POMR

Nama : Tn. M Alamat : Malang

Usia : 35 th Pekerjaan : swasta

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING

DATA BASE DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas : 1. 1.dyspnea 1. efusi pleura dd -trial pungsi - MRS - Keluhan - Menjelaskan
Tn. M, 35 th - laki laki, 35 th 2.batuk berdahak empyema dd - kultur cairan - O2 nasal 2-4 pasien kondisi pasien
Keluhan utama : - dyspnea + febris schwarte pleura lpm - Vital sign - Menjelaskan
Sesak nafas - batuk berdahak - analisa - infus RL 20 tpm pemeriksaan yg
RPS : - febris cairan pleura - pungsi pleura akan dilakukan
- sesak nafas sejak 10 hari yll, - takikardi pada pasien
memberat sejak semalam, - gerak nafas dextra - Menjelaskan
- sebelumnya tidak pernah tertinggal perlu dikonsulkan
mengeluh sesak - stem fremitus pada spesialis
- sesak timbul tidak dextra menurun paru
mendadak dan tidak - perkusi redup - Menjelaskan
didahului dengan batuk mulai ICS 4 dextra biaya tindakan
keras, mengejan, atau - suara nafas operatif
mengangkat berat vesikuler menurun -Menjelaskan
- sebelumnya sesak mulai ICS 4 dextra prognosis pasien
dirasakan ringan dan tidak - leukositosis 2. pneumonia dd - sputum BTA -Inj ceftriaxon - Kontrol post
mengganggu TB paru - kultur 2x1 gr IV operasi
- semalam sesak hingga tidak sputum - OAT kategori I
bisa tidur - PCR
- sesak muncul sewaktu- - ELISA
waktu baik aktivitas maupun -
istirahat dan tidak membaik
dengan istirahat
- pasien bisa tidur
menggunakan 1 bantal, lebih
nyaman dengan posisi miring
ke kiri

- pasien juga mengeluh

batuk. Batuk sejak 10 hari yll.
- Batuk timbul sewaktu-
waktu dan sejak semalam,
batuk semakin berat
- Batuk tidak muncul ketika
pasien berbaring atau miring
ke kiri

- batuk disertai dahak kental

warna kecoklatan, tidak ada
darah, bau amis sejak 10
hari yll
- Dahak semakin banyak
sejak semalam, sekali batuk
dahak yang keluar 2
sendok makan
-

- demam sejak 10 hari yll,

sumer sumer sepanjang hari,
menggigil -
-keringat malam -, nafsu
makan dbn, berat badan
tetap.
RPD :
- Riwayat DM (-) HT (-),
riwayat OAT (-), riwayat
batuk lama (-), riwayat asma
(-)
RPK : -
R Sosial : Merokok sejak
SMA, 1 bungkus/hari. Teman
teman juga banyak yg
merokok, kontak TB (-)
Pemeriksaan fisik :
Ku: tampak sesak
GCS: 456
VS: TD: 110/70 nadi:92x/mnt
RR: 28X/mnt. Tax:37,7c
K/L: a-/i-/c-/d+
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Cor:
I=Ictus cordis tak nampak
P=ictus cordis tak teraba
P=batas jantung normal
Au= S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)

Pulmo:
I= normochest, simetris,
trakhea ditengah, retraksi
dinding dada (-), otot bantu
pernafasan (-) pola
pernafasan takipneu
P= gerak thoraks nafas kanan
tertinggal, sela ICS normal,
Stem fremitus /N,
pembesaran KGB axilla (-),
P= - depan
sonor| sonor
Redup|sonor
Redup | sonor
- Belakang
sonor| sonor
Redup|sonor
Redup | sonor

Au: ves | ves

Ves | ves
Ves | ves

Rh -|- Wh -|-
-|- -|-
-|- -|-

Abdomen:
I: fatty
P: nyeri tekan -
P: timpani
A: BU (+) normal

Ekstremitas: akral HKM;

edema -/-

Hasil lab:
Hb: 11,2
Lekosit: 31.820
Trombosit: 792.000
Hct: 32,4