PERMOHONAN IJIN

MENGADAKAN HIBURAN KERAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SUWANTO, (Lk).
 Tempat & Tgl. Lahir : Jepara,20 September 1972.
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Identitas KTP. NIK. : 3320152010720001.
 Alamat : Desa Plajan RT.07/01, Kec. Pakis Aji, Kab. Jepara.
 Mengajukan Ijin ke : Kapolsek Pakis Aji.
 Jenis Pertunjukan : Orgen Lokal Lesehan
 Waktu Pentas : - Hari : Senin malam Selasa
- Tanggal : 1 Februari 2021
- Jam : siang : --
malam : 19.00 s/d 21.00
 Lokasi Pentas : Dukuh Krajan RT. 07/ 01 Desa Plajan Kec. Pakis Aji Kab. Jepara.
 Keterangan : Mengadakan hiburan Orgen Lokal Lesehan, dalam Rangka
Pernikahan
- Kami selaku pemohon ijin bersedia mentaati peraturan yang berlaku (Protokol Kesehatan)
- Kami selaku pemohon ijin bertanggung jawab sepenuhnya atas pertunjukan yang kami
selenggarakan dan bersedia mentaati ketentuan-ketentuan peraturan yang berlaku,
apabila kami sengaja, atau lalai tidak mentaati peraturan yang ada, ijin pentas bisa
dicabut pertunjukan diberhentikan oleh Pihak yang berwajib.
- Apabila terbukti pernyataan ini tidak saya taati, maka kami sanggup dituntut dan diadili
sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara RI lewat pengadilan Negeri Jepara.
Demikian permohonan ijin pentas ini kami ajukan dengan sebenarnya, dalam rangka
hajatan kami tersebut diatas, atas ijinnya kami sampaikan terima kasih.

Plajan, 28 Januari 2021.

No :
Tgl : 28 Januari 2021
Megetahui : Pemohon Ijin
Petinggi Plajan,

KARTONO S,E SUWANTO

No : No : No :
Tgl : Tgl : Tgl :
Mengetahui :
Kapolsek Pakis Aji Dan Ramil Mlonggo Camat Pakis Aji

…………………………. …………………………. ………………………….

…………………………. …………………………. ………………………….
NRP. NRP. NIP.