SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama Suami : Muhammad Ali Akbar
 Tempat & Tgl. Lahir : Jakarta, 20 Maret 1982
 Nama Istri : Siti Jaena
 Tempat & Tgl. Lahir : Wonosobo, 04 September 1988
 Alamat : Kampung Tulang Kuning RT 6RW 6, Kelurahan Waru,
Kecataman Parung
Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa
paksaan dari pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada pasangan
suami istri:
 Nama Suami : Sarmili
 Tempat & Tgl. Lahir : Jakarta, 18 Mei 1980
 Nama Istri : Rosidah
 Tempat & Tgl. Lahir : Jakarta, 07 Mei 1982
 Alamat : Kampung Kapuk RT 6 RW 4, Kelurahan Lebak Bulus,
Kecataman Cilandak
Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang
bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari pihak orang tua
kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan
dengan bayi kami kepada orang tua angkat yang tersebut di atas dikemudian hari.
Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, 15 April 2022
Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

Muhammad Ali Akbar Sarmili

Saksi

Abdul Rohim