SURAT PERJANJIAN ADOPSI ANAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ANIS MARSELA

Tempat, tgl. Lahir : CIANJUR, 3 APRIL 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : Kp. Ciloa, Rt 017/006 Kel. Sukalayu Kec. Cikadu
Kab. Cianjur Jawa Barat

Adalah ibu kandung yang sedang hamil 7 bulan dengan ikhlas dan rela sepenuh
hati tanpa paksaan dari pihak manapun akan menyerahkan bayi yang sedang di
kandung kepada pasangan suami istri :

Nama Lengkap Suami : Nurmansyah

Tempat, tgl. Lahir : Bogor, 13 September 1987
Nama Lengkap Istri : Rima Melati
Tempat, tgl. Lahir : Depok, 04 Desember 1986
Alamat : Jl. M. Yusuf Raya Rt. 003/022 Kel. Mekarjaya
Kec. Sukmajaya Kota Dpok Jawa Barat

Untuk dibesarkan & di bimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti
yang bertanggung jawab ats kehidupan bayi selamanya.

Saya ibu kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun
yang berhubungan dengan bayi saya kepada orang tua angkat yang tersebut diatas
dikemudian hari.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
dan tanpak paksaan apapun

Depok, ...............................2023
Orang Tua Angkat Ibu Kandung

NURMANSYAH RIMA MELATI ANIS MARSELA

SAKSI 1 SAKSI 2

………….................. …………..................