PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURABAYA
KECAMATAN PADANG RATU
Jalan Raya Surabaya,Kec.Padang Ratu Kab.lampung Tengah. kode pos 34176
e-mail : pkm.surabaya.pd.ratu.ps@gmail.com

Formulir Skrining TB
TANGGAL SKRINING :
Nama : BB :
Umur / Tgl Lahir : TB :
NIK : IMT BB/TB2 :
Jenis Kelamin : TB/U :
Nama Ortu/ KK : Suhu :
Alamat : R :
No Kontak/Hp : N : TD :

No Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk berdahak selama >2 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Nafsu makan Berkurang
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas 2 bulan
terakhir
7 Berat badan Tidak Naik, dengan Gizi Cukup
8 Badan Lemas Lesu > 2 minggu
9 Berkeringat Pada Malam Hari Tanpa kegiatan
10 Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan
didaerah leher (colli) dan Ketiak Axilla) dengan ukuran
>1cm
11 Sesak nafas dan nyeri dada / Whezing / Ronkhi
12 Pernah Kontak TB / Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit
paru-paru/ TB/ pengobatan paru lama
13 Riwayat TB /Pernah minum obat paru dalam waktu lama
Sebelumnya (6 Bulan )
14 Status Imunisasi BCG
15 Apakah Merokok / Orang Tua merokok (untuk anak)
16 Penyakit lain terkait:
- Asma
- DM

Kesmimpulan : Terduga TB / Bukan Terduga

Saran Tindakan :

Petugas

(…………………..…………………….)
 Formulir SKORING TB Anak

TANGGAL / WAKTU :

Nama : BB :
Umur / Tgl Lahir : TB :
NIK : IMT BB/TB2 :
Jenis Kelamin : TB/U
Nama Ortu/ KK : Suhu :
Alamat : R :
No Kontak/Hp : N : TD :

> 5 : Probable TB
*Pada hasil Tuberculin (+) IGRAA (+), Tanpa Gejala Menunjukkan Adanya Bukti Infeksi, Bukan Sakit TB
* Resiko kontak pasien BTA (+) dan uji tuberculin (+) tapi gejala (-) : Pemberian profilaksis INH

HASIL TUBERKULIN

Petugas
(………………..…………………….)