KUESIONER SDMK 2020

UPTD PUSKESMAS SELAGAN RAYA

NAMA : Sri Milhayati, Amd.Kep

Isilah Ya atau Tidak Dengan Tanda √

NO KETERANGAN YA TIDAK
1 Pernah Positive COVID - 19 TIDAK

2 Hypertensi TIDAK
3 Diabetes Melitus TIDAK
4 Penyakit Imunologi TIDAK

5 Penyakit Jantung TIDAK

6 PPOK TIDAK
7 Kanker TIDAK
8 Penyakit Kronis Lainnya TIDAK
9 Sebutkan Jika Ada :
10 Kadaan Saat ini :
a.Hamil TIDAK
b.Menyususi TIDAK

12.Informasi Kontak :
a.Alamat Email Pribadi : srimilhayathi@gmail.com
b.Nomor HP : 082282182736

13.Informasi Kontak Darurat : Pilih salah satu ( istri / suami,anak )

a.No Kotak : Asril
b.Hubungan : Suami
c.Nomor Hp : 081273754908