SURAT PERJANJIAN ADOPSI ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Suami : Muhammad Alfaridji
Tempat, Tanggal Lahir : Gresik , 06-04-2000
Nama Istri : Vira Indriani
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan , 05-07-2000
Alamat : Ds. Geger , Kec. Turi , Kab. Lamongan
Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa paksaan
dari pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada pasangan suami istri :
Nama Suami : Muhammad Khoirul Hanafi
Tempat, Tanggal Lahir : Gresik , 13-01-1991
Nama Istri : Isfiyatul Khamidah
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya , 13-10-1993
Alamat : Ds. Sumber Rejo , Kec. Pakal
Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang bertanggung
jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari pihak orang tua kandung berjanji
tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengam bayi kami
kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.
Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya , 14 Oktober 2023

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )