KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT PENGAYOMAN CIPINANG KELAS D
Jalan Raya Bekasi Timur No 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon : (021) 21015599 Faksimili : (021) 85914558
Laman : https://rspengayoman.com Surel : rspengayoman.dki@gmail.com

FORMULIR SKRINING TB
Nama :
Umur :
No MR :
Alamat :
Tanggal :

No. Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
Penurunan berat badan tanpa penyebab yang
5
jelas
Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan di
6 daerah leher, lipat ketiak, dada bagian atas, lipat
paha)
7 Sesak nafas dan nyeri dada
Pernah minum obat paru dalam waktu lama
8
sebelumnya
Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-
9
paru/ TB/ pengobatan paru lama
Penyakit lain
- Asma
10 - DM
- PPOK
- HIV/AIDS

Petugas

( )