PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Rawa Buntu Rt. 02/01 Kel. Ciater Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-7441557, Fax. 021 7441236

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 443.50/ 0214/PLMM TAHUN 2016

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Dr. H. Tulus Muladiyono

2. Nama/NIP Pegawai yang di perintahkan : Hella Prihatiningtiyas, Amd.KL
NIP.-
3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Pelaksana (Enumerator EHRA)

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud perjalanan Dinas : Melaksanakan Pengambilan Data Survey EHRA
di Masyarakat
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat : Kantor Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Tempat Tujuan : Kelurahan Serua
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 17 November 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 17 November 2016
8. Pengikut: Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan
1. Riana Sari Pendamping Wilayah
2.
3.
4.
Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain-lain :
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Tangerang Selatan
Tanggal : 17 November 2016

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KOTA TANGERANG SELATAN

DR. H. TULUS MULADIYONO

PENATA TK I
NIP. 19700604 200501 1 007
 I. Berangkat dari : Kantor Dinas Kesehatan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kelurahan Serua
Pada Tanggal : 17 November 2016

KABID P2PL
DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG SELATAN

Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007

II. Tiba di : Kelurahan Serua Berangkat dari : Kelurahan Serua

Pada Tanggal : 17 November 2016 Ke : Dinkes Kota Tangerang Selatan
Pada Tanggal : 17 November 2016
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
KEPALA
KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : .. Berangkat dari :
Pada Tanggal : .. Pada Tanggal :
Ke : .

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Dinas Kesehatan Tangerang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Selatan perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 17 November 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pejabat yang berwenang/ sesingkat-singkatnya.
Pejabat lainnya yang di tunjuk

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DR. H. TULUS MULADIYONO DR. H. TULUS MULADIYONO

NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19700604 200501 1 007

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.