Manajemen Kasus I

Campak (Rubeola) dan Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Nama NIM : Syariifuddin Irfan Adi Kusuma : 08711068

Pembimbing : dr. Melita Widyastuti, Sp.A., M.Kes.

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD dr. SOEROTO NGAWI

2013

Identitas Pasien
Nama (Inisial)
Gender Tanggal Lahir Usia Alamat Tanggal Masuk Nomor RM

: An. CB
: Laki-laki : 03 April 2000 : 13 tahun 8 bulan : Sembungan 03/06 Megeri, Kradenan, Bloro. : 03 Desember 2013 : 145479

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

4 Hari Sebelum Masuk RS

2 Hari Sebelum Masuk RS

1 Hari Sebelum Masuk RS

Demam tinggi terus-menerus Batuk dan pilek Nyeri tenggorokan Nyeri menelan

Mata merah

Bercak dan bintik kemerahan yang awalnya muncul pada wajah dan leher, kemudian menyebar ke seluruh tubuh.

3 Hari Sebelum Masuk RS Berobat ke Puskesmas namun keluhan tidak membaik

Anamnesis Sistem
Serebrospinal : Demam tinggi, penurunan kesadaran disangkal. Kardiovaskular : Berdebar-debar dan nyeri dada disangkal. Respiratorius Urogenital : Batuk dan pilek, sesak napas disangkal : BAK normal

Gastrointestinal : Nafsu makan menurun, mual dan muntah disangkal, BAB normal.
Muskuloskeletal : Nyeri otot dan sendi disangkal. Integumentum : Bintik dan bercak kemerahan di seluruh tubuh.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat sering demam disertai nyeri tenggorokan berulang sejak usia 5 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan

Riwayat Kelahiran

Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat Pemberian Makanan

Riwayat Imunisasi

Kesimpulan Anamnesis

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Tanda Vital

Keadaan Umum : Kesadaran GCS : :

Tekanan Darah :

Nadi
Respirasi Suhu

:
: :

Penilaian Status Gizi

Klinis
Facial Edema (-) Bercak Bitot (-) Iga gambang (-) Baggy pants (-) Kuku sendok (-) Turgor kulit baik Baggy pants (-) Crazy pavement dermatosis (-)

Antropometri
Berat Badan/Usia : Tinggi Badan/Usia : BB/TB :

Atrofi papil lidah (-) Iga gambang (-)

Pemeriksaan Sistematis
Mata Hidung Mukosa Oral: Kopliks Spot Tonsilofaring:
Hipertrofi tonsil dextra T3, kripte melebar beberapa berisi detritus.
Tidak nampak abses pada jaringan peritonsilar. Tidak nampak eksudate pada tonsil. Faring hiperemis.

Pemeriksaan Sistematis
Leher Thorax
Cor

: :
:

Pulmo :

Abdomen : Ekstremitas: Integumentum:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Darah Rutin

Usulan Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS

Diagnosis Banding

Diagnosis Kerja

PENATALAKSANAAN

Usulan Penatalaksanaan

Monitoring