KUESIONER

GAMBARAN KEPUASAN, PENGETAHUAN, DAN SIKAP PASIEN

PROLANIS YANG MENDERITA DIABETES MELLITUS SETELAH
MENDAPAT PENYULUHAN TENTANG DIABETES MELLITUS DI
PUSKESMAS KEMBANGBAHU PERIODE AGUSTUS 2017

No. Responden:
Nama Responden:
Alamat Responden:

A. DATA RESPONDEN
1. Umur: tahun
2. Jenis Kelamin: 1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Pendidikan: 1. Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah
2. SD
3. SLTP
4. SLTA
5. Akademi/PT
4. Pekerjaan: 1. Pensiunan/Tidak Bekerja
2. PNS/TNI/POLRI
3. Wiraswasta/Pedagang
4. Pegawai swasta
5. Ibu Rumah Tangga (IRT)
6. Lain-lain
5. Berapa lama anda menderita Diabetes?
1.< 5 tahun 2. > 5 tahun 3. Tidak Diabetes
6. Berapa kali Anda mendapatkan penyuluhan tentang Diabetes?
1. 0-1 kali 2. > 1 kali
B. KEPUASAN
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng () pada
kolom yang telah disediakan.
No. Pertanyaan YA TIDAK
B1 Apakah isi penyuluhan yang diberikan
sudah jelas?
B2 Apakah penyajian menggunakan bahasa
yang mudah dimengerti?
B3 Apakah penyuluhan tersebut menambah
pengetahuan Anda?
B4 Apakah penyajian penyuluhan menarik?
B5 Apakah Anda merasa bosan saat
mengikuti penyuluhan?
B6 Apakah Anda puas dengan jawaban
penyaji saat Anda memberikan
pertanyaan?

C. PENGETAHUAN
Pilihlah jawaban BENAR atau SALAH dengan cara mencontreng () pada
kolom yang telah disediakan.
No. Pernyataan Benar Salah
C1 Diabetes Mellitus adalah penyakit
karena kadar gula darah melebihi nilai
normal yang terjadi oleh karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau
keduanya
C2 Kadar gula darah normal pada waktu
puasa < 126 mg/dL dan kadar gula darah
sewaktu < 200 mg/dL
C3 Diabetes merupakan penyakit menular
dan sangat berbahaya
C4 Penyebab diabetes adalah kegemukan,
 pola makan yang salah, keturunan, dan
kurang olah raga
C5 Gejala umum diabetes adalah Banyak
makan, banyak minum, banyak kencing
C6 Gejala lain yang sering muncul pada
penderita diabetes adalah berat badan
naik, lemas, gemetar
C7 Manfaat obat anti diabetes adalah
menghilangkan gula darah
C8 Mengendalikan diabetes adalah dengan
aktivitas fisik, makan teratur, membatasi
konsumsi gula, dan kontrol rutin
C9 Komplikasi diabetes adalah luka di kaki
yang sulit sembuh, kerusakan mata,
kesemutan, kerusakan ginjal
C10 Pemeriksaan laboratorium untuk glukosa
darah sebaiknya dilakukan 6 bulan
sekali

D. SIKAP
No. Pernyataan Setuju Tidak
Setuju
D1 Kadar gula darah pada waktu puasa
<126 mg/dL dan kadar gula darah
sewaktu < 200 mg/dL disebut dengan
diabetes mellitus
D2 Kadar gula darah meningkat sesuai
dengan usia adalah hal yang wajar
D3 Diabetes mellitus yang tidak
ditanggulangi akan sembuh dengan
sendirinya
D4 Penyakit diabetes mellitus merupakan
penyakit yang berbahaya dengan sangat
jarang menimbulkan komplikasi
D5 Mengkonsumsi obat diabetes mellitus
adalah metode yang paling tepat untuk
menurunkan kadar gula darah bila
dibandingkan dengan menjalankan
perilaku hidup sehat seperti pengaturan
pola makan
D6 Sebagai penderita diabetes mellitus
 dengan melakukan perilaku hidup sehat
seperti mengatur pola makan dengan
baik akan memperkecil kemungkinan
terkena komplikasi diabetes mellitus
D7 Penderita diabetes mellitus melakukan
perencanaan makan untuk menjaga agar
kadar gula darah tidak meningkat
D8 Saat gula darah saya sudah atau
mendekati normal, saya diperbolehkan
dengan leluasa memilih makanan yang
saya mau
D9 Penderita diabetes memerlukan olah
raga yang teratur
D10 Obat diabetes sangat berbahaya bila
diminum dalam keadaan perut kosong
D11 Mengendalikan kadar gula darah
membantu mencegah dan
memperlambat terjadinya komplikasi
D12 Minum obat diabetes dapat dilakukan
sembarangan tanpa resep dokter