Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN
Tanggal Pengambilan Data :
Kuesioner A : Data demografi responden
Petunjuk Pengisian : Pilihlah jawaban sesuai dengan yang anda
rasakan dengan memberi tanda (√) pada kolom
yang telah disediakan dan semua pertanyaan harus
dijawab dengan satu pilihan.
1. Data Demografi
Nama Inisial :
Umur : ........ Tahun Pendidikan Terakhir :
1 <25 Tahun 1 Tidak tamat SD/tidak sekolah
2 V 26-35 Tahun 2 SD
3 36-45 Tahun 3 SMP/SLTP
4 46-55 Tahun 4 SMA/SLTA
5 56-65 Tahun 5 DIII
6 >65 Tahun 6 SI
Jenis Kelamin : Pekerjaan
1 Laki-laki 1 PNS
2 Perempuan 2 Karyawan Swasta
Penyakit Penyerta 3 Petani
1 Hipertensi 4 Pedagang
2 Stroke 5 Lain-lain,..........
3 Jantung Lama Menderita DM : ....Tahun
4 Lain-Lain..................... 1 < 1 Tahun
5 Tidak Ada 2 2-5 Tahun
3 6-10 Tahun
4 > 10 Tahun
KUESIONER PENELITIAN
Tanggal Pengambilan Data :
Kuesioner B : Tingkat pengetahuan tentang pengendalian DM
Petunjuk Pengisian : Pilihlah jawaban sesuai dengan yang bapak/ibu
ketahui, dengan memberi tanda (√) pada kolom
yang telah disediakan dan semua pertanyaan
harus dijawab dengan satu pilihan.
No Pertanyaan Benar Salah
1. Menurut bapak atau ibu apakah penyakit diabetes
mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.
2. Menurut bapak atau ibu apakah diabetes mellitus type II
adalah penyakit gula yang ketergantungan suntikan
insulin
3. Menurut bapak atau ibu apakah penyakit diabetes
mellitus salah satunya disebabkan karena kurang atau
tidak adanya hormon insulin.
4. Menurut bapak atau ibu apakah penyakit diabetes
mellitus dianjurkan banyak makan makanan manis
5. Menurut bapak atau ibu apakah penyakit diabetes melitus
atau kencing manis bisa mengakibatkan gangguan
pendengaran
6. Menurut bapak atau ibu apakah kerusakan organ ginjal
dan infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak
cepat sembuh) merupakan akibat penyakit diabetes atau
kencing manis.
7. Menurut bapak atau ibu makanan yang direbus, dibakar,
dan dikukus merupakan cara memasak makanan yang
dapat meningkatkan kadar gula darah.
8. Menurut bapak atau ibu makanan yang mengandung
banyak garam seperti ikan asin, telur asin, makanan
yang diawetkan dapat menurunkan kadar gula darah.
9. Menurut bapak atau ibu pengaturan makan (diet
diabetes atau kencing manis) sangat diperlukan untuk
menjaga keseimbangan kadar gula darah.
10. Menurut bapak atau ibu olah raga rutin sangat bagus
untuk membantu mengontrol kadar gula dalam darah
11. Menurut bapak atau ibu penderita diabetes tidak
dianjurkan untuk latihan fisik ( olah raga) secara teratur.
12. Menurut bapak atau ibu bagi penderita diabetes harus
menghindari kebiasaan hidup yang kurang gerak atau
bermalas-malasan
13. Menurut bapak atau ibu jalan kaki, bersepeda santai,
jogging, dan berenang tidak dianjurkan bagi penderita
diabetes atau kencing manis
14. Menurut bapak atau ibu pasien diabetes atau kencing
manis dianjurkan latihan secara teratur (3-4 kali dalam
seminggu)
15. Menurut bapak atau ibu olah raga yang baik untuk
penderita diabetes mellitus atau kencing manis
dilakukan selama kurang lebih 30 menit.
16. Menurut bapak atau ibu apakah minum obat diabetes
secara teratur sangat diharuskan untuk mencegah
terjadinya komplikasi diabetes.
17. Menurut bapak atau ibu apakah pasien Diabetes tipe 2,
umumnya pasien perlu minum obat antidiabetes secara
oral atau tablet
18. Menurut bapak atau ibu untuk mengendalikan gula darah,
obat lebih penting dari pada diet dan olah raga
19. Menurut bapak atau ibu apakah terapi insulin diberikan
apabila terapi jenis lain tidak dapat mengontrol kadar
gula darah.
20. Menurut bapak atau ibu apakah kadar gula darah 250
adalah nilainya normal
21. Menurut bapak atau ibu untuk mencegah keparahan
penyakit diabetes mellitus diperlukan pemeriksaan kadar
gula darah berkala atau teratur.
22. Menurut bapak atau ibu apakah kadar gula darah akan
meningkat pada pagi hari sebelum orang makan
23. Menurut bapak atau ibu apakah kadar gula darah akan
turun pada level terendah pada pagi hari sebelum
orang makan
Jumlah
Terimakasih bapak dan ibu atas kerjasamanya, semoga lekas sembuh
Lampiran 3
KISI-KISI INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PENGETAHUAN
PASIEN DM TENTANG PENGENDALIAN DIABETES MELLITUS
Variabel Sub Variabel Indikator No. Soal Keterangan
Pengetahuan A. Pengetahuan 1. Pengertian 1 Item 1
pasien tentang Pasien tentang penyakit ( C1) Pernyataan
pengendalian edukasi diabetes diabetes (+)
diabetes mellitus mellitus
Melltua
2. Klasifikasi 2,3 Item 2 Item 3
diabetes (CI) Pernyataan Pernyataan (-)
mellitus (+)
3. Faktor-faktor 4 Item 4
penyebab (CI) Pernyataan
penyakit (+)
diabetes
mellitus
4. Gejala 5
Diabettes ( C1) Item 5
Pernyataan (-)
5. Komplikasi 6,7 Item 6,7
dari diabetes (C1) Pernyataan
mellitus (+)
B. Pengetahuan 6. Diet teratur 8,9,10 Item 10 Item 8,9
Pasien tentang (C2) Pernyataan Pernyataan (-)
Diet diabetes (+)
mellitus
C. Pengetahuan 7. Exercise / 1112,13, Item Item 12,14
Pasien tentang latihan fisik 14,15,16 11,13,15,16 Pernyataan (-)
latihan fisik (C2) Pernyataan
diabetes mellitus (+)
D. Pengetahuan 8. Kepatuhan 17,18,19, Item Item 20
Pasien tentang Obat / 20,21 17,18,19,21 Pernyataan (-)
terapi obat Terapi (C2) Pernyataan
diabetes mellitus pengobatan (+)
E. Pengetahuan 9. Pemantauan 22,23,24, Item 23,25 Item 22,24
Pasien tentang Kadar Gula 25 Pernyataan Pernyataan (-)
pemeriksaan gula Darah (C2) (+)
darah diabetes
mellitus
Jumlah 23 16 9
