaranya meninggal saat hamil
atau 1-2 minggu setelah persalinan. Seperdelapan dari
kehamilan berakhir dengan abortus, sedang sepertiga dari
kehamilan aterm melahirkan bayi yang mati. Kecenderungan
kematian ibu dan janin yang tinggi berkurang setelah
ditemukan insulin pada tahun 1922. Setelah era insulin
angka kematian ibu menurun dengan mencolok, dari 4 5 %
menurun sampai hanya 2% (gambarl). Namun demikian
angka kematian perinatal menurun sangat lambat, dari
angka kematian sekitar 80% menurun sampai mencapai
sekitar 3-5% di sentra yang maju.
Menurunnya angka kematian perinatal disebabkan
karena penatalaksanaan diabetes melitus yang semakin
baik, antara lain melalui penatalaksanaan terpadu, adanya
insulin jenis baru, dan diperkenalkannya cara memantau
g l u k o s a d a r a h sendiri oleh pasien untuk m e n c a p a i
kendali glikemik y a n g ketat. Pada saat ini di sentra
yang maju pasien diabetes melitus hamil diperlakukan
sebagai kehamilan dengan risiko tinggi, karena itu perlu
penatalaksanaan terpadu antara ahli penyakit dalam/
endokrinologis, ahli obstetri-ginekologi, dan ahli gizi.
Dengan penatalaksanaan diabetes melitus yang semakin
baik, komplikasi perinatal akan lebih ditentukan oleh
keadaan normoglikemi sebelum dan selama hamil.
DEFINISI DAN PREVALENSI
Secara umum, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua
kelompok yaitu 1) DM yang memang sudah diketahui
2426
s e b e l u m n y a dan kemudian menjadi hamil (Diabetes
Melitus Hamil/ DMH/ DM pragestasional) dan 2) DM yang
baru ditemukan saat hamil (Diabetes Melitus Gestasional/
DMG). Diabetes melitus gestasional didefinisikan sebagai
suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali
ditemukan pada saat hamil. Definisi ini berlaku dengan
tidak memandang apakah pasien diabetes melitus hamil
yang mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabila
pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masih
menetap. Demikian pula ada kemungkinan pasien tersebut
sebelum hamil sudah terjadi intoleransi glukosa. Meskipun
memiliki perbedaan pada awal perjalanan penyakitnya, baik
penyandang DM tipe 1 dan 2 yang hamil maupun DMG
memiliki penatalaksanaan yang kurang lebih sama.
Prevalensi d i a b e t e s m e l i t u s g e s t a s i o n a l s a n g a t
bervariasi dari 1-14%, tergantung dari subyek yang diteliti
dan terutama dari kriteria diagnosis yang digunakan.
Dengan menggunakan kriteria yang sama yaitu yang
digunakan oleh American Diabetes Association prevalensi
berkisar antara 2-3%. Penelitian di Makassar menggunakan
kriteria yang sedikit berbeda melaporkan angka prevalensi
sebesar 2,0%. Ksanti melakukan studi retrospektif pada
37 wanita hamil yang dikelola sebagai DMG di RSUPN
Dr. Cipto Mangunkusumo dalam rentang tahun 2000-
2003. DMG lebih banyak didapatkan pada usia di atas 32
tahun dan lebih dari 50% memiliki riwayat keluarga DM.
Pada kelompok DMG dengan hasil pemeriksaan TTGO
menunjukkan TGT (3 dari 37 subyek), semuanya dapat
terkendali dengan pengaturan diet saja. Sedangkan pada
kelompok yang memenuhi kriteria DM pada pemeriksaan
awal (18 dari 37 subyek), sebanyak 70% mendapat terapi
insulin. Sedangkan pada kelompok DMG yang meragukan
(tidak memenuhi kriteria diagnosis ADA 1997 maupun
Perkeni 2002 untuk DMG), sebanyak 80% dikelola dengan
pengaturan diet saja. Tidak ada pemakaian insulin analog
pada periode tersebut.
 1900 05 10 15 '20 75 30 35 '40 45 '50 55
Tahun
Gambar 1. Gambar A memperlihatkan penurunan kematian ibu yang tajam setelah era insulin, dan gambar B tampak penurunan
kematian perinatal yang lebih lambat setelah era insulin dibandingkan dengan kematian ibu
PATOFISIOLOGI
Pada kehamilan terjadi resistensi insulin fisiologis akibat
peningkatan hormon-hormon kehamilan (human
lactogen/HPi, progesterone, kortisol, prolaktin) yang
mencapai puncaknya pada trimester ketiga kehamilan.
Tidak berbeda pada patofisiologi DM tipe 2, pada DMG
juga terjadi gangguan sekresi sel beta pankreas. Kegagalan
sel beta ini dipikirkan karena beberapa hal diantaranya: 1)
autoimun, 2) kelainan genetik dan 3) resistensi insulin
kronik. Studi oleh Xiang melaporkan bahwa pada wanita
dengan DMG mengalami gangguan kompensasi produksi
insulin oleh sel beta sebesar 67% dibandingkan kehamilan
normal. Ada sebagian kecil populasi wanita ini yang
anti-body isclet cell (1,6-3,8%). Sedangkan sekitar 5% dari
populasi DMG diketahui memiliki gangguan sel beta akibat
defek pada sel beta seperti mutasi pada glukokinase.
Resistensi insulin s e l a m a k e h a m i l a n m e r u p a k a n
mekanisme adaptif tubuh untuk menjaga asupan nutrisi
ke janin. Resistensi insulin kronik sudah terjadi sebelum
kehamilan pada ibu-ibu dengan obesitas. Kebanyakan
wanita dengan DMG memiliki kedua jenis resistensi insulin
ini yaitu kronik dan fisiologis sehingga resistensi insulinnya
biasanya lebih berat dibandingkan kehamilan normal.
Kondisi ini akan membaik segera setelah partus dan akan
kembali ke kondisi awal setelah selesai masa nifas, dimana
konsentrasi HPL sudah kembali seperti awal.
PENJARINGAN DAN DIAGNOSIS
Berbeda dengan diabetes melitus yang sudah mempunyai
keseragaman kriteria diagnosis, diabetes
gestasional sampai saat ini belum ada kesepakatan
mengenai kriteria diagnosis mana yang harus digunakan.
'60 '65 '70 '75 '80 85 1900 '05 '10 '15 '20 '25 '30 '35 '40 '45 50 55 '60 65 70 '75 '80 '85 90 '95
Tahun
Pada saat ini terdapat dua kriteria diagnosis yaitu yang
banyak dipakai diperkenalkan oleh American Diabetes
Association dan umumnya digunakan di negara Amerika
placental Utara, dan kriteria diagnosis dari WHO yang banyak
digunakan di luar Amerika Utara.
Kriteria American Diabetes Association
American Diabetes Association menggunakan skrining
diabetes melitus gestasional melalui pemeriksaan glukosa
darah dua tahap. Tahap pertama dikenal dengan nama
tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining.
Pada semua wanita hamil yang datang di klinik diberikan
minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambil
contoh darah satu j a m kemudian. Hasil glukosa darah
(umumnya contoh darah adalah plasma vena) > 140 mg/dl
disebut tes tantangan positif dan harus dilanjutkan dengan
tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk tes
toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan
pada pemeriksaan bukan pada wanita hamil. Perlu diingat
apabila pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi
glukosa plasma puasa >126 mg/dl atau glukosa plasma
sewaktu >200 mg/dl, maka mereka hanya dilakukan
pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka
diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan
tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa
oral.
Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes
Association mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut
tes toleransi glukosa oral tiga j a m , dan tes toleransi
glukosa oral dua jam. Perbedaan utama iaIah jumlah beban
glukosa, yaitu pada yang tiga j a m menggunakan beban
glukosa 100 gram sedang yang pada dua j a m hanya 75
melitus gram (Gambar 2).
Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk
menyatakan diabetes melitus gestasional, baik untuk tes
2427-
2428 DIABETES MILITUS

toleransi glukosa tiga j a m maupun yang hanya dua j a m

Tabel 2. NIlai Glukosa Plasma Puasa dan Tes Toleransi
berlaku sama yaitu ditemukannya dua atau lebih angka Glukosa Oral dengan Beban Glukosa 75 Gram
yang abnormal (Tabel 1).
Glukosa plasma puasa
Normal <110 mg/dl
Glukosa puasa terganggu >110 mg/dl - <126 mg/dl
Wanita hamil
Diabetes melitus >126 mg/dl

Glukosa plasma 2 jam setelah pemberian 75 gram

Glukosa 50 gr
glukosa oral
Normal < 140 mg/dl
< 1 4 0 mg% > 140 m g %
Toleransi glukosa terganggu >l140 mg/dl-<200 mg/dl
i sedang puasa <126 mg/dl
T T G O - 2 jam Diabetes melitus >.200 mg/dl
Normal
100 (75) gr glukosa
I . Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma
I puasa > 126 mg/dl dan/atau 2 jam setelah beban glukosa > 200
DMG
Normal mg. atau toleransi glukosa terganggu. Definition, Diagnosis and
classification of diabetes mellitus and its complications. Report
Gambar 2, Tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban of a WHO Consultation. World Health Organization, Geneva
1999 (Tech Rep Ser 894)
glukosa 75 g

Tabel 1. Penilaian Hasil Tes Toleransi Glukosa Oral 3 Jam S i a p a y a n g H a r u s Disl<rining d a n K a p a n H a r u s

dengan Beban Glukosa 100 g, dan 2 Jam dengan Beban Diskrining
Glukosa 75 gr Wanita dengan diabetes melitus gestasional hampir tidak
Hasil tes toleransi glukosa Hasil tes toleransi glukosa pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan
oral 3 jam dengan beban oral 2 jam dengan beban skrining. Oleh karena hanya sekitar 3-4% dari wanita
glukosa 100 gr (mg/dl) glukosa 100 gr (mg/dl)
hamil yang menjadi diabetes melitus gestasional, menjadi
Puasa 95 Puasa 95 pertanyaan apakah semua wanita hamil harus dilakukan
1 -jam 180 1 -jam 180 skrining untuk diabetes melitus gestasional atau hanya
pada mereka yang dikelompokkan sebagai risiko tinggi.
2 - jam 155 2 -jam 155
Penelitian di Makassar oleh A d a m dari 2074 wanita
3 -jam 140
hamil yang diskrining ditemukan prevalensi 3,0% pada
Diagnosis diabetes melitus gestasional ditegakkan apabila
mereka yang berisiko tinggi dan hanya 1,2% pada mereka
ditemukan dua atau lebih angka yang abnormal
yang tanpa risiko. Sebaiknya semua wanita hamil harus
dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional.
Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus
Kriteria D i a g n o s i s M e n u r u t W H O
gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan risiko
WHO dalam buku Diagnosis and classification of diabetes
tinggi diabetes melitus gestasional. Pada mereka dengan
mellitus t a h u n 1999 m e n g a n j u r k a n untuk d i a g n o s i s
risiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat
diabetes melitus gestasional harus dilakukan tes toleransi
pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur
glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteria
kehamilan. Apabila hasil tes normal, maka perlu dilakukan
diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu
tes ulangan pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu.
puasa >126 mg/dl dan dua j a m pasca beban >200 mg/
Sedang pada mereka yang tidak berisiko tinggi tidak perlu
dl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransi
dilakukan skrining.
glukosa terganggu didiagnosis j u g a sebagai diabetes
melitus gestasional. (Tabel 2). Faktor risiko DMG yang dikenal adalah:
Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa a. Faktor risiko obstetri
plasma puasa >126 mg/dl dan/atau 2 j a m setelah beban Riwayat keguguran beberapa kali
glukosa >200 mg. atau toleransi glukosa terganggu. Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab
Definition, Diagnosis and classification of diabetes jelas
mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation. Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
World Health Organization, Geneva 1999 (Tech Rep Ser Riwayat melahirkan bayi >4000 gram
894). Riwayat pre ekiamsia
Polihidramnion
DIABTES MELITUS GESTASIONAL 2429

b. Riwayat umum Penatalaksanaan harus dimulai dengan terapi nutrisi

Usia saat hamil >30 tahun medik yang diatur oleh ahli gizi. Secara umum, pada
Riwayat DM dalam keluarga trimester pertama tidak diperlukan penambahan asupan
Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya kalori. Sedangkan pada ibu hamil dengan berat badan
Infeksi saluran kemih berulang saat hamil normal secara umum memerlukan tambahan 300 kcal
pada trimester kedua dan ketiga. Jumlah kalori yang
Di Indonesia, untuk dapat meningkatkan diagnosis
dianjurkan adalah 30 kcal/berat badan saat hamil. Pada
lebih baik, Perkeni m e n y a r a n k a n untuk melakukan
mereka yang obes dengan indeks massa tubuh >30 kg/
penapisan pada semua ibu hamil pada pertemuan pertama
m^ maka pembatasan kalori perlu dilakukan yaitu jumlah
dan mengulanginya pada usia kehamilan 26-28 minggu
kalori hanya 25 kcal/ kg berat badan. Asupan karbohidrat
apabila hasilnya negatif
s e b a i k n y a t e r b a g i s e p a n j a n g hari untuk m e n c e g a h
Perkeni memodifikasi cara yang dianjurkan W H O
ketonemia yang berdampak pada perkembangan kognitif
dengan menganjurkan pemeriksaan TTGO menggunakan
bayi.
75 gram glukosa dan penegakan diagnosis cukup melihat
Aktivitas fisik selama kehamilan sempat menjadi
hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan
topik yang kontroversial karena beberapa tipe olah raga
glukosa. Seperti yang tercantum pada consensus Perkeni
seperti sepeda ergometer, senam erobik dan treadmill
2006, persiapan TTGO adalah sebagai berikut:
dapat memicu kontraksi uterus. Para ahli menyarankan
Tiga hah sebelum pemeriksaan tetap makan seperti
pada setiap ibu hamil yang sedang berolah raga untuk
kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang
meraba perut selama berolah raga agar dapat mendeteksi
cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti
kontraksi subklinis dan bila ada segera menghentikan olah
biasa.
raganya. Namun, mengingat dampak positif yang didapat
Berpuasa paling sedikit delapan j a m (mulai malam
dengan berolah raga (penurunan A l e , glukosa puasadan 1
hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa
j a m post prandial), ADA menyarankan untuk melanjutkan
gula tetap diperbolehkan.
aktifits fisik sedang pada ibu hamil tanpa kontraindikasi
Diberikan glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam 250
medis maupun obstetrik.
ml air dan diminum dalam waktu lima menit.
Sasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah
Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah
konsentrasi glukosa plasma puasa puasa <105 mg/dl
untuk pemeriksaan dua j a m setelah minum larutan
dan dua j a m setelah makan <120 mg/dl. Apabila sasaran
glukosa selesai
tersebut tidak tercapai maka perlu ditambahkan insulin.
Diperiksa konsentrasi glukosa darah 2 j a m sesudah
Beberapa klinik menganjurkan apabila konsentrasi glukosa
beban glukosa
plasma puasa >130 mg/dl dapat segera dimulai dengan
Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa
insulin (Gambar 3).
tetap beristirahat dan tidak merokok.
Jenis insulin yang dipakai adalah insulin human. Insulin
Hasil pemeriksan TTGO dibagi menjadi 3 yaitu: analog belum dianjurkan untuk wanita hamil mengingat
Glukosa darah 2 j a m <140 mg/dL = normal struktur asam aminonya berbeda dengan insulin human.
Glukosa darah 2 j a m 140 - <200 mg/dL = TGT Perbedaan struktur ini menimbulkan perbedaan afinitas
Glukosa darah 2 jam >200 mg/dL = DM antara insulin analog dan insulin human terhadap reseptor

Pada kehamilan, subyek dengan hasil pemeriksaan

TTGO menunjukkan TGT akan dikelola sebagai DMG.
[DMG]
I 1
* G D P < 130 mg/dl G D P > 130 mg/dL
PENATALAKSANAAN DAN TARGET PENGENDALIAN
i
Perencanaan
Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara Makan 1 minggu
terpadu oleh spesialis penyakit dalam, spesialis
obstetric ginekologi, ahli gizi dan spesialis anak. Tujuan
G D P < 105 dan G D 2 jam G D P > 105 dan G D 2 jam
p e n a t a l a k s a n a a n a d a l a h untuk m e n u r u n k a n a n g k a setelah makan < 130 setelah makan > 130
kesakitan dan kematian ibu, kesakitan dan kematian
perinatal. Penggunaan obat hipoglikemi oral sejauh ini
Teruskan Perencanaan makan
tidak d i r e k o m e n d a s i k a n . Beberapa ahli tidak mutlak perencanaan makan + insulin
m e l a r a n g p e n g g u n a a n O H O pada k e h a m i l a n untuk
daerah-daerah terpencil dengan fasilitas kurang dan Gambar 3. Bagan penatalaksanaan diabetes melitus
belum ada insulin. gestasional
2430
insulin dan reseptor I G F - 1 . Mengingat kerja Human
Placental Lactogen (HPL) melalui reseptor IGF-1, maka
perubahan afinitas ini dikhawatirkan dapat mempengaruhi
janin atau kehamilan. Beberapa studi tentang pemakaian
insulin lispro menunjukkan dapat memperbaiki profil
glikemia dengan episode hipoglikemia yang lebih sedikit,
pada usia k e h a m i l a n 14-32 m i n g g u . N a m u n dirasa
masih perlu penelitian j a n g k a penjang untuk menilai
keamanannya pada kehamilan dan FDA mengkategorikan
keamanannya di tingkat B.
Dosis d a n f r e k u e n s i p e m b e r i a n i n s u l i n s a n g a t
tergantung dari karakteristik rerata konsentrasi glukosa
darah setiap pasien. Berbeda dengan diabetes hamil
pragestasional, pemberian insulin pada diabetes melitus
gestasional selain dosis yang lebih rendah juga frekuensi
pemberian lebih sederhana. Pemberian insulin kombinasi
kerja singkat dan kerja sedang seperti Mixtard (Novo-
Nordik) atau Humulin 30-70 (Eli Lilly) dilaporkan sangat
berhasil.
Kendali glikemik ketat sangat dibutuhkan pada semua
wanita diabetes melitus dengan kehamilan. Penting sekali
memantau glukosa darah sendiri oleh pasien di rumah,
terutama pada mereka yang mendapat suntikan insulin.
Pasien perlu dibekali dengan alat meter {Reflectance
meter) u n t u k m e m a n t a u g l u k o s a d a r a h s e n d i r i di
rumah. Penggunaan H b A l c sebagai pemantauan belum
menunjukkan dampak yang signifikan dalam kendali
glukosa darah.
KOMPLIKASI PADA IBU D A N A N A K
Dibandingkan dengan diabetes melitus pragestasional,
komplikasi pada ibu hamil diabetes melitus gestasional
sangat kurang. Komplikasi dapat mengenai baik ibu
maupun bayinya. Komplikasi yang dapat ditemukan pada
ibu antara lain preeklamsi, infeksi saluran kemih, persalinan
seksio sesaria, dan trauma persalinan akibat bayi besar.
Hasil penelitiain di Ujung Pandang dari 40 pasien diabetes
melitus gestasional yang dipantau selama 3,5 tahun, seksio
sesaria dilakukan sebanyak 17,5%.
K o m p l i k a s i pada bayi a n t a r a lain m a k r o s o m i a ,
hambatan pertumbuhan janin, cacat bawaan, hipoglikemia,
hipokalsemia dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia,
polisitemia hiperviskositas, sindrom gawat napas
neonatal. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya
makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnya
diabetes melitus gestasional didiagnosis agak terlambat
terutama di negara kita.
Selain komplikasi jangka pendek, juga terdapat komplikasi
jangka panjang. Pada anak, dapat terjadi gangguan toleransi
glukosa, diabetes dan obesitas, sedangkan pada ibu adalah
gangguan toleransi glukosa sampai DM.
DIABETES MILITUS
PEMANTAUAN PASCA PERSALINAN
M e s t m a n et al (1972) meneliti k e k e r a p a n kejadian
gangguan toleransi glukosa pasca persalinan sampai
dengan lima tahun kemudian pada 360 wanita hamil. Pada
masa kehamilan, sebanyak 51 subyek (14,2%) memiliki
peningkatan glukosa darah puasa, 181 subyek (50,3%)
memiliki hasil pemeriksaan TTGO abnormal, 90 subyek
(25%) memiliki hasil positif pada Prednisolone Glucose
Tolerance Test (PGTT) dan 38 subyek (10,5%) sisanya
normal. Pada kelompok dengan GDP meningkat, hanya
2% yang menunjukkan pemeriksaan GDP, TTGO dan PGTT
normal selama pemantauan post partum hingga 5 tahun
kemudian. Sedangkan pada kelompok TTGO abnormal,
PGTT positif dan normal, pada periode pemantauan,
sebanyak 22,6%; 47,7% dan 8 9 % tetap menunjukkan hasil
normal. Ini menunjukkan tingginya kekerapan gangguan
toleransi glukosa pasca m e l a h i r k a n pada kelompok
wanita hamil dengan gangguan toleransi glukosa selama
kehamilan. Hasil studi t e r s e b u t m e n y a r a n k a n untuk
mengulang pemeriksaan skrining TTGO pada 6 minggu
post partum dan setiap tahun setelahnya. Studi di Ujung
Pandang dengan lama pemantauan selama 6 tahun pada
46 wanita pasca DMG melaporkan angka kejadian DM tipe
2 dan toleransi glukosa terganggu sebesar 56,6%.
Mengingat diabetes melitus gestasional mempunyai
risiko t i n g g i u n t u k m e n d a p a t d i a b e t e s m e l i t u s di
kemudian hari, maka disepakati a g a r e n a m minggu pasca
persalinan harus dilakukan tes toleransi glukosa oral
untuk mendeteksi adanya diabetes melitus, glukosa puasa
terganggu, atau toleransi glukosa terganggu. Apabila hasil
tes toleransi glukosa oral normal, maka dianjurkan untuk
tes ulangan setiap tiga tahun. Bagi mereka dengan glukosa
puasa terganggu dan toleransi glukosa terganggu harus
dilakukan tes ulangan setiap tahun. Perlu dilakukan studi
epidemiologis untuk menghitung kekerapan kejadian TGT
dan DM tipe 2 pada subyek DMG dan faktor-faktor yang
dapat dijadikan prediktornya, mengingat ras Asia memiliki
risiko kejadian DMG lebih tinggi dibandingkan ras kaukasia
dan perubahan gaya hidup yang mengarah ke sedenter
pada dekade terakhir.
REFERENSI
Adam JMF. Diabetes melitus gestasional: inseidens, karakteristik
ibu dan hasil perinatal. Penelitian Universitas Hasanuddin,
1989.
American Diabetes Association. Clinical practice recommendations.
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care 2004; 27 (suppl 1): S5-S10.
Buchanan T. Gestational diabetes mellitus. Therapy for diabetes
mellitus and related disorders 4th ed. Lebovitz H E (ed),
1992: 20-8.
Konsensus diagnosis dan penatalaksanaan diabetes melitus
gestasional. Persatuan Endokrinologi Indonesia, 1997.
DIABTES MELITUS GESTASIONAL 2431

Metzger B E , Coustan D R (Eds): Proceedings of the fourth

international workshop - conference on gestational diabetes
mellitus. Daibetes Care 1998; 21 (suppl 2): B l - B167.
Reece E A . The history of diabetes mellitus. Diabetes mellitus in
pregnancy 2nd ed. Reece E A , Coustan DR, 1995; 1 - 10.
Report of a W H O Consultation. World Health Organization,
Geneva 1999 (Tech Rep Ser 894)
Weiss P A M . Gestational diabetes: a survey and the graz approach
to diagnosis and therapy. Weiss P A M , Coustan DR (eds).
Gestational Diabetes 1988; 1 - 55.
Mestman JH, Anderson G V , Guadalupe V. Follow up study of
360 subjects with abnormal carbohydrate metabolism during
pregnancy. Obstetric Gynecology 1972; 39 (3): 421-5.
Retnakaran R, Hanley AJG, Connely PW, Sermer M, Zinman B.
Ethnicity modifies the effect of obesity on insulin resistance
in pregnancy: A comparison of Asian, South Asian and
Caucasian women. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:93-7.
Setji T L , Brown AJ, Feinglos M N . Gestational Diabetes Mellitus.
Clinical diabetes 2005; 23:17-24.

DIABETES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN
PENDAHULUAN
Dengan bertambahnya jumlah penduduk berusia lanjut
di seluruh dunia, jumlah pengidap diabetes melitus tipe
2 yang terutama ditemukan pada usia dewasa tua juga
bertambah.
Hal ini terungkap pada survei di Amerika Serikat yang
menghasilkan kenaikan prevalensi DM tipe 2 dari 8,9%
(1976-1980) ke 12,3% (1988-1990).
Walaupun menggunakan batas umur yang berbeda,
s u r v e i e p i d e m i o l o g i di J a k a r t a j u g a
peningkatan dari 1,7% ke 5,7% dalam kurun waktu 10
tahun (1992-1993 dan 2001-2002).
Peran pengetahuan tentang patofisiologi yang makin
lengkap serta penggunaan obat antidiabetes yang baru
seperti analog insulin (insulin lispro, insulin glargine)
dan repaglinid, troglitason di samping obat lama, telah
berhasil memperpanjang umur pengidap diabetes. Di
antaranya mungkin bertambah jumlah pasien yang pada
suatu saat perlu mengalami pembedahan.
Tanpa maksud mengecilkan segi persiapan mental
pada seseorang yang akan mengalami pembedahan,
tulisan ini mendahulukan aspek klinis operasi.
Tetap perlu diingatkan bahwa petunjuk
diterima oleh pasien yang akan menjalani tindakan di
klinik siang seperti endoskopi usus (tumor ganas?),
a n g i o g r a f i koroner, p e m a s a n g a n s t e n t ,
m e n y e b u t k a n supaya pasien datang dalam keadaan
puasa, menghentikan semua obat (termasuk insulin!).
Dengan sendirinya timbul hiperglikemia
tindakan yang disebut tadi, suatu akibat yang tidak
perlu.
Segi persiapan mental akan membahas perlunya
menghubungi dokter primer yang biasa menangani pasien
diabetes ini.
318
Supartondo
TINDAKAN BEDAH MAYOR DAN MINOR
Tindakan bedah mayor menimbulkan reaksi stres yang
besar, mengakibatkan penghentian makan dan biasanya
berarti membuka rongga perut, dada dan tengkorak.
Tindakan bedah minor biasanya menggunakan bius
setempat atau endoskopi dan biasanya kesempatan makan
tidak terlalu lama mundurnya. Sekarang tindakan dengan
rawat siang kurang dari 14 jam juga termasuk jenis minor
Penggolongan tindakan seperti ini berakibat cara kerja
menemukan yang kurang ketat tentang penilaian pra bedah.
Sebaiknya tindakan dianggap "berisiko tinggi" dan
"rendah", bergantung pada tingkat pengendalian glukosa
darah, jenis komplikasi yang ada dan sifat tindakan.
PENILAIAN PRA BEDAH
Jenis D i a b e t e s d a n T i n g k a t P e n g e n d a l i a n G l u k o s a
DM tipe 1 perlu insulin. Pada DM tipe 2 insulin kadang-
kadang dapat ditangguhkan sesudah tindakan singkat
selesai.
Periksalah catatan konsentrasi glukosa darah,
yang konsentrasi glukosa sewaktu, fruktosamin (pengendalian
2-3 minggu sebelumnya), HbAIC (pengendalian 2-3 bulan
sebelumnya). Catatan glukosa darah sebaiknya berupa
umumnya konsentrasi puasa, postprandial dan sebelum makan.
Bila pengendalian tidak baik, pembedahan mungkin
perlu diundur untuk menetapkan dosis baru insulin atau
sesudah dosis insulin sesudah beralih dari obat hipoglikemiaa oral
(OHO).
O H O kerja p a n j a n g s e p e r t i k l o r p r o p a m i d dan
glibenklamid harus diganti dengan OHO kerja pendek
tanpa metabolit yang bersifat hipoglikemiaa seperti glipizid,
gliklazid, atau OHO kerja sangat singkat seperti repaglinid.
2432
DIABTES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN 2433

Komplikasi Diabetes C a r a P e m b e r i a n Insulin

Pada tindakan ringan harus dipastikan penyakit jantung Para ahli mencatat 4 cara pemberian insulin pada anestesia
iskemia, hipertensi, nefropati, infeksi saluran kemih dan dan pembedahan.
neuropati. Pemeriksaan klinis rutin dilengkapi pemeriksaan Infus insulin dan glukosa terpisah.
laboratorium sederhana termasuk EKG, tes fungsi ginjal Infus glukosa - insulin - kalium kombinasi.
dan elektrolit. Secara intermiten bolus insulin kerja pendek i.v. atau
Perlu diingat kemungkinan iskemia otak dan hipotensi subkutan.
posturnal serta gangguan sirkulasi kaki. Pada tindakan Kombinasi insulin kerja pendek dan intermediet
bedah mayor seperti cangkok ginjal dan bedah vaskular, subkutan dengan dosis 30-50% di bawah dosis sehari-
pemeriksaan jantung harus lebih lengkap seperti isotope hari bila pasien makan.
exercise test untuk menyingkirkan penyakit jantung iskemia
Cara dengan infus lebih sering dipakai dan terutama
dan gated isotope heart scan atau USG jantung (ECHO)
cara infus terpisah lebih luwes.
untuk menilai fungsi miokard.
Pada bedah pintas j a n t u n g atau bedah vaskular
dengan risiko hipotensi pemeriksaan Doppler ultrasound Tabel 1. Pedoman Pengelolaan Diabetes Perioperasi
pembuluh darah leher juga perlu. dengan Infus Insulin
Insulin regular 25 U dalam 250 ml NaCI 0,9% (IV/10 ml)
Insulin diberikan dalam infus i.v.
PENGENDALIAN METABOLISME SELAMA 50 ml diguyurkan ke dalam tabung infus sebelum di-
sambungkan pada pasien. Infus insulin ini bermuara di
PEMBEDAHAN infus cairan perioperasi.
Infus cairan perioperasi harus berisi glukosa 5% (laju 100
Pengobatan ml/jam).
Yang memerlukan insulin. Glukosa darah (GD) ditetapkan tiap jam selama operasi.
Semua pasien yang menggunakan insulin
sebelum pembedahan perlu meneruskan insulin GD (mg/dl)
U/jam ml/jam
selama tindakan.
<80 0,0 0,0
Pasien DM tipe 2 dengan diit dan O H O dan
81-100 0,5 5,0
glukosa darah puasa >180 mg/dl, HbAIC >10%.
Yang kadang-kadang perlu insulin. Pasien DM tipe 101-140 1,0 10

2 dengan diit dan OHO, glukosa darah puasa <180 141-180 1,5 15
mg/dl, HbAIC <10% lama pembedahan <2jam ruang 181-220 2,0 20
tubuh tidak dibuka boleh makan sesudah operasi 221-260 2,5 25
M e t f o r m i n harus d i h e n t i k a n 2-3 hari s e b e l u m 261-300 3,0 30
pembedahan untuk mencegah asidosis laktat dan 301-340 4,0 40
dapat diganti dengan sulfonilurea sementara.
>341 5,0 50

Pemantauan Glukosa
Selama pembedahan konsentrasi glukosa harus ditetapkan:
1). Sebelum induksi anestesia; 2). 30 menit sesudah
induksi; 3). Setiap 45 menit selama tindakan; 4). Pada akhir
tindakan; 5). 30 menit sesudah sadar; 6). Setiap j a m selama
6 j a m atau sampai boleh makan.
Pemeriksaan glukosa lebih sering (tiap 30 menit) bila
glukosa >200 mg/dl dan tiap 15 menit jika <80 mg/dl
selama anestesia.
Infus G l u k o s a
Tujuannya iaIah pengendalian konsentrasi glukosa dan
pencegahan hipoglikemiaa. Juga sebagai pemasok
energi untuk menekan pembentukan gliserol dan asam
lemak serta mengurangi katabolisme protein, yang dapat
menghambat pemulihan. Laju infus 0,07-0,1 g glukosa/
kg/jam ternyata memadai.
GD <80 mg/dl: hentikan insulin, bolus glukosa 50% i.v. (25
ml). Sesudah GD >80 mg, infus insulin mulai lagi. Mungkin
perlu penyesuaian pedoman ini selanjutnya.
Kebutuhan insulin berkurang: pasien dengan diit saja,
OHO atau insulin
• 50 U sehari, penyakit endokrin lain.
Kebutuhan insulin naik: obesitas, sepsis, terapi steroid,
cangkok ginjal, pintas koroner jantung.
PEMBEDAHAN RAWAT JALAN
Cara ini dapat menguntungkan pasien, karena ia dapat
pulang sesudah tindakan bedah selesai. Walaupun tindakan
termasuk bedah minor, ada kemungkinan diperlukan
anestesia umum. Dalam hal ini insulin perlu digunakan dan
cara infus insulin sebaiknya dipakai. Jika anestesia umum
tidak diperlukan, pasien sebaiknya mendapat giliran sepagi
2434 DIABETES MILITUS

mungkin, jadi sebelum atau sesudah makan pagi. Kalau ia
harus menunggu lama, penggunaan insulin lalu memakai
cara infus insulin. Pedoman untuk tindakan bedah minor
tertera di bawah ini.
ASUHAN PASCA-BEDAH
Infus glukosa dan insulin dilanjutkan sampai pasien dapat
makan lagi dan kemudian kembali ke cara pengobatan
sebelumnya.
Bila infus insulin akan dihentikan, insulin subkutan
harus segera disuntikkan, karena insulin i.v. tidak berperan
lagi sejak 30 menit penghentian infus. Bagaimana kita
mulai dengan terapi insulin pasca bedah?
Gavin memakai cara berikut:
Hitung jumlah insulin selama 24 j a m ( = dosis lama)
Dosis baru iaIah 80-100%jumlah ini, diberikan sebagai
insulin reguler sebelum makan pagi (25%), sebelum
makan siang (25%) sebelum makan malam (25%),
sebelum tidur (25%) sebagai NPH.
• Tujuan: GD 120-220 mg/dl.
Diteruskan untuk mendapat dosis insulin tepat, atau
dosis sebelum pembedahan.
PERSIAPAN PASIEN SECARA PSIKOLOGIS
Keadaan sakit merupakan sesuatu yang memberatkan
pasien apalagi jika ia perlu menjalani pembedahan.
Warga masyarakat yang sudah maju dengan mudah
m e n d a p a t p e n g e t a h u a n berbagai bidang dan akan
meminta penjelasan tentang perlunya p e m b e d a h a n .
P e n g e t a h u a n a k a n m e n a m b a h k e k u a t a n ke a r a h
positif, kata Maslow, seorang psikolog dan mengurangi
kemungkinan perjalanan pascabedah yang buruk.
Informed Consent (izin berdasarkan pemahaman) dari
pasien membuka 3 jalan:
pembahasan risiko dan manfaat tindakan bedah
menolong pasien mempersiapkan dirinya secara
emosional menghadapi "serangan" terhadap
tubuhnya.
pengetahuan tentang kejadian pasca bedah yang
dapat diperkirakan, menambah rasa mampu kendali
pasien.
penjelasan t e n t a n g tugas dokter dan k a r y a w a n
rumah sakit selama masa pasca bedah dapat
memberikan gambaran tentang pertolongan yang
dapat diharapkan.

PROSES PENJAJAGAN PERSETUJUAN

Tabel 2. Pedoman untuk Tindakan Bedah Minor dan
Tindakan Pemeriksaan Invasif pada Pasien Diabetes
Diabetes melitus sudah sering ditemukan di Indonesia
Pasien dengan insulin Pasien dengan OHO seperti dijelaskan sebelum ini. Pasien tanpa komplikasi
DM tipe 1 dan DM tipe Hentikan OHO pagi biasanya dikelola oleh dokter u m u m atau spesialis
2 Infus insulin
penyakit dalam.
GD diperiksa tiap 2-4 Periksa GD sebelum dan
Bila timbul komplikasi akut dokter umum merujuk
jam sesudah tindakan
DM tipe 2 (<50 U/hari) Berikan OHO petang pasien ke spesialis penyakit d a l a m . Jika masalahnya
Hentikan insulin inter- Jarang perlu insulin perlu p e m b e d a h a n rujukan d i t e r u s k a n ke s p e s i a l i s
mediet pagi, ganti Bila perlu berikan sesuai bedah sesudah penjelasan awal disampaikan. Kerja sama
dengan insulin reguler pedoman ini : antara ke tiga unsur: pasien - dokter primer (dokter
Insulin reguler (U) umum atau spesialis penyakit dalam) - dokter konsulen
GD (mg/dl)
(subkutan tiap 6 jam) ( s p e s i a l i s b e d a h ) akan m e m p e r m u d a h tercapainya
<120 0 persetujuan.
1 2 0 - 160 4
161 - 2 0 0 6
201 - 240 8 Tabel 4. Butir-butir informed consent
>240 10 1. Arti dan tujuan tindakan akan ditentukan dan dijelaskan
dalam bahasa awam.
2. Risiko, kendala, budaya dan masalah masa pemulihan
Tabel 3. Pengelolaan Pasca-Bedah Pasien Diabetes akan dibeberkan sehingga semua keterangan yang
GD sebelum makan Dosis baru diperlukan untuk penetapan keputusan oleh orang
(mg/dl) (insulin reguler) wajar, disampaikan.
3. Kemungkinan cara pengobatan lain akan dijelaskan.
<80 Kurangi 4 U
4. Semua pertanyaan pasien dijawab.
81-120 Kurangi 3 U
121-180 Dosis lama 5. Barulah, persetujuan tanpa tekanan dapat diberikan.
181 - 2 4 0 Ditambah2U Rockwell, 1979
241 - 300 Ditambah 3 U
>300 Ditambah 4 U
DIABTES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN 2435

KESIMPULAN

Prevalensi diabetes melitus tipe 2 (DM tipe 2) meningkat

di seluruh dunia, juga di Indonesia.
Penggunaan obat baru antara lain generasi ke 2 dan
ke 3 sulfonilurea, repaglinid, troglitazon berhasil mengatur
konsentrasi glukosa darah. Penambahan umur pasien
diabetes menambah kemungkinan perlunya tindakan
bedah karena suatu sebab suatu saat.
Cara pengelolaan diabetes pada tahap pra bedah,
selama pembedahan dan pasca bedah dijelaskan.
Kerja sama antara pasien, dokter primer (dokter
umum, spesialis penyakit dalam) dan dokter konsulen
(spesialis bedah, anestetis) sangat penting.

REFERENSI

Colagiuri S. Diabetes and surgery - theory and practice. In Baba

S et al (eds) Diabetes 1994. Proceedings 15th I D F Congress,
Kobe 1994. A 'dam: Elsevier, 1995. p. 649-52.
Diabetes towards the new Millennium (abstract), 3rd IDF Western
Pacific reg. Congress 1996 Hongkong; 1996. p. 90-4.
G a v i n LA.Perioperative management of the diabetic patient.
Endocrin Metab Clin North A m 1992;21:457-73.
Kidson W. Surgery, Anesthesia and Diagnostic Procedures in
Diabetes. In Diabetes in the New Millennium, Endocrin Diab
Res Found, Univ Sydney 1999. p. 495-504.
N H A N E S II, Diabetes 1987; 36:523-534. b. N H A N E S III, Diabetes
Care 1998;21:518-24.
Rockwell D A and Papitone - Rockwell F. The emotional impact of
surgery and the value of informed consent. Med Clin North
A m 1979; 63 :1341-52.