SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RABIAH, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Mempawah, 10 Juni 1987
Agama : Islam
Alamat :Jl. Adiwijaya No. 13 Rt. 002 Rw. 001
Kelurahan Pulau Pedalaman
Kecamatan Mempawah Timur.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mempawah, 26 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

RABIAH, S.Pd
 Mempawah, 26 Januari 2022

Kepada
Perihal : Permohonan menjadi Pegawai Pemerintah Yth. Bupati Mempawah
dengan Perjanjian Kerja Guru di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Mempawah Tahun di-
2021 Mempawah

Berdasarkan Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan Calon Aparatur Sipil

Negara Kabupaten Mempawah Nomor 813/03/BKPSDM-B/2022 tanggal 10 Januari
2022, dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RABIAH, S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Mempawah, 10 Juni 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
7. Alamat Rumah : Jl. Adiwijaya No. 13 Rt. 002 Rw. 001
Kelurahan Pulau Pedalaman
Kecamatan Mempawah Timur
8. Nomor Telepon : 085753746859

Mengajukan permohonan agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai Pemerintah

dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mempawah Tahun 2021
untuk formasi:
1. Nama Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
2. Kualifikasi Pendidikan : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
3. Lokasi Penempatan : SDN 11 Sungai Kunyit

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen sebagai

berikut:
1. Fotokopi ijazah, Daftar Nilai/Transkrip Nilai, Akreditasi Perguruan Tinggi
dan/atau Program Studi sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. Asli Daftar Riwayat Hidup sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter sebanyak 1 (satu)
rangkap;
5. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA sebanyak
1 (satu) rangkap;
6. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dipidana dan lain – lain sebanyak 1 (satu)
rangkap;
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar dan
ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenannya diucapkan

terima kasih.

Hormat Saya,

RABIAH, S.Pd