KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com

PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP

NOMOR :

I. Identitas Pasien
Nama :
No. Rekam Medis :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Status Pernikahan :
II. Riwayat Pekerjaan
Bekerja Sebagai : 1. ....................................., dari .......... s/d ........... Tahun.
2. ....................................., dari .......... s/d ........... Tahun.
Riwayat Pajanan
Fisika : Ya Tidak
- Panas  
- Bising >85 dB   Berapa Jam/Hari : ......
- Getaran  
- Debu  
- Radiasi  
Kimia : Ya Tidak
  Nama Bahan Kimia : .....
Biologi : Ya Tidak
- Virus   Apa : ...........
- Bakteri   Apa : ...........
- Jamur   Apa : ...........
- Parasit   Apa : ...........
Ergonomi : Ya Tidak
- Duduk lama >4 Jam  
- Berdiri Lama  
- Bekerja dengan monitor >4 Jam  
- Gerakan Berulang  Tangan  Bahu  Punggung/ Pinggang
Psikososial : Ya Tidak
- Beban kerja berlebih  
- Pekerjaan tidak sesuai kompetensi  
- Bekerja shift  
- Konflik dengan rekan kerja  
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com

III. Anamnesa :
IV. Keperluan : MCU
V. Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat penyakit terdahulu :
Riwayat penyakit keluarga :
Alergi :
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum :
Tekanan Darah :
Denyut Nadi :
Pernafasan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
BMI :
Kepala :
Mata :
THT :
Telinga :
Hidung :
Tenggorokan :
Leher :
Tyroid Tidak Membesar
Gigi : Simetris (Ya)
Thorak/ Dada
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
Aukultasi
a. Cor :
b. Pulmo :
Abdomen
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
- Hepar :
- Lien :
c. Auskultasi :
Ekstremitas :
Tatto :
Tindik :

VI. Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium
- Darah Lengkap :
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com

Lampiran
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com