ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn.

“O” DENGAN GANGGUAN

PERILAKU KEKERASAN DI KLINIK NUR ILLAHI BANDUNG

Tanggal Dirawat : 29 April 2017 jam 16.00 WIB

Tanggal pengkajian : 02 Mei 2017 jam 14.30 WIB

Sumber Informasi : Wawancara dan status pasien

I. Identitas Klien

Nama : Tn. “ O”

Umur : 31 th

Alamat : Kp Babakan Cireme rt 8/ 6 Desa Linggar Kecamatan

Rancaekek

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Jenis kelamin : Laki-laki

No RM : 006295

II. Alasan Masuk

Data Primer

1
 Klien mengatakan dibawa kesini karena bicara kacau, mondar – mandir,dan
marah – marah

Data sekunder

Status : Klien marah-marah, mengancam, memukul tetangga, bicara kacau dan

tertawa sendiri, meresahkan warga,menganggu lingkungan, melempar kaca mobil
tetangga dengan batu, tidur kurang,makan kurang.

Riwayat Penyakit Sekarang dan faktor presipitasi

Pasien kambuh lagi kurang lebih 3 minggu yang lalu, penyebab kekambuhannya
adalah karena tidak rutin minum obat, gejalanya adalah klien bicara dan tertawa
sendiri dan klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang seperti menyuruh
memukul orang dan melempar batu kekaca mobil. Yang sudah dilakukan klien
adalah memukul tetangganya,memukul kaca jendela dan memecahkan kaca
mobil dengan melempar batu, kemudian klien dibawah ke Klinik Nur Illahi

III. Faktor Predisposisi

1. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

Pasien sakit sejak tahun 2013, dirawat di Klinik Nur Illahi 8 kali yaitu dibuktikan
dengan data yang didapatkan dari status, sebagai berikut:

Tanggal masuk : Maret 2013

Tanggal masuk : Agustus 2013

Tanggal masuk : Juni 2014

Tanggal masuk : Oktober 2014

Tanggal masuk : Januari 2015

Tanggal masuk : Februari 2015

2
Tanggal masuk : Desember 2015

Tanggal masuk : Mei 2016

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil: dikatakan berhasil karena klien mampu beradaptasi dengan

masyarakat dibuktikan dengan klien bisa bersosialisasi di sekitar rumah..

3. Trauma

Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku yaitu memukul orang
lain,merusak kaca jendela dan kaca mobil dengan cara dilempar dengan batu.
Klien tidak pernah mengalami aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam
rumah tangga, dan tindakan kriminal baik sebagai pelaku, korban, dan saksi.

Diagnosa keperawatan : Resti Perilaku Kekerasan (PK)

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah

saat klien harus menerima kenyataan keempat anaknya meninggal.

Diagnosa keperawatan : respon paska trauma

6.Pemeriksaan Fisik

Tanggal: 02 Mei 2017

a. Keadaan umum

3
Pandangan mata tajam, raut wajah tegang, cara berjalan kaku, nada bicara
ramah

b. Tanda Vital

 TD: 110/70 mmhg

 N : 82 x/menit

 S : 36 oC

 P : 22 x/menit

c. Antropometri

 TB : 154 cm

 BB: 55 kg

d. Keluhan Fisik

Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

7.Psikososial

a. Genogram

Keterangan:

 Laki – Laki

 Perempuan

4
 Klien

 Tinggal serumah

 Meninggal

 Garis Keturunan

 Orang Terdekat

 Garis Perkawinan

 Penjelasan:

b.. Konsep Diri

1) Gambaran diri

Klien mengatakan menerima keadan tubuhnya yang pendek, klien

menyukai bentuk tubuhnya

2) Identitas diri

Klien mengetahui bahwa klien benama “O” alamatnya di Rancaekek

Kabupaten Bandung jenis kelaminnya laki-laki dan klien bangga menjadi
laki-laki. Karena bisa menjadi penguasa. Klien puas dengan statusnya

5
 3) Peran

klien mengatakan saat dirumah tinggal sendiri dan sebagai kepala

keluarga,klien dirumah sebagai pensiunan dan mengerjakan pekerjaan
rumah sendiri. Sedangkan klien dirumah sakit, klien sebagai pasien dan
klien melakukan aktivitas sesuai jadwal diruangan.

4) Ideal diri

Klien mengatakan dulu sebagai karyawan Dinas Pendidikan Kota

Bandung. Sedangkan saat di rumah sakit, klien ingin segera pulang dan
bebas

5) Harga diri :

Klien merasa malu, karena orang lain menjauhinya karena dikira gila,
dan orang- orang takut kepadanya.

Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah

c. Hubungan Sosial

1. Orang yang berarti/ terdekat:

Klien mengatakan orang yang terdekat adalah adiknya,karena sering

perhatian dengan klien.

2). Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:

6
 Klien mengatakan selama dirumah klien jarang mengikuti kegiatan di
masyarakat. Seperti kerja bakti, dll

3) Hambatan dalam berhubungan sosial.

Pasien mangatakan klien lebih senang duduk sendiri daripada berbicara

dengan orang lain karena merasa dirinya sudah sembuh dan yang lainnya
masih gila.

Diagnosa keperawatan : isolasi sosial

d. Spiritual

1) Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang muslim dan tahu bahwa
Allah adalah tuhannya, dan klien meyakini bahwa sakitnya itu karena
pikirannya sendiri.

2) Kegiatan ibadah

Klien mengatakan selama dirumah klien jarang sholat, karena malas,

sedangkan dirumah sakit, klien tidak pernah melakukan sholat, karena klien
merasatidak enak kalau sholat tidak di mushollah.

Diagnosa keperawatan :-

8. Status Mental

a. Penampilan

Klien terlihat rambutnya bersih, giginya bersih, tubuh bersih tidak berbau dan
cara berpakaian sudah tepat dan sesuai.

Diagnosa keperawatan :-

7
b. Pembicaraan

klien berbicara dengan intonasi keras dan jelas. klien menjawab semua
pertanyaan yang diberikan, klien juga mengerti isi pembicaraan yang
diajukan oleh lawan bicara. klien bicara apabila ditanya dan klien jarang
berbicara dengan temannya.

Diagnosa keperawatan : -

c. Aktivitas motorik

Wajah klien tampak tegang, tatapan mata tajam kearah lawan bicara, cara
berjalan kaku, klien juga sering membuat gerakan-gerakan seperti mau
meninju.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan.

d. Alam perasaan

Klien terlihat tenang

Diagnosa Keperawatan : -

e. Afek

Afek adekuat dibuktikan dengan saat diajak bercerita tentang hal-hal yang
menyenangkan klien nampak tersenyum, sebaliknya jika klien diajak
bercerita tentang hal yang menyedihkan, klien terlihat sedih dan
menundukan kepalanya.

Diagnosa keperawatan : -

Emosi

8
 Klien terlihat pandangan mata tajam, raut wajah tegang, seperti ingin
marah , cara berjalan kaku

Diagnosa Keperawatan : resti perilaku kekerasan

f. Interaksi selama wawancara

klien kooperatif dapat menjawab pertanyaan dengan sesuai. Posisi

berhadapan sesuai dengan jarak yang aman.tatapan mata klien tajam
kearah lawan bicara dan raut wajah tegang.intonasi suara sedang tetapi
jelas.

Diagnosa keperawatan :-

g. Persepsi-sensori

Halusinasi pendengaran : klien bicara dan tertawa sendiri,serta klien sering

marah-marah sendiri. Klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang
seperti menyuruh memukul orang dan melempar batu kekaca mobil, klien
mendengar bisikan itu pada saat dia sedang sendiri, kurang lebih 1 hari 1-2
kali. Klien tiduran, bicara sendiri, jarang berinteraksi dengan orang lain.

Diagnosa keperawatan: perubahan persepsi sensori (halusinasi

pendengaran

h. Proses berfikir

Pada waktu diajak bicara, klien bicara dengan intonasi keras dan jelas,
kecepatan spontan menjawab isi pembicaraan sesuai apa yang diajukan.

Diagnosa keperawatan : -

9
i. Isi pikir

Klien selalu tanggap, waktu diajak berbicara tepat sesuai isi yang
dibicarakan.

Diagnose keperawatan : -

Bentuk pikir

realistik : cara berfikir klien masuk akal dan sesuai dengan kenyataan.

Diagnosa keperawatan : -

j. Tingkat kesadaran

Kuantitatif : compos mentis,GCS : 4-5-6

Kualitatif : kesadaran berubah.

Diagnosa keperawatan : –

k. Memori

Klien waktu diwawancari,klien dapat mengetahui waktu,tempat dan orang

dengan benar dan jelas. Yang ditandai dengan klian waktu dikaji,ditanya
oleh perawat hari ini hari apa ? klien menjawab hari selasa,klien juga
mampu menyebutkan beberapa nama perawat.

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)

Klien menceritakan tadi pagi sudah mandi dan makan .

10
 Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan)

Klien mampu menceritakan kejadian saat dibawa kerumah sakit karena

memukul orang dan melempar kaca mobil dengan batu.

 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)

Klien mampu menceritakan kalau dirumah klien tinggal sendiri.

Diagnosa keperawatan : –

Klien dapat menghitung dengan baik saat diberi pertanyaan hitung-

hitungan, klien mampu menjawabnya dengan benar, dan klien dapat
memfokuskan konsentrasi dengan baik.Salah satunya 5+ 4 = 9 dan 2×5=
10.

Diagnosa keperawatan : –

m. Kemampuan penilaian

Klien sudah menyadari dan mampu menilai bahwa suatu masalah yang
dilakukan dengan marah-marah itu sangat merugikan dirinya sendiri dan
orang lain.

Diagnosa keperawatan : –

n. Daya tilik diri

Klien mengatakan mampu mengenali penyakit yang dideritanya dan tidak

mengingkari terhadap penyakitnya karena klien mampu menyebutkan
kenapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa.

11
 Diagnosa keperawatan : –

9. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan

Klien mampu makan secara mandiri tanpa bantuan,klien makan 3x sehari

dengan komposisi nasi,sayur,lauk pauk dan klien minum kurang lebih 8
gelas/hari.

b. BAK/BAB mandi

Klien mampu melakukan eliminasi dengan baik secara mandiri. BAB 1x

dan BAK kurang lebih 5x sehari. Mandi 2x sehari pagi dan sore.

c. Mandi

Mandi 2x sehari pagi dan sore

d. Berpakaian dan berhias

Klien mampu berpakaian secara mandiri,sebelum mandi klien melepas

pakaian dan setelah mandi memakai baju yang sudah diberikan rumah
sakit secara mandiri.

e. Istirahat tidur

Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur,klien dapat tidur dengan
kualitas 6-9 jam/hari. Tidur siang mulai 10.00-11.30 dan tidur malam
21.00-04.30 dan klien sebelum dan sesudah tidur merapikan tempat
tidurnya.

f. Penggunaan obat

12
 Klien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat-obatan yg diberikan
oleh perawat.yaitu obat

g.Pemeliharaan kesehatan

Klien memiliki sistem pendukung,systempendukungnya adalah perawat

yang terlibat dalam pemenuhan ADLnya dan pengawasan minum obat.

h. Kegiatan di dalam rumah

Klien mengatakan dirumah sebagai,kalau tidak ada kerjaan klien hanya

beristirahat dan melakukan pekerjaan rumah.

i. Kegiatan diluar rumah

Klien mengatakan mengikuti kegiatan dimasyarakat tetapi jarang dan klien

sering jalan-jalan ketempat yg dia suka.

Diagnosa keperawatan: –

10. Mekanisme Koping

Klien mengatakan jika sedang ada masalah klien memilih untuk

memendamnya sendiri, klien juga merokok,serta melampiaskan kemarahan
dengan memukul orang lain.

Diagnosa Keperawatan: Koping individu inefektif

11. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok

13
 Klien hanya mengikuti kegiatan kelompok yang sudah direncanakan oleh
perawat. Namun diluar kegiatan tersebut,klien hanya menghabiskan waktu
dengan tidur

b. Masalah berhubungan dengan lingkungannya

Klien sedikit menarik diri dari lingkungannya karena tidak ada hal yang enak
dilakukan dan merasa malas berhubungan dengan teman-temannya karena
tidak ramah.

c. Masalah dengan pendidikan

Klien mengatakan pernah sekolah samapai tamat SD

d. Masalah dengan pekerjaan

Klien mengaku bekerja sebagai petani dirumah

e, Masalah dengan perumahan

Klien tinggal bersama anak, adik dan keponakannya..

f. Masalah dengan ekonomi

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonominya kerena klien dapat
memenuhi kebutuhan sehari-harinya dari uang hasil pensiunan.

g. Masalah dengan pelayanan Kesehatan

Klien dirawat dirumah sakit jiwa lawang dan memiliki asuransi BPJS
kesehatan.

Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial

12. Aspek Pengetahuan

14
 Klien mengatakan tidak mengerti tentang perilaku kekerasan dan cara
mengontrolnya, untuk obat-obatan klien hanya mengetahui warnanya,
sedangkan nama ,dosis dan kegunaannya klien tidak mengetahui. Saat
ditanya mengenai hal itu klien terlihat bingung dan tersenyum.

Diagnosa Keperawatan : kurang pengetahuan tentang penyakitnya

13. Aspek Medis

Diagnosa medis : Gangguan Bipolar, Episode amuk

Terapi medis :

 Halops 3 x 1

 Stelosis 3 x 1

 THDZ 3 x 1

 CFZ 100 mg 1 x 1

 Clarabex 100 mg 2 x ½

14. Analisa data

N
DATA MASALAH
O
1 DS:
klien mengatakan pernah memukul tetangganya, memukul kaca
jendela dan memecahkan kaca mobil dengan melempar batu.

DO:
Resiko tinggi
perilaku
– Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku yaitu memukul
kekerasan
orang lain, merusak kaca jendela dan kaca mobil dengan cara

15
 dilempar dengan batu

– Klien terlihat pandangan mata tajam, raut wajah tegang, seperti

ingin marah , cara berjalan kaku, dan nada bicara ketus

DS:
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih suka memendamnya,
dan klien mengatakan jika sedang ada masalah klien memilih untuk
memendamnya sendiri, klien juga suka minum-minuman keras dan
merokok, serta melampiaskan kemarahan dengan memukul orang
lain.

DO
Koping
- jika ada masalah klien lebih suka memendamnya. individu
inefektif
- Klien mempunyai riwayat minum-minuman keras.

- Klien pernah melakukan tindakan kriminal dengan memukul

orang lain dan memecahkan kaca mobil

DS:

Pasien mangatakan klien lebih senang duduk sendiri daripada

berbicara dengan orang lain karena merasa dirinya sudah sembuh
dan yang lainnya masih gila.

DO: Isolasi sosial

– klien sering tiduran

- klien bicara apabila ditanya dan klien jarang berbicara dengan

temannya

16
 DS:
Perubahan
klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang seperti menyuruh persepsi
memukul orang dan melempar batu kekaca mobil, klien mendengar sensori :
bisikan itu pada saat dia sedang sendiri, kurang lebih 1 hari 1-2 kali Halusinasi
dengar
DO:

– Klien tiduran

– Bicara sendiri

– Jarang berinteraksi dengan orang lain.

DS

Klien mengatakan tidak mengerti tentang perilaku kekerasan dan

cara mengontrolnya, untuk obat-obatan klien hanya mengetahui
warnanya, sedangkan nama ,dosis dan kegunaannya klien tidak
mengetahui.
Kurang
DO : pengetahuan
tentang
– Saat ditanya klien terlihat bingung dan tersenyum.
penyakitnya

– Klien tidak mengerti tentang perilaku kekerasan

– Klien tidak mengerti tentang kegunaan obat.

15. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan

2. Koping individu inefektif

17
 3. Harga diri rendah

4. Isolasi social

5. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar

6. Kurang pengetahuan tentang penyakitny

Prioritas Masalah :

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan

2. Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

3. Perubahan presepsi sensori: halusinasi pendengaran

18
IV. CATATAN PERKEMBANGAN

19
No Tgl. DP Catatan Perkembangan Paraf
1 2 3 4 5
02 Mei 1 Tinie
2017 TUK 2 - Klien mengatakan sudah jarang
mendengar suara-suara yang aneh
- Klien mengatakan klien suka bicara
sendiri kalau sedang sendirian dan
melamun

O:
- Klien mau berbicara dengan perawat
- Klien mau berbicara dengan klien lain
- Klien bicara sendiri sedikit berkurang

A:
- Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Adakan kontrak sering dan singkat
secara bertahap
- Observasi tingkah laku klien (verbal
non verbal) terkait dengan halusinasinya.
- Identifikasi bersama klien tentang
waktu munculnya halusinasi, isi dan
frekuensi
- Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya ketika halusinasi muncul
- Diskusikan dengan klien mengenai
perasaannya saat terjadi halusinasi

I:
- Mengadakan kontak sesering dan
sesingkat mungkin secara bertahap
- Mengobservasi tingkah laku klien
(verbal non verbal) terkait dengan
halusinasinya.
- Mengidentifikasi bersama klien
tentang waktu munculnya halusinasi, isi
dan frekuensi 20
- Mendorong klien untuk
mengungkapkan perasaannya ketika
21
22