QUISIONER

VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SASARAN VAKSINASI SDMK

KABUPATEN ACEH BARAT TAHUN 2020

DATA UMUM
1 FKTP/Puskesmas/RSU/Klinik/Dinkes :
2 Nama :
3 Nik :
4 Alamat Sesuai EKTP :
5 Nip :
6 Pangkat/Gol. Ruang :
7 Jabatan Fungsional/Struktural :
8 Pendidikan Terakhir :
9 Kampus/Universitas :
10 Tahun Lulus :
11 No. STR :
12 Alamat Email :
13 No. HP :
14 Nama Kontak Anggota Keluarga :
15 Hubungan :
16 No. HP :
DATA KHUSUS
17 Pernah Positif COVID-19 : Ya Tidak
18 Hipertensi : Ya Tidak
19 Diabetes Melitus : Ya Tidak
20 Penyakit Imunologi : Ya Tidak
21 Penyakit Jantung : Ya Tidak
22 PPOK : Ya Tidak
23 Kanker : Ya Tidak
24 Penyakit Kronis Lainnya : Ya Tidak
25 Bila" Ya "Sebutkan* :
26 Keadaan Saat Ini : Hamil Ya Tidak
Menyusui Ya Tidak

Keterangan :
1. Mohon Qiosioner diisi oleh seluruh SDMK (PNS,Kontrak ,THL)
2. Seluruh Kolom diisi dengan Data yang "Benar" SDMK Yang Bersangkutan
3. Pada Isian Kolom "Ya" dan "Tidak" diisi tanda √ (contreng)
4. Selanjutnya Diinput oleh masing2 PJ. Aplikasi SDMK
….....................................
 QUISIONER
VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SASARAN VAKSINASI SDMK
KABUPATEN ACEH BARAT TAHUN 2020

DATA UMUM
1 FKTP/Puskesmas/RSU/Klinik/Dinkes : UPT Puskesmas Drien Rampak
2 Nama : Putra Oetami, Amd. Kep
3 Nik : 1105010705940001
4 Alamat Sesuai EKTP : Jl. Imam Bonjol Dusun Cut Meredom Desa Suak Raya
5 Nip : 199405072019031005
6 Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II C)
7 Jabatan Fungsional/Struktural : Perawat Terampil
8 Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
9 Kampus/Universitas : Poltekkes Kemenkes Aceh Prodi Keperawatan Meulaboh
10 Tahun Lulus : 2015
11 No. STR : 0101511161255756
12 Alamat Email : oetamiputra22@gmail.com
13 No. HP : 085275572354
14 Nama Kontak Anggota Keluarga : Moh. Mursal Firdaus
15 Hubungan : Saudara Kandung
16 No. HP : 081260112353
DATA KHUSUS
17 Pernah Positif COVID-19 : Ya Tidak √
18 Hipertensi : Ya Tidak √
19 Diabetes Melitus : Ya Tidak √
20 Penyakit Imunologi : Ya Tidak √
21 Penyakit Jantung : Ya Tidak √
22 PPOK : Ya Tidak √
23 Kanker : Ya Tidak √
24 Penyakit Kronis Lainnya : Ya Tidak √
25 Bila" Ya "Sebutkan* :
26 Keadaan Saat Ini : Hamil Ya Tidak √
Menyusui Ya Tidak √
Keterangan :
1. Mohon Qiosioner diisi oleh seluruh PNS dan THL
2. Seluruh Kolom diisi dengan Data yang "Benar" SDMK Yang Bersangkutan
3. Pada Isian Kolom "Ya" dan "Tidak" diisi tanda √ (contreng)
4. Quisioner Diisi oleh masing2 SDMK
5. Selanjutnya Diinput oleh masing2 PJ. Aplikasi SDMK Putra Oetami, Amd. Kep
NIP. 199405072019031005