RS.

HIKMAH SEJAHTERA BELOPA

Alamat : Jl. Topoka No. 22 B Kelurahan Tampumia Radda

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

RUMAH SAKIT HIKMAH SEJAHTERA BELOPA

Permintaan Penguji Kesehatan diajukan oleh :

Nama : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
No. Telepon/ HP : .......................................................................................................

Sesuai dengan surat tanggal 13 Agustus 2018 Nomor 016/MDA-AWP/VIII/2018, dengan

maksud pengujian kesehatan ( Medical Check Up) karyawan PT MASMINDO DWI AREA

RIWAYAT KESEHATAN
(diisi oleh yang bersangkutan)

1. Keadaan kesehatan pada saat ini :

a. Apakah anda menderita suatu penyakit ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan :

b. Mampukah anda mengerjakan tugas lapangan ? Ya / Tidak

Bila Tidak, Jelaskan :

c. Mampukah anda mengerjakan tugas Tata Usaha/ Administrasi ? Ya / Tidak

Bila Tidak, Jelaskan :

2. Riwayat kesehatan pada masa lalu :

a. Pernahkah anda menderita suatu/ beberapa penyakit keluhan yang tersebut di bawah ini :
- TBC Ya/Tidak - Sakit Lambung/Maag Ya/Tidak
- Radang Paru-Paru Ya/Tidak - Sakit Kuning Ya/Tidak
- Alergi Ya/Tidak - Batu Empedu Ya/Tidak
- Reumatik Ya/Tidak - Batu Ginjal Ya/Tidak
- Lumpuh Ya/Tidak - Epilepsi Ya/Tidak
- Geger Otak Ya/Tidak - Penyakit Tulang Ya/Tidak
- Radang Otak Ya/Tidak - Penyakit Kelamin Ya/Tidak
- Sakit Jiwa Ya/Tidak - Kanker Ya/Tidak
- Sakit Jantung Ya/Tidak - Keluhan Lain, Jelaskan..................
- Tekanan Darah Tinggi Ya/Tidak
b. Pernahkah anda di rawat di Rumah Sakit ? Ya/Tidak
Bila Ya, Jenis penyakit apa : ........................... Berapa lama : ..........................
c. Pernahkah anda mengalami operasi :
- Tonsil/ Mandel
- Usus Buntu
- Kandungan
- Lain-lain, Sebutkan...................................................................................................
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Bila Sdh
Jenis Penyakit Hubungan
Umur Meninggal,
Keluarga
Waktu Meninggal
Kencing Manis
Tekanan Darah Tinggi
Sakit Jiwa
Lain-lain

e. Sebutkan semua pengujian kesehatan yang pernah anda jalani :

- Badan Yang Menguji : ............................................, Tahun : ............................
- Bila ada hasil, bagaimana hasilnya : ........................................................................
........................................................................................................................................
..............................................................................................................................

Demikianlah keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan bersedia

bertanggungjawab bila dikemudian hari keterangan tersebut tidak benar.

Belopa, .............................2018
Yang Bersangkutan,

(..............................................)