KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT PENGAYOMAN CIPINANG KELAS D
Jalan Raya Bekasi Timur No 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon : (021) 21015599 Faksimili : (021) 85914558
Laman : https://rspengayoman.com Surel : rspengayoman.dki@gmail.com
FORMULIR RIWAYAT
untuk diisi oleh karyawan / calon karyawan

A. IDENTITAS
Nama : …………………………………………………………………………………...……….... Perusahaan : …………………………………………………………………………………...………....

No. KTP : …………………………………………………………………………………...……….... Departemen : …………………………………………………………………………………...………....

Alamat : …………………………………………………………………………………...……….... Divisi : …………………………………………………………………………………...………....

No. Telepon / HP : …………………………………………………………………………………...……….... Posisi : …………………………………………………………………………………...………....

Tanggal Lahir : ………………………………………………………… Usia..............tahun Area Kerja : Office / Non Office / Campur Dominan Office

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan : Campur Dominan Non Office

Status Perkawinan : Lajang / Menikah / Janda / Duda NIK :
…………………………………………………………
Pendidikan terakhir : SD / SMP / SLTA / S1 / Lain-lain : ……………………………….. Lama Bekerja : …………………………………………………………

B. RIWAYAT MEDIS
Berilah Tanda ( √ ) Apabila kondisi ini Anda Pernah Alami atau Anda Alami saat ini :
Jika Ya, Tidak Jika Ya, Tidak Jika Ya, Tidak
Penyakit / Kondisi Ya Tidak Penyakit / Kondisi Ya Tidak Penyakit / Kondisi Ya Tidak
Kapan Tahu Kapan Tahu Kapan Tahu
Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi dan Tulang
Diphteria Typhoid Radang Sendi / Rematik
Sinusitis Muntah Darah
Bronchitis Sulit Buang Air Besar Penyakit Lainnya
Batuk Darah Alergi Makanan
Sakit Lambung / Maag
TBC Penyakit Kuning Makanan : ………………………………… …………………………………………………..
Radang Paru Alergi Obat
Penyakit Kandung Empedu ……………………...…..………………………
Asma Gangguan Menelan Obat : ..………………………………………
Sesak Nafas Inkontinesia Alvi Tetanus
Pingsan
Ginjal dan Saluran Kemih Kulit / Kelamin Pelupa
Sulit Buang Air Kecil Cacar Air Sulit Konsentrasi
Radang Saluran Kemih Jamur Kulit Gangguan Penglihatan
Penyakit Ginjal Penyakit Kelamin Gangguan Pendengaran
Kencing Batu Sakit Pinggang
Inkontinensia Urine (Beser) Jantung Tumor Ganas / Kanker
Serangan Jantung Penyakit Jiwa
Jaringan Saraf Nyeri Dada TBC Kulit
Radang Selaput Otak Rasa Berdebar TBC Tulang dan Lainnya
Gegar Otak Tekanan Darah Tinggi Campak
Polio Malaria
Ayan / Epilepsi Pembuluh Darah Diabetes
Stroke / Lumpuh Ambien / Wasir Gangguan Tidur
Sakit Kepala Varises
Kelenjar
Penyakit Gondok / Thyroid

Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit? ( Ya, Pernah / Tidak Pernah ) Apakah anda pernah dioperasi? ( Ya, Pernah / Tidak Pernah )
(Bila ya) Kapan : …………………………………………………. Berapa Lama : ………………………………………………………………… (Bila ya) Kapan : …………………………………………………….
Karena apa : …………………………………………………………………..………………………………………………………………………………. Operasi apa : ………………………………………………………………………………………………………………………………....
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan? ( Ya, Pernah / Tidak Pernah )
(Bila ya) Kapan : ………………………………...……………….
Kecelakaan apa : …………………………………………………………………..……………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche Pertama
Hari Pertama Haid Hari
Terakhir Haid (HPHT)
Lama Haid
Siklus Haid
Keluhan kesehatan saat ini : Obat yang sering digunakan
: Th. ……………………..
………………………………………………………………………………………………. ………………………...……………………………..
:
Tanggal ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. ………………………...……………………………..
: …………………………… Hari
………………………………………………………………………………………………. ………………………...……………………………..
: …………………………… Hari

Nyeri( Haid
Kebiasaan : Ya / Tidak
Ya / Tidak, mohon dilingkari) Alergi Lain
Banyak Haid : …………………………… tampon Apakah anda minum Alkohol : ( Ya / Tidak ) ………………………...……………………………..
( ……….. kali / Minggu ) (...........sloki / Minggu ) ………………………...……………………………..
D. RIWAYAT KEHAMILAN Apakah anda merokok : ( Ya / Tidak ) ………………………...……………………………..

Hamil : …………………………… Kali ( ……….. batang / Hari ) Mulai merokok pada usia ………… ………………………...……………………………..
Melahirkan : …………………………… Kali Mulai berhenti merokok tahun …………… ………………………...……………………………..

Keguguran : Apakah anda Olahraga : ( Ya / Tidak ) ………………………...……………………………..

…………………………… Kali
( ……….. kali / Minggu ) Jenis : …………………………………...……. ………………………...……………………………..

Tanda Tangan
Calon Karyawan / Karyawan