DATA PEMERIKSAAN IBU HAMIL

1 Tanggal Pemeriksaan
2 Pemeriksaan Ke
3 Pemeriksa : Bidan/Dokter/Dokter Spesialis
4 Tempat Pemeriksaan :
5 TB (cm)
6 BB (kg)
7 LILA (cm)
8 TENSI DARAH
9 TINGGI FUNDUS
10 USIA KEHAMILAN
11 LETAK JANIN
12 Denyut Jantung Janin / Menit
13 Skrining TT : TT1/TT2/TT3/TT4/TT5
14 Konseling : Ya / Tidak
15 Tablet Tambah Darah : Ya / Tidak
16 Jumlah Tablet Tambah Darah Diterima
17 jumlah Tablet Tambah Darah Diminum
18 HB
19 Protein Urin
20 Gula Darah
21 Tata Laksana Kasus
22 PPIA / Skrining Triple Eliminasi

23 Catatan
 DATA IDENTITAS IBU HAMIL

1 NO KK :
2 NAMA :
3 NIK :
4 TANGGAL LAHIR :
5 KEHAMILAN KE BERAPA : G…….P…….A……H……..
6 BB Awal Hamil / Trimester I (kg) :
7 Tinggi Badan Awal Hamil / Trimester I (cm) :
8 Jarak Kehamilan Sebelumnya : .............Tahun .............Bulan
9 Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :
10 Hari Perkiraan Lahir (HPL) :
11 Golongan Darah : A / AB / B / O
12 Penggunaan Kontrasepsi Sebelum : Tidak KB / Suntik / Pil KB / Kondom / Spiral /
Kehamilan ini Implan / IUD / Lainnya :.........................
13 Riwayat Penyakit Yang Diderita Ibu :
14 Riwayat Alergi :
15 Buku KIA : Ya / Tidak
16 Jaminan Kesehatan : JKN / Jamkesda / Jampersal / Tidak Memiliki
17 No. Jaminan Kesehatan :
18 Kehamilan Tidak Diinginkan (KTD) : Ya / Tidak
19 Faskes Tk I :
20 Faskes Rujukan :
21 Pendidikan :
22 Pekerjaan :
23 No. Register Kohor Ibu :
24 Nama Suami :
25 NIK Suami :
26 Telp./HP Suami :
27 Provinsi :
28 Kab / Kota :
29 Kecamatan :
30 Puskesmas Pembina :
31 Alamat Lengkap :
32 Alamat sesuai KTP :
33 RT :
34 RW :