Jakarta,01 Agustus

2019

Hal: Permohonan Cerai Talak

Kepada : Pengadilan Agama Jakarta

Di Jakarta

Assalamu'alaikum wr.wb
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
PIHAK I (kesatu) sebagai istri

Nama : Bilqis
Tempat Tanggal Lahir : 16 Agustus 1983
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Merpati No. 45 Jakarta - Pusat
Selanjutnya di sebut Pemohon
Dengan Hormat. Pemohon mengajukan permohonan cerai terhadap Suami Saya
PIHAK II (kedua) sebagai suami

Nama : Dharma
Tempat Tanggal Lahir : 16 Agustus 1979
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Merpati No. 45 Jakarta - Pusat
Selanjutnya di sebut Termohon

Pihak kesatu mengajukan Perceraian, karena sudah tidak ada Keukunan dalam berumah
tangga, Maka dengan demikian, Pihak kesatu mengajukan Permohonan Talaq 3 (tiga) kepada
pihak kedua. Demi Menjaga kemaslahatan bagi kedua belah pihak.

Demikianlah pernyataan Talaq ini dibuat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun. Pernyataan ini kiranya di ketahui dan di maklumi oleh yang berkepentingan