KOP SURAT

SURAT TUGAS
Nomor : 443.33/ /D.6/XII/ 2022

I Dasar Penugasan :

II Pejabat yang memberi tugas : Kepala Puskesmas ……..

III Pejabat yang diberi tugas

No Nama Nip Pangkat/Golongan Jabatan

Tugas yang diberikan : Pertemuan Manajemen Integrasi Program Pengendalian Penyakit menular

Tanggal kegiatan : 9 Desember 2022

Tempat melaksanakan kegiatan : Ruangan P2PM Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko

Bertanggung jawab kepada :

Demikianlah surat tugas ini dibuat dan disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Mukomuko, 2022
Kepala Puskesmas

………………………………..
pangkat / gol
NIP.
 Lampiran I : PERATURAN BUPATI MUKOMUKO
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO NOMOR : 38 tahun 2021
DINAS KESEHATAN TANGGAL : 04 Oktober 2021

Lembar ke :
Kode Nomor : 443.33/ /D.6/XII/ 2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah

3 a. Pangkat dan golongan ruang Gaji a.

( PP No. 15 Tahun 2019 )
b. Jabatan / Instasi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pertemuan Manajemen Integrasi Program Pengendalian Penyakit

4 Maksud perjalanan dinas
menular

5 Alat Angkut yang digunakan

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas…….

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 9 Desember 2022

c. Tanggal harus kembali c. 9 Desember 2022

8 Pengikut N a m a Tanggal lahir Keterangan

1
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a s i a. SKPD Dinas Kesehatan Kab. Mukomuko
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.25 5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : MUKOMUKO
TANGGAL : Desember 2022

Kepala Puskesmas

………………………………………………….
Nip.
 I. Berangkat dari : Puskesmas…….
( Tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala Puskesmas

………………………………………………….
Nip.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. 19820901 200502 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : 0 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut diatas atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran

…………………………………………………. Jajad Sudrajat,SKM

pangkat / gol Penata/III.c
Nip. Nip. 197412031994021003
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakuakan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.