SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur : Tahun

Alamat : Desa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar-benar telah menempati Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) dekat Puskesmas
PENDOPO ,terhitung tanggal…….................… sampai dengan ................…………..
2. Saya tidak melakukan klem persalinan pada jaminan kesehatan apapun
3. Saya tidak ditarik biaya persalinan oleh penolong persalinan.

Saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan hukum yang berlaku bila ternyata dikemudian hari ter
bukti pernyataan yang saya berikan ini tidak benar.

Demikianlah surat pertanggung jawaban ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar ta
npa paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Materai 10.
000

(...................................... )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak melakukan klem persalinan pada jaminan kesehatan apapun.

2. Saya tidak ditarik biaya persalinan oleh penolong persalinan.

Saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan hukum yang berlaku bila ternyata dikemudian hari ter
bukti pernyataan yang saya berikan ini tidak benar.

Demikianlah surat pertanggung jawaban ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar ta
npa paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

( )
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HERLINA MARYANI,S.Tr.Keb

Jabatan : Bidan Puskesmas Pendopo Barat

Alamat : Desa Karang Caya Kec.Pendopo Barat Kab.Empat Lawang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien persalinan :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah melakukan persalinan di fasilitas kesehatan di Bidan Praktek Mandiri Herlina Maryani,Am.Keb.
Dan pasien tidak ditarik biaya persalinan.

Saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan hukum yang berlaku bila ternyata dikemudian hari ter
bukti pernyataan yang saya berikan ini tidak benar.

Demikianlah surat pertanggung jawaban ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar ta
npa paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat keterangan

( HERLINA MARYANI,S.Tr.Keb )
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NIKE ARDILA,Amd.Keb

Jabatan : Bidan Desa Muara Lintang Lama

Alamat : Desa Muara Lintang Lama Kec.Pendopo Barat Kab.Empat Lawang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien persalinan :

Nama :

Umur : Tahun

Alamat : Desa

Telah melakukan persalinan di fasilitas kesehatan di Puskesdes Desa Muara Lintang Lama. Dan pa
sien tidak ditarik biaya persalinan.

Saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan hukum yang berlaku bila ternyata dikemudian hari ter
bukti pernyataan yang saya berikan ini tidak benar.

Demikianlah surat pertanggung jawaban ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar ta
npa paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat keterangan

( )
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HERLINA MARYANI,Am.Keb

Jabatan : Bidan Puskesmas Pendopo Barat

Alamat : Desa Karang Caya Kec.Pendopo Barat Kab.Empat Lawang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien persalinan :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah melakukan persalinan di fasilitas kesehatan di Bidan Praktek Mandiri Desa Karang Caya. D
an pasien tidak ditarik biaya persalinan.

Saya bersedia bertanggun0g jawab sesuai dengan hukum yang berlaku bila ternyata dikemudian hari t
erbukti pernyataan yang saya berikan ini tidak benar.

Demikianlah surat pertanggung jawaban ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar ta
npa paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat keterangan

( HERLINA MARYANI,Am.Keb )
NIP. 198105242005022003
 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa memang benar pasien-pasien dibawah ini melakukan
persalinan di Puskesmas Pendopo Barat:

NO NAMA UMUR SUAMI ALAMAT KETERANGAN

1 Ida Laila 38 Peri Chandra Karang Caya Resti
2 Erma Lensi 41 Ansori Tebat Payang Resti
3 Yurma Komala Dewi 26 Heplis Junaidi Karang Caya Resti
4 Meni Yusnita 27 Fero Hariadi Tebat Payang Resti
5 Hartini 44 Neki Karang Caya Resti
6 Dewi Sandra 31 Darwis Jupandi Tebat Payang Resti
7 Yayu Sartika 26 Deni Lingge Normal
8 Yesi Jurnani 32 Charles Arianto Tebat Payang Normal
9 Sukma wati 42 Heriyadi Karang Caya Resti
10 Dempi Herlina 38 Meli Tanjung Raya Resti
11 Hamso Karlina 19 Anggara Fauzi Tebat Payang Resti
12 Ira Dewi 39 Bambang Kaspita Lingge Resti
13 Muryati 44 Taslim Lingge Resti
14 Misraini 39 Iwan Lingge Resti
15 Suryati 43 Kabul Lingge Resti
16 Yuliza 26 Joni Piter Lingge Resti
17 Ratna Kustia 46 Azhar Martapura Resti
18 Suri 42 Minarni Ayudi Karang Caya Resti
19 Marlina 39 Doni Aprika Muara Lintang Lama Resti

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Membuat Pernyataan

( HERLINA MARYANI,Am.Keb) ( DIANA NOPRIANI,Am.Keb)