NO NAMA NIP/NRPTT PANGKAT/GOLONGAN

1 dr.Tuty Alawiyah 19560722 198410 1 002 Pembina Utama Muda / IV c

2 dr Kartoyo 19580307 198503 1 011 Penata / III c
3 Sri M 19731029 200501 2 005 Penata / III c
4 dr.HERU DUMADI 19670502 201001 1 001 Penata Muda Tk I / III b
5 dr.HENDRO S 19660314 201001 1 001 Penata Muda Tk I / III b
6 EKO BUDI SUROSO.A.Md.Kep 19661013 198703 1 005 Penata Muda Tk I / III b
7 MARYONO.A.Md.Kep 19700907 199001 1 001 Penata Muda / III a
8 SITI. DARNINGSIH 19680721 198903 2 010 Penata Muda / III a
9 AJI WIRO PRATOMO,SKM 19840906 201001 1 020 Penata Muda / III a
10 HERNI ASTUTI 19711006 199301 2 001 Pengatur Tk I / II d
11 LIHYATUN NUKMAH 19720705 199303 2 005 Pengatur Tk I / II d
12 SRI MURBAETIN.A.Md 19810321 200701 2 002 Pengatur Tk I / II d
13 RINA IKA APRIANI.A.Md.Kep 19790418 200701 2 010 Pengatur Tk I / II d
14 ALIYATUN ALISAH.A.Md.Kep 19790720 200801 2 020 Pengatur Tk I / II d
15 PURWANINGSIH.A.Md.Kep 19820404 200801 2 010 Pengatur Tk I / II d
16 UMI LATIFAH.A.Md.Keb 19830427 200604 2 010 Pengatur Tk I / II d
17 NUR AENINGSIH.A.Md.Keb 19760815 200701 2 005 Pengatur / II c
18 SUSIANI INDRI P,A.Md 19810320 200903 2 002 Pengatur / II c
19 MITA ARIMURTI.A.Md.Keb 19880909 201001 2 010 Pengatur / II c
20 LESNI OTARIANA.A,Md 19831023 201001 2 018 Pengatur / II c
21 SAMIASIH 19720420 200604 2 012 Pengatur Muda Tk I / II b
22 FATCHUDIN 19770518 200604 1 004 Pengatur Muda Tk I / II b
23 SLAMET 19651109 200701 1 013 Pengatur Muda TK I/ II B
24 SUNARTO 19680125 200701 1 009 Pengatur Muda TK I/ II B
25 ARTINI 19710111 200701 2 015 Pengatur Muda TK I/ II B
26 SITI NURAENAH 19750807 200701 2 010 Pengatur Muda TK I/ II B
27 MEI RISTIYANTI 19760524 200701 2 007 Pengatur Muda TK I/ II B
28 TITIS MULARSIH 19790610 200801 2 019 Pengatur Muda TK I/ II B
29 SRI TITIK M.A.Md.Keb 11.4.047.1779
30 MUHAMIDAH.A.Md.Keb 11.4.047.5908
31 NURUL FAJRIAH.A.Md.Keb 11.4.048.8746
32 GIANTI.A.Md.Keb 11.4.047.5922
33 ALIYATUS SYA'NI.A.Md.Keb 11.4.048.4473
34 ANITA PURBASARI.A.Md.Keb 11.4.048.4477
35 TRI DIASIH.A.Md.Keb 11.4.021.539
 Nomor : 53 Tahun 2010
Tanggal : 31 Desember 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas WARUNGPRING
2 a. Nama Pegawai Yang Diperintahkan : Sri Mulyati Amd Keb.
b. NIP : 19710117 199103 2009
3 a. Pangkat/Golongan a. Penata / III c
b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana KIA
4 Maksud Perjalanan Dinas : Fasilitasi Pementukan TP UKS Tingkat Kecamatan
5 Kendaraan Yang Dipergunakan : Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Warungpring
b. Tempat Tujuan b. Pendopo Kecamatan Randudongkal
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 23 Agustus 2016
c. Tanggal Kembali c. 23 Agustus 2016
8 Pengikut,Golongan/Pangkat
1 a. Nama Pegawai Yang Diperintahkan a.
b. NIP b.
a. Pangkat/Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Pemalang
b.Kegiatan b. Penyediaan Biaya Operasional & Pemeliharaan
c.Kode Rekening c. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Pemalang
Tanggal 23 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Warungpring

dr. TUTY ALAWIYAH

NIP. 19750208 200801 2 002
F

Peraturan Bupati Pemalang

Nomor : 53 Tahun 2010
 Tanggal Tuesday, August 23, 2016

Kepala Puskesmas Warungpring

dr. TUTY ALAWIYAH

NIP. 19750208 200801 2 002
I. Tiba di DKK Pemalang Berangkat dari DKK Pemalang

Pada Tanggal Tuesday, August 23, 2016 Puskesmas Warungpring Warungpring

Kepala Pada Tanggal Thursday, August 11, 2016

Kepala

…………………………………………. ………………………………………….
Nip: Nip:

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke Puskesmas :

Kepala : Pada Tanggal

Kepala :

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke Puskesmas : Pulosari

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke Puskesmas

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. NIP.
Tiba Kembali di : Puskesmas Warungpring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal Tuesday, August 23, 2016
sesingkatnya.
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Puskesmas Warungpring Kepala Puskesmas Warungpring

dr. TUTY ALAWIYAH

NIP. 19750208 200801 2 002
CATATAN LAIN-LAIN :
 KARTU KUNJUNGAN KN/KF KARTU KUNJUNGAN KN/KF

Nama : ………………………. Nama : ……………………….

TGL Partus :………………………….. TGL Partus :…………………………..

KN 1 / KF 1 TGL…………. ( 6 -48 Jam ) KN 1 / KF 1 TGL…………. ( 6 -48 Jam )

KN 2 / KF 2 TGL…………. ( Hari ke 4 dst) KN 2 / KF 2 TGL…………. ( Hari ke 4 dst)

KN 3 / KF 3 TGL…………. ( Hari ke 9 dst) KN 3 / KF 3 TGL…………. ( Hari ke 9 dst)

KARTU KUNJUNGAN KN/KF KARTU KUNJUNGAN KN/KF

Nama : ………………………. Nama : ……………………….

TGL Partus :………………………….. TGL Partus :…………………………..

KN 1 / KF 1 TGL…………. ( 6 -48 Jam ) KN 1 / KF 1 TGL…………. ( 6 -48 Jam )

KN 2 / KF 2 TGL…………. ( Hari ke 4 dst) KN 2 / KF 2 TGL…………. ( Hari ke 4 dst)

KN 3 / KF 3 TGL…………. ( Hari ke 9 dst) KN 3 / KF 3 TGL…………. ( Hari ke 9 dst)

KARTU KUNJUNGAN KN/KF KARTU KUNJUNGAN KN/KF

Nama : ………………………. Nama : ……………………….

TGL Partus :………………………….. TGL Partus :…………………………..

KN 1 / KF 1 TGL…………. ( 6 -48 Jam ) KN 1 / KF 1 TGL…………. ( 6 -48 Jam )

KN 2 / KF 2 TGL…………. ( Hari ke 4 dst) KN 2 / KF 2 TGL…………. ( Hari ke 4 dst)

KN 3 / KF 3 TGL…………. ( Hari ke 9 dst) KN 3 / KF 3 TGL…………. ( Hari ke 9 dst)

KARTU KUNJUNGAN KN/KF KARTU KUNJUNGAN KN/KF

Nama : ………………………. Nama : ……………………….

TGL Partus :………………………….. TGL Partus :…………………………..

KN 1 / KF 1 TGL…………. ( 6 -48 Jam ) KN 1 / KF 1 TGL…………. ( 6 -48 Jam )

KN 2 / KF 2 TGL…………. ( Hari ke 4 dst) KN 2 / KF 2 TGL…………. ( Hari ke 4 dst)

KN 3 / KF 3 TGL…………. ( Hari ke 9 dst) KN 3 / KF 3 TGL…………. ( Hari ke 9 dst)