Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN PAKIS AJI


DESA PLAJAN
Jl. Goa Sakti No. 11, HP. ------ , Kode Pos 59456.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA


Nomor : 422.1/ ….

Yang bertanda tanganh dibawah ini kami :


 Nama : PRIYATIN.
 Jabatan : Petinggi Plajan
 Alamat : Desa Plajan, Kecamatan Pakis Aji, Kabupaten Jepara.
Menerangan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : KARYA, (Lk)
2. Tempat & Tgl. Lahir : Jepara, 19 Pebruari 1970.
3. Kewarganegaraan/ Agama : Indonesia / Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : Wiraswasta (supir)
6. Bukti diri KTP. No. : 332007190270.0003
7. Alamat : Desa Plajan RT. 27/04, Kec. Pakis Aji, Kab. Jepara.
8. Tanggungan Keluarga : 3 orang
9. Penghasilan per bulan : Rp 900.000,- (Sembila ratus ribu rupiah)
10. Nama Anak : BELLA SAFIRA WIDYA ARYATI, (Pr)
 Tempat Tgl. Lahir : Jepara, 20 Desember 1998
 Sekolah pada : SMA Negeri 1 Jepara.
 Alamat Sekolah : KS Tubun No 1 Jepara.
11. Keperluan : Keterangan ini guna melengkapi berkas persyaratan untuk
Seleksi Masuk Perguruan Tinggi (UNDIP) Semarang, pada
jalur BIDIKMISI Tahun 2017.
12. Keterangan lain : Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga desa
Plajan dengan status keluarga tidak mampu.
13. Berlaku mulai : 13 Juli 2017 s/d secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergu nakan
seperlunya.

Plajan, 13 Juli 2017

Yang bersangkutan Petinggi Plajan

KARYA. PRIYATIN.

Kontak person :
Petinggi Plajan/ Kades, HP. 081390953469.
Karya, HP. 082133674558.

/conversion/tmp/activity_task_scratch/637764086.doc

Anda mungkin juga menyukai