SURAT PERJANJIAN ( ADOPSI ANAK )

    Yang bertanda tangan dibawah ini:

    Nama                     : AMEL RATNASARI

    Tempat & Tgl. Lahir         : Jakarta, 17 Juni 1995

    Alamat                              : Jl.Keramat jati no.112 - Jakarta

    Merupakan benar pasangan suami istri yang secara ikhlas dan rela sepenuh hati dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada
pasangan suami istri yang bernama:

    Nama Suami                      : ABHIMANA SOEDIRJA

    Tempat & Tgl. Lahir         : Jakarta, 11 November 1994

    Nama Istri                         : KINANTI SOEDIRJA

    Tempat & Tgl. Lahir         : Jakarta, 14 Mei 1995

    Alamat                              : Jl.Pondok Indah No.12-Jakarta

    Untuk dibesarkan serta dibimbing secara baik dan sebagai orang tua pengganti yang
memiliki tanggung jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Sebagai pihak orang
tua kandung, kami telah berjanji tak akan menuntut dalam bentuk apapun yang
berhubungan dengan bayi kami kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian
hari.

    Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
,
    Jakarta,13 desember 2021

                Orang Tua Kandung                                        Orang Tua Angkat

Amel Ratnasari Abhimana soedirja

x/ Saksi-saksi:

        ………………………………. (……………………….)

        ………………………………..(……………………….),