PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 5 MANDOR
Alamat :Jl. Raya Tae Tukong, Desa: Kayu Ara Kec: Mandor Kode pos 78355

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 423.1/....../SMP.5/MDR/2022

IDENTITAS GURU :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan :
4. Unit Kerja : SMP Negeri 5 Mandor
5. Alamat : Jalan Kayuara, Kec. Mandor, Kab. Landak 78355

I. Berangkat Dari : SMP Negeri 5 Mandor Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

...................................... .............................................
NIP. NIP.
II. Berangkat Dari : Tiba di :
Ke : SMP Negeri 5 Mandor Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

.......................................... .............................................
NIP. NIP.
Tiba di :
Mengetahui: Pada Tanggal :
Kepala Sekolah : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Suardi, S.Pd
NIP. 196704012007011043 .............................................
NIP.
III. Catatan Lain-lain
IV. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 5 MANDOR
Alamat :Jl. Raya Tae Tukong, Desa: Kayu Ara Kec: Mandor Kode pos 78355

keuangan Negara/Daerah apabila Negara/Daerah mengalami kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.