SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pasangan suami istri, dengan hal ini
disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)
1. Nama Suami
: Agus Irawan
Tempat, tanggal lahir
: Jakarta, 08 Januari 1990
Agama
: Islam
Alamat
: Kp. Jati RT 002/003 Desa Parung, Kec. Parung,
Kab. Bogor
2. Nama Istri
: Gemilang Qalby
Tempat, tanggal lahir
:Agama
: Islam
Alamat
: Kp. Cibogo Tegal RT. 004/004 Desa Cibentang,
Kec. Ciseeng, Kab. Bogor
Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)
1. Nama Suami
: Dian Setiawan
Tempat, tanggal lahir
: Jakarta, 04 Maret 1985
Agama
: Islam
Alamat
: Kavling Taman Palem No. 9 D. Kel. Kebagusan,
Jakarta Selatan
2. Nama Istri
: Siti Harwati
Tempat, tanggal lahir
: Rembang, 06 November 1985
Agama
: Islam
Alamat
: Kavling Taman Palem No. 9 D. Kel. Kebagusan,
Jakarta Selatan
Bahwa dengan ini, PARA PIHAK telah sepakat untuk melakukan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa akan menyerahkan hak asuh atas
anak laki-laki PIHAK PERTAMA yang lahir pada tanggal 19 Mei 2015 kepada PIHAK
KEDUA, untuk dirawat dan dibesarkan dengan sebaik-baiknya.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan akan melepaskan hak dan tanggung jawab
selaku orang tua ataupun keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang mana setelah ini dan
seterusnya dapat di asuh dan diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 3
PIHAK KEDUA akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik-baiknya
selayaknya anak kandung PIHAK KEDUA.
Pasal 4

PIHAK PERTAMA telah sepakat atas ketentuan Pasal 1 tersebut diatas dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun saat ditanda tanganinya perjanjian ini.
Pasal 5
Adapun alasan PIHAK PERTAMA menyerahkan hak asuh anak kepada PIHAK KEDUA
adalah merupakan kesadaran PIHAK PERTAMA dalam hal keterbatasan kemampuan
tidak dapat membesarkan anak tersebut, maka dari itu PIHAK PERTAMA dengan
penuh keikhlasan menyerahkan hak asuh kepada PIHAK KEDUA dengan memenuhi
ketentuan Pasal 3 tersebut diatas.
Pasal 6
Bahwa PIHAK PERTAMA tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun
dikemudian hari kepada PHAK KEDUA.
Pasal 7
Setelah ditanda tanganinya surat perjanjian ini, maka hak asuh dengan sendirinya
telah beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA. Dan PIHAK KEDUA tidak
dapat meminta dan mengambil kembali hak asuh atas anak.
Pasal 8
Bahwa dalam hal jika terjadi adanya kelalaian atau pelanggaran yang dilakukan
oleh salah satu pihak, maka salah satu pihak berhak melakukan suatu tindakan
hukum. Sesuai dengan domisili para pihak.
Jakarta, 30 Juni 2015
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Agus Irawan (Suami)

(Suami)

Dian

Gemilang Qalby (Istri)

Siti Harwati (Istri)

Saksi-Saksi :

(
)

Setiawan

(
)