SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : 472.2/001/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Jagalempeni Kecamatan Wanasari
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : DRAJAT
Tempat dan tanggal lahir : PEMALANG / 22 JULI 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tempat tinggal : JAGALEMPENI, RT.003 / RW.003

Adalah sebagai WALI NIKAH dari seorang perempuan :

Nama : TIA ANIS PURWATI
Tempat dan tanggal lahir : PEMALANG / 10 OKTOBER 2003
Agama : Islam
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Tempat tinggal : DUSUN KRAJAN RT 010 RW 001 DESA WARUNGPRING KEC.
WARUNGPRING KAB. PEMALANG
Hubungan wali/status terhadap perempuan tsb :
1. Ayah.
2. Kakek.
3. Kakek Buyut.
4. Sdr. Laki-laki seayah seibu.
5. Sdr. Laki-laki Seayah.
6. Kemenakan Laki-laki dari sdr. laki-laki seayah seibu.
7. Kemenakan Laki-laki dari sdr. laki-laki seayah.
8. Paman seayah seibu.
9. Paman seayah.
10. Anak laki-laki paman seayah seibu.
11. Anak laki-laki paman seayah.
12. Anak laki-laki dari anak paman seayah seibu.
13. Anak laki-laki dari anak paman seayah .
14. Paman ayah seayah seibu.
15. Paman ayah seayah.
16. Anak laki-laki paman ayah seayah seibu.
17. Anak laki-laki paman ayah seayah.
18. Paman kakek seayah seibu.
19. Paman kakek seayah.
20. Anak laki-laki dari paman kakek seayah seibu.
21. Anak laki-laki dari paman kakek seayah.
(lingkarilah salah satu sesuai dengan hubungannya/statusnya)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Jagalempeni, 12 Juni 2023

an. KEPALA DESA JAGALEMPENI
SEKRETARIS DESA

MOH. TAUFIQ