PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Kebonsalak No. 20 Kecamatan Cijulang Kabupaten Pangandaran Kode Pos 46394
Tlp./Faks. (0265) 633186 Web Site : http://www.disdikbudpora-pnd.org
Email : sekretariat@disdikbudpora-pnd.org

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ -Disdikbudpora/2014

Pejabat berwenang yang memberi

1 : Kepala Disdikbudpora Kabupaten Pangandaran
perintah
Nama/NIP Pegawai yang
2 : DR. Sobirin, S.Pd., M.Pd./ 19630818 198410 1 005
diperintahkan
a. Pangkat dan golongan ruang : Pembina/ IV a
gaji menurut PP No. 6 tahun
1997
3
b. Jabatan / Instansi : Kasi Pendidikan SMA
c. Tingkat Menurut Peraturan : Eselon IV luar daerah
Perjalanan Dinas
Verifikasi Calon Penerima Bansos Guru dengan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas :
Pendidikan Kab/ Kota & LPMP Tahun 2014
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi
a. Tempat Berangkat : Disdikbudpora Kab. Pangandaran
6 b. Tempat Tujuan : Hotel Takashimaya
Jl. Raya Hotel Grand Lembang Kab. Bandung Barat
a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat : 11 Nopember 2014
c. Tanggal Harus Kembali : 13 Nopember 2014
8 Pengikut : Nama NIP Jabatan
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi : Disdikbudpora Kab. Pangandaran
b. Kode Rekening : 5.2.2.15.02
10 Keterangan lain-lain :

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pangandaran
Pada Tanggal : 10 Nopember 2014

Kepala Disdikbudpora
Kabupaten Pangandaran

Drs. SOBAR SUGEMA, M.Pd

NIP. 19610222 1983 03 1 012
 I. Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

Drs. SOBAR SUGEMA, M.Pd

NIP. 19610222 1983 03 1 012
II. Tiba di : II. Berangkat dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(..) (..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : III. Berangkat dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(..) (..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Ke : perjalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-semata untuk kepentingan jabatan
Kepala dalam kurun waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala

(..) Drs. SOBAR SUGEMA, M.Pd

NIP. NIP. 19610222 1983 03 1 012
V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang dan Pejabat/Pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan,
kelalaian atau kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas
dimaksud.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
( L P T)

1. NAMA : ..
2. NIP. : ..
3. JABATAN : ..
4. TUJUAN : ..
5. WAKTU : Berangkat Tanggal : .............
Kembali Tanggal : .............

6. SASARAN :

7. HASIL YANG DICAPAI








8. KESIMPULAN PELAPOR






9. SARAN - SARAN

Pangandaran, ..
Mengetahui,
Kepala, Pelapor,

Drs. SOBAR SUGEMA, M.Pd

NIP. 19610222 1983 03 1 012 NIP.