PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL COVID.

05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID -19

Nama Fasyankes/ Laboratorium : Puskesmas Pendopo Barat No. Hp Pengirim : 082375994302

Kode Fasyankes : 1012572 No. Hp Pasien/ Keluarga : 082375994302
Nama Pasien : Herlina Maryani RS Asal Rujukan COVID : Puskesmas Pendopo Barat
Kewarganegaraan (WNI/WNA) : Indonesia Kab Kota : Empat Lawang
No. Rekam Medis : Provinsi : Sum-Sel
No. Identitas (KTP/KK/Paspor) : 1611026405810001 Alamat Lengkap (KTP) : Desa Karang Caya
Tempat/ Tgl Lahir : Karang Caya, 24-05-1981 Kel/ Kec : Pendopo Barat
Umur : 40 Tahun Kabupaten/ Kota : Empat Lawang
Provinsi : Sum-Sel
Alamat Domisili : Jika tidak sesuai KTP, tulis lengkap dibawah ini:
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan : Desa Karang Caya
:
Status Kehamilan : Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu Kel/ Kec : Pendopo Barat
Kabupaten/ Kota : Empat Lawang
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Tidak Tahu Provinsi : Sum-Sel

Alasan Pemeriksaan: No. Identitas Spesimen

Diadnosis Covid-19 ke: …...................................
Jenis Spesimen : Swab Nasofaring
Follow Up Covid-19 ke: : Swab Orofaring
: Lainnya, sebutkan
Pengulangan Pemeriksaan TCM (Sampel Baru) Tanggal Pengambilan Spesimen : 24 Juli 2021
Tanggal Pengiriman Spesimen :

Kriteria Terduga/ Pasien

Suspek Kontak Erat

Jenis Pemeriksaan
PCR-SARS-COV -2 Di Swab oleh : Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Lainnya, Sebutkan Di Verifikasi oleh : Kabid P2P Kabupaten Empat Lawang
Di Kirim oleh : Dinas Kesehatan Kabupaten Empat Lawang
Diketahui oleh : Kepala Dinas Kabupaten Empat Lawang
Pendopo Barat,27 Juli 2021
Kepala UPTD Puskesmas Pendopo Barat Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Kabupaten Empat Lawang Kabupaten Empat Lwang

Cerianti,SKM
NIP. 198303022009042002 Dinda Putri Pratama

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM
No. register Lab (sesuai buku register Lab COVID-04: …...............
Tanggal hasil
Jenis Spesimen Tanggal Pemeriksaan Spesimen Hasil
dilaporkan
Pemeriksaan COVID-19 dengan TCM

Swab nasofaring/ Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result

Swab Orofaring/
Lainnya, sebutkan
….....................
Di isi bila ada pengulangan TCM
(Presumtive Pos, Invalid, Error Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result
No Result

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No. Register lab (sesuai buku register lab pemeriksa) :….....................

Jenis Tanggal Hasil Tanggal Hasil

Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan HASIL PEMERIKSAAN COVID-19
Spesimen Dilaporkan
Spesimen

Swab Nasofaring/ positif Negatif

Swab Orofaring/
Lainnya sebutkan Keterangan :

Mengetahui,
Tanda Tangan Pemeriksa Dokter PJ Pemeriksaan Lab

Keterangan: Isi Form menggunakan huruf Kapital

*) Kab/ Kota dan Provinsi sesuai dengan lokasi asal RS rujukan Covid-19
**) Beri Checlist bagian kotak dan lingkari/ tuliskan jenis spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan COVID-19
***) Hasil pemeriksaan Covid-19 dengan dan selain TCM: beri tandarumput (v) pada hasil pemeriksaan sesuai
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL COVID.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID -19

Nama Fasyankes/ Laboratorium : Puskesmas Pendopo Barat No. Hp Pengirim : 082375994302

Kode Fasyankes : 1012572 No. Hp Pasien/ Keluarga : 081367179856
Nama Pasien : Zulkarnain RS Asal Rujukan COVID : Puskesmas Pendopo Barat
Kewarganegaraan (WNI/WNA) : Indonesia Kab Kota : Empat Lawang
No. Rekam Medis : Provinsi : Sum-Sel
No. Identitas (KTP/KK/Paspor) : 1611021805790002 Alamat Lengkap (KTP) : Desa Tanjung Raya
Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Raya, 19-01-1979 Kel/ Kec : Pendopo Barat
Umur : 42 Tahun Kabupaten/ Kota : Empat Lawang
Provinsi : Sum-Sel
Alamat Domisili : Jika tidak sesuai KTP, tulis lengkap dibawah ini:
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan :
:
Status Kehamilan : Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu Kel/ Kec :
Kabupaten/ Kota :
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Tidak Tahu Provinsi :

Alasan Pemeriksaan: No. Identitas Spesimen

Diadnosis Covid-19 ke: …...................................
Jenis Spesimen : Swab Nasofaring
Follow Up Covid-19 ke: : Swab Orofaring
: Lainnya, sebutkan
Pengulangan Pemeriksaan TCM (Sampel Baru) Tanggal Pengambilan Spesimen : 24 Juli 2021
Tanggal Pengiriman Spesimen :

Kriteria Terduga/ Pasien

Suspek Kontak Erat

Jenis Pemeriksaan
PCR-SARS-COV -2 Di Swab oleh : Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Lainnya, Sebutkan Di Verifikasi oleh : Kabid P2P Kabupaten Empat Lawang
Di Kirim oleh : Dinas Kesehatan Kabupaten Empat Lawang
Diketahui oleh : Kepala Dinas Kabupaten Empat Lawang
Pendopo Barat,27 Juli 2021
Kepala UPTD Puskesmas Pendopo Barat Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Kabupaten Empat Lawang Kabupaten Empat Lwang

Cerianti,SKM
NIP. 198303022009042002 Dinda Putri Pratama

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM
No. register Lab (sesuai buku register Lab COVID-04: …...............
Tanggal hasil
Jenis Spesimen Tanggal Pemeriksaan Spesimen Hasil
dilaporkan
Pemeriksaan COVID-19 dengan TCM

Swab nasofaring/ Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result

Swab Orofaring/
Lainnya, sebutkan
….....................
Di isi bila ada pengulangan TCM
(Presumtive Pos, Invalid, Error Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result
No Result

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No. Register lab (sesuai buku register lab pemeriksa) :….....................

Jenis Tanggal Hasil Tanggal Hasil

Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan HASIL PEMERIKSAAN COVID-19
Spesimen Dilaporkan
Spesimen

Swab Nasofaring/ positif Negatif

Swab Orofaring/
Lainnya sebutkan Keterangan :

Mengetahui,
Tanda Tangan Pemeriksa Dokter PJ Pemeriksaan Lab

Keterangan: Isi Form menggunakan huruf Kapital

*) Kab/ Kota dan Provinsi sesuai dengan lokasi asal RS rujukan Covid-19
**) Beri Checlist bagian kotak dan lingkari/ tuliskan jenis spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan COVID-19
***) Hasil pemeriksaan Covid-19 dengan dan selain TCM: beri tandarumput (v) pada hasil pemeriksaan sesuai
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL COVID.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID -19

Nama Fasyankes/ Laboratorium : Puskesmas Pendopo Barat No. Hp Pengirim : 082375994302

Kode Fasyankes : 1012572 No. Hp Pasien/ Keluarga : 085268781522
Nama Pasien : Karlinda Wati RS Asal Rujukan COVID : Puskesmas Pendopo Barat
Kewarganegaraan (WNI/WNA) : Indonesia Kab Kota : Empat Lawang
No. Rekam Medis : Provinsi : Sum-Sel
No. Identitas (KTP/KK/Paspor) : 1611025901790001 Alamat Lengkap (KTP) : Desa Karang Caya
Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Raya, 19-01-1979 Kel/ Kec : Pendopo Barat
Umur : 42 Tahun Kabupaten/ Kota : Empat Lawang
Provinsi : Sum-Sel
Alamat Domisili : Jika tidak sesuai KTP, tulis lengkap dibawah ini:
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan : Desa Karang Caya
:
Status Kehamilan : Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu Kel/ Kec : Pendopo Barat
Kabupaten/ Kota : Empat Lawang
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Tidak Tahu Provinsi : Sum-Sel

Alasan Pemeriksaan: No. Identitas Spesimen

Diadnosis Covid-19 ke: …...................................
Jenis Spesimen : Swab Nasofaring
Follow Up Covid-19 ke: : Swab Orofaring
: Lainnya, sebutkan
Pengulangan Pemeriksaan TCM (Sampel Baru) Tanggal Pengambilan Spesimen : 24 Juli 2021
Tanggal Pengiriman Spesimen :

Kriteria Terduga/ Pasien

Suspek Kontak Erat

Jenis Pemeriksaan
PCR-SARS-COV -2 Di Swab oleh : Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Lainnya, Sebutkan Di Verifikasi oleh : Kabid P2P Kabupaten Empat Lawang
Di Kirim oleh : Dinas Kesehatan Kabupaten Empat Lawang
Diketahui oleh : Kepala Dinas Kabupaten Empat Lawang
Pendopo Barat,27 Juli 2021
Kepala UPTD Puskesmas Pendopo Barat Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Kabupaten Empat Lawang Kabupaten Empat Lwang

Cerianti,SKM
NIP. 198303022009042002 Dinda Putri Pratama

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM
No. register Lab (sesuai buku register Lab COVID-04: …...............
Tanggal hasil
Jenis Spesimen Tanggal Pemeriksaan Spesimen Hasil
dilaporkan
Pemeriksaan COVID-19 dengan TCM

Swab nasofaring/ Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result

Swab Orofaring/
Lainnya, sebutkan
….....................
Di isi bila ada pengulangan TCM
(Presumtive Pos, Invalid, Error Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result
No Result

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No. Register lab (sesuai buku register lab pemeriksa) :….....................

Jenis Tanggal Hasil Tanggal Hasil

Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan HASIL PEMERIKSAAN COVID-19
Spesimen Dilaporkan
Spesimen

Swab Nasofaring/ positif Negatif

Swab Orofaring/
Lainnya sebutkan Keterangan :

Mengetahui,
Tanda Tangan Pemeriksa Dokter PJ Pemeriksaan Lab

Keterangan: Isi Form menggunakan huruf Kapital

*) Kab/ Kota dan Provinsi sesuai dengan lokasi asal RS rujukan Covid-19
**) Beri Checlist bagian kotak dan lingkari/ tuliskan jenis spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan COVID-19
***) Hasil pemeriksaan Covid-19 dengan dan selain TCM: beri tandarumput (v) pada hasil pemeriksaan sesuai
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL COVID.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID -19

Nama Fasyankes/ Laboratorium : Puskesmas Pendopo Barat No. Hp Pengirim : 082375994302

Kode Fasyankes : 1012572 No. Hp Pasien/ Keluarga : 082380251945
Nama Pasien : Pahluvi RS Asal Rujukan COVID : Puskesmas Pendopo Barat
Kewarganegaraan (WNI/WNA) : Indonesia Kab Kota : Empat Lawang
No. Rekam Medis : Provinsi : Sum-Sel
No. Identitas (KTP/KK/Paspor) : 1611020511810001 Alamat Lengkap (KTP) : Desa Karang Caya
Tempat/ Tgl Lahir : Landur, 05-11-1981 Kel/ Kec : Pendopo Barat
Umur : 40 Tahun Kabupaten/ Kota : Empat Lawang
Provinsi : Sum-Sel
Alamat Domisili : Jika tidak sesuai KTP, tulis lengkap dibawah ini:
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan : Desa Karang Caya
:
Status Kehamilan : Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu Kel/ Kec : Pendopo Barat
Kabupaten/ Kota : Empat Lawang
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Tidak Tahu Provinsi : Sum-Sel

Alasan Pemeriksaan: No. Identitas Spesimen

Diadnosis Covid-19 ke: …...................................
Jenis Spesimen : Swab Nasofaring
Follow Up Covid-19 ke: : Swab Orofaring
: Lainnya, sebutkan
Pengulangan Pemeriksaan TCM (Sampel Baru) Tanggal Pengambilan Spesimen : 24 Juli 2021
Tanggal Pengiriman Spesimen :

Kriteria Terduga/ Pasien

Suspek Kontak Erat

Jenis Pemeriksaan
PCR-SARS-COV -2 Di Swab oleh : Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Lainnya, Sebutkan Di Verifikasi oleh : Kabid P2P Kabupaten Empat Lawang
Di Kirim oleh : Dinas Kesehatan Kabupaten Empat Lawang
Diketahui oleh : Kepala Dinas Kabupaten Empat Lawang
Pendopo Barat,27 Juli 2021
Kepala UPTD Puskesmas Pendopo Barat Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Kabupaten Empat Lawang Kabupaten Empat Lwang

Cerianti,SKM
NIP. 198303022009042002 Dinda Putri Pratama

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM
No. register Lab (sesuai buku register Lab COVID-04: …...............
Tanggal hasil
Jenis Spesimen Tanggal Pemeriksaan Spesimen Hasil
dilaporkan
Pemeriksaan COVID-19 dengan TCM

Swab nasofaring/ Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result

Swab Orofaring/
Lainnya, sebutkan
….....................
Di isi bila ada pengulangan TCM
(Presumtive Pos, Invalid, Error Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result
No Result

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No. Register lab (sesuai buku register lab pemeriksa) :….....................

Jenis Tanggal Hasil Tanggal Hasil

Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan HASIL PEMERIKSAAN COVID-19
Spesimen Dilaporkan
Spesimen

Swab Nasofaring/ positif Negatif

Swab Orofaring/
Lainnya sebutkan Keterangan :

Mengetahui,
Tanda Tangan Pemeriksa Dokter PJ Pemeriksaan Lab

Keterangan: Isi Form menggunakan huruf Kapital

*) Kab/ Kota dan Provinsi sesuai dengan lokasi asal RS rujukan Covid-19
**) Beri Checlist bagian kotak dan lingkari/ tuliskan jenis spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan COVID-19
***) Hasil pemeriksaan Covid-19 dengan dan selain TCM: beri tandarumput (v) pada hasil pemeriksaan sesuai
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL COVID.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID -19

Nama Fasyankes/ Laboratorium : Puskesmas Pendopo Barat No. Hp Pengirim : 082375994302

Kode Fasyankes : 1012572 No. Hp Pasien/ Keluarga : 081368903253
Nama Pasien : Karleli Dwika Putri RS Asal Rujukan COVID : Puskesmas Pendopo Barat
Kewarganegaraan (WNI/WNA) : Indonesia Kab Kota : Empat Lawang
No. Rekam Medis : Provinsi : Sum-Sel
No. Identitas (KTP/KK/Paspor) : 1871016808760011 Alamat Lengkap (KTP) : Jl.Angkasa No 17 LK1 RT001
Tempat/ Tgl Lahir : Lahat,28-08-1976 Kel/ Kec : Labuhan Ratu
Umur : 45 Tahun Kabupaten/ Kota : Bandar Lampung
Provinsi : Lampung
Alamat Domisili : Jika tidak sesuai KTP, tulis lengkap dibawah ini:
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan : Desa Karang Caya
:
Status Kehamilan : Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu Kel/ Kec : Pendopo Barat
Kabupaten/ Kota : Empat Lawang
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Tidak Tahu Provinsi : Sum-Sel

Alasan Pemeriksaan: No. Identitas Spesimen

Diadnosis Covid-19 ke: …...................................
Jenis Spesimen : Swab Nasofaring
Follow Up Covid-19 ke: : Swab Orofaring
: Lainnya, sebutkan
Pengulangan Pemeriksaan TCM (Sampel Baru) Tanggal Pengambilan Spesimen : 24 Juli 2021
Tanggal Pengiriman Spesimen :

Kriteria Terduga/ Pasien

Suspek Kontak Erat

Jenis Pemeriksaan
PCR-SARS-COV -2 Di Swab oleh : Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Lainnya, Sebutkan Di Verifikasi oleh : Kabid P2P Kabupaten Empat Lawang
Di Kirim oleh : Dinas Kesehatan Kabupaten Empat Lawang
Diketahui oleh : Kepala Dinas Kabupaten Empat Lawang
Pendopo Barat,27 Juli 2021
Kepala UPTD Puskesmas Pendopo Barat Tenaga Analis Puskesmas Pendopo Barat
Kabupaten Empat Lawang Kabupaten Empat Lwang

Cerianti,SKM
NIP. 198303022009042002 Dinda Putri Pratama

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM
No. register Lab (sesuai buku register Lab COVID-04: …...............
Tanggal hasil
Jenis Spesimen Tanggal Pemeriksaan Spesimen Hasil
dilaporkan
Pemeriksaan COVID-19 dengan TCM

Swab nasofaring/ Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result

Swab Orofaring/
Lainnya, sebutkan
….....................
Di isi bila ada pengulangan TCM
(Presumtive Pos, Invalid, Error Pos Neg Persumotive pos Invalid Error No Result
No Result

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No. Register lab (sesuai buku register lab pemeriksa) :….....................

Jenis Tanggal Hasil Tanggal Hasil

Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan HASIL PEMERIKSAAN COVID-19
Spesimen Dilaporkan
Spesimen

Swab Nasofaring/ positif Negatif

Swab Orofaring/
Lainnya sebutkan Keterangan :

Mengetahui,
Tanda Tangan Pemeriksa Dokter PJ Pemeriksaan Lab

Keterangan: Isi Form menggunakan huruf Kapital

*) Kab/ Kota dan Provinsi sesuai dengan lokasi asal RS rujukan Covid-19
**) Beri Checlist bagian kotak dan lingkari/ tuliskan jenis spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan COVID-19
***) Hasil pemeriksaan Covid-19 dengan dan selain TCM: beri tandarumput (v) pada hasil pemeriksaan sesuai