Contoh kasus waham

1. Identitas klien.

Nama : Tn. M

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SPMA

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Alamat : Sukajadi Bandung

Status perkawinan : Belum kawin

Tgl masuk : 01 – 01 – 2003

Tgl pindahan : 07 – 03 – 2003

Tgl pengkajian : 4 Maret 2003

No. CM : 011803

Dx. Medis : Schizoprenia

b. Identitas Penanggung Jawab.

Nama : Tn. H.D. Rojak

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Purnawirawan TNI-AD

Alamat : Sukajadi Bandung

Hub. dengan klien : Kakak klien

II Alasan Masuk Rumah Sakit.

Klien dibawa ke RSJP Cimahi dengan alasan klien berbicara kacau, bingung, mudah lupa, keluyuran klien
juga pernah membanting radio 1 kali, klien gelisah. Sulit tidur dan berbicara sendiri. Pada saat dikaji :
klien dapat diajak berbicara kooperatif.

Bila diajak bicara klien suka ngawur, mudah lupa pada hal-hal yang baru saja dibicarakan. Pembicaraan
ngawur dan tidak rasional. Klien selalu mengatakan bahwa dirinya bisa melakukan apa saja, klien
mampu menyembuhkan segala penyakit, hiperaktivitas.

Masalah keperawatan :

§ Waham kebesaran

§ Gangguan komunitas verbal.

III Faktor Predisposisi.

1. Klien mengalami sakit jiwa sejak tahun 1999 dan dirawat di RSJP Cimahi sebanyak 3 kali.

Masalah keperawatan : respon pasca trauma.

2. Pengobatan sebelumnya telah berhasil

3. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

4. Klien tidak pernah mengalami riwayat aniaya fisik, seksual maupun kekerasan dalam
keluarga.

5. Klien pernah mengalami masa lalu yang tidak menyenangkan. Yaitu pada usia 17 tahun
pernah diberi narkoba oleh teman-temannya di Jakarta.

Masalah keperawatan : respon pasca trauma.

IV Pemeriksaan Fisik.

1. Tanda Vital

TD = 120/90 mmHg R = 22 x/mnt

N = 88 x/mnt S = 370 C

2. Ukuran

TB : 165 cm

BB : 50 Kg
3. Keluhan Fisik

Klien tidak pernah mempunyai keluhan dalam hal fisik

Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Tn. R

Umur : 30 Tahun

Alamat : Pasuruan

Pekerjaan : Pegawai Kelurahan

Jenis kelamin : Laki-laki

No. RM : 066839xxxx

Tanggal dirawat : 12-05-2014

Tanggal pengkajian : 13-05-2014

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Berdasarkan pengkajian (menurut klien):

Klien mengatakan bahwa ia bertengkar dengan keluarganya

b. Menurut status:

Murung, diam, terkadang marah-marah

3. Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Prisipitasi

Sejak 1 minggu yang lalu klien murung dan mengunci diri di kamar. 3 hari terakhir klien mulai marah-
marah dan berteriak-teriak di dalam kamar

4. Faktor Predisposisi

a. Riwayat Penyakit Lalu

Pada tahun ini klien mencoba mencalonkan diri sebagai anggota DPR. Namun ternyata hasil dari pemilu
tidak memuaskan klien, Tn.R gagal menjadi anggota DPR. Hal ini membuat klien menjadi rendah diri dan
cenderung murung. Sehari-hari klien menghabiskan waktu dengan berdiam diri di kamar. Beberapa hari
terakhir klien berteriak-teriak di dalam kamar, dan klien mengatakan bahwa ia adalah seorang pejabat
penting dalam pemerintahan.

b. Pengobatan Sebelumya

Klien belum mendapatkan pengobatan karena keluarga merasa takut mendekati ketika klien marah-
marah

c. Riwayat Trauma

Klien gagal menjadi anggota DPR dan menghabiskan banyak biaya

d. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan:

Tidak ada

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa

5. Status Mental

a. Penampilan: Pasien tampak rapi, bersih,memakai pakaian dengan sopan.

b. Kesadaran:

c. Kesadaran klien berubah secara:

1. Limitasi: Pasien tidak bisa membedakan kenyataan dibuktikan dengan pasien menyatakan dirinya
merupakan salah satu pejabat penting dalam pemerintahan

2. Relasi: Pasien mengatakan tidak pernah berkumpul dengan teman yang lain karena waktunya
dihabiskan dengan mengurung diri di kamar.

d. Disorientasi

1. Waktu: Klien mengatakan masih bisa mengenali waktu

2. Tempat: Klien mengatakan sekarang berada di RSJ, tempat orang gila katanya

3. Orang: Klien mengatakan bahwa orang-orang disekitarnya adalah teman kerjanya di gedung DPR

e. Pembicaraan

Pasien bicara cepat, nada bicara cepat, pasien sering mengulang pembicaraan, mengatakan tentang
kehebatan dirinya, pembicaraan awal terarah sesuai pertanyaan, lama kelamaan nglantur klien
menyombongkan jabatannya.

f. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Klien tampak lebih sering tidur dan jarang beraktivitas dengan teman atau orang lain,karena tidak punya
waktu untuk berkenalan.

g. Afek dan Emosi

Emosi klien sering berubah-ubah kadang wajar kadang menyendiri (diam), kadang marah-marah.

h. Persepsi – sensori

1. Tidak ada halusinasi

2. Tidak ada ilusi

3. Tidak ada depersonalisai

4. Tidak ada realisasi

5. Tidak ada gangguan somatosensorik

i. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Pembicaraan klien berulang-ulang (perseverasi), klien mengatakan secara berulang-ulang bahwa dirinya
adalah seorang pejabat penting.

2. Isi Pikir

Klien mengatakan bahwa setiap hari ia disibukkan dengan berbagai urusan pemerintahan

3. Bentuk Pikir

Bentuk pikir klien non realistis, pembicaraan klien tidak sesuai dengan kenyataan

j. Interaksi Selama Wawancara

Klien kooperatif, mau bercakap-cakap, mau tersenyum, pembicaraan klien selalu mempertahankan
pendapatnya,kalau dirinya orang hebat

k. Memori

1. Jangka Panjang: Klien mampu mengingat keluarganya

2. Jangka Menengah: Klien mampu mengingat 1 bulan yang lalu masih dirumah dan bekerja di
kelurahan

3. Jangka Pendek: Klien mampu mengingat hari ini bangun pagi, mandi dan sarapan.

l. Tingkat Konsentasi dan Berhitung

Saat ditanya “jika bapak belanja habis 5000,untuk beli tempe dan uang ibu 10.000 maka kembalinya
berapa? “klien menjawab Rp.5000

m. Kemampuan Penilaian

Klien mampu menilai dengan baik

n. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita: Klien mengatakan dia tidak sakit jiwa tetapi orang-orang
menganggap dia gila

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum: Cukup

b. Tanda-tanda Vital:

TD : 120/70mmHg

N : 90x/menit

S : 36,5c

RR : 20x/menit

c. Antropometri : TB: 171 cm, BB: 65 kg