I.

Berangkat dari : MIM Jekani 1

(Tempat Kedudukan)
Ke : Rumah makan DJ resto kecamatan
plupuh kab sragen
Pada tanggal : 16 November 2021

Pengawas

Maryati, S. Pd. I
NIP. –

I. Tiba di : Rumah makan DJ Resto II. Berangkat dari : MIM Jekani 1

Kecamatan Plupuh Kab Sragen Ke : Rumah makan DJ Resto Kecamatan
Pada tanggal : 16 November 2021 Plupuh Kab Sragen
Pada tanggal : 17 November 2021
Pengawas
Pengawas

.........................................
NIP. Maryati, S. Pd. I
NIP. –

II. Tiba di : Rumah makan DJ Resto III.Berangkat dari : MIM Jekani 1

Kecamatan Plupuh Kab Sragen Ke : Rumah makan DJ Resto Kecamatan
Pada tanggal : 17 November 2021 Plupuh Kab Sragen
Pada tanggal : 22 November 2021
Pengawas
Pengawas

......................................... ……………………………
NIP. .................................. NIP. ………………………

III. Tiba di : Rumah makan DJ Resto
Kecamatan Plupuh Kab Sragen
Pada tanggal : 22 November 2021
Pengawas
IV. Berangkat dari : MIM Jekani 1
Ke : Rumah makan DJ Resto Kecamatan
Plupuh Kab Sragen
Pada tanggal : 25 November 2021
Pengawas

......................................... ………………………………
NIP. .................................. NIP. …………………………

V. Tiba di : Rumah makan DJ Resto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Kecamatan Plupuh Kab Sragen
Pada tanggal : 25 November 2021
Pengawas
perjalanan tersebut di atas benar – benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam jangka waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pengawas

......................................... .........................................
NIP. .................................. NIP. ..................................
VI. Catatan Lain – lain
VII. Perhatian
Kepala Madrasah yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ Tiba, serta bendahara Madrasah
bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan kealpaan.