SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAGIAN HARTA

WARISAN
Yang bertanda tangan ini kami :

1. (nama istri} Umur 45 tahun Pekerjaan Wiraswasta (terlampir KTP)

2. (nama anak) 42 tahun Pekerjaan PNS (Dirjen Pajak)
3. (nama anak) Umur 39 tahun Pekerjaan Wiraswasta
4. (nama anak) Umur 36 tahun Pekerjaan PNS (Guru)
5. (nama anak)Umur 33 tahun PekerjaanWiraswata

Kami tersebut diatas adalah segenap ahli waris dari almarhum Ponijan,Yang telah meninggal dunia
pada tanggal 27 mei 2006, yang semasa hidupnya adalah anak dari bapak H. Rachim har yang
mempunyai sebidang tanah hak Milik, No 17 Blok H Surat Ukur No 147 Tanggal 19 april 2012
Luas 1500 m2, terletak di Blonotan, Srimulya, Piyungan Bantul.

Kami telah sepakat bahwa tanah tersebut dimohonkan Turun Waris atas nama Arkan Rachim
sebagai pewaris dengan perjanjian sebagai kompensasi kami menerima dana ganti rugi sebesar
Rp.10.000.000 (sepuluh juta rupiah)

Kami berjanji bahwa sejak ditanda tangani Surat Pernyataan ini maupun dikelak kemudian hari,
kami dan anak turun kami, tidak akan melakukan tuntutan maupun gugatan dalam bentuk apapun
juga, sehubungan dengan pembagian harta warisan tersebut. Dan apabila dikemudian hari terjadi
gugatan dari kami, maka kami bersedia untuk di polisikan dan diproses hukum sebagaimana hukum
yang berlaku di indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani diatas materai Rp.6000 dengan
sesungguhnya dalam keadaan sadar. Sehat jasmani maupun rohani serta tidak ada pengaruh atau
paksaan baik langsung maupun tidak langsung dari pihak manapun juga.

Selanjutnya SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN ini dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

tolitoli , 19 juni 2012

Kami yang menyatakan

1. Walidi (...............................)

2. Mujiya (.................................)

3. Sutri (..................................)

4. Dedi Saputra (...................................)

5. Juminten, sehubungan masih dibawah umur maka persetujuan ini di iyakan oleh ibu
kandung sebagai penanggung jawab dan disaksikan oleh para saksi.

Saksi-saksi:

1. Rio

2. Krisna